Améliorer la qualité du système de santé et

Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses : Conséquences des modes de rémunération des propositions de l’Assurance maladie pour 2014 professionnels de santé et des structures de soins sur la pertinence des soins Dominique POLTON Assurance maladie, Caisse nationale Colloque sur et-sous médicalisation, sur-diagnostics et sur-traitements 17 -18 avril 2015

Rémunération des professionnels de santé Rémunération des structures de soins Rémunération d’un « service global » rendu au patient 1. Les modes de rémunération traditionnels favorisent-ils la pertinence, la qualité, l’efficience des soins ? 2. Quelles innovations / solutions dans d’autres pays ? 3. Modes de paiement et autres leviers de la pertinence, quelques réflexions

Modes de rémunération des professionnels et pertinence “There are many mechanisms for paying physicians; some are good and some are bad. The three worst are fee-for-service, capitation, and salary. ” James C. Robinson (Theory and Practice in the Design of Physician Payment Incentives, 2001)

1. Modes de rémunération des médecins Il n’y a pas un bon système de paiement des professionnels Notamment les modalités qu’on oppose traditionnellement (paiements à l’acte et rémunérations forfaitaires) comportent tous des incitations et peuvent conduire en théorie à des effets pervers : l paiement à l’acte soins excessifs, inappropriés, fragmentés, l forfait / capitation moins de soins fournis, sélection, report l salaire moindre productivité Il ne s’agit pas que de raisonnements abstraits : de nombreux travaux empiriques confirment ces prédictions théoriques Aucun de ces systèmes ne récompense la qualité ou la pertinence ou l’efficience (dans tous les cas l’incitation porte sur la quantité)

2. Professionnels + structures Mais il faut considérer non seulement le mode de rémunération du professionnel, mais celui de la structure dans laquelle il exerce Médecin cabinet solo Rémunération du médecin = finance son outil de travail Cabinet de groupe médecins Maison de santé / centre de santé Eléments de rémunération de la structure en plus des professionnels ? Etablissement hospitalier Rémunération de l’hôpital ≠ rémunération du professionnel Ex T 2 A / salaire

3. Plusieurs structures / professionnels successifs Exemple de parcours autour d’un épisode aigu Bilan pré -opératoire Pose de prothèse de hanche Paiement au GHS Incitation à l’optimisation du séjour Rééducation en SSR Soins à domicile (kiné, …) Survenue complication Ø Mais éventuellement au détriment de l’aval ? (stabilisation des patients -> SSR) Ø Pertinence de l’orientation en SSR ? Alternative en ville ? Ø Gestion de la sortie à domicile ? Reprise d’intervention

Forte hétérogénéité du taux de recours en SSR (de 16 à 81% pour la prothèse de hanche selon les régions) Répartition des établissements MCO en fonction de leur taux de recours au SSR (redressé sur la structure nationale hanche et genou et la structure d’âge - hors traumatologie)

2. Quel impact des modes de financement actuels ? Exemple de parcours autour d’un épisode aigu Bilan pré -opératoire Pose de prothèse de hanche Paiement au GHS Rééducation en SSR Optimisation du séjour SSR Pas de responsabilité de coordination avec l’aval Soins à domicile (kiné, …) Survenue complication Reprise d’intervention

2. Quel impact des modes de financement actuels ? Exemple de parcours autour d’un épisode aigu Bilan pré -opératoire Pose de prothèse de hanche Paiement au GHS Rééducation en SSR Soins à domicile (kiné, …) Survenue complication Reprise d’intervention Pas de responsabilisation PTH-PTG = 10% de complications (au cours du séjour ou hospitalisation dans les 3 mois) PTH : 1% de reprises dans les 6 mois

2. Quel impact des modes de financement actuels ? Exemple de parcours autour d’un épisode aigu Bilan pré -opératoire Pose de prothèse de hanche Rééducation en SSR Soins à domicile (kiné, …) Survenue complication Reprise d’intervention Autre exemple des enjeux d’une prise en charge pertinente en sortie d’hospitalisation : l’insuffisance cardiaque 34 % de réhospitalisation pour décompensation cardiaque 16 % de décès dans les 6 mois suivant l’hospitalisation Niveau de preuve élevé --> impact sur les réhospitalisations (jusqu’à 25 – 30%) et les décès d’un bon suivi après l’épisode de décompensation

Rémunération des professionnels de santé Rémunération des structures de soins Rémunération d’un « service global » rendu au patient 1. Les modes de rémunération traditionnels favorisent-ils la pertinence, la qualité, l’efficience des soins ? 2. Quelles innovations / solutions dans d’autres pays ? 3. Modes de paiement et autres leviers de la pertinence, quelques réflexions 11

Les idées qui ont émergé depuis une dizaine d’années Mixité des modes de paiement Ex capitation + actes, salaires + capitation, actes + forfaits

Exemples Pays-Bas / généralistes : capitation + actes (± 50 / 50) + autres (permanence des soins, …) Suède / centres de soins primaires : rémunérés par une capitation (80 à 90 % du total) complétée par des paiements pour chaque consultation Espagne / généralistes : salaires + capitation différenciée selon la population Italie / généralistes : capitation complétée par des paiements à l’acte Royaume-Uni / cabinets de généralistes (avant même le Quality and outcome framework, QOF) : financement frais + capitation + acte

If yes, what risk factor is adjusted Is capitation payment adjusted in any way? Age Gender Health Status Utilisation of services Other Belgium No ○ ○ ○ Canada Yes ● ● ○ ○ ○ Chile Yes ● ● ● ○ ● Czech Republic Yes ● ○ ○ ● ● Denmark No ○ ○ ○ Estonia Yes ● ○ ○ Hungary Yes ● ○ ○ ○ ● Ireland Yes ● ● ○ ○ ○ Israel Yes ○ ○ ● ○ ○ Italy Yes ● ○ ○ Mexico No ○ ○ ○ Netherlands Yes ● ● ○ ○ ● New Zealand Yes ● ● ● Norway No ○ ○ ○ Poland Yes ● ○ ● Portugal Yes ● ● ● Slovak Republic Yes ● ○ ○ Slovenia Yes ● ○ ○ Spain Yes ● ○ ○ ○ ● Sweden Yes ● ● ● Switzerland Yes ● ● ● Turkey Yes ● ○ ○ ○ ● United Kingdom Yes ● ● ● ○ ● Country

Les idées qui ont émergé depuis une dizaine d’années Mixité des modes de paiement Paiement sur objectifs Ex capitation + actes, salaires + capitation, actes + forfaits Paiements additionnels sur indicateurs de qualité Restent des incitations quantitatives Mesure/rémunération de la qualité/performance Voire non paiement pour non qualité

Exemples Pays-Bas / généralistes : capitation + actes (± 50 / 50) + autres (permanence des soins, …) Suède / centres de soins primaires : rémunérés par une capitation (80 à 90 % du total) complétée par des paiements pour chaque consultation + rémunération sur objectifs Espagne / généralistes : salaires + capitation différenciée selon la population + paiements à la performance Italie / généralistes : capitation complétée par des paiements à l’acte + objectifs prescriptions examens / médicaments, voire plus Royaume-Uni / cabinets de généralistes (avant même le Quality and outcome framework, QOF) : financement frais + capitation + acte – aujourd’hui capitation 60%, paiement à la performance 15%, paiements à l’acte / services additionnels 12%

Source : les modes de rémunération des médecins des pays de l‘OCDE Valérie Paris et Marion Ddevaux Les tribunes de la santé 2013/3 - n° 40

Quelle évaluation du « paiement à la performance » (P 4 P) ? § Un outil parmi d’autres de l’amélioration continue de la qualité Résultats : § Globalement, le P 4 P a montré des résultats positifs, mais modestes (Rapport Med. PAC de CMS, Etude de la Rand Corporation, Audit NHS, rapport de l’Institute of Medecine, Rapport Igas en France, Rapport OCDE / Observatoire européen des systèmes et des politiques de santé) § Dans plusieurs contextes, il a constitué un levier de réduction des inégalités 18

Effets corollaires positifs : § Le P 4 P a incité les médecins à s’équiper de systèmes informatisés d’aide à la décision. § Le P 4 P a permis de constituer des bases de données sur la qualité des pratiques, souvent méconnues avant. § Il a aidé à instaurer une culture du suivi de la qualité par la comparaison chez les praticiens, ainsi qu’un renforcement de la transparence et de la responsabilisation. Possibles effets indésirables : § Souvent, des inquiétudes ont été exprimées quant à la possibilité de survenues d’effets non désirés comme de délaisser les domaines non couverts par le QOF. Néanmoins, il existe très peu d’éléments tangibles venant confirmer ces inquiétudes. 20

Les idées qui ont émergé depuis une dizaine d’années Mixité des modes de paiement Paiement sur objectifs Bundled payment Ex capitation + actes, salaires + capitation, actes + forfaits Paiements additionnels sur indicateurs de qualité Forfait par épisode de soins Capitation ajustée au risque Restent des incitations quantitatives Mesure/rémunération de la qualité/performance Voire non paiement pour non qualité Recherche de qualité + coordination + efficience Shared savings

Les « bundled payments » (forfaits par épisode / pathologie) Le principe : pour un épisode de soins ou une période donnée, une rémunération forfaitaire globale pour tous les différents acteurs qui interviennent dans la prise en charge d’une pathologie ou d’un acte donnés. Attendus : incitation à renforcer la coordination entre professionnels, accroître la pertinence des soins (limiter les actes / services inutiles), diminuer les conséquences indésirables évitables si le forfait comprend le coût des soins concernés Mais sur cet aspect de qualité des soins le paiement forfaitaire est en général associé à des exigences sur des indicateurs de qualité

1. Les « bundled payments » (forfaits par épisode / pahologie) 1. Des premiers prototypes mis en place aux Etats-Unis, en général dans des contextes particuliers 2. Deux innovations récentes plus près de nous : 1. 2. 23 Les paiement par épisode autour de la chirurgie en Suède Les forfaits de prise en charge des malades chroniques aux Pays. Bas

Suède : value-based bundled payments En Suède, en 2009, un « bundled payment » « Ortho. Choice » a été introduit pour l’arthroplastie de la hanche et du genou, avec une garantie de prestataire pendant 2 à 5 ans après la chirurgie Patients inclus et paiement : Accréditation obligatoire • Patients qui sont en relativement bonne des prestataires avec exigences spécifiques santé (scores pré-opératoires ASA 1 et comme : ASA 2) pour assurer une population relativement homogène des volumes minimaux par • Le prix a été fixé à 8 500 $ (6 320 €) (pas d’ajustement au risque compte tenu de l'homogénéité des patients) • 3, 2% du remboursement a été retenu et versé en fonction de la performance chirurgien et par an, une communication des données aux registres, la qualité de l'air au bloc opératoire, etc. NOTE 1 : ASA physical status classification system ; ASA 1 : A normal healthy patient, ASA 2 : A patient with mild systemic disease NOTE 2 : Les objectifs de l’introduction du « bundled payment » étaient d’augmenter la capacité et le nombre de prestataires et d’encourager les prestataires à innover et à concurrencer sur la valeur SOURCE : Karolinska Institutet, Harvard Institute for Strategy and Competitiveness, Initial results promising for bundled payment model in Stockholm, December 2011 24

Suède : value-based bundled payments Les soins inclus dans le forfait

Suède : Ortho. Choice Résultats jugés positivement sur la qualité Analyse préliminaire par le « Karolinska Institutet » , le « Stockholm County Council » et le « Harvard Institute for Strategy and Competitiveness » (2011) Enquête sur la satisfaction des patients par le « County Council » (2010) Audit externe initié par le « County Council » (2011) • Plusieurs prestataires ont effectué des changements dans les processus de soins pour améliorer les résultats • dont la standardisation du processus de traitement, le développement de manuels et de check-lists, la spécialisation et la formation du personnel, les investissements dans l'amélioration de la qualité de l'air bloc opératoire, etc. • Patients satisfaits à 98% • Suivi des référentiels ; seules prothèses avec le meilleur taux de survie à 10 ans ont été utilisés SOURCE : Karolinska Institutet, Harvard Institute for Strategy and Competitiveness, Initial results promising for bundled payment model in Stockholm, December 2011 26

Suède : value-based bundled payments Extensions réalisées ou projetées 1. Osteoarthritis (PTH / PTG) 2. Spine (Spine surgery) 3. Obstetrics 4. Obesity (Bariatric surgery) 5. Stroke 6. Diabetes 7. Osteoporosis 8. Breast cancer

Suède : value-based bundled payments Chirurgie du rachis – paiement forfaitaire mis en place dans le comté de Stockholm en octobre 2013 ü Idem PTH / PTG = Paiement forfaitaire d’un parcours de soins avec garantie sur les complications ü Point notable : Remboursement modulé en fonction des Patient Reported Outcome Measures (PROM) ü Ajustement au case mix

Suède : value-based bundled payments Le montant du forfait est modulé en fonction de la diminution de la douleur ressentie par le patient

Groupes de soins et forfait diabète aux Pays-Bas Mis en place en 2008 d’un forfait annuel par patient versé à des « groupes de soins » en charge de la coordination des prestataires intervenant dans le cadre du forfait : l Le groupe de soins est une entité juridique gestionnaire, mais non soignante qui organise et coordonne les interventions auprès des patients et négocie le montant du forfait avec les assureurs l Le forfait couvre les soins de ville, le contenu des soins fournis doit être fondé sur les recommandations de bonnes pratiques de la Fédération Néerlandaise des diabétiques, le forfait par patient décrit quels services doivent être fournis, mais ne décrit pas par qui les services doivent être fournis (différentes organisations possibles) Objectif : faciliter la coopération multidisciplinaire afin d’améliorer la qualité et efficience des soins fournis aux patients ayant des maladies chroniques 30

Le contenu des soins compris dans le forfait peut varier d’un groupe à l’autre Le montant des forfaits variait de 258€ à 474€ en 2010 31 31

Groupes de soins et forfait diabète aux Pays-Bas Résultats sur la qualité des soins Amélioration visible sur la plupart des indicateurs de processus mais ils étaient déjà à un très haut niveau Le niveau de l’Hb. A 1 c, l'indice de masse corporelle (IMC) et la pression artérielle ont été vérifiés pour plus de 90% des patients dans les années 2 et 3. Améliorations entre les années 2 et 3 pour l'examen des pieds, les tests de la fonction rénale et les tests de cholestérol 32

Groupes de soins et forfait diabète aux Pays-Bas Résultats sur la qualité des soins légère amélioration sur quelques indicateurs de résultat : l l 33 Le taux d'Hb. A 1 c moyen a légèrement augmenté (de 0, 5 mmol / mol) l Le pourcentage de patients ayant une pression artérielle systolique inférieure à la valeur cible de 140 mm. Hg a augmenté de plus de 6 points et plus de patients ont atteint des valeurs cibles du cholestérol : un gain de 10 points. Pas de résultat visible sur l’IMC ou l’arrêt du tabac ;

Groupes de soins et forfait diabète aux Pays-Bas Levier de structuration de la médecine de ville Délégation des tâches substantielle : médecins généralistes --> infirmiers du cabinet, ophtalmologues --> optométristes Et initiatives pour créer des systèmes d’information dans les groupes les plus innovants (mais limite dans beaucoup de groupes) Résultats sur les dépenses de soins Les dépenses des patients couverts par des contrats de type « bundled payment » ont plus augmenté Pas de conclusion claire + Quelques difficultés de fonctionnement du dispositif 34

Rémunération des professionnels de santé Rémunération des structures de soins Rémunération d’un « service global » rendu au patient 1. Les modes de rémunération traditionnels favorisent-ils la pertinence, la qualité, l’efficience des soins ? 2. Quelles innovations / solutions dans d’autres pays ? 3. Modes de paiement et autres leviers de la pertinence, quelques réflexions 35

En France, les évolutions vont dans le même sens Page courante Ø Diversification progressive de la rémunération des médecins généralistes (éléments de capitation, ROSP, divers forfaits représentent aujourd’hui 12% de la rémunération) Ø Rémunération sur objectifs de santé publique (socle médecin traitant -> expérimentation CAPI --> généralisation et extension, volet « organisation » ) Ø Rémunération d’équipe : expérimentation ENMR --> évaluation --> traduction convention / règlement - introduction de rémunérations de la structure (Accès aux soins / travail en équipe pluriprofessionnelle / systèmes d’information) + Réflexions sur paiement «au parcours » (expérimentations prévues par la LFSS 2014)

Pertinence et variabilité des pratiques à mode de rémunération identique Taux standardisé d’intervention pour chirurgie bariatrique, par région, en 2011 pour 10 000 personnes résidentes Ratios de thyroïdectomies pour cancer/nodule bénin Prévalence de l’obésité, Obépi 2012 (%)

Les modes de rémunération peuvent aider mais ne font pas tout 1. Les modes de paiement peuvent faciliter l Exemple : paiement groupé associé à une responsabilité sur le parcours de soins pour éviter incitations fragmentées l Exemple : rémunération sur objectifs associées à des résultats qui peuvent comprendre des éléments de pertinence l Exemple : rémunérer un acte (notamment chirurgical) si réalisation des examens permettant de vérifier la pertinence de cet acte (exemple de la thyroïdectomie : la cytoponction n’est pratiquée que chez 40% des patients opérés)

Modes de paiement et autres leviers Page courante 2. Mais pas de « magic bullet » : Ø P 4 P = vaut autant par les impacts corollaires : développement des SI, transparence, sensibilisation sur les résultats en population, … Ø De la même façon, payer un forfait par épisode / parcours ne garantit pas en soi la coordination des professionnels au sein de ses parcours, la qualité, la pertinence des soins -> toujours accompagnés de protocoles, critères qualité 3. C’est d’ailleurs cette dynamique qui est sans doute le levier majeur : mode de paiement = opportunité de focaliser sur les bonnes pratiques Ø Exemple des bundled payments en Suède pour des épisodes aigus Ø Mais aussi dimensions organisationnelles (ex PCMH aux EU)

Modes de paiement et autres leviers Page courante 4. Les améliorations ne passent pas que par le financement --> recommandations et leviers de diffusion des bonnes pratiques, protocolisation, organisation / facilitation 5. Dimension « stratégie de changement » Ø Ex du paiement sur objectifs en France Ø Ex de la réorganisation de l’offre aux Pays-Bas – stratégie de changement PCMH aux EU

Complément Rémunération sur objectifs de santé publique

CAPI – contracting and non contracting GPs

43 Taux de réalisation 2013 = 59, 7% 85% des omnipraticiens ont amélioré leur taux d’atteinte des objectifs depuis 2 ans 10% de médecins les plus performants atteignent au moins 78% des objectifs Le suivi des maladies chroniques : +6, 6 points La prévention : + 5, 4 points La prescription : + 8, 2 points Organisation du cabinet : + 12 points

Diabète : part des patients diabétiques ayant eu 3 ou 4 dosages d’Hb. A 1 c 44