Амбулаторная хирургия полости рта Хирургия апикального периодонта
Амбулаторная хирургия полости рта включает: • • • • • 16. Хирургия маргинального периодонта 12. Дентальная имплантация 11. Местнопластические операции в полости рта Хирургическая подготовка полости рта к ортодонтическому лечению в постоянном прикусе Предопухолевые заболевания слизистой оболочки полости рта, губ, языка, альвеолярных отростков Хирургия преддверия полости рта 7. Хирургическая подготовка полости рта к протезированию Осложнения операции удаления зуба Вывихи и переломы зубов, перелом альвеолярного отростка челюсти 4. Хирургия апикального периодонта (в т. ч. зубосохраняющие операции). Болезни прорезывания зубов
• • • • Лечение больных с хроническими околоверхушечными де¬ структивными процессами является важной и актуальной проблемой амбулаторной хирургической стоматологии, так как эти изменения встречаются с большой частотой среди всех заболеваний челюстно лицевой области. Данные по¬ следних двух десятилетий свидетельствуют, что хронические периодонтиты составляют 15 30%, а корневые кисты — 7¬ 12% от общего числа хирургических заболеваний челюстей, и их число мало изменяется по годам. Как непосредствен¬ ные, так и отдаленные результаты лечения больных с такими поражениями продолжают и по сегодняшний день в боль¬ шинстве случаев оставаться неудовлетворительными [Ми шина Г. Д. , 1972; Околот Т. Ф. , 1972; Козлов В. А. 1985; Ба киев Б. А. , 1986].
• • • До сих пор не разработаны критерии для строгого разгра¬ ничения категорий больных, которым может быть оказана помощь в условиях стационара и в поликлинике. В повсе¬ дневной работе решение этого вопроса определяется многи¬ ми факторами: квалификацией хирурга, техническим оснаще¬ нием амбулаторного хирургического кабинета, наличием ане¬ стезиологической службы и дневного стационара. И все же идея расширения показаний для оказания хирургической по¬ мощи больным на амбулаторном приеме неуклонно приобре¬ тает все большее число сторонников.
• • Несмотря на наличие в каждодневной практике амбула¬ торного хирурга большого числа оперативных методик, в ле¬ чении данной категории больных превалируют операции цистэктомии или удаление гранулем с резекцией верхушек корней «причинных» зубов [Ботбаев В. Ю. , 1990; Kruger Е. , Worthington Ph. , 1991]. При этом случаи, когда корень зуба погружен в полость кисты более чем на треть его длины, яв¬ ляются противопоказанием для операций данного типа.
• Резекция верхушек корней, выполняемая при всех указан¬ • ных выше вмешательствах, не только делает зубы неполно¬ • ценными в функциональном отношении, но приводит к ран¬ • ней их потере. Приоритетными задачами хирургического • лечения больных с одонтогенными околоверхушечными де¬ • структивными очагами является сохранение функции зубов и • восстановление структуры костной ткани.
• • • • Анализ причин неудачного лечения таких больных свиде¬ тельствует о том, что пути их преодоления состоят в усовер¬ шенствовании технологии самого хирургического вмешатель ства и в создании оптимальных условий для регенерации костной ткани. Это особенно важно при больших размерах костного дефекта, остающегося после удаления патологиче¬ ского очага. Известно, что процент неудовлетворительных результатов прямо пропорционален размеру возникшего ко¬ стного дефекта, так как в его окружении репаративные кост¬ ные процессы угнетены вследствие частого развития в них воспалительных изменений. Таким образом, окружающие ткани в зоне дефекта кости сами являются очагами инфек¬ ции. По данным отечественной литературы, развитие в кис¬ тах челюстей воспалительного процесса происходит в 47, 4¬ 56, 9% случаев [Бакиев Б. А. , 1985; Ботбаев В. Ю. , 1990]. I. Latrow с соавт. выявил инфицированность кистозных по¬ лостей в 87% наблюдений.
• • • • • стами осуществляется в поликлинических условиях, то в настоящее время оно, как правило, проводится в два этапа: первый этап — оказание неотложной помощи: вскрытие гнойника; второй этап — цистэктомия. Это снижает количество осложнений, но значительно уве¬ личивает сроки лечения [Кручинский В. Г. , Филлипенко В. И. , 1987]. При этом кровяной сгусток, образующийся в зоне ко¬ стного дефекта после цистэктомии, особенно при выражен¬ ном воспалении в деструктивном очаге, часто инфицируется. Образовавшаяся после удаления периапикальных деструк¬ тивных изменений костная полость далеко не всегда запол¬ няется созревшей новообразованной костной тканью. Неред¬ ко процесс восстановления не идет дальше формирования соединительнотканных рубцов и затягивается на годы. По данным литературы, в 5% случаев костный дефект вообще ничем не восполняется
• • • • • • В последнее десятилетие в отечественной литературе поя¬ вились сообщения о применении различных материалов для заполнения костных полостей. Это позволяет в ряде случаев проводить одноэтапное лечение нагноившихся кист челюстей с заполнением после цистэктомии костного дефекта форма линизированным аллогенным плацентарным трансплантатом [Ефимов Ю. В. , Семенов В. А. , 1994]. Для предупреждения рецидивов был предложен метод лечения околокорневых кист и хронического гранулематозного периодонтита с со¬ хранением анатомической формы зуба. При этом рекомендо¬ валось покрывать корни зубов клеем БФ 6 для герметизации корневых каналов. Заживление костного дефекта у таких пациентов происходило под кровяным сгустком [Левко вич А. Н. , 1987]. Восстановление костной ткани в области де¬ фекта челюсти в обоих случаях наблюдалось лишь к концу первого года после операции. Вместе с тем у 3 4% больных А. Н. Левкович отметил отсутствие репаративной регенера¬ ции в области костного дефекта, образование свищей на слизистой оболочке десны, покрывающей альвеолярный от¬ росток, периодическое развитие воспалительных явлений бо¬ левого синдрома на месте операции.
Общепризнанным считалось, что наиболее действенным стимулятором остеорепарации является деминерализованный костный матрикс, так как остеогенный потенциал других ви дов аллотрансплантатов незначителен или отсутствует. Что же касается таких еще недавно применявшихся в клиниче¬ ской практике материалов, как гипс и поролон, то их не при¬ меняют, т. к. они тормозят процессы костеобразовании. Тем не менее деминерализованная кость, которая положительно зарекомендовала себя при заполнении костных дефектов, образующихся после удаления одонтогенных кист, так и не нашла широкого применения. Это обусловлено сложностью централизованной заготовки, хранения и транспортировки • биоматериала. • • •
• • • последние годы в стомато¬ логии для заполнения костных дефектов стали применять синтетический гидроксиапатит. Его отличают биологиче¬ ская инертность и высокая степень остеоинтеграции. По мне¬ нию М. Weinlender с соавт. , гидроксилапатит индуцирует об¬ разование костной ткани в области больших дефектов, кото¬ рые обычно не восстанавливаются. Исследования последних лет показали принципиальные возможности синтетического гидроксиапатита стимулировать пролиферативную актив¬ ность остеобластов и, соответственно, активизировать про¬ цессы репаративного остеогенеза в месте введения [Зуев В. П. , Панкратов А. С, 1994].
• • • • • • • • • • 9 централизованной заготовки, хранения и транспортировки биоматериала. Остеостимулирующий потенциал деминерализованного ко¬ стного матрикса находится в прямой зависимости от времени его забора и условий хранения трупа. Такие методики стери¬ лизации, как облучение, обработка окисью этилена и другие, значительно снижают или даже сводят к нулю остегенный потенциал деминерализованнной аллокости. Получаемый биоматериал нуждается в тщательной проверке для исключе¬ ния его вирусного инфицирования. Все это вместе взятое делает деминерализованные костные трансплантаты весьма дорогостоящими. Кроме того, данный вид аллокости очень нестоек к бактериальной инфекции; также сохраняется анти¬ генная активность трансплантата. В связи с вышеизложенным в последние годы в стомато¬ логии для заполнения костных дефектов стали применять синтетический гидроксиапатит. Его отличают биологиче¬ ская инертность и высокая степень остеоинтеграции. По мне¬ нию М. Weinlender с соавт. , гидроксилапатит индуцирует об¬ разование костной ткани в области больших дефектов, кото¬ рые обычно не восстанавливаются. Исследования последних лет показали принципиальные возможности синтетического гидроксиапатита стимулировать пролиферативную актив¬ ность остеобластов и, соответственно, активизировать про¬ цессы репаративного остеогенеза в месте введения [Зуев В. П. , Панкратов А. С, 1994]. При экспериментально морфологическом исследовании остеопластической эффективности различных форм гидро ксиапатита [Григорьян А. С. и др. , 2000] было установлено, что механизм стимулирующего воздействия некоторых его форм на репаративный остеогенез в костной ране вторичен и обусловлен фиксацией на поверхности кристаллов этого минерала биологически активных веществ, выделяющихся в тканевую среду при повреждении кости. Наиболее пози Глава 1 Лечение хронических деструктивных процессов тивное действие на процессы костной регенерации оказыва¬ ет гранулянт гидроксиапатита. Исходя из этого, для заполнения костных полостей мы использовали остеопластический материал двух видов — «Остим 100» и «Колапол» .
• • • Наиболее эффективно, по данным наших наблюдений, использование пастообразной формы гидроксиапатита ( «Остим 100» ) для заполнения замкнутых костных дефектов. «Остим 100» выпускается также в виде готовых форм с анти¬ биотиками — «Остим с гентамицином» , «Остим с метронида золом» , а также «Лингап» ( «Остим с линкомицином» ) (рис. 1). В случае сообщения костного дефекта с полостью носа или верхнечелюстным синусом рекомендовано использование ос теопластического материала «Колапол» ( «КП» , «КП 3» ) — коллагеновой губки в виде блоков — для изоляции от ука¬ занных полостей [Григорьянц Л. А. и др. , 1998]
• • • Материал «Колапол» создан на основе природного биопо¬ лимера коллагена в сочетании с биологически совместимым и биологически активным минеральным веществом гидро ксиапатитом. Он представляет собой прямоугольные блоки в виде губок размером 8, 2 х0, 5 мм, что удобно при заполне¬ нии имеющегося костного дефекта. Он не токсичен, не кан¬ церогенен, не вызывает сенсибилизации и раздражения ок¬ ружающих тканей. Коллаген является высокоэффективным стимулятором раневой репарации. Также колапол обладает выраженными гемостатическими свойствами.
Использование остеопластических материалов направлен¬ ного действия на основе гидроксиапатита (в частности, «Ос тим 100» , «Гапкол» , «Колапол» , «Коллапан» и др. ) значитель¬ но более эффективно решает вопрос восстановления кост¬ ной ткани. Появление этих препаратов существенно измени¬ ло подход к хирургическому лечению данной категории больных и позволило осуществить цистэктомии без резекции верхушек корней, то есть с сохранением анатомической це лостности корня зуба и его функциональной активности. Ха¬ • рактеристики этих препаратов делают возможным осуществ¬ • ление хирургического лечения больных с нагноившимися • околокорневыми процессами в один этап. • •
• • • • При прорастании кист в верхнечелюстную пазуху или по¬ лость носа создана возможность восстановления дефекта альвеолярного отростка с максимальным сохранением функ¬ ции зубов при одноэтапном проведении цистэктомии. Патоморфологически деструктивные околокорневые про¬ цессы могут протекать остро и хронически. Анализируя кли¬ ническое течение околокорневых кист челюстей, В. А. Миро нюк (1964) различает два периода заболевания: ненагноившиеся околокорневые кисты, в том числе с бес¬ симптомным клиническим течением; нагноившиеся кисты с симптомами острого и хронического воспаления без деформации и с деформацией костей че¬ люстей.
Ненагноившиеся хронические деструктивные околокорневые процессы • • • Как правило, они клинически почти не проявляют себя. Про¬ текают чаще бессимптомно, но последующий рост гранулемы ведет к развитию околокорневой кисты, которая и оказывает давление на окружающие костные ткани. В результате этого последние атрофируются, и киста заполняет все большее пространство челюсти. В таких случаях наибольшую опас¬ ность представляют околокорневые кисты верхней челюсти, так как они могут распространяться на смежные полости — носовую или верхнечелюстной синус. При этом оболочка кис¬ ты может прилегать ко дну верхнечелюстной пазухи, оттесняя ее дно или прорастая в нее [Рождественская М. Ф. , 1962].
• • • • • Корневые кисты, проникающие в верхнечелюстную пазуху или в полость носа, встречаются в 13 %. Они могут ослож¬ няться острым или хроническим гайморитом, который связан с нарушением целостности нижней стенки верхнечелюстной пазухи и распространением воспалительных изменений из периапикальных тканей на слизистую оболочку пазухи. Правда, нужно подчеркнуть, что в 95 97 % случаев измене ния в верхнечелюстной пазухе протекают бессимптомно. Именно поэтому ведущим диагностическим признаком про¬ растания или прилежания околокорневых кист к околоносо¬ вым пазухам являются рентгенологические данные. Из рент¬ генологических методик в этих случаях информативными мо¬ гут быть любые, однако дентальные рентгенограммы в силу малого размера пленки (3 x 4 см) могут не захватить всю об¬ ласть поражения по высоте и ширине. Наиболее информа¬ тивными являются ортопантомограммы. При этом всегда воз¬ можно в целях финансовой экономии и сокращения дозы ра¬ диационного воздействия на пациента использовать съемку половины ортопантомограммы на стороне поражения. Такие программы имеются у подавляющего большинства современ¬ ных ортопантомографов.
• • • • Панорамная рентгенография верхней челюсти с прямым увеличением изображения также достаточно наглядно выяв¬ ляет околокорневые кисты и помогает решить вопрос о том, прилежат ли они ко дну верхнечелюстной пазухи, оттесняют ее дно или врастают в нее [Рабухина Н. А. , Аржанцев А. П. , 1999]. Однако доза облучения при этом виде рентгеновского снимка в 2 2, 5 раза превышает дозу ортопантомографии, а размер изображения не позволяет увидеть изменения в верхнем полюсе и на верхних стенках пазухи. О наличии кисты, прилегающей ко дну синуса, свидетель¬ ствует смещение неповрежденного дна пазухи кверху, а о прорастании кисты в пазуху— наличие выпуклой овальной стенки кисты на фоне воздушного пространства пазухи.
• • • • • Однако все сказанное выше относится к кистам, связанным со дном альвеолярной бухты. Что касается кист, примыкаю¬ щих или прорастащих в пазуху через переднюю стенку, то рентгеновская симптоматика бедна, а иногда и вовсе отсутст¬ вует, если только не используются боковые зонограммы. Прорастание корневой кисты в верхнечелюстной синус, как отмечено выше, не всегда сопровождается какими либо клиническими симптомами и может случайно выявляться при рентгенологическом исследовании [Агапов В. С. и др. , 1987; Неупокуев Н. И. , 1991; Смиренская Т. Ф. , 1981]. При обостре¬ нии хронического периапикального процесса у больных по¬ являются боли, припухлость, могут быть свищевые ходы, де¬ формация альвеолярного отростка. При хроническом тече¬ нии больные не предъявляют жалоб; иногда могут наблю¬ даться свищевые ходы, а диагноз ставится на основании рентгенологического исследования, проведенного по другому поводу (при санации полости рта, подготовке больных к про¬ тезированию и т. д. ).
• • • Патоморфологически различают: гранулемы, кистогранулемы, кисты. Каждая из них обладает высокой специфичностью гисто¬ логической картины, что позволяет их дифференцировать. Рентгенологическая дифференциация периодонтита на фиб¬ розный и гранулематозный чисто условная, и только морфо¬ логические данные являются достоверными.
• • • • • Для гранулем типичны морфологическая мономорфность и отсутствие полостей. Обычно при этом виде патологии в периодонте в области верхушки зуба обнаруживается более или менее обширный очаг грануляционной ткани, окруженный соединительнотканной, чаще фиброзной, кап¬ сулой. Грануляционная ткань в фокусе поражения отлича¬ ется чрезвычайно высокой насыщенностью сосудами ка¬ пиллярного типа и плотностью лимфомакрофагального ин¬ фильтрата, а также обилием пролиферирующих незрелых соединительнотканных клеток (в том числе эпителиоидных и фибробластов) в межсосудистых пространствах (рис. 3). Фиброзная стенка тонкая, слабо интегрированная (рис. 4). Для кистогранулемы специфической структурной основой является стенка полости, в которой как обязательные эле¬ менты сочетаются слой грануляционной ткани и персисти рующий на нем изнутри пласт плоскоэпителиальных кле¬ ток (рис. 5).
• • • • • • Радикулярные кисты характеризуются высокой степенью структурной дифференцировки. Это полости, имеющие хо¬ рошо сформированную фиброзную стенку, для которой примерно в 90% наблюдений были характерны те или иные проявления воспалительной реакции и внутренняя стенка, выстланная плоским эпителием. Сама грануляцион¬ ная ткань, часто выстилающая изнутри стенки радикуляр ных кист, представляет собой форму реализации хрониче¬ ского продуктивного воспаления. Мощное развитие цирку лярно ориентированных пучков коллагеновых фибрилл, низкий уровень количества клеточных форм и слабая вас куляризация свидетельствуют об определенном уровне морфофункциональной сбалансированности кистозных об¬ разований этого типа. Иногда этот баланс может быть на¬ рушен. На внутренней поверхности стенки появляются участки грануляционной ткани. В самой стенке развивают ся очаговые, реже диффузные лимфомакрофагальные ин¬ фильтраты, явления ангиоматоза. Однако всегда в стенке кист различаются внутренняя выстилка (эпителий, грану¬ ляционная ткань) и наружный слой — фиброзная ткань (рис. 6 и 7).
• В подавляющем большинстве случаев рентгенологически • патологические зоны имеют существенно меньшие размеры, • чем истинные очаги деструкции Так, если очаг деструкции на рентгенограмме имеет разме¬ • ры до 0, 5 см, то подход к лечению может быть двояким. Если • зуб подлежит протезированию, то откладывать хирургиче¬ • ское лечение не следует. В других случаях рекомендуется • провести консервативное лечение с выведением остеопла • стического материала или гидроксида кальция за верхушку • корня зуба в очаг деструкции каждые 3 5 дней (всего 4¬ • 5 раз). После чего канал пломбируется по традиционным эн • додонтическим методикам.
• • • • Предлагаемая нами методика хирургического лечения де¬ структивных процессов заключается в том, что при наличии качественно запломбированных корневых каналов резекция верхушек корней не проводится, а образовавшийся костный дефект заполняется остеопластическим материалом (патент России № 2116758). Хирургическое лечение обычно начинается с разреза. Од¬ нако после принятия решения о проведении хирургического вмешательства врач должен изначально понимать и заранее предвидеть возможные осложнения, связанные с выбором формы будущего разреза и отслаиваемого лоскута, то есть операция в любом случае должна начинаться с обдумывания формы и размера разреза, и только лишь затем следует про¬ водить его техническое исполнение.
• • • • Форма и размер разреза зависят от локализации, величи¬ ны, наличия одного или нескольких зубов в области очага деструкции, расположения свищевого хода, если таковой имеется, а также в зависимости от наличия или отсутствия несъемных протезов зубов, типов пломб на «причинных» или соседних с ними зубах, расположения и глубины зубодесне вой борозды, толщины кости в области вмешательства, рас¬ положения и размера уздечек и прикрепления мышц. При небольших деструктивных очагах, расположенных в области верхушки одного корня зуба, и глубоком преддверии прово¬ дится полулунный разрез. Его начинают на 1 мм выше пере¬ ходной складки нижней челюсти или на 1 мм ниже переход¬ ной складки верхней челюсти, разрезая слизистую оболочку и надкостницу в виде полумесяца с выпуклостью, обращен¬ ной к зубодесневому краю. Часть разреза должна находиться на прикрепленной десне, отступя от зубодесневого края на 3 мм (рис. 8, 9 и 10).
• • • • При наличии свищевого хода и очага деструкции, располо¬ женного ближе к краю альвеолярного отростка, разрез про¬ водится по зубодесневому краю горизонтально с дополни¬ тельными вертикальными боковыми разрезами к переходной складке (трапециевидный или угловой). Вертикальные раз¬ резы нужно проводить по вогнутым межкорневым поверхно¬ стям, ибо там ткань более толстая и имеет лучшее кровоснаб¬ жение. Слизисто надкостничный лоскут формируется так, чтобы он был на 5 10 мм больше предполагаемого костного дефекта (рис. 11, 12 и 13). В тех случаях, когда очаг деструкции расположен высоко от зубодесневого края, в процесс вовлечены несколько зубов и могут быть несъемные металлокерамические конструкции, трапециевидный разрез проводиться отступя от зубодеснево го края на 3 4 мм для предотвращения рецессии десны и со¬ хранения круговых связок зубов (рис. 14 и 15).
• • • Важно отметить, что при использовании такого разреза не¬ обходимо, чтобы вертикальные и горизонтальные разрезы соединялись под тупым углом. Это делает основание отсло¬ енного лоскута более широким, чем свободный край, что обеспечивает адекватное его кровоснабжение. В некоторых случаях можно также проводить комбиниро¬ ванные разрезы по зубодесневому краю, с отступлением от круговой связки в области искусственных зубов, корни кото¬ рых не вовлечены в патологический процесс (рис. 16, а б)
• • • При расположении деструктивного очага в области вер 19 Глава 1 Лечение хронических деструктивных процессов верхушки небного корня жевательных зубов верхней челюсти доступ к очагу осуществляется со стороны неба. Разрез проводится по зубодесневому краю от 2 до 8 зуба, после чего слизисто надкостничный лоскут отслаивается, чем обеспечивается хороший обзор операционного поля. Следует помнить о возможности повреждения сосудисто нервного пучка у большого небного отверстия. На нижней челюсти в основном проводятся разрезы по зу бодесневому краю.
• • • • • Для работы в ретромолярной области за вторыми или третьими молярами может быть недостаточным проведение одного вертикального разреза. В этих случаях необходимо провести второй короткий вертикальный разрез в ретромо лярной области вниз по телу челюсти или вверх по ветви, что обеспечивает хороший доступ и уменьшает натяжение (рис. 21). Залогом успешности операции является выкраивание сли зисто надкостничного лоскута, обязательно превышающего рентгенологически видимую величину костного дефекта на 5 10 мм. При этом линия швов не должна попадать на об¬ ласть костного дефекта, чтобы избежать их расхождения. Эти условия непременно нужно соблюдать также для изоляции остеопластического материала в костном дефекте за счет хо¬ рошей герметизации раны. При доступе к очагу деструкции по зубодесневому краю вертикальные разрезы не должны распространяться за переходную складку. Кроме того, их не¬ обходимо заканчивать между серединой коронки и межзуб¬ ным сосочком — это предотвращает развитие клиновидной рецессии (рис. 22).
• • • Основание лоскута должно быть как минимум равно его ширине на свободном конце, что уменьшает риск рубцевания (рис. 23). При выкраивании любого лоскута разрез должен начи¬ наться от зуба в направлении переесли это возможно, не должен доходить до места прикрепле¬ ния мышц губ и щек. Эти ткани обильно васкуляризированы и при рассечении дают продолжительное кровотечение. Это может привести к большой болезненности, отеку мягких тка¬ ней и появлению кровоподтеков. ходной складки и никогда,
• • • • Таким образом, методика хирургического лечения заклю¬ чается в следующем. После проведения инфильтрационной или проводниковой анестезии выкраивается лоскут слизи¬ стой оболочки и надкостницы различной формы, величины и локализации в зависимости от условий, указанных выше, на участке альвеолярного отростка соответственно расположе¬ нию очага деструкции. Далее распатором лоскут отделяется от кости и оттягивается крючками. Если в наружной корти¬ кальной пластинке уже имеется дефект, то с помощью кюре тажной ложки проводится удаление оболочки кисты или гра¬ нуляций из костной полости. При помощи шаровидных боров механической бормашины с водяным охлаждением удаляют¬ ся плотно спаянные участки патологически измененных тка¬ ней у верхушек корней зубов, выстоящих в полость кисты.
• • • • • • Если наружная кортикальная пластинка над деструктивным очагом оказывается цела, то ее трепанируют шаровидным бо¬ ром небольших размеров. Для правильного выбора места трепанации кости во избежание повреждения сосудисто нервного пучка нижней челюсти или проникновения в верх¬ нечелюстную пазуху, да и вообще для экономного отношения к альвеолярной кости необходимо верно представлять себе расположение верхушки корня зуба. Длина корня условно соответствует двум величинам высоты коронки. Поэтому тре¬ панацию необходимо начинать, чуть отступя от предполагае¬ мой проекции верхушки корня, ближе к коронке на 1 2 мм. Обнаружив проекцию корня, нужно постепенно продолжать остеотомию к его верхушке. Резекцию верхушек корней, вы стоящих в полость кисты, по мере возможности не следует проводить. Затем необходимо удалить оболочку кисты или грануляционную ткань. Костная полость промывается анти¬ септическими растворами и заполняется гидроксиапатитсо держащим материалом. При использовании блоков материа¬ ла «Колапол» костный дефект заполняется на 70 % его объе ма. А применении материала «Остим 100» дефект запол няется полностью. Слизисто надкостничный лоскут укладыва¬ ется на место и ушивается наглухо.
Нагноившиеся хронические деструктивные околокорневые процессы • При нагноившихся периапикальных изменениях мы предлага¬ • ем осуществлять одноэтапное хирургическое лечение без ре¬ • зекции верхушек корней. После цистэктомии или гранулэкто • мии костная полость заполняется готовыми формами препа¬ • рата на основе гидроксиапатита с добавлением антибиотиков • или антимикробных препаратов, например трихопола.
• • • Лечение больных с кистами челюстей, прорастающими в верхнечелюстную пазуху, зависит от наличия или отсут ствия симптомов воспалительных изменений в пазухе. При наличии острого синусита в первую очередь нужно добиться стихания воспалительных изменений, для чего ре комендуется пункция и промывание пазухи, курс антибакте риальной терапии, терапия с помощью лазера «Оптодан>: (5 сеансов по 3 мин на поле). После купирования острых воспалительных проявлений проводится хирургический этап лечения. В тех случаях, когда воспалительные явления в па зухе первоначально отсутствовали, приступали к операции.
• • • • • После проводниковой анестезии выкраивается трапецие видный слизисто надкостничный лоскут, направленный осно ванием к переходной складке. Лоскут отслаивается и смеща ется вверх. При помощи бора образуют «окно» в переднее костной стенке верхней челюсти, через которое обеспечива ется доступ к кистозной полости выше проекции верхушеккорней «причинных» зубов. Цистэктомия осуществляется че рез сформированное перфорационное отверстие (с резекци ей верхушек корней зубов или без нее). Удаляется изменен ная слизистая оболочка пазухи. Антисептическая обработка верхнечелюстной пазухи проводится 0, 05% раствором хлор гексидина биглюконата. После заключительной ревизии про изводится заполнение дефекта костной ткани в области аль веолярного отростка верхней челюсти блоками из колапола, за счет чего искусственно воссоздается резорбированная ко стная стенка синуса или дна полости носа. Слизисто надкост ничный лоскут укладывается на место и фиксируется кетгу том. Искусственное соустье между пазухой и полостью носа не формируется.
• • • • • Необходимо подчеркнуть, что эту методику можно исполь зовать только в том случае, если в верхнечелюстной пазухе отсутствуют патологические изменения. В противном случае проводится радикальная гайморотомия. Общеизвестно, что перед хирургическим вмешательством необходимо обязательно провести качественное пломбирова ние каналов зубов, вовлеченных в патологический процесс, если оно не было осуществлено ранее или же произведено некачественно. Однако подход к лечению таких больных мо жет быть двояким в зависимости от степени выраженности острых явлений и величины костного очага поражения. Если очаг небольших размеров и острые явления выражены уме ренного проводится тщательная инструментальная и медика ментозная обработка каналов, их раскрытие, после чего они оставляются незапломбированными под ватным шариком. 06 турация каналов осуществляется в следующее посещение, не посредственно перед оперативным вмешательством.
• • • В тех случаях, когда патологический процесс протекает с явно выраженными признаками острого гнойного воспале ния и запломбировать каналы было невозможно, то во время хирургического вмешательства производится эвакуация со держимого полости, удаляется грануляционная ткань или оболочка кисты, а каналы пломбируются по ходу операции. При разрушении наружной кортикальной пластинки челю стей можно эвакуировать гнойное содержимое из кисты ме¬ тодом аспирации с помощью шприца через наружную корти¬ кальную пластинку. При этом вкол иглы в слизистую оболоч¬ ку надо делать отступя от предполагаемого дефекта на 1 см и с косым направлением иглы. После удаления гнойного экссу¬ дата сразу же проводится пломбирование корневого канала.
Вопрос о проведении резекции верхушки корня зуба ре¬ шается индивидуально. В тех случаях, когда канал корня зуба запломбирован до верхушки и выстоящий в полость участок корня зуба не мешает тщательному удалению патологически измененных тканей, резекция верхушки корня не проводит¬ ся. Но если канал сильно искривлен и не запломбирован доверхушки, а перепломбировка его невозможна, то приходится • прибегать к резекции верхушки корня зуба. • • •
• • • При выраженной подвижности зубов за счет значительного выстояния корней в полость кисты мы рекомендуем в пред¬ операционном периоде или сразу после операции проводить шинирование зубов быстротвердеющей пластмассой, а еще лучше с использованием методики вантовых систем по А. Н. Ряховскому (1999 2000), которая заключается в связы¬ вании зубов между собой арамидной нитью, проходящей по искусственно созданным бороздкам на уровне экватора зубов или чуть ниже, которая в последующем закрывалась компо¬ зитным пломбировочным материалом.
• • • • Послеоперационный уход за больными в течение 2 4 сут заключается в эвакуации гемморрагического экссудата, а так же излишков гидроксиапатита, скопившегося между швами. При гнойных процессах назначается курс антибиотикотера пии и антимикробных препаратов. После удаления прорас¬ тающих в верхнечелюстной синус кист используются закапы¬ вания сосудосуживающих капель в нос. Со 2 го дня всем больным проводились физиотерапевтические процедуры ла¬ зером «Оптодан» . Динамические наблюдения за больными осуществлялись на основании клинического, рентгенологического исследо¬ вания, в том числе с использованием радиовизиографии. У всех больных послеоперационное течение было гладким. Заживление проходило первичным натяжением, отек окру¬ жающих мягких тканей спадал на 4 5 е сутки. Швы снимали на 5 б е сутки.
• • • Динамика репаративной регенерации костных дефектов оценивалась по данным рентгенологического, в том числе ра диовизиографического, исследования. Выявлена прямая связь между размерами костного дефекта и сроками регене¬ рации костной ткани. Определено, что восстановление кост¬ ной ткани наиболее интенсивно протекало у больных с по¬ лостями диаметром до 1, 5 см и завершалось к 3 му мес. после операции. Зубы имели полноценную устойчивость. Положи¬ тельный результат лечения наблюдался также у больных с на¬ гноившимися кистами и резорбцией небной кортикальной пластинки, хотя костная ткань в центральной части дефекта восстанавливалась через 6 9 мес.
• • • • • • Анализ результатов лечения больных по разработанной нами методике с использованием остеопластических мате¬ риалов на основе гидроксиапатита ( «Остим 100» , «Колапол» ) показал, что после удаления околокорневых кист челюстей сохраняется анатомическая целостность зубов, отмечается снижение послеоперационных осложнений и наблюдается восстановление костной ткани в течение 2 3 мес, а при больших дефектах — до 6 8 мес, чем обеспечивается ста¬ бильность зуба и его дальнейшая функциональная эффек¬ тивность. При нагноившихся кистах показано одноэтапное оператив¬ ное лечение с применением готовых форм гидроксиапатита с добавлением антибиотиков и противомикробных препаратов. Операция, применяемая при лечении околокорневых кист, прорастающих в верхнечелюстной синус или полость носа, малотравматична, позволяет отказаться от риностомии, что дает возможность осуществлять такого рода вмешательства в условиях амбулаторного кабинета. Кроме того, применение колапола позволяет восстановить костный дефект в области альвеолярного отростка, максимально сохранить функцио¬ нальные возможности зубов, находящихся в области кисты при одноэтапном проведении цистэктомии.
• • • • • • • • • • • ЛИТЕРАТУРА Агапов В. С, Смиренская Т. В. , Кошнова 3. Д. Клинико морфоло гическая характеристика околокорневых кист, гранича щих с верхнечелюстной пазухой // Стоматология. — 1987. № 2. С. 37 38. Бадалян В. А. Хирургическое лечение периапикальных дест руктивных изменений с использованием остеопластиче ских материалов на основе гидроксиапатита: Дис. . . канд. мед. наук. 2000, М. , 160 с. Бакиев Б. А. Хирургическое лечение одонтогенных кист че люстей: Дис. . . канд. мед. наук. — Фрунзе, 1986. — 233 с. Безруков В. М, Григоръянц Л. А. , Зуев В. П. , Панкратов А. С. Опера¬ тивное лечение кист с использованием гидроксиапатита ультравысокой дисперсности // Стоматология. — 1998. — Т. 77, № 1. С. 31 35. Безруков В. М. , Григоръянц Л. А. Зубосохраняющие операции в амбулаторной хирургической практике // Труды V съезда Стомат. Асс. Рос. М. , 1999. С. 224 226. Безруков В. М. , Прохончуков А. А. , Григорьянц Л. А. и др. Автоматизированные лазерные хирургические аппараты нового поколения с компьютерным управлением // Сто¬ матология. 1996. Т. 75, № 6. С. 19 24. Богатое А. И. Лечение больных с одонтогенным верхнечелю¬ стным синуситом в условиях стоматологической поликли¬ ники // Стоматология: Спец. выпуск. — 1996. — С. 47. Боровский Е. В. Клиническая эндодонтия. — М. , 1999. — 175 с. Ботбаев Б. Д. Хирургическое лечение больных с кистами че¬ люстей с использованием биогенных пластических мате¬ риалов на основе брефокости и гидроксиапатита: Авто реф. . . дис. канд. мед. наук. — М. , 1990. — 24 с. Бояров Ю. С. Сравнительная оценка репаративной регенера¬ ции костной ткани при дефектах челюстей после удале¬ ния кистозных новообразований: Автореф. . . дис. канд. мед. наук. М. , 1977. 21 с. Григоръян А. С. // Стоматология. — 2000. Григоръянц Л. А. , Рабухина Н. А. , Бадалян В. А. Применение ос теопластических материалов при хирургическом лечении больных с радикулярными кистами, прорастающими в верхнечелюстной синус и полость носа // Клиническая стоматология. 1998. № 3. С. 36 38. Григоръянц Л. А. , Безруков В. М. , Зуев В. П. Способ хирургическо го лечения одонтогенных кист челюстей: Патент России № 2116758.
Скачать презентацию Амбулаторная хирургия полости рта Хирургия апикального периодонта
Амбулаторная хирургия полости рта.pptx