Амбулаторная ситуация n n n Осмотр больного, перкуссия, аускультация Отоскопия Анализ крови Анализ мочи Рентгенография
Катар верхних дыхательных путей и грипп Дополнительные исследования n n n анализ мочи n желателен у всех детей грудного и раннего возраста с ОРВИ (в 10 -15% выявляется ИМП) n у детей с ИМП в анамнезе – обязателен анализ крови n лейкопения, характерная для гриппа, обычно отсутствует при ОРВИ n ОРВИ в 1/3 случаев сопровождаются лейкоцитозом до 10 -15 х 109/л (при нормальном СРБ), что является поводом для поиска бактериального очага, но само по себе не является поводом для назначения антибиотиков рентгенография n Рентгенография придаточных пазух носа больным ОРВИ не показана n Показания для проведения рентгенографии грудной клетки: n n появление локальных укорочения перкуторного звука и влажных хрипов сохранение температуры выше 380 более 3 дней учащение дыхания в отсутствие обструктивных изменений кряхтящее дыхание, нарастающие признаки интоксикации Выявление на снимке усиленного бронхососудистого рисунка, повышения воздушности, усиление тени корней легких не являются показанием для антибактериальной терапии.
Катар верхних дыхательных путей и грипп Лечебная тактика Рекомендации Союза педиатров России (2000 г. ): Антибиотики при ОРЗ показаны только при бактериальной инфекции или при подозрении на нее. При не осложненных ОРВИ системные антибиотики в подавляющем большинстве случаев не показаны, в т. ч. если заболевание сопровождается в первые 10 -14 дней болезни ринитом, конъюнктивитом, затемнением синусов, ларингитом, крупом, бронхитом, обструкцией.
Катар верхних дыхательных путей и грипп Противовирусная химиотерапия Препарат Дозировка лечебная Для профилактики Озельтамивир (Тамифлю) 2 -4 мг/кг/сут 5 дней (только детям 1 -2 мг/кг/сут не позднее старше 1 года) 36 ч после контакта 7 дней Занамивир (Реленца) по 2 ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в день 5 дней (с 7 лет) 3 -7 лет - 1, 5 мг/кг/сут 7 -10 лет - 100 мг/сут >10 лет - 150 мг/сут Возможность использования изучается Арбидол 2 -6 лет - 0, 05, 6 -12 лет – 0, 1, >12 лет – 0, 2 г 4 раза в день 3 -5 дней. лечебные дозы 1 раз в день 10 -15 дней Тилорон (Амиксин) 60 мг сут в 1, 2, 4 и 6 -й дни лечения (с 7 лет) 60 мг/сут 1 раз в неделю 6 недель Альфарон, Гриппферон 0 -1 г. – 1 кап. 5 раза в день, 1 -3 г. – 2 капли 3 -4 раза, 3 -14 лет – 2 капли 4 -5 раз в день 5 дней. по 2 капли 1 раз в день 10 дней Интерферон -2 b в свечах – Виферон 150 000 МЕ 2 раза в сутки 5 дней Интерферон-γ (Ингарон) по 2 капли 3 -5 раз в день 5 -7 дней 2 капли через день (детям старше 7 лет) Римантадин (лучше с дротаверином – Но-шпа) лечебные дозы 1 раз в день 10 -15 дней
Острый средний отит Наиболее частое заболевание на фоне ОРВИ n n Этиология респираторные вирусы, чаще в ассоциации с S. pneumoniae, H. influenzae, БГСА, реже M. catarrhalis или стафилококками у детей, недавно (за 1 -3 месяца) получавших антибиотики, возбудители нередко приобретают устойчивость
Острый средний отит n n n Клинические проявления острое начало с ОРВИ повышение температуры, беспокойство, внезапные вскрикивания ( «стреляет в ухо» ) отказ от еды при гнойном отите - перфорация барабанной перепонки с гноетечением (чаще при инфекции пневмококком или БГСА) в тяжелых случаях - антрит, мастоидит, отогенный менингит при отоскопии: гиперемия и выбухание барабанной перепонки, жидкость в полости среднего уха
Острый средний отит n Тактика антибактериальной терапии Антибиотики показаны при: n n n повышении температуры характерных клинических проявлениях типичной отоскопической картине Наблюдение в течение 24 -48 ч без антибиотика допустимо у детей старше 2 лет; в случае сохранения или нарастания признаков отита назначается антибиотик Длительность лечения у детей до 2 лет - 10 дней n старше 2 лет – 7 дней при более коротких курсах возможно снижение слуха Капли в ухо с антибиотиками эффекта не дают, а при наличии перфорации их применять опасно. n
Острый средний отит Выбор антибактериального препарата Форма и возбудитель Стартовый препарат Замена при неэффективности ОСО у ранее не nамоксициллин/ леченого ребенка nазитромицин (в клавуланат S. pneumoniaeт. ч. при аллергии к nцефуроксим H. influenzaeпенициллинам) nцефтриаксон БГСА Отит у леченых nамоксициллин/ ранее детей клавуланат S. aureus, nцефуроксим. H. influenzaeаксетил М. catarrhalisnцефтриаксон Примечание Амоксициллин - 50 мг/кг/сут, но в группах детей с возможной устойчивостью пневмококка (детские дома, ДДУ) по чувствительности дозу повышают до флоры 100 мг/кг/сут Выбухание барабанной перепонки при гнойном отите, особенно при сохранении температуры – показание к парацентезу
Синусит Этиология n n Катаральное воспаление придаточных пазух носа (возникает у 70% детей с ОРВИ) - респираторные вирусы Бактериальный синусит: n n чаще H. influenzae, S. pneumoniae, реже M. catarrhalis, БГСА или стафилококки Острый гнойный синусит: -пневмо, -стрепто-или стафилококки
Синусит Проявления n n Вирусные синуситы разрешаются за 2 -3 недели (ни антибиотики, ни физиотерапия этот процесс не ускоряют ) Бактериальный (негнойный) синусит диагностируется при наличии в течение 10 -14 дней от начала ОРВИ: n n n n нарушений носового дыхания слизисто-гнойных выделений из носа повышения температуры в течение 2 -3 недель от начала ОРВИ упорного кашля (затекание слизи) болей, чувства давления в области пазух затемнения пазух или утолщения слизистой оболочки на рентгенограмме У детей первых 2 -3 лет жизни острый гнойный синусит развивается остро, с высокой температурой, токсикозом, гиперемией и отеком тканей орбиты и щеки. Возбудители - пневмо-, стрепто- или стафилококки.
Синусит Тактика антибактериальной терапии n Изменения в пазухах в первые 2 недели ОРВИ n n Негнойный синусит n n антибиотики – 2 недели Гнойный синусит n n лечения, кроме средств от насморка, не требуется неотложная терапии антибиотиками парентерально, действующими на кокковую флору (лучше противостафилококковые) Сохранение выпота, особенно при наличии уровня жидкости n проведение пункции пазухи
Синусит Выбор антибактериального препарата Форма и возбудитель Стартовый препарат Негнойный синусит у nамоксициллин внутрь ранее не леченого nазитромицин (в т. ч. при ребенка аллергии к пенициллинам) S. pneumoniaeвнутрь H. influenzae БГСА Замена при неэффективности nамоксициллин/ клавуланат внутрь nцефуроксим внутрь nцефтриаксон в/в Гнойный синусит n. В/в оксациллин (или линкомицин или S. aureus, цефазолин) + аминогликозид ванкомицин S. pneumoniaenв/в амоксициллин/ БГСАклавуланат Синусит у леченых nамоксициллин/ по чувствительности ранее детей флоры Клавуланат внутрь S. aureus, nцефуроксим-аксетил внутрь H. influenzaenцефтриаксон в/в М. catarrhalis
Острый тонзиллит Определение n Острый тонзиллит - воспаление небных миндалин при наличии более или менее выраженных воспалительных изменений слизистой оболочки ротоглотки
Острый тонзиллит Этиология n Вирусные инфекции (особенно у детей первых лет жизни) n n аденовирус, вирусы Эпштейна-Барр, Коксаки и др. Бактериальные возбудители (чаще у детей старше 5 лет) n n БГСА, иногда стрептококки групп G и С Редко - Neisseria gonorrhoeae, анаэробы, Franciscella tularensis, микоплазмы и хламидии
Острый тонзиллит Проявления n Основные проявления: n n n острое начало, температура 390 и выше, озноб боль в горле, усиливающаяся при глотании гиперемия, отечность миндалин, часто также язычка и слизистой оболочки глотки гнойный детрит в лакунах, рыхлые налеты Эти признаки не позволяют дифференцировать вирусные и бактериальные тонзиллиты Общие нарушения (артро- и миалгии, рвота, боли в животе), увеличение и болезненность лимфоузлов также не имеют специфичности
Сравнительная частота симптомов при острых тонзиллитах разной этиологии БГСА Аденовирус Вирус Эпштейна-Барр Дифтерия зева Анаэробная ангина Энтеровирус Маршалла синдром ≥ 5 лет ≥ 6 мес ≥ 1 г. Не привитые Иммунный дефект ≥ 6 мес ≥ 1, 5 лет Налеты +++ +++ +/- язва - +++ Гиперемия зева +++ ++ тусклая + ++ ++ Назофарингит - +++ ++ - - Конъюнктивит - +++ + - - +++ болезн. ++ ++ + - +++ - +/- ++ - - Лейкоцитоз выше 10∙ 109/л +++ ++ ++ - - - +++ СРБ +++ ++ ++ Посев +, ↑АСЛ-О Аденовирус НРИФ+ Антитела Ig. M + Возраст, иммунитет Увеличение лимфоузла Спленомегалия Другие признаки ++ Посев + Гнилостный запах Герпангина Рецидивы, афты
Острый тонзиллит Дополнительные исследования Из-за неубедительности клинических различий вирусных и стрептококкового тонзиллита процент необоснованного применения антибиотиков при тонзиллитах достигает 50 -80% Метод Возбудитель Примечания посевы мазка из зева БГСА, дифтерия экспресс-тесты на стрептококковый антиген БГСА чувствительность около 60% РНИФ аденовирус при соответствующей клинической картине ПЦР вирус Эпштейна. Барр малонадежно из-за высокой частоты носительства АСЛО Стрептококковый тонзиллит диагностическое повышение титра выше 166 -250 Ед тест Поля-Буннеля (гетерофильные АТ) инфекционный мононуклеоз часто бывает отрицательным у детей первых 5 лет жизни Ig. M к вирусному капсиду (ВКА) инфекционный мононуклеоз Появляются рано, более специфично при отсутствии антинуклеарных АТ
Острый тонзиллит Дополнительные исследования Показатель Заболевание Лимфомоноцитоз >10% Инфекционный мононуклеоз Частота Не всегда Стрептококковый тонзиллит 10 -15 х 109/л – у 1/3 больных 15 -20 х 109/л – у 2/3 больных Аденовирусная инфекция 10 -15 х 109/л – у 1/2 больных 15 -20 х 109/л – у 1/4 больных Лейкоцитоз выше 15 (до 30) х 109/л Синдром Маршалла Постоянный признак Уровень СРБ выше 30 и 60 мг/л Бактериальный тонзиллит Прогностическое значение не превышает 45% по сравнению с др. формами Бактериальный тонзиллит У 75% больных Аденовирус У 25% больных Синдром Маршалла У 25% больных Лейкоцитоз со сдвигом формулы Уровень прокальцитонина выше 2 нг/л
Острый тонзиллит Тактика антибактериальной терапии ! n n Из 7 видов острого тонзиллита антибактериальная терапия показана только при стрептококковой и анаэробной этиологии. В случае назначения антибиотика с последующим снятием диагноза БГСА-тонзиллита антибиотик отменяют. !
Назначение антибиотика при остром тонзиллите n n n n Ребенок старше 4 -5 лет Без катара и кашля Увеличенный, болезненный лимфоузел Весенне-летний сезон Ребенок старше 4 -5 лет Незначит. катар Увеличенный, безболезненный лимфоузел стрептококковый тонзиллит вероятен при: n L > 10 x 109/л n отстутств. атипичных лимфоцитов назначить антибиотик до получения результатов посева и АСЛ-О назначить антибиотик. При получении отрицательных результатов посева и АСЛ-О – антибиотик отменить
Назначение антибиотика при остром тонзиллите n n n n n Грудной или ранний возраст Кашель Назофарингит Конъюнктивит Даже при высоком лейкоцитозе Лимфаденопатия Гепатоспленомегалия Наличие атипичных мононуклеаров Положительные серологические реакции n n стрептококковый тонзиллит маловероятен антибиотик не назначается вероятна аденовирусная инфекция Инфекционный мононуклеоз вероятен антибиотик не назначается
Назначение антибиотика при остром тонзиллите n n n n Герпангина Сыпь на 3 -5 день после снижения температуры Язвенный тонзиллит Врожденные или приобретенные нарушения иммунитета Рецидивы высокой лихорадки Афты Увеличение л/у (плотный, безболезненный) вероятна энтеровирусная инфекция антибиотик не назначается вероятна анаэробная ангина назначить антибиотик вероятен синдром Маршалла антибиотик не назначается. Желательна проба с кортикостероидами
Назначение антибиотика при остром тонзиллите n Цель антибактериальной терапии: n купирование острых проявлений n предотвращение гнойных осложнений n эрадикация БГСА (профилактика ревматизма)
Антибактериальное лечение стрептококкового тонзиллита Антибиотик Феноксиметил- Режим дозирования Курс Вес менее 25 кг - 500 мг/сут, 10 дней Связь с приемом пищи За 1 ч до еды пенициллин (Оспен) более 25 кг - 1 г/сут в 2 приёма Бензатина бензил- В/м : вес до 25 кг — 600 000 Однокра- пенициллин ЕД, более 25 кг — 1 200 000 ЕД тно Цефалексин 45 мг/кг/сут в 3 приёма 10 дней Независимо от еды Цефуроксим 30 мг/кг/сут в 2 приёма 5 дней Во время еды Эритромицин 40 мг/кг/сут в 3 приёма 10 дней За 1 час до еды Азитромицин 12 мг/кг/сут в 1 приём 5 дней За 1 час до еды Кларитромицин 15 мг/кг/сут в 2 приёма 10 дней Независимо от еды Рокситромицин 5 мг/кг/сут в 2 приёма 10 дней До еды Мидекамицин 50 мг/кг/сут в 2 приёма 10 дней За 15 мин до еды Спирамицин 3 000 ЕД/сут в 2 приёма 10 дней Независимо от еды Линкомицин 30 мг/кг/сут в 3 приёма 10 дней За 1– 2 ч до еды Клиндамицин 20 мг/кг/сут в 3 приёма 10 дней Запивать водой
Острый стенозирующий ларинготрахеит n Круп – нарушение дыхания на уровне гортани – один из наиболее частых жизнеугрожающих синдромов у детей первых лет жизни
Круп Дифференциальная диагностика n n n Острый ларингит начинается в 1 -2 -е (реже на 3 -5 -е) сутки ОРВИ с лающего кашля и дисфонии Сужение просвета гортани (отек) развивается за несколько часов Степень стеноза: n n 1 ст. - шумный вдох, тахипноэ, возбуждение, реже рвота 2 ст. - видно участие дыхательных мышц, втяжение на вдохе яремной ямки, тахикардия 3 ст. – цианоз, выпадение пульса на вдохе; брадикардия предшествует остановке сердца Чаще круп ограничивается 1 -2 ст. , спонтанно улучшаясь через 1 -3 дня.
Круп Дифференциальная диагностика n Рецидивирующий круп наблюдается чаще у детей с атопией, возникая также на фоне ОРВИ, часто очень быстро, он может сочетаться с приступом астмы. По другим характеристикам эпизод рецидивирующего крупа мало отличается от острого.
Круп Дифференциальная диагностика n n Эпиглоттит – бактериальное воспаление надгортанника Этиология: n n H. influenzae типа b реже - пневмококк, БГСА
Клинические различия между крупом и эпиглоттитом Круп Возраст Эпиглоттит 6 мес - 3 года 3 – 7 лет Постепенное (24 – 72 ч) Быстрое (8 – 12 ч) Развитие стридора Симптомы Продромальный период (признаки Умеренно выраженный ринит инфекции верхних дыхательных путей) Грубый, звонкий кашель Несильный кашель Охриплость Приглушенный голос Несильная боль в горле Боль в горле Признаки Субфебрильная лихорадка Высокая лихорадка Отсутствие признаков интоксикации Признаки интоксикации(Т > 390) Различная выраженность общего недомогания Выраженное общее недомагание Ребенок сидит, может бредить Грубый инспираторный стридор Умеренно выраженный инспираторный стридор Шумы на выдохе отмечаются редко Может возникать низкий звук на выдохе Рентгенография Сужение дыхательных путей ниже гортани Отек надгортанника и черпаловидно-надгортанных складок (положительный симптом «большого пальца «)
Рекомендации по лечению стенозов гортани Введение дексаметазона 0, 6 мг/кг в/м предотвращает прогрессирование стеноза Круп I ст. : ингаляции теплого пара (30± 20) или холодного воздуха. дексаметазон, аэрозоль -агониста, стероида. Круп 2 ст. : дексаметазон обязательно, Пульмикорт + -агонист через небулайзер Круп 3 ст: то же лечение в ОИТ. Антибиотики назначают только признаках бактериального ларинготрахеобронхита и при
Использование кортикостероидов при вирусном крупе у детей Степень стеноза Кол-во инъекций Число больных Сроки купирования симптомов, дни 1 2 Дексаметазон парентерально Легкая (I) 1 6 (23%) - Средняя (II) 1 17 (65%) - 2 3 (12%) - 3 (12%) 26 (100%) 23 (88%) 3 (12%) Всего Будесонид через небулайзер Легкая (I) - 78 (88%) 66 (74%) 12 (13%) Средняя (II) - 11 (12%) 6 (7%) 5 (6%) Всего - 89 (100%) 72 (81%) 17 (19%) 115 95 20 Итого
Использование антибиотиков при вирусном крупе у детей Антибиотики не назначались 114 детей Антибиотики назначались, в т. ч. 13 детей • клинически 8 детей установленный бактериальный очаг микоплазменный бронхит, ОСО, гнойный синусит • ЛБОИ лихорадка >39ºС и/или L > 15 109/л и/или нейтрофиллез > 10 109/л и/или СРБ > 70 мг/л Всего 5 детей 127 детей
Лечебная тактика при стенозе гортани n При подозрении на эпиглоттит ребенка укладывают на бок и проводят интубацию для предотвращения внезапного закрытия просвета гортани. Парентерально вводят антибиотики, активные в отношении гемофильной палочки и пневмококка: n амоксициллин/клавуланат 100 мг/кг/сут, n цефуроксим 100 -150 мг/кг/сут, n цефотаксим 150 -200 мг/кг/сут, n цефтриаксон 80 -100 мг/кг/сут, в т. ч. в сочетании с аминогликозидами
Острые заболевания нижних дыхательных путей (бронхиты и пневмонии) Частота n Бронхит - 75 -300 на 1000 детей в год n Пневмония - 4 -15 на 1000 детей в год Пневмония встречается намного реже
Диагностика пневмонии Локальная симптоматика (укорочение, ослабленное бронхиальное дыхание) Стойкая лихорадка (свыше 3 дней) Одышка (>60 в 1 мин. у детей 0 -2 мес. , >50 у детей 3 -12 мес. и >40 у детей старше 1 года) Асимметрия влажных хрипов
Алгоритм клинической диагностики инфекций нижних дыхательных путей Начало осмотра: Т 0 380 3 дней и/или нет одышка и/или втяжения грудной клетки (без явлений бронхиальной обструкции) да Локальные с-мы: Укорочение перку- торного звука и/или ослабленное или бронхиальное дыхание и/или локальные хрипы нет Асимметрия влажных хрипов нет Признаки токсикоза да да да Рентгенография или начало лечения нет ОРВИ, бронхит
Инфекции НДП Гематологические сдвиги Уровень лейкоцитов менее 10, 0 х 109/л Уровень лейкоцитов 10 -15 х 109/л Уровень лейкоцитов выше 15 х 109/л Возможна пневмония, вызванная H. influenzae и Mycoplasma pneumoniae В первые дни наблюдается у 50% больных с пневмонией В первые дни наблюдается у 35% больных с ОРВИ и бронхитом с нейтрофиллезом – у 45% больных с типичной пневмонией с эозинофилией – у 50% детей первого полугодия жизни с хламидийной пневмонией Уровень СРБ выше 30 Позволяет на 90% исключить вирусный процесс мг/л Уровень прокальцитонина выше 2 нг/л – у 75% больных типичной пневмонией ниже 2 нг/л - при ОРВИ, бронхитах и микоплазменной инфекции
Тактика назначения антибактериальных препаратов при бронхитах АНТИБИОТИКИ НЕ НАЗНАЧАЮТСЯ n Простой (вирусный) бронхит - у ребенка с отсутствием симптомов пневмонии (одышки, интоксикации) при наличии: n n Бронхиолит - у остро заболевшего больного 0 -2 лет при наличии: n n катаральных явлений рассеянных сухих и влажных хрипов сухого или влажного кашля с мокротой (в т. ч. приобретающей на 2 -й неделе болезни зеленоватый цвет) катаральных явлений, кашля обструктивного синдрома (затрудненного выдоха) обилия мелкопузырчатых хрипов – симметричных с двух сторон Обструктивный бронхит - у остро заболевшего ребенка 0 -4 лет при наличии: n n n катаральных явлений, кашля обструктивного синдрома (затрудненный выдох) сухих свистящих хрипов с двух сторон
Сроки купирования обструкции у детей, получавших и не получавших антибиотики (n = 98)
Лечение обструктивного бронхита -агонист, возможно с Пульмикортом : Небулайзер: Вентолин – (1 -2 мл), Беротек (0. 3 мл), Беродуал (до 6 лет 0, 5 мл, >6 лет – 1, 0 мл на прием) или Аэрозоль дозированный со спейсером - 2 -4 дозы Оценка через 30 минут: эффекта нет – повторить ингаляции Оценка через 30 минут: эффекта нет – стероиды в/м: дексаметазон 0, 5 -0, 75 или преднизолон 3 -5 мг/кг Поддерживающая терапия: -агонист (аэрозоль, внутрь), в т. ч. с ипратропия бромидом (Беродуал) и/или эуфиллин (внутрь) 4 -5 мг/кг 3 раза/ сут
Аспирационный бронхит n n n Грудной возраст Связан с привычной аспирацией пищи в результате дисфагии, ГЭР, трахеопищеводного свища Показания к рентгенографии: фебрильная температура 3 дня и более n асимметрия хрипов n нарастание частоты дыхания n лейкоцитоз выше 15∙ 109/л n внезапное исчезновение симптомов обструкции (присоединение пневмонии!) n
Тактика назначения антибактериальных препаратов при бронхитах n АНТИБИОТИКИ НАЗНАЧАЮТСЯ Бронхит, вызванный микоплазмой n n n n Бронхит, вызванный C. pneumoniae n n n острое начало заболевания возраст более 4 -5 лет фебрильная температура обильные мелкопузырчатые асимметричные хрипы покраснение конъюнктив Рентгенография в зоне максимума хрипов может выявить усиление легочного рисунка, часто трактуемое как пневмония, что не отражается на тактике лечения острое начало заболевания возраст более 4 -5 лет первый эпизод обструкции наличие специфических Ig. M-антител Длительный кашель – при подозрении на коклюш n n возраст более 6 лет, в т. ч. полностью привитого против коклюша (в более раннем возрасте – у не полностью привитого) нарастание или сохранение сильного кашля в течение более 2 недель при нормальной или субфебрильной температуре отсутствие обструкции и хрипов (или их необильности) отсутствие признаков бактериального синусита, пневмонии или суперинфекции
Выбор стартового антибиотика при внебольничной пневмонии Дети 1 -6 месяцев жизни Форма-этиология Атипичная Назначения Эффект Сроки Макролиды: мидекамицин 50 мг/кг/сут n джосамицин 40 мг/кг/сут n спирамицин 150 000 Ед/кг/сут), n азитромицин в дозе 10 мг/кг/сут на 5 дней или 30 мг/кг в виде 1 дозы 7 -10 дней n Т 380 n одышка n кашель n диффузные изменения на рентгенограмме n Уменьшение одышки через 2 -3 дня индивидуально нет С. trachomatis –часто Pneumocystis jirovechii – редко Ко-тримоксазол 10 -15 мг/кг/сут Уменьшение одышки
Выбор стартового антибиотика при внебольничной пневмонии Дети 1 -6 месяцев жизни Форма-этиология Назначения Эффект Типичная В/в, внутрь: n амокси-циллин/ клавуланат (100 мг/кг/сут) n Т 0 380 n оксациллин (150 мг/кг/сут) n одышка 50 в 1’ или цефазолинин (100 n токсикоз мг/кг/сут) + аминогликозид n инфильтрат на В/в, в/м: рентгенограмме n цефуроксим (50 мг/кг/сут), цефатаксим (100 мг/кг/сут), E. cоli, др. кишечная цефтриаксон (80 мг/кг/сут) флора, стафилококк, пневмококк, ванкомицин гемофилюс 40 мг/кг/сут (при стафилококковой инфекции) или меропенем 60 -80 мг/кг/сут (при грамотрицательной) Т 0 380 через 36 -48 ч, уменьшение токсикоза нет Те же Сроки 5 -7 дней или 2 -3 дня после снижения Т 0 7 -10 дней или 3 -4 дня после снижения Т 0
Выбор стартового антибиотика при внебольничной пневмонии Тяжесть-этиология Нетяжелая n n n без токсикоза очаг или гомогенный инфильтрат 1 -2 -х сегментов без деструкции и плеврита Пневмококк (в т. ч. в ассоциации с бескапсульной H. influenzae), редко микоплазма n n Дети 6 месяцев – 6 лет жизни Назначения Эффект Внутрь: амоксициллин, Оспен, при аллергии к лактамам –азитромицин, др. макролид Сроки Т 0 380, улучшение аппетита через 24 -36 ч, нет В/в, в/м: n амоксицилин/клавуланат* Т 0 380, или n цефалоспорины улучшение аппеn 2 -3 поколения* тита через 24 -36 ч, n оксациллин или уменьшение ин. Тяжелая цефазолин + аминогликозид фильтрации, лейкотоксикоз цитоза, выпота сливной инфильтрат, нет плеврит или деструкция Пневмококк или Н. influenzae типа b 5 -7 дней или 2 -3 дня после снижения Т 0 В/в, в/м: ванкомицин меропенем *Внутрь или ступенчатым методом – в/в, затем внутрь 7 -10 дней или 3 -4 дня после снижения Т 0 затем оральные средства
Выбор стартового антибиотика при внебольничной пневмонии Дети 7 -15 лет жизни Форма-этиология Назначения Атипичная n n n Внутрь: n макролид n доксициклин (детям старше 8 лет) кашель негомогенная тень без деструкции и плеврита M. pneumoniae, C. pneumoniae Типичная n n токсикоз сливной инфильтрат, плеврит или деструкция Пневмококк или Н. influenzae типа b Внутрь: n амоксициллин n цефалексин n азитромицин n др. макролид нет В/в, в/м: n n n ампициллин цефазолин линкомицин Эффект Сроки Т 0 380 через 24 -48 ч Т 0 380 через 36 -48 ч 7 -10 дней или 5 дней применении азитромицина 5 -7 дней или 2 дня после снижения Т 0
Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) ИМП у маленьких детей часто не сопровождается дизурией, проявляясь лишь общими симптомами: n n n лихорадка без катаральных симптомов лейкоцитоз в крови более 15 х 109, высокий СРБ - более 70 г/л
Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) Исследование мочи у лихорадящего ребенка обязательно: n общий анализ крови n общий анализ мочи n посев мочи а также: n СРБ n УЗИ почек n цистография
Лечение инфекции мочевыводящих путей Назначение антибиотика с учетом устойчивости кишечной палочки n n амоксициллин/клавуланат парентерально в тяжелых случаях с переходом на оральный прием по достижении эффекта при лечении цефтриаксоном дальнейшее лечение оральным цефалоспорином 2 -3 поколения
Лихорадка неясного генеза (ЛБОИ) Определение Острое заболевание, проявляющееся только фебрилитетом при отсутствии симптомов конкретного заболевания или очага инфекции Критерии ЛБОИ: Ø t > 390 (3 мес-3 г. ) >380 (0 -2 мес) Ø при отсутствии токсических или септических симптомов очень тяжелого заболевания
Немедленной госпитализации и неотложной интенсивной терапии требуют дети с симптомами тяжелого заболевания: резкое нарушение общего состояния n сонливость n раздражительность (крик даже прикосновении) n нарушение сознания n нежелание принимать жидкость n гипо- или гипервентиляция n периферический цианоз n
Рекомендации по ведению детей с ЛБОИ: n n n Анализ крови: при лейкоцитозе выше 15 х109/л и абс. число нейтрофилов выше 10 х109/л – посев крови Анализ мочи (если возможно – посев мочи) Рентгенограмма грудной клетки при наличии одышки (>60 в 0 -2 мес, >50 в 3 -12 мес, >40 у детей старше 1 года) и/или при лихорадке свыше 3 дней
Рекомендации по ведению детей с ЛБОИ: n n Антибиотик детям 3 мес – 3 лет с Т 0 >400 (детям 0 -2 мес с температурой > 390), а также при меньшей Т 0 при лейкоцитозе и/или нейтрофилезе, и/или СРБ >70 мг/л, детям с пиурией, а также больным, наблюдение за которыми трудно обеспечить При получении положительных данных посева крови или мочи необходимо проверить адекватность выбранного стартового антибиотика
Скачать презентацию Амбулаторная ситуация n n n Осмотр больного перкуссия
С.Амб..ppt