Амбулаторная неврология • 1. Первичные пациенты с симметричной симптоматикой поражения периферической нервной системы • 2. Пациенты, направленные на консультацию другими специалистами • 3. Пациенты с хроническими ПНП и последствиями острых ПНП
Актуальность проблемы ПНП Широкая распространённость – ПНП составляют более 60 % заболеваний периферической нервной системы и ¼ всех пациентов неврологического профиля. Участились случаи трудно диагностируемых форм ПНП (Жулев Н. М. , 2005)
Первичная заболеваемость ПНП ~ 40 случаев на 100 000 населения в год • Регистр ПНП в РФ отсутствует
ПНП или не ПНП ? Этиология ПНП ? • Трудности в диагностике ПНП при первичном обращении пациента • В 25% случаев причина остаётся неизвестной • Необходимы знания из других разделов медицины: терапии, ревматологии, эндокринологии, наркологии, гематологии, токсикологии, онкологии …
Гетерогенность ПНП • Первичные • Вторичные Идиопатические Наследственные Метаболические Токсические Алиментарные Соматогенные Паранеопластические Диспротеинемические Другие
Гетерогенность ПНП • Аксональные • Демиелинизирующие • Аксонально-демиелинизирующие • • • Моторные Сенсорные Вегетативные Моторно-сенсорно-вегетативные
ПНП тонких волокон (SFN) • Поражаются С- и А-δ волокна • Возраст - старше 50 лет • Раннее проявление невропатической боли при SFN - глубокая ноющая боль, а не только пароксизмальная жгучая, как предполагалось ранее • Начальные этапы SFN могут ограничиваться исключительно субъективной болевой симптоматикой
Этиология SFN • идиопатическая болевая ПНП • диабетическая ПНП • наследственные заболевания : сенсорно-вегетативная ПНП семейная амилоидная ПНП болезнь Фабри целиакия … • аутоиммунная и инфекционная патология : васкулиты, вирусный гепатит С, нейроборрелиоз, ВИЧ-инфекция, лепра, саркоидоз … • токсические поражения • лекарственные ПНП
КЛИНИКА SFN • 1. Сенсорные симптомы: боли, парестезии, синдром беспокойных ног, снижение температурной чувствительности. Может развиваться т. н. «синдром горящего рта» – глоссодиния - вследствие поражения тонких волокон, обеспечивающих иннервацию эпителия языка • 2. Симптомы периферической вегетативной недостаточности – соматические маски • 3. Стандартная ЭНМГ не информативна !
Вегетативная висцеральная невропатия ü Нарушение терморегуляции ü Нарушение работы потовых желез: ангидроз конечностей и гипергидроз лица после приема пиши ü Вазомоторные нарушения: отёки ü Урогенитальная форма: цистопатия, эректильная дисфункция ü Нейроэндокринные нарушения ü Респираторные нарушения: апноэ во сне ü Кардиальная форма: аритмии, безболевая ишемия миокарда ü Гастроинтестинальная форма: диарея, спазмы, запоры
Верификация диагноза SFN n n Биопсия кожи для диагностики SFN– передовая технология, оценивающая потерю и регенерацию сенсорных волокон На кафедре неврологии, психиатрии и наркологии ФПКВ НГМА проводится пункционная биопсия кожи дистальных отделов ног с подсчётом линейной плотности эпидермальной иннервации по крайней мере в 3 секциях толщиной 50 μм
Биопсия кожи Норма Невропатия тонких волокон бедро голень стопа Polydefkis al. , et JAMA, 2003
Примеры трудности дифференциальной диагностики ПНП • ПНП с наклонностью к параличам от сдавления Дискалиемические параличи • Гипокалиемический паралич тяжёлого течения ОВДП Гийена-Барре-Ландри
НАСЛЕДСТВЕННАЯ ПНП С ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬЮ К ПАРАЛИЧАМ ОТ СДАВЛЕНИЯ • Аутосомно-доминантное наследование • Дебют – 2 -е десятилетие • Рецидивирующие туннельные невропатии, плексопатии после незначительных травм, сдавлений • Симптомы сохраняются от нескольких дней до нескольких недель • Восстановление вначале полное, затем дистальные сенсомоторные ПНП у многих б-х ЭНМГ – демиелинизирующий процесс
Гипокалиемический паралич • Приступы развиваются при снижении сывороточного калия ниже 3, 5 ммоль/л. Появляется мышечная слабость в руках и ногах со сниженным мышечным тонусом, арефлексией, иногда может быть парапарез с парестезиями, монопарез. • В атипичных случаях симптоматика нарастает несколько суток с вовлечением дыхательных мышц
Основные лечебные мероприятия при ПНП • Устранение возможных токсических факторов, компенсация углеводного обмена • Восполнение дефицита витаминов • Назначение нейротрофических средств • Терапия невропатической боли • Коррекция вегетативной дисфункции • Активная реабилитация: ЛГ, массаж, ФТЛ • Психологическая поддержка
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПНП • НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ (БАЗОВАЯ) ТЕРАПИЯ • СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Вып. XV, 2014, под ред. А. Г. Чучалина, В. В. Яснецова
Неспецифическая (базовая) терапия ПНП • 1. Лекарства с антиоксидантным действием (тиоктовая, янтарная кислота) • 2. Витамины группы В (нейромультивит, мильгамма) • 3. Лекарства, улучшающие нервномышечную передачу (АХЭП, ипидакрин) • 4. Лекарства для купирования невропатической боли (П Э С, антидепрессанты)
Антиоксиданты ü Тиоктовая (альфа-липоевая) кислота, является одним из самых эффективных природных антиоксидантов ü Тиоктовая кислота, вводимая внутривенно, является единственной патогенетической терапией диабетической полинейропатии, эффективность которой подтверждена международными исследованиями (уровень рекомендаций А)* *Diabetes Care, volume 33, number 10, October 2010 “Diabetic Neuropathies: Update on Definitions, Diagnostic Criteria, Estimation of Severity, and Treatments”
Нейротропные эффекты Берлитиона (тиоктовой кислоты) ü Стимуляция роста аксонов ü Положительное влияние на аксональный транспорт ü Уменьшение вредного влияния свободных радикалов ü Нормализация аномального поступления глюкозы к нерву ü Предупреждение и уменьшение повреждения нервов при экспериментальном диабете Бегма А. Н. , 2012 г.
Клинические эффекты Берлитиона ü Уменьшение боли, жжения, онемения, парестезий ü Восстановление чувствительности ü Оживление или появление сухожильных рефлексов ü Улучшение электрофизиологических показателей: амплитуды М-ответа, скорости проведения возбуждения по соматическим нервам Храмилин В. Н. , 2011 г.
Терапевтические мишени Берлитиона антиоксидантная система восстановление эндотелий снижает содержание холестерина защищает от повреждения восстановление функции, защита от повреждения нейтрализация снижение гипергликемии свободные радикалы улучшает функцию печени нейроны
Схема терапии ПНП препаратом Берлитион I этап: 600 мг в/в капельно в 200 мл 0, 9% р-ра Na. Cl. 10 -20 ежедневных вливаний II этап: по 600 мг (2 таблетки) в сутки внутрь утром натощак 4 -8 недель
Эффективность витаминов группы В при ноцицептивной и невропатической боли Тиамин, пиридоксин, цианокобаламин значительно уменьшают аллодинию, причем наиболее выраженный дозозависимый эффект наблюдался при введении В 12 (73% случаев) и тиамина (58% случаев)1. Витамин В 1 дозозависимо уменьшает температурную гипералгезию и гипервозбудимость нейронов дорзального ганглия преимущественно в нейронах малого размера, нормализуя в них ток ионов натрия 3. Комплекс витаминов В 1, В 6 и В 12 дозозависимо уменьшает активность ноцицептивных нейронов при стимуляции С– волокон седалищного нерва 4. 1. 2. 3. 4. Wang Z. B. , et al. Thiamine, pyridoxine, cyanocobalamin and their combinatuin inhibit thermal, but not mechanical hyperalgesia in rats with primary sensory neuron loss. Pain 2005; 114: 266 -77. Granados–Soto V. , et al. Effect of diclofenac on the antiallodinic activity of vitamin B 12 in a neuropathic pain model in the rat. Proc West Pharmacol Soc 2004; 47: 92 -4. Song X. S. , et al. Thiamine suppressed thermal hyperalgesia, inhibits hyperexitability, and lessens alterations of sodium currents in injured, dorsal root ganglion neurons in rats. Anesthesiology 2009; 110(2): 387– 400. Jurna I. , et al. Acute effects of vitamin B 6 and fixed combinations of vitamin B 1, B 6 and B 12 on nociceptive activity evoked in the rat thalamus: dose–response relationship and combinations with morphine and paracetamol. Klin Wochenschr 1990; 68 (2): 129 – 35.
Нейромультивит®: влияние на патогенез полиневропатии В 6 В 6 Регуляция синаптической передачи В 1 Обеспечение аксонального транспорта В 12 Восстановление миелиновой оболочки
Нейромультивит® • Необходимый компонент терапии ПНП высокие дозы витаминов группы В • Нейромультивит содержит: В 1 100 мг В 6 200 мг В 12 200 мкг Упаковки - 20 и 60 таблеток Срок годности – 3 года –
Нейромультивит® Способ применения и дозы: по 1 таблетке от 1 до 3 раз в сутки Продолжительность курса – по назначению врача Не рекомендовано лечение высокими дозами препарата более 4 недель
Неспецифическая терапия ПНП • ЛС, облегчающие высвобождение ацетилхолина и передачу возбуждения в ПНС Ипидакрин (нейромидин, аксамон) - 0, 5 -1, 5% раствор п/к или в/м 1 мл 1 -2 раза в сутки 10 -20 суток, затем внутрь по 20 -40 мг 3 раза в день в течение 1 -2 месяцев • Антихолинэстеразные Галантамин (нивалин) - подкожно 1 мл 0, 5% раствора в течение 10 -20 суток
Терапия невропатической боли Амитриптилин - ТЦА • Эффективен примерно у 70 % больных • Противоболевой эффект часто проявляется в значительно более низких дозах, чем для лечения депрессии, и наступает быстрее • Начальная доза 10 -12, 5 мг на ночь, затем дозу постепенно увеличивают на 10 -25 мг каждые 7 дней до достижения эффекта (максимально до 150 мг/сутки • Суточную дозу принимают однократно на ночь или делят на 2 -3 приёма •
ТЦА • Не показаны при вегетативной невропатии • Имеют много побочных эффектов • Перед назначением любого трициклического антидепрессанта обязательно проведение ЭКГ, особенно у лиц старше 40 лет • Не показано применение ТЦА у пациентов с аденомой простаты, закрытоугольной глаукомой, когнитивными нарушениями, атаксией, эписиндромом, порфирией
СИОЗСН и СИОЗС Показаны при плохой переносимости ТЦА, вызывают меньше побочных действий, но оказывают менее отчётливый противоболевой эффект Селективные Ингибиторы Обратного Захвата Серотонина и Норадреналина: • венлафаксин с 75 до 150 мг/сутки • дулоксетин 60 мг/сут Селективные Ингибиторы Обратного Захвата Серотонина • циталопрам 20 - 40 мг/сут • флувоксамин 50 -100 мг/сут
Антиконвульсанты • Габапентин • Начальная доза 100 -300 мг на ночь с повышением дозы каждые 3 -5 дней на 100 -300 мг, переходя на 3 -кратный приём • Средняя эффективная доза 1800 мг/сут. • На титрование дозы может уйти от 2 до 8 недель • Прежде чем делать вывод о неэффективности препарата, его максимально переносимую дозу следует принимать 1 -2 недели
Антиконвульсанты • Прегабалин 150 -600 мг/сут • Карбамазепин назначают в дозе 100 мг 2 раза в сутки, затем её повышают до 200 мг 3 -4 раза в сутки. Максимальная доза - 1200 мг/сут. • Предпочтительнее назначать финлепсин -ретард (препарат с замедленным высвобождением) 2 раза в день • ТРАНСДЕРМАЛЬНЫЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СИСТЕМЫ
Специфическая терапия ПНП • Глюкокортикостероиды для длительной терапии дизиммунных ПНП • Основной метод лечения мультифокальной моторной ПНП с блоками проведения • Иммунодепрессанты • Иммуноглобулин человека нормальный для в/в введения - 0, 4 мг/кг/сутки 5 дней (суммарная доза 2 г/кг). Повторные курсы каждые 3 месяца в половинной дозе с целью достижения стойкой ремиссии, затем каждые 2 -4 месяца • Плазмаферез
ГКС • Преднизолон 1 мг/кг через день внутрь со снижением дозы через 2 -4 месяца Предпочтительнее метилпреднизолон! • Доза принимается одномоментно, перед приёмом нужно выпить полстакана молока или киселя и полстакана – запить таблетки • Поддерживающая доза 10 -40 мг - не менее года с последующей отменой или переводом на азатиоприн или сандиммун • ГКС не применяют при ОВДП Гийена-Барре и мультифокальной моторной невропатии с блоками проведения
При назначении ГКС • Строгое соблюдение безуглеводной диеты • Контроль ОАК, ОАМ, глюкозы, калия перед началом терапии, затем каждые 2 -3 недели в течение 1 -2 месяцев, затем каждые 1 -2 мес • Контроль АД • Рентгенография грудного отдела позвоночника или остеоденситометрия (остеопороз!) • ФГДС • Консультация окулиста для исключения катаракты • Препараты калия • Омепразол
Иммунодепрессанты Назначаются в случае, когда не удаётся достигнуть ремиссии приёмом ГКС или при наличии их побочных эффектов Азатиоприн 100 -150 мг ежедневно внутрь . Циклоспорин (сандиммун) 2, 5 мг/кг ежедневно, можно увеличить до 5 мг/сут в 2 приёма Контроль ОАК, АСАТ, АЛАТ 1 раз в 2 недели 2 месяца, затем 1 раз в 1 -3 месяца
Реабилитация больных с ПНП НОРЦИ Отделения восстановительного лечения поликлиник
• Организация центров (кабинетов) диагностики и терапии полиневропатий в крупных городах ?
Благодарю за внимание!
Скачать презентацию Амбулаторная неврология 1 Первичные пациенты с симметричной
Маски полиневропатий смирнов.ppt