Скачать презентацию Alvorlige infeksjoner hos intensivpasienter Sepsis Ulf E Kongsgaard Скачать презентацию Alvorlige infeksjoner hos intensivpasienter Sepsis Ulf E Kongsgaard

52278ef29f9ffb0a0d09824e05ab7d54.ppt

  • Количество слайдов: 29

Alvorlige infeksjoner hos intensivpasienter Sepsis Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Ulf E. Alvorlige infeksjoner hos intensivpasienter Sepsis Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Ulf E. Kongsgaard Akuttklinikken Radiumhospitalet Prof. Dr. med Avd. leder Forskning og utvikling Akuttklinikken Oslo universitetssykehus

http: //folk. uio. no/ulfk Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Ulf E. Kongsgaard http: //folk. uio. no/ulfk Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Ulf E. Kongsgaard Akuttklinikken Radiumhospitalet

Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Ulf E. Kongsgaard Akuttklinikken Radiumhospitalet Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Ulf E. Kongsgaard Akuttklinikken Radiumhospitalet

68 år gammel mann D: ca. coli recidiv Preoperativ strålebehandling 1. P. o. Dag: 68 år gammel mann D: ca. coli recidiv Preoperativ strålebehandling 1. P. o. Dag: Tilfredsstillende forløp tilbake til vanlig sengeavdeling Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Ulf E. Kongsgaard Akuttklinikken Radiumhospitalet

68 år gammel mann D: ca. coli recidiv Preoperativ strålebehandling 3. P. o. Dag: 68 år gammel mann D: ca. coli recidiv Preoperativ strålebehandling 3. P. o. Dag: Fremdeles noe vanskelig å smertestille Fremdeles behov for O 2 Noe utspilt abdomen CRP 150, hvite 12000 Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Ulf E. Kongsgaard Akuttklinikken Radiumhospitalet

68 år gammel mann D: ca. coli recidiv Preoperativ strålebehandling 4. P. o. Dag: 68 år gammel mann D: ca. coli recidiv Preoperativ strålebehandling 4. P. o. Dag: Temp 39. 2, CRP 180, hvite 14000 Økende dyspnoe, utspilt abdomen Rtg thorax: bilaterale fortetninger lungestuvning? Pneumoni? Antibiotika (Cefuroxim) + diuretika. Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Ulf E. Kongsgaard Akuttklinikken Radiumhospitalet

68 år gammel mann D: ca. coli recidiv Preoperativ strålebehandling 5. P. o. Dag: 68 år gammel mann D: ca. coli recidiv Preoperativ strålebehandling 5. P. o. Dag: Uklar, tiltagende dårlig, temp. 39. 6 Avtagende diurese Flyttet ned på P. O. /Int. avd Hb 9, 4 Blodkulturer - skifte av antibiotika (A. G + PC + Metronidazol) Væske, O 2, Dopamin Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Ulf E. Kongsgaard Akuttklinikken Radiumhospitalet

68 år gammel mann D: ca. coli recidiv Preoperativ strålebehandling 8. P. o. Dag: 68 år gammel mann D: ca. coli recidiv Preoperativ strålebehandling 8. P. o. Dag: Klinisk sepsis / toksisk Oliguri Dopamin i økende doser Nye blodkulturer Skifte av antibiotika - Meropenem 1 g x 2 Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Ulf E. Kongsgaard Akuttklinikken Radiumhospitalet

68 år gammel mann D: ca. coli recidiv Preoperativ strålebehandling 9. P. o. Dag: 68 år gammel mann D: ca. coli recidiv Preoperativ strålebehandling 9. P. o. Dag: Fulminant septisk sjokk. Progredierende flerorgansvikt Invasiv monitorering Noradrenalin + Dobutamin Hb 9, 2 Tillegg av Fluconazol Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Ulf E. Kongsgaard Akuttklinikken Radiumhospitalet

Mortalitet ved septisk sjokk Tidlig IPPV/aggressiv kirurgi (N=113) Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og Mortalitet ved septisk sjokk Tidlig IPPV/aggressiv kirurgi (N=113) Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Ulf E. Kongsgaard Akuttklinikken Radiumhospitalet Ledingham et al, Lancet 1978

Author Severe sepsis (%) Septic shock (%) Rangel-Fausto et al. 1995 20 46 Pittet Author Severe sepsis (%) Septic shock (%) Rangel-Fausto et al. 1995 20 46 Pittet et al. 1995 35 58 Salvo et al. 1995 52 82 Saez-Llorens et al. 1995 40 62 Jones and Lowes 1996 38 56 Bassink et al. 1998 18 53 Levy et al 2010 34 Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Ulf E. Kongsgaard Akuttklinikken Radiumhospitalet Levy MM, et al. The Surviving Sepsis Campaign: results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis. Intensive Care Med. 2010; 36: 222 -31

Relation between organ failure and intensive care unit outcome 31 Mackenzie, I. et al. Relation between organ failure and intensive care unit outcome 31 Mackenzie, I. et al. BMJ 2007; 335: 929 -932 Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Ulf E. Kongsgaard Akuttklinikken Radiumhospitalet

Sepsis - septisk sjokk behandling Sanere focus • Varsel • Diagnose • Kirurgisk sanering Sepsis - septisk sjokk behandling Sanere focus • Varsel • Diagnose • Kirurgisk sanering • Antibiotika Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Ulf E. Kongsgaard Akuttklinikken Radiumhospitalet Organstøtte • Væske - volum • Pressor • Oksygentransport

Septisk syndrom - klinisk bilde • • • mistenkt infeksjonsfokus/klinisk holdepunkt for infeksjon temp Septisk syndrom - klinisk bilde • • • mistenkt infeksjonsfokus/klinisk holdepunkt for infeksjon temp > 38, 2 eller < 35, 6 tachycardi > 90/min tachypnoe > 20/min minst én av: endret mental status, hypoxi, oliguri, DIC, acidose Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Ulf E. Kongsgaard Akuttklinikken Radiumhospitalet

Septisk sjokk Septisk syndrom + BT < 90 Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og Septisk sjokk Septisk syndrom + BT < 90 Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Ulf E. Kongsgaard Akuttklinikken Radiumhospitalet

“Sepsis” is defined as a documented or suspected infection with one or more of “Sepsis” is defined as a documented or suspected infection with one or more of the following: General variables: Fever (core temperature >38. 3°C) Hypothermia (core temperature <36°C) Heart rate >90 min– 1 or >2 SD above the normal value for age Tachypnea Altered mental status Significant edema or positive fluid balance (>20 m. L/kg over 24 hrs) Hyperglycemia (plasma glucose >120 mg/d. L) in the absence of diabetes Inflammatory variables: Leukocytosis (WBC count >12, 000 μL– 1) Leukopenia (WBC count <4000 μL– 1) Normal WBC count with >10% immature forms Plasma C-reactive protein >2 SD above the normal value Plasma procalcitonin >2 SD above the normal value Other: Sv. O 2 >70% Cardiac index >3. 5 L·min– 1 ·M-23 Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Ulf E. Kongsgaard Akuttklinikken Radiumhospitalet

“Severe sepsis” is defined as sepsis associated with organ dysfunction, hypoperfusion or hypotension. Organ “Severe sepsis” is defined as sepsis associated with organ dysfunction, hypoperfusion or hypotension. Organ dysfunction variables: Arterial hypoxemia (Pa. O 2/FIO 2 <300) Acute oliguria (urine output <0. 5 m. L·kg-1·hr-1 or 45 mmol/L for at least 2 hrs) Creatinine > 2. 0 mg/d. L Coagulation abnormalities (INR >1. 5 or a. PTT >60 secs) Thrombocytopenia (platelet count <100, 000 μL– 1) Hyperbilirubinemia (plasma total bilirubin > 2. 0 mg/d. L or 35 mmol/L) Tissue perfusion variables: Hyperlactatemia (>2 mmol/L) Hemodynamic variables: Arterial hypotension (SBP <90 mm Hg, MAP <70, or SBP decrease >40 mm Hg) Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Ulf E. Kongsgaard Akuttklinikken Radiumhospitalet

Sepsis • tissue O 2 demands are elevated • tissue O 2 delivery is Sepsis • tissue O 2 demands are elevated • tissue O 2 delivery is augmented • => O 2 supply/demand imbalance • => MODS Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Ulf E. Kongsgaard Akuttklinikken Radiumhospitalet

INSULT IL-1 RA IL-6 IL-1 TNF SIRS IL-8 G-CSG CARS PMN Anti-inflammatorisk reaksjon Inflammatorisk INSULT IL-1 RA IL-6 IL-1 TNF SIRS IL-8 G-CSG CARS PMN Anti-inflammatorisk reaksjon Inflammatorisk reaksjon SKADE Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Ulf E. Kongsgaard Akuttklinikken Radiumhospitalet IL-10

• 1 -3. POSTOPERATIVE DAG – Avtagende smerter – Avtagende feber – Begynnende • 1 -3. POSTOPERATIVE DAG – Avtagende smerter – Avtagende feber – Begynnende tarmfunksjon • 4. POSTOPERATIVE DAG – Manglende tarmfunksjon – Feber – Smerter SANNSYNLIG KIRURGISK KOMPLIKASJON Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Ulf E. Kongsgaard Akuttklinikken Radiumhospitalet

Sepsis - septisk sjokk behandling Sanere focus • Varsel • Diagnose • Kirurgisk sanering Sepsis - septisk sjokk behandling Sanere focus • Varsel • Diagnose • Kirurgisk sanering • Antibiotika Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Ulf E. Kongsgaard Akuttklinikken Radiumhospitalet Organstøtte • Væske - volum • Pressor • Oksygentransport

Sepsis myokardfunksjon • BIVENTRIKULÆR DYSFUNKSJON – Redusert systolisk kontraktilitet – Redusert diastolisk compliance • Sepsis myokardfunksjon • BIVENTRIKULÆR DYSFUNKSJON – Redusert systolisk kontraktilitet – Redusert diastolisk compliance • Redusert ejeksjonsfraksjon • VARIGHET – Ca. 10 dager • ÅRSAK – MULTIFAKTORIELL • Inflammatoriske mediatorer • Hypoksi Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Ulf E. Kongsgaard Akuttklinikken Radiumhospitalet

SEPSIS BEHANDLINGSMÅL-SIRKULASJON (første 6 timer) Surviving Sepsis Campaign 2008 http: //www. survivingsepsis. org/ • SEPSIS BEHANDLINGSMÅL-SIRKULASJON (første 6 timer) Surviving Sepsis Campaign 2008 http: //www. survivingsepsis. org/ • BLODTRYKK (MAP) – Ca. 65 m Hg (trykk som gir diurese) • SENTRAL FYLDNING (CVP-PAOP) – Ca. 8 -12 mm Hg (CVP overestimerer fyldning? ) • Diurese – > 0, 5 ml / kg / time • SENTRALVENØS OKSYGEN – > 70 % – Blandet 65 % Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Ulf E. Kongsgaard Akuttklinikken Radiumhospitalet

Farmakologiske intervensjoner ved SEPSIS? Rekombinant aktivert protein-C (dotrecogin alfa) I en undersøkelse av 16990 Farmakologiske intervensjoner ved SEPSIS? Rekombinant aktivert protein-C (dotrecogin alfa) I en undersøkelse av 16990 pasienter med alvorlig sepsis fikk man en signifikant reduksjon i mortalitet hos dem som fikk kontinuerlig infusjon over 96 timer av APC. Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Ulf E. Kongsgaard Akuttklinikken Radiumhospitalet Bernard GR, et al. N Engl J Med 2001: 344: 699 -709

Xigris trukket fra markedet 25. 10. 11 pga mangel på effekt Ulf E. Kongsgaard Xigris trukket fra markedet 25. 10. 11 pga mangel på effekt Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Ulf E. Kongsgaard Akuttklinikken Radiumhospitalet

Farmakologiske intervensjoner ved SEPSIS? • • • Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Farmakologiske intervensjoner ved SEPSIS? • • • Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Ulf E. Kongsgaard Akuttklinikken Radiumhospitalet Blodsukkerprotokoll? Corticosteroider? Statiner? Immunoglobuliner? HMGB-1? PAF-deg? TNF-ab? TFPI? AT-III?

http: //www. survivingsepsis. org http: //www. sccm. org/ http: /www. thoracic. org/ Ulf E. http: //www. survivingsepsis. org http: //www. sccm. org/ http: /www. thoracic. org/ Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Ulf E. Kongsgaard Akuttklinikken Radiumhospitalet

http: //www. survivingsepsis. org/ Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet http: //www. survivingsepsis. org/ Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet

”Hektisk feber er til å begynnne med vanskelig å oppdage, men lett å behandle; ”Hektisk feber er til å begynnne med vanskelig å oppdage, men lett å behandle; hvis den ikke blir håndtert, blir den lett å oppdage, men vanskelig å behandle”. Niccolò Machiavelli i ”Fyrsten” Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Ulf E. Kongsgaard Akuttklinikken Radiumhospitalet