Alvorlige hendelser 25 2 -8 6 2004 6

Alvorlige hendelser 25. 2. -8. 6. 2004 6. 3. 04 Bremser på top drive sviktet Eldfisk B 7. 3. 04 Kollisjon - West Venture / Far Symphony 2. 4. 04 Alvorlig personskade kran rev ned luke Valhall flanke Nord/ West Epsilon (Granskes av Ptil)

6. 3. 04 Bremser på top drive sviktet Eldfisk B Under operasjon med en "wellhead wash tool", ble det oppdaget feil i den dynamiske bremsen til heisespillet. Elektriker og mekaniker ble tilkalt for å finne feil. Undersøkelsen viste at man måtte skifte både "power supply card" og "analog input card” Det ble byttet datakort. Da hydraulikken ble startet forsvant all bremsekraft og heisespill begynte en ukontrollert låring. Løpeblokk, tårnboremaskin og svivel traff boredekket etter å ha krøllet borestrengen. Løpeblokk la seg til ro på en avsats i tårnet.

6. 3. 04 Bremser på top drive sviktet Eldfisk B Bremsene (flere systemer) sviktet og resulterte i at løpeblokken "falt" i dekk. Borerør ble krøllet og stod i spenn.

6. 3. 04 Bremser på top drive sviktet Eldfisk B Oppfølging: Ut fra opplysninger gitt ved varsling det ble besluttet at Ptil ikke skulle reise ut for å granske hendelsen. Ptil har ba om granskningsrapport /presentasjon På møte 23/3 -04 har Ptil fått vite at wiren til heisespillet ble nappet ut av festet og første fallet over kronblokken, ramlet ned på dekk. På samme møte fikk vi vite at en person i ridebelte drev på med reparasjoner oppe i tårnet. Han var svært utsatt under hendelsen. KONKLUSJON: HADDE DETTE VÆRT KJENT, VILLE PTIL HA REIST UT FOR Å GRANSKE! Gransket på høyt nivå i Conoco. Phillips

6. 3. 04 Bremser på top drive sviktet Eldfisk B Barrierer som fungerte Sjekkliste for ridebelte var utfylt og signert Boredekk var avsperret Barrierebrudd der det er iverksatt tiltak I gjennomgang av design ble det ikke oppdaget at bremsesystemet bestod av ikke uavhengige systemer (Samme PLS systemet styrer skivebrems, båndbrems og motorbrems) Ingen arbeidstillatelse for bytting /testing av PLS kort Nødbrems for dynamiske brems var ikke aktivert Arbeid i derrik samtidig med arbeid på bremsesystem. Manglende kontroll av innstilling på PLS kort når de byttes. Ptil er fornøyd med resultatet etter at Conoco. Phillips selv gransket og framla sine funn av bakenforliggende årsakene

7. 3. 04 Kollisjon - West Venture / Far Symphony Kl 03: 30 meldte Hydro at West Venture var blitt pårent av forsyningsfartøyet Far Symphony. Innretningen holdt på å lande utblåsingsventil på juletreet da kollisjonen inntraff West Venture ble påført 2 hull, hver med en diameter på 80 cm, 5 meter over vannlinjen i forre babord søyle Ikke observert vanninntrengning på West Venture. Området som er truffet er ved fairleaden, og det er mulig at dette forsterkede området har medført at man ikke har fått hull. Riggen var ikke tilknyttet brønn og ble trukket 60 meter bort fra lokasjon Skader på forsyningsfartøy: Trykket inn i baugen og skader i bulb. Tar inn litt vann, men gikk til Mongstad for egen maskin. West Venture gikk til land for reparasjoner

7. 3. 04 Kollisjon - West Venture / Far Symphony Bulb W-venture

7. 3. 04 Kollisjon - West Venture / Far Symphony Varsling til Ptil, Sjøfartsdirektoratet og Politiet Norsk Hydro gjennomføre gransking Oppfølging i Ptil Bistand til Politiet Ptil bad om rapport fra NH – videre oppfølging av – Farstad Shipping asa – Smedvig asa – Norsk Hydro AS Oppfølgingen er ikke avsluttet

7. 3. 04 Kollisjon - West Venture / Far Symphony Direkte årsak: Far Symphony traff innretningen med en fart av ca 7, 3 knop. Den gikk på autopilot. Bakenforliggende årsaker: Etablert sjekkliste for manøvrering innenfor 500 m er ikke fulgt Far Symphony styrte mot ”way point" nær innretningen uten å korrigere for strøm og sjø De involverte var ikke klar over at autopilot hindret manøvrering (farten ble derimot akselerert når de prøvde å bakke) Oppgaver for to mann på broen var ikke veldefinerte Utilstrekkelig kjennskap til nytt fartøy

02. 04 Valhall Flanke Nord (VFN) Alvorlig personskade SIMOPS krane ble kjørt opp I “BOP Deck” på West Epsilon over Valhall flanke nord Kran bommen løftet løs en usikret “dropped object” luke (ca 357 kg) Luken falt ca 15 meter ned på VFN Flaggmann truffet og alvorlige skader i fot og ansikt Kranen har tre grensebrytere som skal hinder kollisjon; krok opp, bomvinkel og teleskop ut men disse var ”ikke i funksjon/bruk”. Bare grensebryteren for krok opp var en del av den opprinnelige bestillingen BP gransker hendelsen som kategori A (Granskningsgruppens leder fra BP UK)

02. 04 Valhall Flanke Nord (VFN) Alvorlig personskade 357 kg luke

02. 04. 04 Valhall Flanke Nord, Alvorlig personskade – Ptils oppfølging Direkte pålegg fra Ptil om å stoppe alle aktivitet med tilsvarende kraner inntil: BP hadde kontrollert og oppdatere kraner med hensyn på bruksattest BP hadde etablere krav til kompetanse for personell involvert i løfteoperasjoner og verifiseres at personellet har den nødvendige kompetansen. Videre ble BP pålagt å gjennomføre kontroll med tilsvarende løfteinnretninger på andre BP-innretninger på Norsk Sokkel, og forsikre seg om at disse opereres i henhold til regelverket. Ptils rapport ferdigstilles i starten av juni – kan medføre nye pålegg Mulig straffeforfølgelse etter Politiets etterforskning Ptil har bedt om BPs granskingsrapport

02. 04 Valhall Flanke Nord, Alvorlig personskade Direkte årsaker til at luken falt ned Kranens sikkerhetssystem fungerte ikke Ingen visste hvordan de virket eller at disse var satt ut av drift det er ikke testet ved installasjon, reparasjon eller bruk Manglende førbrukskontroll av løfteinnretning Kranførers ansvar for kranens egnethet og at sikkerhetssystemer virker Mangelfull sjekkliste og opplæring Manglende kontroll med kranbommens posisjon Faren ved at kranen kunne ta opp i lukene på BOP-dekk ikke vurdert i SAG (sikker arbeids gjennomgang) eller under operasjonen Lukene i ”dropped objekt” – dekket på West Epsilon var ikke festet slik som beskrevet i Smedvigs prosedyre

02. 04 Valhall Flanke Nord, Alvorlig personskade Bakenforliggende årsaker til at luken falt ned Mangelfull kontroll og testing ved milepæler i produksjonen: FAT (factory acceptance test), commissioning eller ved overtakelse fra prosjekt til drift RFOC (ready for operation certificate) Mangelfull bruksattestering og godkjenning av SIMOP kran Manglende/ mangelfull brukerdokumentasjon for SIMOPS- kranen AF §§ 40 om arbeidsutstyr jf Forskrift om bruk av arbeidsutstyr § 14 kontroll av arbeidsutstyr og 44 om vedlikeholdsprogram pkt f) NORSOK R-003 N kap 6. 1 Reparasjon på SIMOPS kranens sikkerhetssystemer bruk av sakkyndig virksomhet Grensebryter var feilmontert Kran og stedspesifikk opplæring og kontroll av denne Opplæring gitt på VFS før installasjon av antikollisjonssystem Dårlig sikt gjennom takvindu Vurdering av risiko før og under operasjonen Sammenblanding av flaggmann og anhuker oppgave