Аллергия и иммунитет Кафедра фтизиопульмонологии КГМУ Доцент Мусина

Скачать презентацию Аллергия и иммунитет Кафедра фтизиопульмонологии КГМУ Доцент Мусина

27.02.13..pptx

Количество слайдов: 127

Аллергия и иммунитет Кафедра фтизиопульмонологии КГМУ Доцент Мусина Инна Маснавиевна.

Эпидемиология туберкулеза

В соответствии с информацией ВОЗ, около 2 миллиардов людей, треть общего населения Земли, инфицировано. В настоящее время туберкулёзом ежегодно заболевает 9 миллионов человек во всём мире, из них 3 миллиона умирают от его осложнений. Из числа заболевших доминирует возрастная группа 18 — 26 лет. Заболеваемость туберкулезом в мире. Случаев на 100 тысяч жителей: > 300; 200— 300; 100— 200; 50— 100; < 50; нет данных. Данные ВОЗ, 2006 год.

Самая высокая заболеваемость туберкулезом наблюдается в субэкваториальной Африке a (343 на 100, 000). Больше всего новых случаев туберкулеза выявляется в Китае и в Индии - именно в Индии живут 20% всех больных туберкулезом в мире В Великобритании в основном болеют туберкулезом в городах, в Лондоне – 39% всех больных. Заболеваемость в Лондоне составляет 44. 3 на 100, 000, тогда как в Великобритании в целом - 14. 1 на 100, 000. В течение последних 20 лет число новых случаев туберкулеза в год возросло примерно на три четверти. В 2008 году отмечено увеличение числа новых случаев туберкулеза на 2. 9% по сравнению с 2007.

Существует сложная связь между бедностью и высокой заболеваемостью туберкулезом, соответственно в бедных странах заболеваемость туберкулезом выше. Но и сама болезнь усугубляет нищету – так как она сама по себе вызывает бедность, и экономические проблемы в целом.

В противоположность тому, что в первой половине двадцатого века туберкулезом болели все, без исключения, сейчас сформировались определенные группы риска – риска заболеть туберкулезом Новые иммигранты из стран с высокой распространенностью туберкулеза; Люди с ВИЧ-инфекцией; Потребители нартиков Заключенные; Бездомные; Пациенты с иммунодепрессией; Беженцы и перемещенные лица; Малые этнические группы и маргинальные слои населения; Профессиональная группа риска.

Рис. 2. Динамика заболеваемости туберкулезом населения Российской Федерации за 2000 -2010 гг. (на 100 тыс. населения)

Туберкулёз в России В 2009 году в России отмечено 105 530 случаев впервые выявленного активного туберкулёза (в 2008 г. — 107 988 случаев). Показатель заболеваемости туберкулёзом составил 74, 26 на 100 тыс. населения (в 2008 г. — 75, 79 на 100 тысяч). Наиболее высокие показатели заболеваемости в 2009 году, как и в предыдущие годы, отмечались в Дальневосточном (124, 1), Сибирском (100, 8), Уральском (73, 6) федеральных округах. Среди всех впервые выявленных больных туберкулёзом бактериовыделители в 2007 году составили 40 % В России смертность от туберкулёза за 2007 год составила 18, 1 человека на 100 тысяч жителей (на 7 % ниже, чем в 2006 г. ), таким образом, в год умирает от туберкулёза около 25 000 человек (в среднем по Европе смертность от туберкулёза приблизительно в 3 раза меньше). В структуре смертности от инфекционных и паразитарных заболеваний в России доля умерших от туберкулёза составляет 85 %.

Основным источником заражения является человек, страдающий туберкулезом легких и выделяющий МБТ при кашле, чиханье, с капельками слюны при разговоре. Больные внелегочными формами туберкулеза (туберкулез почек, мочевыводящих путей, свищевые формы туберкулеза костей и суставов, периферических лимфатических узлов и др. ) также считаются опасными, так как могут выявлять МВТ с мочой, отделяемым из свищей.

Основными путями заражения туберкулезом являются аэрогенный, алиментарный, реже контактный.

Инфекционный процесс является результатом взаимодействия возбудителя и организма человека. Человек обладает высокой естественной сопротивляемостью к туберкулезу. Однако сопротивляемость на протяжении жизни неодинакова и на заболеваемость туберкулезом влияют пол, возраст, сопутствующие заболевания, условия жизни и др. Сегодня больные туберкулезом это нередко наркоманы, бомжи, заключенные или отбывшие заключение, ВИЧ-инфицированные, хронические алкоголики, безработные - это так называемые социальные группы риска по туберкулезу.

Чтобы предупредить заболевание туберкулезом, применяют вакцину БЦЖ для создания приобретенного иммунитета, так как врожденного иммунитета к туберкулезу у человека нет.

ИММУНИТЕТ Иммунитет – это невосприимчивость или устойчивость организма к воздействию различных чужеродных агентов. При туберкулезе иммунитет только приобретенный: - искусственный вакцинный; - естественный инфекционный; - нестерильный; - активный (постоянно вырабатываются антитела на внедрение возбудителя); - нестойкий( 5 -7 лет) - клеточный ( Т лимфоциты)

Пропаганда формы здорового поведения: уборка и проветривание помещений, мытье окон, ношение открытой легкой одежды, прогулки и спортивные занятия на свежем воздухе. Защитите нас! Национальная ассоциация Бельгии для борьбы с туберкулеом. 1937 г. Вакцина БЦЖ защищает от туберкулеза, Франция

Роберт Кох (1843 - 1910 гг. )

История вакцинации туберкулеза 24 марта 1882 г. Роберт Кох выделил возбудитель туберкулеза и доказал его роль в патогенезе болезни 1890 г. Кох выделяет туберкулин и предпринимает неудачную попытку его использования для лечения болезни. В дальнейшем он определяет, что туберкулиновая проба может эффективно использоваться во время диагностики туберкулеза. 1919 г. Кальмет и Герен вывели ослабленный штамм возбудителя – вакцина БЦЖ.

В СССР началось экспериментальное и клиническое изучение вакцины БЦЖ-1. Через 3 года удалось систематизировать результаты, которые показали, что вакцинация эффективна: смертность от туберкулёза в группах вакцинированных детей в окружении бактериовыделителей была меньше, чем среди невакцинированных.

Бацилла Кальметта—Герена или БЦЖ (Bacillus Calmette—Guérin, BCG) — вакцина против туберкулеза, приготовленная из штамма ослабленной живой коровьей туберкулёзной палочки (лат. Mycobacterium bovis BCG), которая практически утратила вирулентность для человека, будучи специально выращенной в искусственной среде.

Французский микробиолог Альбер Кальметт (фр. Albert Calmette) и ветеринар Камиль Герен (фр. Camille Guérin) работали в 1908 году в Институте Пастера в Лилле. Их работа охватывала получение культур туберкулёзной палочки и исследования различных питательных сред. При этом они выяснили, что на питательной среде на основе глицерина, жёлчи и картофеля вырастают туберкулёзные палочки наименьшей вирулентности.

Ученые-биологи на марках

В 1919 году Кальметт и Герен перешли в Институт Пастера в Париже, где в 1921 году создали вакцину БЦЖ для применения на людях. Институт Пастера в Париже

В 1925 году Кальметт передал профессору Л. А. Тарасевичу в Москву штамм БЦЖ, который был в нашей стране зарегистрирован как БЦЖ-1 Профессор Тарасевич Лев Александрович

В 1928 году вакцина была принята Лигой Наций. Однако из-за противников вакцинации она не была широко распространена вплоть до окончания Второй мировой войны. С 1945 по 1948 год в Восточной Европе было привито 8 миллионов детей. С середины 1950 -х годов вакцинация новорождённых в городах и сельской местности стала обязательной. Вакцина БЦЖ обеспечивала определённую защиту детей перед туберкулезом, особенно такими его формами, как милиарная и туберкулёзный менингит.

До 1962 года вакцину БЦЖ у новорождённых применяли перорально, реже использовали накожный метод. С 1962 года для вакцинации и ревакцинации применяют более эффективный внутрикожный метод введения этой вакцины. Внутрикожный метод введения вакцины.

В 1985 году для вакцинации новорождённых с отягощённым постнатальным периодом предложена вакцина БЦЖ-М, которая уменьшает антигенную нагрузку вакцинируемых. С 2006 года несколько стран прекратили использование БЦЖ для массовой вакцинации ввиду радикального «снижения первичной заболеваемости туберкулёзом» . Вакцина БЦЖ-М

Подходы к вакцинации БЦЖ в разных странах СССР и Россия В СССР была принята массовая поголовная вакцинация новорождённых в родильных домах с 1962. Данная практика сохраняется и в. России. Кроме того, проводится регулярная ревакцинация. Великобритания ввела всеохватную иммунизацию в 1953 г. До 2005 г. предписывалось прививать всех школьников в возрасте 13 лет и новорождённых из групп риска.

Индия ввела всеохватную иммунизацию БЦЖ в 1948 г. первой из неевропейских стран. Бразилия ввела всеохватную иммунизацию БЦЖ в 1967— 1968 гг. и проводит её по настоящее время . Германия В ФРГ иммунизация проводилась со времени завершения Второй мировой войны до 1998 года. В 1998 году. Институт Роберта Коха выпустил бюллетень, отменяющий рекомендацию БЦЖ. Франция – БЦЖ проводят однократно в 16 лет Другие страны В Сингапуре и Малайзии БЦЖ прививалась новорождённым, ревакцинация делалась в 12 -летнем возрасте. С 2001 года в Сингапуре схема была изменена на однократную при рождении.

Вакцинация против туберкулеза в РФ. В настоящее время в нашей стране проводят вакцинацию согласно: Приказ Минздрава РФ № 109 от 21. 03. 2003 "О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации « Специфическую профилактику туберкулеза можно проводить только зарегистрированными в Российской Федерации препаратами -вакциной туберкулезной (БЦЖ) сухой для внутрикожного введения и вакциной туберкулезной (БЦЖ-М) сухой (для щадящей первичной иммунизации) Цель: предупреждение заболевания распространенными и осложненными формами туберкулеза у детей и подростков.

Применение БЦЖ Показания: - всем новорожденным перед выпиской из роддома; - доношенным; - здоровым детям. Противопоказания: 1) Недоношенность 2 -4 степени (при массе тела при рождении менее 2500 г). 2) Вакцинацию откладывают при острых заболеваниях и обострениях хронических заболеваний до исчезновения клинических проявлений заболевания 3) Иммунодефицитное состояние (первичное). 4) Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье. 5) ВИЧ-инфекция у матери.

МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ Вакцину БЦЖ применяют внутрикожно в дозе 0, 05 мг в объеме 0, 1 мл. Первичную вакцинацию осуществляют здоровым новорожденным детям на 3 -7 день жизни. Сухую вакцину разводят непосредственно перед употреблением стерильным 0, 9% раствором натрия хлорида, приложенным к вакцине. Растворитель должен быть прозрачным, бесцветным и не иметь посторонних примесей.

Вакцину БЦЖ вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после предварительной обработки кожи 70% спиртом. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой натянутой кожи. Сначала вводят незначительное количество вакцины, чтобы убедиться, что игла вошла точно внутрикожно, а затем всю дозу препарата (всего 0, 1 мл). При правильной технике введения должна образоваться папула беловатого цвета диаметром 7 -9 мм, исчезающая обычно через 15 -20 мин.

Применение БЦЖ-М Назначение: Препарат предназначен для щадящей специфической профилактики туберкулеза. Вакцину БЦЖ-М применяют внутрикожно в дозе 0, 025 мг в 0, 1 мл растворителя. Вакциной БЦЖ-М прививают: 1. В роддоме недоношенных новорожденных с массой тела 2000 г и более, при восстановлении первоначальной массы тела - за день перед выпиской. 2. В отделениях выхаживания недоношенных новорожденных лечебных стационаров (2 -ой этап выхаживания) - детей с массой тела 2300 г и более перед выпиской из стационара домой. 3. В детских поликлиниках - детей, не получивших противотуберкулезную прививку в роддоме по медицинским противопоказаниям и подлежащих вакцинации в связи со снятием противопоказаний. 4. На территориях с удовлетворительной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу вакцину БЦЖ-М применяют для вакцинации всех новорожденных.

Детям старше 2 -месячного возраста перед вакцинацией необходима предварительная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Вакцинируют детей с отрицательной реакцией на туберкулин. Реакцию считают отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или наличия уколочной реакции (1, 0 мм). Интервал между пробой Манту и вакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.

Ревакцинация Проводят БЦЖ вакциной в школах 1 класс(7 лет) и 9 класс (14 лет) Бригадным способом: - школьная медсестра; - 2 медсестры, делающие прививки; - педиатр; - фтизиатр; - эпидемиолог. Реакция на введение - лимонная корочка 7 -9 мм рассасывается через 20 минут.

БЦЖ вводится внутрикожно в месте прикрепления дельтовидной мышцы. Если случайно произошло введение препарата под кожу, местный абсцесс может изъязвляться и часто требует долговременного лечения антибиотиками. Однако важно отметить, что абсцесс не всегда связан с неправильным введением. Он является одним из различных осложнений при вакцинации. Многочисленные медицинские исследования по лечению осложнений антибиотиками были проведены с переменным успехом. Консенсусом явилось, что если удаленный гной не содержит иных инфекций, абсцесс проходит самостоятельно в течение нескольких недель.

Реакция на введение. На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ развивается специфическая реакция в виде папулы размером 5 -10 мм в диаметре, инфильтрат, язвочка с корочкой и через 2 -3 месяца образуется рубчик. У новорожденных нормальная прививочная реакция появляется через 4 -6 недель. У ревакцинированных местная реакция развивается через 1 -2 недели. Реакция подвергается обратному развитию в течение 2 -3 месяцев, иногда и в более длительные сроки. У 90 -95% вакцинированных на месте прививки должен образоваться поверхностный рубчик до 10, 0 мм в диаметре. Иммунитет формируется в среднем через 6 -9 недель после вакцинации. Объективным критерием наличия искусственного иммунитета служит положительная реакция на туберкулин после постановки пробы Манту с 2 ТЕ.

БЦЖ оставляет характерный рубец, который часто служит доказательством проведения прививки. Следует отличать БЦЖ-рубец от рубца от прививки против оспы, поскольку они могут быть схожи.

Что происходит после вакцинации БЦЖ? В место внутрикожного введения (в РФ это левое плечо) прививки БЦЖ стекаются макрофаги, которые поглощают микобактерию туберкулеза. Часть микобактерий туберкулеза погибает под действием лизосомальных ферментов макрофагов, а часть погибает вместе с макрофагами. В процессе специфического воспалительного процесса и гибели макрофагов образуется некротические казеозные массы, которые в конечном счете прорываются наружу и происходит рубцевание в месте введения вакцины БЦЖ.

По размеру сформировавшегося рубчика после прививки БЦЖ судят о состоянии противотуберкулезного иммунитета. По размеру рубчика после вакцинации БЦЖ также можно предположить сколько будет действовать поствакцинальный иммунитет: при размере рубчика 2 -4 мм около 3 -5 лет, при размере 5 -7 мм около 5 -7 лет, при размере 8 -10 мм около 7 -10 лет. Защитные свойства противотуберкулезного иммунитета начинают проявляться спустя 2 месяца после введения вакцинации БЦЖ.

В месте введения вакцины БЦЖ, у впервые привитых детей видимая местная реакция появляется через 34 недели после внутрикожного введения вакцины. На месте инъекции образуется небольшой инфильтрат - узелок синюшного цвета, в котором в половине случаев формируется небольшой свищ с серозными выделениями.

Дальше образуется коричневого цвета корочка, которая приблизительно через 9 недель отпадает. Под ней видно нежный рубец, который постепенно депигментируется. Весь процесс к образования рубца длится 2 -4 месяца, порой дольше. При правильной технике вакцинации рубец образуется в 90 -95% случаев и свидетельствует об эффективности прививки.

У повторно привитых местные реакции начинают развиваться быстрее, уже через неделю, но их обратное развитие также длится 2 -4 месяца. Кроме местных реакций на прививку, в результате иммунобиологической перестройки организма у вакцинированных детей развивается туберкулиновая аллергия - положительные реакции на туберкулин, которые можно обнаружить с помощью пробы Манту с 2 ТЕ в 55 -65%, а при использовании 100 ТЕ - в 90% иммунизированных детей и подростков.

Два показателя (послевакцинный рубец и положительная реакция на туберкулин) используются как критерий оценки качества вакцинации и выработки противотуберкулезного иммунитета.

Документация. Наблюдение за вакцинированными и ревакцинированными детьми и взрослыми осуществляет общая лечебная сеть. Через 1, 3, 6, 12 месяцев после БЦЖ и РБЦЖ прививочная реакция проверяется и регистрируется у организованных детей в учетных формах № 063/у и № 026/у; у неорганизованных детей – в учетной форме № 063/у и в истории развития ребенка ( форма № 112). Сведения о характере и размере осложнений после введения БЦЖ и БЦЖ-М фиксируются в учетных формах № 0633/у; № 026/у.

Противотуберкулёзная вакцина БЦЖ — препарат из живой культуры БЦЖмикобактерий, поэтому избежать поствакцинальных осложнений не удаётся. Осложнения при вакцинации БЦЖ известны давно и сопровождают её с начала её массового применения.

Неблагоприятные последствия прививки БЦЖ принято называть БЦЖ-инфекцией или БЦЖит (BCG disease, BCGitis): Осложнения, возникающие при вакцинации БЦЖ (по классификации, предложенной Международным союзом по борьбе с туберкулёзом ВОЗ в 1984 г. ): Категория 1: локальные поражения (подкожные инфильтраты, холодные абсцессы, язвы) и регионарные лимфадениты. Категория 2: персистирующая и диссеминированная БЦЖинфекция без летального исхода (волчанка, оститы). Категория 3: диссеминированная БЦЖ-инфекция, генерализованное поражение с летальным исходом, отмечаемое при врождённом иммунодефиците. Категория 4: пост-БЦЖ-синдром (узловатая эритема, кольцевидная гранулёма, высыпания).

Подкожные холодные абсцессы являются следствием нарушения техники прививки - введение вакцины подкожно. Развиваются они в сроки от 1 до 8 мес. после прививки. В месте введения вакцины появляется эластичная, безболезненная припухлость. Постепенно холодный абсцесс размягчается, появляется флюктуация, кожа над ним становится синюшной, может образоваться свищ. До размягчения холодного абсцесса его лечат повязками сгидрокортизоновой мазью, примочкой с 0, 45 г рифампицина, растворенного в 100 мл 20% димексида. При появлении флюктуации отсасывают жидкий казеоз и вводят в полость абсцесса раствор изониазида. Если местное лечение неэффективно, холодный абсцесс вместе с капсулой удаляют оперативным способом

Холодный абсцесс

Подкожный инфильтрат

Лимфадениты регионарных лимфатических узлов (подмышечных, шейных, над- или подключичных) является следствием высокой реактогенности вакцины и развиваются обычно в недоношенных и у детей с сопутствующими заболеваниями. Их обнаруживают через 2 -3 месяца после вакцинации, редко после ревакцинации.

Лимфаденит

Образования поверхностной язвы размером более 10 мм на месте введения вакцины связывают с особенностями реактивности организма. Для ее лечения используют присыпку изониазида.

Поверхностная язва

Келоидный рубец образуется лишь после ревакцинации у подростков со склонностью к аллергическим реакциям. Есть наблюдения, что келоидные рубцы могут развиваться у инфицированных детей с недовыявленной туберкулиновой аллергией, которым проведена ревакцинация БЦЖ. Лечение их сложное. Рубец поочередно обкалывают гидрокортизоновой эмульсией и лидазой. Хирургическое лечение не показано.

Келоидный рубец

Поствакцинальные осложнения. При выявлении осложнений БЦЖ алгоритм действий врача включает четыре этапа. 1 этап. Участковый педиатр направляет ребенка к фтизиатру, если -поствакцинальная язвочка больше 10 мм, -один из периферических лимфатических узлов увеличен свыше 10 мм, -длительное не заживление местной прививочной реакции свыше 6 месяцев. 2 этап. В условиях детской поликлиники фтизиатр после клиникорентгенологического обследования (включающего общие анализы крови, мочи, пробу Манту с 2 ТЕ, обзорную рентгенограмму органов грудной клетки), ребенка с подозрением на осложнение направляют в ПТД для верификации диагноза и назначения лечения. 3 этап. В условиях ПТД по показаниям проводят дополнительное рентгенотомографическое обследование в двух проекциях, бактериологические и молекулярно-биологические методы идентификации возбудителя. Лечение проводит фтизиатр в условиях ПТД. Проведение других профилактических прививок в этот момент категорически запрещается. 4 этап. Информирование о выявленном осложнении -руководителя медицинского учреждения, -экстренное извещение в ЦГСЭН, -» карту регистрации больного» направляют в Республиканский центр по вакцинальным осложнениям Минздрава России при НИИ фтизиопульмонологии МЗ РФ.

ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ БЦЖ У ДЕТЕЙ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ Фтизиатр РПТД Алиева И. А.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ осложнений Бцж. 1 категория Регионарные лимфадениты

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ осложнений Бцж. 1 категория инфильтрат + лимфаденит

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ осложнений Бцж. Не специфическое осложнение язва

Хромота и нежелание ходить – наиболее ранние проявления болезни КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ осложнений Бцж. 3 категория БЦЖ-остеомиелиты

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ осложнений Бцж. 4 категория келоидный рубец

Визуально: в нижней части грудины образование багровокрасного цвета, напряженное, два микросвища 20 х18 со скудным отделяемым Пациент К (мальчик) 30. 08. 2010 консультирован в РПТД 25. 10. 11 (1 ГОД 2 МЕС)

Пациент К (мальчик) 30. 08. 2010 консультирован в РПТД 25. 10. 11(1 ГОД 2 МЕС)

НАПРАВЛЕН В рптд 07. 04. 2011(1 ГОД 4 МЕС)

НАПРАВЛЕН В рптд 13. 01. 2011(11 МЕС)

ПАЦИЕНТ р (МАЛЬЧИК) 31. 08. 2010 (2 года) НАПРАВЛЕН В рптд 02. 08. 2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ осложнений Бцж. Не специфическое осложнение

осложнений Бцж. Не специфическое осложнение

Благодарю за внимание

Аллергия и туберкулинодиагностика Аллергия – повышенная чувствительность организма на внедрение чужеродного Антигена. Туберкулинодиагностика диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза (МБТ). Массовая туберкулинодиагностика как специфический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез. Индивидуальная туберкулинодиагностика для индивидуальных обследований на туберкулез.

Виды туберкулина Туберкулин - неполный антиген (гаптен) МБТ. Виды: АТК, ППП-Л, PPD-S. 1) АТК или -старый туберкулин Коха автоклавированный фильтрат 6 -9 -недельной бульонной культуры М. tuberculosis, сгущённый до 1/10 первоначального объёма. 1 мл АТК содержит примерно 100 тыс. ТЕ (туберкулиновых единиц). 2) Очищенный туберкулин М. А. Линниковой - PPD-Л. Он освобождён от белковых фракций питательной среды, что существенно увеличивает специфичность аллергических реакций на него. Его выпускают в двух формах: стандартный раствор и сухое вещество для разведения. Стандартный раствор ППД-Л выпускается в ампулах по 3 мл (30 доз), где в 0, 1 мл содержится 2 ТЕ и готов к употребленю. Сухое вещество для разведения выпускается в ампула в количестве 50 000 ТЕ. 3) Стандартный туберкулин Зейберта - PPD-S применяют за рубежом.

Цели массовой туберкулинодиагностики - выявление лиц впервые инфицированных МБТ ( «вираж» туберкулиновых проб); - выявление лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин; - отбор контингентов для противотуберкулезной прививки вакциной БЦЖ-М детей в возрасте 2 месяцев и старше, не получивших прививку в роддоме, и для ревакцинации вакциной БЦЖ; - ранняя диагностика туберкулеза у детей и подростков; - определение эпидемиологических показателей по туберкулезу (инфицированность населения МБТ, ежегодный риск инфицирования МБТ).

Цели индивидуальной туберкулинодиагностики -дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии к туберкулину; - диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний; - определение «порога» индивидуальной чувствительности к туберкулину; - определение активности туберкулезного процесса; - оценка эффективности противотуберкулезного лечения.

Австрийский врач Пирке первым ввел термин аллергия, стал использовать старый туберкулин Коха для выявления специфической аллергии и предложил пробу Пирке, названную в честь автора.

Туберкулиновые пробы 1) Проба Пирке — скарификационная накожная проба, проводимая путём нанесения на кожу внутренней поверхности предплечья капли старого туберкулина Коха (АТК) и скарификации кожи через нанесённую каплю. Цель: определение инфицированности МБТ. Результат через 48 ч: - ничего нет – отрицательная; - папула 1 -2 мм – сомнительная; - папула 3 -9 мм – положительная; - папула 10 мм и больше–резко положительная

Градуированная скарификационная накожная проба Градуированную кожную пробу производят одновременно растворами сухого очищенного туберкулина 100%, 25%, 5% и 1%. Капли с приготовленным раствором туберкулина наносят пипетками на подготовленную кожу предплечья на расстоянии 2 -3 см друг от друга. В верхней части предплечья наносят каплю 100% раствора, а ниже капли убывающей концентрации. Еще ниже в качестве контроля наносят каплю растворителя. Для каждого раствора используют отдельные маркированные пипетки.

Кожу фиксируют как при постановке внутрикожной пробы. Затем оспопрививательным ланцетом нарушают целостность поверхностных слоев кожи в виде царапины длиной 5 мм, проведенной через каплю туберкулина в направлении продольной оси руки. Плоской стороной ланцета производят втирание туберкулина (2 -3 раза). Скарификацию проводят сначала через каплю растворителя, затем последовательно через капли 1%, 5%, 25% и 100% растворов туберкулина. Скарифицированный участок кожи оставляют открытым на 5 мин для подсушивания капель туберкулина.

Учет результатов. Результаты накожной и внутрикожных туберкулиновых проб оценивают через 72 часа, измеряя прозрачной миллиметровой линейкой поперечный к оси руки диаметр инфильтрата (папулы). Зону гиперемии при этом не учитывают. При величине папулы от 0 до 1 мм реакцию считают отрицательной, от 2 до 4 мм сомнительной, от 5 мм и более положительной. У детей и подростков реакцию 17 мм и более, у взрослых 21 мм и более, а также везикуло-некротическую реакцию независимо от размера инфильтрата считают гиперергической.

Градуированная скарификационная накожная проба

Проба Манту С целью раннего выявления туберкулеза пробу Манту с 2 ТЕ ставят всем вакцинированным против туберкулеза детям с 12 -месячного возраста и подросткам ежегодно независимо от предыдущего результата. Детям, не привитым вакциной БЦЖ в период новорожденности при сохранении медицинских противопоказаний, пробу Манту ставят 2 раза в год, начиная с 6 -ти месячного возраста до получения ребенком прививки вакциной БЦЖ-М. Туберкулиновая единица – минимальное количество туберкулина, которое можно вводить без опасения вызвать у испытуемых контингентов слишком сильные реакции и способное выявить 80 -90 проц. положительных реакций у спонтанно инфицированных туберкулезом лиц.

Противопоказания: - кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в том числе эпилепсия) в период обострения; - аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями в период обострения; - Не допускается проведение пробы Манту в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям. Пробу Манту ставят через 1 месяц после исчезновения клинических симптомов или сразу после снятия карантина.

Методика проведения. На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70° этиловым спиртом, просушивают стерильной ватой. Тонкую иглу вводят срезом вверх в верхние слои натянутой кожи (внутрикожно) параллельно ее поверхности. После введения отверстия иглы в кожу из шприца вводят 0, 1 мл раствора туберкулина, т. е. одну дозу. При правильной технике в коже образуется папула в виде «лимонной корочки» размером не мене 7 -9 мм в диаметре беловатого цвета.

Результат пробы Манту оценивают через 72 часа путем измерения размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах (мм). Линейкой с миллиметровыми делениями измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси предплечья) размер инфильтрата. При отсутствии инфильтрата при учете реакции на пробу Манту измеряют и регистрируют гиперемию. При постановке пробы Манту реакцию считают: - отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (папулы) или гиперемии или при наличии уколочной реакции (0 -1 мм); - сомнительной при инфильтрате размером 2 -4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата; - положительной при наличии инфильтрата диаметром 5 мм и более. Слабоположительными считают реакции с размером инфильтрата 5 -9 мм в диаметре, средней интенсивности - 10 -14 мм, выраженными 15 -16 мм. Гиперергическими у детей и подростков считают реакции с диаметром инфильтрата 17 и более, у взрослых 21 мм и более, а также везикуло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него; усиливающейся реакцией на туберкулин считают увеличение инфильтрата на 6 мм и более по сравнению с предыдущей реакцией.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПОСТВАКЦИНАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА И ИНФИЦИРОВАНИЯ Послевакционная аллергия Контакт с больным туберкулезом отсутствует Проба Пирке сомнительная или отриц. инфильтрат 5 -6 мм Град. Скар. Проба на 100% - слабо+, на 1% и 5% Проба Манту отр, сомн, полож инф. до 12 мм Инфекционная аллергия Имеется контакт с туберкулезным больным Проба Пирке + инфильтрат - 7 мм Град. Скар. Проба + на все разведения. Проба Манту положительная инфильтрат до 17 мм

Папула плоская, не возвышается, нечетко очерченная, плохо контурируется, быстро угасает, уменьшается в размерах через 24 часа, нет экссудат. проявлений, не оставляет пигментац. Тенденция к ослаблению через год и более после прививки по пробе Манту через 3 -4 года наблюдаются отр и слаб полож реакции с инфильтратом 5 -8 мм. Папула высокая, яркая, четко очерченная, может нарастать на 2 -3 сут после постановки. Может носить экссудат. характер, возможны лимфангит и лимфаденит. Оставляет пигментацию. Стойкое сохранение и нарастание чувствительности к туберкулину.

Проба Коха отрицательная, отмечается уколочная реакция. Симптомы интоксикации отсутствуют. Реакция периферических лимф. узлов выражена умеренно. Проба Коха положительная с общей реакцией организма. Признаки интоксикации в момент виража. Реакция нарастает в динамике, явления микрополиаденита.

Срок, Размер рубчика прошедш после прививки ий после БЦЖ прививк и БЦЖ Размер папулы при постановке реакции Манту у детей Поствакцинальный Причина иммунитет неясна Инфицирован ие 1 год 6– 10 мм 5– 15 мм 16 мм более 17 мм 2– 5 мм 5– 11 мм 12– 15 мм более 16 мм нет сомнительная 5– 11 мм более 12 мм 2 года Не имеет значения Уменьшение размера или прежний размер Увеличение размера на 2– 5 мм, если предыдущий результат был положит. Изменение на положительную или увеличение на 6 мм 3– 5 лет Не имеет значения Уменьшение размера, макс. размер 5– 8 мм увеличение размера на 2– 5 мм за последний год или отсутствие тенденции к уменьшению Изм на +, или увеличение на 6 мм, 12 мм при впервые поставленной пробе, или изм. размера на 2– 4 мм и достижении 12 мм 6– 7 лет Не имеет значения Угасание реакции до сомн. или отриц 5 мм 6 мм и более

Проба Коха Туберкулиновая проба, предложенная Р. Кохом в 1890 г. Цель: провокация. Задачи: -диагностика туберкулеза, - дифференциальная диагностика, - определение активности туберкулеза, -локализации специфического процесса, -степень излечения от туберкулеза. Показания: Применяется только в туберкулезных стационарах у легочных больных в сложных диагностических случаях. Методика: Для подбора дозировки туберкулина предварительно определяют порог чувствительности к нему путем титрования с последовательным увеличением дозы. Доза у детей составляет 10 -20 ТЕ, у взрослых 20 -50 ТЕ. Туберкулин вводят подкожно в области в верхней трети плеча , иногда в области угла лопатки. Пробу Коха следует проводить с осторожностью, так как она может провоцировать прогрессирование туберкулезного процесса.

Методика проведения и чтения пробы Коха. Перед пробой Коха больного тщательно обследуют: -выясняют жалобы больного, -объективный статус (перкуссия, аускультация легких), -за пять дней до пробы Коха начинают измерять температуру каждые три часа, -перед пробой Коха проводят общий анализ крови, биохимические анализы крови, -рентген обследование, -анализ мокроты на МБТ. -В день пробы Коха в 12 часов вводят туберкулин подкожно в верхнюю треть плеча. -Пробу Коха проводят три дня и читают через 24 часса, 48 часов и 72 часа: --продолжают измерять и записывать температуру тела каждые три часа, --больного осматривают ежедневно, --проводят анализ мокроты на МБТ ежедневно, --анализы крови повторяю через 48 часов, --рентгено-томографическое обследование повторяю через 72 часа или позднее. -Результат. -Оценивается путем сравнения результатов, полученных до, в течение и после проведения пробы Коха. Проба Коха являясь наиболее чувствительной может дать три вида реакций: местную, общую и очаговую. -Местная реакция считается положительной при наличие инфильтрата размером 10 -20 введения туберкулина. мм в месте -Общая реакция характеризуется ухудшением самочувствия, нарастанием симптомов, характерных для туберкулеза, появлением или нарастанием патологических изменений в анализах крови. -Очаговая реакция возникает в месте локализации специфического процесса. Легочные симптомы проявляются увеличение кашля, мокроты, хрипов в легких, отрицательной динамикой на рентгенограммах, МБТ (+). -Проба Коха оценивается положительно при наличии шести показателей.

Препараты для выявления антител к микобактериям туберкулеза Диагностикум эритроцитарный туберкулезный антигенный сухой. Предназначен для выявления в реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) специфических антител к антигенам МБТ. В клинике туберкулеза используют как иммунологический тест для определения активности процесса и эффективности лечения. Тестсистема иммуноферментная для определения антител к возбудителю туберкулеза. Представляет собой набор ингредиентов для проведения иммуноферментного анализа на твердофазном носителе. Предназначена для выявления антител к возбудителю туберкулеза в сыворотке крови больных. Используют для лабораторного подтверждения диагноза туберкулез различной локализации, оценки эффективности лечения, назначения специфической иммунокоррекции. Чувствительность иммуноферментного анализа при туберкулезе составляет 60 -70%, а специфичность около 90%, что не позволяет использовать тест-систему для скрининга туберкулезной инфекции.

Диаскинтест Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении Содержит 2 антигена, присутствующие в вирулентных штаммах МБТ и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ

Диаскинтест Иммунологические свойства При в/к введении вызывает у тубинфицированных специфическую кожную реакцию, проявление ГЧЗТ У вакцинированных и неинфицирован-ных МБТ реакция отсутствует, что применяется при Д/Д ПВА и тубинфицирования

Диаскинтест Техника проведения, противопоказания аналогичны Р. Манту с 2 ТЕ ППД-Л Оценка по тем же критериям, кроме: Гиперергической считается реакция- папула 15 мм, либо везикуло- некротическая реакция, лимфангоит. Лица с сомнительной и положительной реакцией обследуются на туберкулез.

Диаскинтест Имеет высокий профиль безопастности Высоко специфичен - не вызывает положительных реакций у здоровых и вакцинированных БЦЖ Высоко чувствителен – все больные активным туберкулезом и с риском развития ТВ дают положительную реакцию Позволяет судить об активности процесса и контролировать эффективность терапии туберкулеза У излеченных от туберкулеза – реакции отрицательные

Направление к фтизиатру С целью установления первичного инфицирования при массовой туберкулинодиагностике необходимо направлять к фтизиатру следующих детей: - с подозрением на «вираж» туберкулиновых проб; - с усиливающейся чувствительностью к туберкулину; - с гиперергической чувствительностью к туберкулину. Дети, направляемые к фтизиатру, должны иметь при себе сведения: - о вакцинации (ревакцинации БЦЖ); - о результатах туберкулиновых проб по годам; - о контакте с больным туберкулезом; - о флюорографическом обследовании окружения ребенка; - о перенесенных хронических и аллергических заболеваниях; - о предыдущих обследованиях у фтизиатра; - данные клинико-лабораторного обследования (общий анализ крови и мочи); - заключение соответствующих специалистов при наличии сопутствующей патологии.

Роль педиатра в раннем выявлении туберкулеза До рождения ребенка на участке: флюорографически обследуется окружение. В очаге туб. инфекции изолируется ребенок от больного

Роль педиатра в раннем выявлении туберкулеза Не привитые БЦЖ учитываются в журнале. При снятии противопоказаний до 2 месяцев прививаются БЦЖ-М без р. Манту После 2 месяцев прививают после отрицательной р. Манту с 2 ТЕ ППД-Л. При сохранении противопоказаний р. Манту ставится через каждые 6 месяцев

Роль педиатра в раннем выявлении туберкулеза Наблюдение за привитыми в роддоме БЦЖ-М Оценка местной прививочной реакции (сроки формирования и размер рубчика) ежемесячно до года При возникновении осложнений направлять детей к фтизиатру

Роль педиатра в раннем выявлении туберкулеза Ежегодная массовая туберкулинодиагностика детям с 1 года до 14 лет Составление плана ревакцинации БЦЖ с учетом отрицательных р. Манту у преддекретированных возрастов. В учетных формах регистрировать результаты туберкулиновых проб Оценивать динамику туб. Проб Диагностировать ПВА и РППТИ, гиперергическую чувствительность. Своевременно направлять на консультацию и обследование к фтизиатру

Роль педиатра в раннем выявлении туберкулеза При обращении за мед. помощью педиатр должен знать об инфицированности туберкулезом пациента Выявление факторов риска по заболеванию туберкулезом С диагностической целью назначает внеочередную туб. Пробу При подозрении на туберкулез направляет ребенка к фтизиатру

Сведения, необходимые при направлении детей к фтизиатру Дата вакцинации и ревакцинации БЦЖ Ежегодные Р. Манту с 2 ТЕ ППД-Л Наличие, давность контакта с больным туберкулезом. Результаты флюорографического обследования окружения ребенка Сопутствующие заболевания Клинико-лабораторные обследования Социальный анамнез ребенка

Спасибо за внимания!!!