Аллергия Аллерги я (греч. αλλεργία — реакция на чужое) — сверхчувствительность иммунной системы организма, при повторных воздействиях аллергена на ранее сенсибилизированный этим аллергеном организм. Термин «аллергия» был введен венским педиатром Клементом Фон Пиркетом в 1906 г. Он заметил что у некоторых из его пациентов наблюдаемые симптомы могли быть вызваны определёнными веществами (аллергенами) из окружающей среды, такими как пыль, пыльца растений или некоторые виды пищи. На протяжении долгого времени считалось, что гиперчувствительность развивается в связи с нарушением функции иммуноглобулинов Е, однако вскоре стало ясно, что многочисленные механизмы с участием различных химических веществ вызывают появление множества симптомов ранее классифицированных как «аллергия» .
Наиболее распространенные аллергены • Чужеродные белки, содержащиеся в • Пищевые продукты: донорской плазме и Орехи вакцинах Кунжут • Пыльца растений Морепродукты • Плесневые грибы Яйца • Лекарственные Бобовые препараты: Молоко Пенициллины Злаки Сульфаниламиды Цитрусовые Салицилаты Мёд Местные анестетики
• Укусы насекомых/членистоногих: – Пчелиный яд – Осиный яд • Животные продукты: – Шерсть животных – Тараканы – Выделения домашнего клеща • Другие: – Латекс – Соединения никеля – Химические чистящие средства Стиральный порошок и др.
Аллергические реакции подразделяют на гиперчувстви тельность немедленного типа (ГНТ) и гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ).
• Первая классификация типов гиперчувствительности была создана Р. Куком в 1947 г. Он выделял два типа гиперчувствительности: гиперчувствительность немедленного типа, обусловленную гуморальными иммунными механизмами и развивающуюся через 20 30 минут, и гиперчувствительность замедленного типа, обусловленную клеточными гуморальными иммунными механизмами, возникающую через 6 8 ч после контакта с антигеном. • ГНТ связана с выработкой специфических антител B лимфоцитами и может быть перенесена от больного человека к здоровому при помощи сыворотки, содержащей антитела (по Кюстнеру Праусницу) или реактивным клоном B лимфоцитов. Возможна специфическая десенсибилизация пациента, дающая в ряде случаев стойкий эффект. • ГЗТ опосредована клеточными реакциями иммунитета. Перенос возможен при помощи реактивного клона T лимфоцитов. Десенсибилизация невозможна.
Сравнит характеристика гзт и гнт
• Эта классификация была пересмотрена в 1963 году британскими иммунологами Филиппом Джеллом (англ. Philip George Houthem Gell) и Робином Кумбсом (англ. Robin Coombs). Эти исследователи выделяли четыре типа Г. : • I тип — анафилактический. При первичном контакте с антигеном образуются Ig. E, или реагины, прикрепляющиеся Fc фрагментом к базофилам и тучным клеткам. Повторное введение антигена вызывает его связывание с антителами и дегрануляцию клеток с выбросом медиаторов воспаления, прежде всего гистамина. II тип — цитотоксический. Расположенный на мембране клетки антиген (входящий в ее состав либо адсорбированный) распознается антителами Ig. G и Ig. M. После этого происходит разрушение клетки путем а) иммуноопосредованного фагоцитоза (в основном макрофагами при взаимодействии с Fc фрагментом иммуноглобулина), б) комплемент зависимого цитолизиса или в) антителозависимой клеточной цитотоксичности (разрушение NK лимфоцитами при взаимодействии с Fc фрагментом иммуноглобулина). III тип — иммунокомплексный. Антитела классов Ig. G, Ig. M образуют с растворимыми антигенами иммунные комплексы, способными откладываться при недостатке лизирующего их комплемента на стенке сосудов, базальных мембранах (отложение происходит не только механически, но и в силу наличия на этих структурах Fc рецепторов). Вышеназванные типы гиперреактивности относятся к ГНТ. IV тип — ГЗТ. Взаимодействие антигена с макрофагами и T хелперами 1 го типа со стимуляцией клеточного иммунитета. • •
Гиперчувствительность немедленного типа ГНТ • Проявляется вскоре после введения аллергена. В. ее развитии участвует реакция аллергии — антитело в тканях и жидких тканевых средах. Она обладает способностью передаваться от одного животного другому пассивным путем, то есть в результате введения иммунной сыворотки сенсибилизированных живот ных. В большинстве случаев состояние гиперчувствительности немедленного типа можно снять путем десенсибилизации. • К гиперчувствительности немедленного типа относят анафилаксию, сывороточную болезнь, атонии и др.
Анафилаксия • Анафилаксия — это состояние резко повышенной чувствительности организма, развивающееся при повторном введении чужеродных белков и сывороток, медикаментов, при укусе перепончатокрылых. Одно из наиболее грозных осложнений лекарственной аллергии, заканчивающееся примерно в 10 20 % случаев летально. • Скорость возникновения анафилактического шока от нескольких секунд или минут до 2 часов от начала контакта с аллергеном. В развитии анафилактической реакции у больных с высокой степенью сенсибилизации ни доза, ни способ введения аллергена не играют решающей роли. Однако большая доза препарата увеличивает тяжесть и длительность течения шока. • Термин был введён французским физиологом Шарлем Рише, который в 1913 году за исследование анафилаксии получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине.
• Анафилаксия стала часто наблюдаться при терапевтическом и диагностическом вмешательствах — применении лекарств (пенициллина и его аналогов, стрептомицина, витамина B 1, амидопирина, анальгина, новокаина), иммунных сывороток, йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ, при накожном тестировании и проведении гипосенсибилизирующей терапии с помощью аллергенов, при ошибках в трансфузии крови, кровезаменителей и др. • В основе патогенеза лежит реакция гиперчувствительности немедленного типа. Общий и наиболее существенный признак шока — остро наступающее уменьшение кровотока с нарушением периферического, а затем и центрального кровообращения под влиянием гистамина и других медиаторов, обильно секретируемых клетками. Кожные покровы становятся холодными, влажными и цианотично бледными. В связи с уменьшением кровотока в головном мозге и других органах появляются беспокойство, затемнение сознания, одышка, нарушается мочеотделение.
Механизм развития анафилаксии. • На первично введенный антиген (белок) в организме вырабатываются антитела классов Ig. Е и Ig. G. В основном антитела фиксируются на базофильных к тучных клетках. При повторном введении антигена происходит специфическое взаимодействие сложного комплекса: антиген соединяется с фиксированными на клетках антителами и рецепторами клеточных поверхностей. В результате эти клетки выделяют медиаторы: гистамин, серотин, анафилотоксин, брадикинин, гепарин, кинины, медленно реагирующую субстанцию и др. , которые обусловливают клиническую картину анафилаксии. Следовательно, эта форма аллергической реакции связана с В системой лимфоцитов, однако синтез антител (Ig 2, Ig. G) осуществляется в основном на тимуезазисимый антиген при участии Т хелперов.
Пассивная анафилаксия • Анафилаксию можно искусственно воспроизвести у нормальных животных пассивным путем, то есть введением иммунной сыворотки сенсиби лизированного животного. В результате у животного через несколько часов (4 — 24) развивается состояние сенсибилизации. При введении такому животному специфического антиге на проявляется пассивная анафилаксия.
Десенсибилизация. • В практике, чтобы предупредить появление анафилаксии, проводят десенсибилизацию, предложенную А. М. Безредка. Сущность ее заключается в том, что сенсибилизированному животному за 1— 2 ч до введения основной дозы сыворотки (антигена) вводят подкожно небольшое ко личество сыворотки (антигена) в зависимости от вида животных, а через 2 ч — остальную необходимую дозу. Анафилаксию можно предупредить неспецифическими средствами, дачей препаратов, обладающих десенсибилизирующими свойствами, — димедрола, супрастина, атропина и др.
Анафилактический шок • Анафилактический шок — это терминальная фаза анафилаксии, развивающаяся вследствие нейрогенных и эндотоксических изменений многих органных систем, особенно сердечно сосудистой и легочной. Первичные и вторичные медиаторы вызывают изменения микроциркуляции, что приводит к скоплению в периферическом русле 60 80 % объема крови. Медиаторы также вызывают гиповолемию, аритмии, снижение сократимости миокарда и легочную гипотензию, которые, в конце концов, приводят к тканевой гипоксии, метаболическому ацидозу и гибели клеток.
Атопия • К ГНТ относят атопии (греч. atopos — странный, необычный), которые представляют собой естественную сверхчувствительность, спонтанно возникающую у предрасположенных к аллергиям людей и животных. Атопические заболевания наиболее изучены у людей — это бронхиальная астма, аллергический ринит и конъюнктивит, белку, цитрусовым и др.
• Атопии обусловливаются появлением на аллерген специфическиx антител класса Ig. Е (ранее называемых реагинами), обладающих кожно сенсибйлизирующей активностью и способностью фиксироваться на клетках различных органов и тканей. Антитела Ig. Е в основном взаимодействуют с антигенами на поверхности базофилов и тучных клеток, образуя иммунные комплексы, разрушающие эти клетки, с выделением медиаторов аллергии.
• В зависимости от того, где локализуется комплекс антиген—антитело, происходит развитие определенной формы • аллергической реакции. Например, при встрече антигена с антителом на коже появляется крапивница, в верхних дыхательных путях возникает аллергический насморк, в слизистой оболочке глаза — конъюнктивит, в слизистой бронхонхов бронхиальная астма.
Бронхиальная астма • Бронхиальная астма — хроническое заболевание, основой которого является воспалительный процесс в дыхательных путях с участием разнообразных клеточных элементов, включая тучные клетки, эозинофилы и Т лимфоциты.
крапивница • Свое название это заболевание получило за свои характерные проявления: волдыри, как будто оставшиеся после ожога крапивой. Эти волдыри сопровождаются покраснением, отеком, кожным зудом. Возможно повышение температуры тела, слабость, недомогание, головная боль. Крапивница может быть локализованной и генерализованной (т. е. поражать определенный участок кожи или распространяться по всему телу), острой и хронической. Это общее название группы заболеваний со сходными проявлениями, но разными механизмами развития. Она может быть симптомом самых разных заболеваний.
Сывороточная болезнь • Сывороточная болезнь развивается через 8— 10 дн. после однократного введения чужеродной сыворотки. Болезнь у людей характеризуется появлением сыпи, напоминающей крапивницу, и сопровождается сильным зудом, повышением температуры, нарушением сердечно сосудистой деятельности, опуханием лимфатических узлов, протекает без смертельных исходов. В основе механизма сывороточной болезни лежит взаимодействие антигена и циркулирующих антител классов Ig. G и Ig. M, участвующих в образовании иммунных комплексов, которые' активируют комплемент. Поэтому в патогенезе болезни определенную роль играет анафилотоксин. Десенсибилизация не предупреждает сыворо точной болезни. В практике для предупреждения сывороточной болезни перед введением сыворотку прогревают при 56 °С в течение 1 ч, однако указанный способ не всегда явля ется эффективным. Для лечения используют антигистаминные препараты.
Гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ) • Впервые этот тип реакции описал Кох в 1890 г. У больного туберкулезом при подкожном введении туберкулина. В дальнейшем было установлено, что существует ряд антигенов, которые стимулируют преимущественно Т лимфоциты и обуславливают главным образом формирование клеточного иммунитета. В организме, сенсабилизированном такими антигенами, на основе клеточного иммунитета формируется специфическая гипперчувствительность, которая проявляется в том, что через 12 48 часов на месте повторного введения антигена развивается воспалительная реакция. Ее типичным примером является туберкулиновая проба. Внутрикожное введение туберкулина больному туберкулезом животному вызывает припухлость и повышение температуры.
Механизм развития ГЗТ • В реакциях этого типа главную роль играют Т лимфоциты (Тгзт – КЛЕТКИ), имеющие определенную чувствительность к определенному аллергену. Введение аллергена в ткани сенсабилизированного организма сопровождается накоплением Т лимфоцитов в месте поступления аллергена. Сенсабилизированные Т лимфоциты связываются своими рецепторами с аллергеном и разрешают его с помощью выделяемых ферментов. В результате выделяются различные вещества – гистамин, серотин и др. Эти вещества разрушают ткани.
ГЗТ подразделяют: • Инфекционная аллергия • Контактная аллергия • Аллергические реакции к растворимым белкам • Аутоаллергические реакции • Аллергические реакции при трансплантации
• В зависимости от причины возникновения, говорят о физической (тепло, холод, давление, солнечная радиация), дермографической (или механической в месте раздражения кожи, например, расчесами), лекарственную, пыльцевую и т. д. Когда причину найти не удается, крапивницу именуют идиопатической. Но чаще всего используется классификация крапивницы по механизму развития (патогенезу): на аллергическую (пыльцевую, пищевую и т. д. ) и неаллергическую. Выделяют наследственные формы (синдром Шнитлера, пигментная крапивница и системный мастоцитоз, дефицит одного из компонентов системы комплемента С 3 b активатора и др. )
Туберкулиновая проба В 1890 г. Р. Кох сообщил об открытии им туберкулина. В 1907 г. австрийский педиатр К. Пирке окончательно обосновал специфичность туберкулиновой пробы. Через год Шарль Манту предложил применять туберкулин внутрикожно с диагностической целью. • Этот метод получил в медицине общее признание как наиболее точный и наиболее широко использованный. До недавнего времени применяли различные разведения АТК (нем. Alt Tuberculin Koch). АТК является десятой частью фильтрата из десятидневной убитой культуры туберкулёзных бактерий в мясо пептонном бульоне. Независимость от специфичности, наличие неспецифической аллергичности в отношении чуждеродного белка при АКТ привело к его замещению PPD (англ. Purified Protein Derivative).
Проверка результата пробы производится не ранее чем через 48 часов, лучше всего на третий день после аппликации. Индурация отмечается, измеряется, документируется и оценивается. Индурация < 5 мм в основном не имеет значения; 10 мм указывает на возможное заражение туберкулезом в группах риска. при индурации 15 мм или язвенной реакции кожи очень вероятно заражение туберкулезом. Оценка туберкулиновой пробы Манту • Туберкулиновая проба Манту не даёт сведений о распространении, инфекциозности или локализации заболевания, однако показывает реакцию организма — антиген антитело на возбудителя туберкулёза. Позитивная реакция кожи показывает, что исследуемый пациент имел контакт с возбудителями туберкулёза. Это, однако, не означает, что данный пациент болен туберкулезом.
Отек Квинке. • Ангионевротический отек, иначе отек Квинке или гигантская крапивница, отличается от обычной крапивницы лишь глубиной поражения кожи. Впервые он был описан в 1882 г. Отек значительных размеров чаще всего появляется в местах с рыхлой клетчаткой на губах, веках, щеках, слизистой рта, половых органов. В типичных случаях он бесследно исчезает через несколько часов (до 2 3 суток). Больные со среднетяжелыми и тяжелыми реакциями должны быть госпитализированы. Выделяется особая форма: наследственный ангионевротический отек, связанный с недостаточностью С 1 ингибитора. Чаще болеют мужчины, характерен семейный анамнез, развитие отека провоцируется микротравмами и стрессом. Часто развивается отек гортани. Лечится заболевание по другим принципам. Перед хирургическими вмешательствами необходимо принимать профилактические меры.
Псевдоаллергия • Под псевдоаллергией (гетероаллергией) понимают наличие аллергической реакции, например на туберкулин у КРС, больного лейкозом, эхинококкозом или другими болезнями. Это объясняют аутоаллергизацией организма продуктами распада тканей при развитии патологического процесса.
• Тучные клетки. Активация тучных клеток происходит при взаимодействии аллергенов с Ig. E, фиксированными на поверхности тучных клеток при экзогенной бронхиальной астме. В случае эндогенной астмы активация тучных клеток может происходить под влиянием осмотических стимулов, как например при астме физического усилия. Будучи активированными, они высвобождают медиаторы (гистамин, цистеиниловые лейкотриены, простагландин D 2), вызывающие бронхоспазм. Параллельно с этим из фосфолипидов мембраны тучных клеток образуются арахидоновая кислота и фактор активации тромбоцитов. Из арахидоновой кислоты в свою очередь образуются лейкотриены и простагландины. • Эозинофилы. Количество эозинофилов в дыхательных путях повышено. Эти клетки выделяют основные белки, повреждающие бронхиальный эпителий, а также участвуют в высвобождении факторов роста и ремоделировании дыхательных путей.
Эозинофилы
• T лимфоциты. Их количество в дыхательных путях также повышено. Они высвобождают специфические цитокины (IL 4, IL 5, IL 9 и IL 13 и др. ), влияющие на процесс эозинофильного воспаления и выработку Ig. E B лимфоцитами. Регуляторные T клетки угнетают Th 2 лимфоциты, поэтому повышение активности Th 2 клеток может происходить при снижении количества регуляторных T клеток. Возможно увеличение числа in. KT клеток, выделяющих Th 1 и Th 2 цитокины в большом количестве. • Дендритные клетки захватывают аллергены с поверхности слизистой бронхов и приносят их в региональные лимфатические узлы, где взаимодействуя с регуляторными T клетками стимулируют дифференцировку T лимфоцитов в Th 2 клетки. • Макрофаги. Количество макрофагов, как эозинофилов и T лимфоцитов, повышено в дыхательных путях. Они могут активироваться при взаимодействии аллергенов с Ig. E с низкой аффинностью, в результате высвобождаются медиаторы воспаления и цитокины. • Нейтрофилы. Количество их в дыхательных путях и мокроте повышено у больных тяжелой БА и курящих больных. Роль этих клеток в патогенезе не выяснена. Возможно повышение их количества является следствием терапии глюкокортикостероидами.
T лимфоциты
Макрофаги
