Аллергический ринит Зяблицкая Н К к м

Аллергический ринит Зяблицкая Н. К. , к. м. н. , асс. курса клинической иммунологии и аллергологии АГМУ

Аллергический ринит ВОЗ – воспалительное заболевание, в основе которого лежит аллергическая (Ig. E–опосредованная) реакция, развивающаяся в слизистой оболочке носа в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды и проявляющаяся: 1. ринореей, 2. чиханием, 3. зудом в носу, 4. нарушением носового дыхания

Актуальность проблемы ü распространенность аллергического ринита в России составляет 18 - 38% ü дебют заболевания чаще приходится на детский и юношеский возраст (от 6 до 13 лет), оказывает влияние на качество жизни üпоздняя диагностика и позднее начало адекватной патогенетической терапии (только у 12% больных диагноз установлен в 1 год) ü у 25% пациентов аллергический ринит – предрасполагающий фактор развития острого и хронического среднего отита, а в 30% случаев – для формирования хронического риносинусита ü у 40% больных аллергическим ринитом в последующем формируется бронхиальная астма

Взаимосвязь аллергического ринита и бронхиальной астмы (рекомендации ARIA 2008) § Аллергический ринит является фактором риска развития бронхиальной астмы § Всех пациентов с аллергическим ринитом необходимо обследовать на наличие бронхиальной астмы § И все пациенты с бронхиальной астмой должны быть обследованы на наличие аллергического ринита

ЭТИОЛОГИЯ Круглогодичные аллергены Сезонные аллергены

Патогенез и симптомы аллергического ринита аллергены Гистамин Лейкотриены Простагландины Брадикинин, PAF Цитокины Триптаза Тучные клетки Аллерген презентирующая клетка Ig. E B-клетки Базофилы IL-4, IL 13 VCAM-1 T- хелпер2 IL-13, 5 Эозинофилы GM-CSF Моноциты Лимф оцит ы Адаптировано из GLORIA (Global Resources in Allergy): The Diagnosis of Allergic Diseases, 2003 Ранняя фаза аллергического ответа (минуты) • Зуд носа, чихание, • Зуд глаз, гиперемия коньюнктив, слезотечение • Ринорея Поздняя фаза аллергического ответа (2 -8 часов) • Заложенность носа • Аносмия • Назальная гиперреактивность

Классификация аллергического ринита Международный консенсус в лечении аллергического ринита (версия Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии ü Сезонный ринит, который возникает при сенсибилизации к пыльцевым (поллиноз) и грибковым аллергенам. ü Круглогодичный ринит у пациентов с сенсибилизацией к аллергенам домашней пыли, клещей домашней пыли, библиотечной пыли, эпидермальным аллергенам животных и птиц, инсектным аллергенам, аллергенам плесневых грибов, пищевых продуктов, профессиональным аллергенам ü Профессиональный ринит

Классификация аллергического ринита (2001 г) Интермиттирующий Персистирующий l <4 дней в неделю l >4 дней в неделю l Или <4 недель в году l Или >4 недель в году Лёгкое течение Средне-тяжёлое/тяжёлое l Нормальный сон Один и более вариантов l Нормальная дневная активность l Нарушенный сон l Снижение дневной активности l Проблемы с работоспособностью и обучением l Выраженные симптомы l Нормальная работоспособность и обучение l Нет выраженных симптомов Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: S 147–S 334.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Ø чихание, зуд в полости носа Ø обильное отделяемое из носа (передняя и задняя ринорея) Ø заложенность носа (один или несколько симптомов) Может присутствовать назальная гипереактивность При длительном течении заболевания: Першение в горле и кашель, боль в области уха, снижение обоняния, носовые кровотечения, головная боль, слабость, раздражительность, нарушения сна, сонливость, нарушение когнитивных функций, снижение обучаемости и работоспособности, аномалия прикуса зубов. Появляются жалобы, связанные с наличием гайморита, этмоидита, отита

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (физикальное обследование) • отечность лица, приоткрытый рот • дерматит над верхней губой и в области крыльев носа • темные круги под глазами • «аллергический салют» , поперечная складка на спинке носа

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Обязательные Ø ОАК (возможна эозинофилия) Ø Цитологическое исследование секрета из полости носа (мазок) на наличие эозинофилии – характерно увеличение относительного количества эозинофилов до 10% и более Дополнительные Ø Бактериологическое исследование отделяемого из носа Ø Р-графия ППН

Передняя риноскопия Ухудшение носового дыхания на правом снимке через 6 часов после начала экспозиции аллергена

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Обязательные Ø Кожные скарификационные пробы или рrick-тесты Дополнительные Ø Определение общего и специфических Ig. Е в сыворотке крови Ø Провокационные назальные тесты с атопическими аллергенами

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Частые и длительные ОРИ !!! Если Вы часто выставляете диагноз ОРИ, подумайте об аллергическом рините !!! Ринит, вызванный анатомическими аномалиями, инородными телами Инфекционный ринит Неаллергический эозинофильный ринит Вазомоторный ринит Гипертрофия аденоидов/аденоидит Не исключает наличия аллергического ринита!!! Ринит, вызванный другими причинами (патологией эндокринной системы, приемом медикаментов, муковисцидоз, системные васкулиты)

Ведение больных АР Элиминация аллергенов Показана по возможности Иммунотерапия Фармакотерапия Эффективна, назначается аллергологом, влияет на естественное течение болезни Должна быть безопасной эффективной Образование пациентов Показано всегда

Аллерген-специфическая элиминация - этиопатогенетический метод лечения аллергии 1. Устранение/уменьшение контакта с аллергеном 2. Медикаментозная элиминация Ø разумное применение изотонических солевых растворов (удаление аллергенов + поддержание физиологического состояния слизистой оболочки полости носа), Ø применение защитных спреев (Назаваль)

Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) Воздействует на все звенья патогенеза развития заболевания Приводит к уменьшению симптомов АР Снижает потребность в медикаментах Предотвращает переход легких форм в более тяжелые Предотвращает формирование бронхиальной астмы

Уровень доказательности эффективности АСИТ (ARIA - 2008) Подкожная АСИТ Сублингвальная АСИТ 2001 2008 Эффективность лечения аллергического ринита у взрослых А А Эффективность лечения БА у взрослых А А - А Эффективность лечения аллергического ринита у детей - А Долгосрочная эффективность - А Предупреждение новой сенсибилизации - А Предупреждение развития БА - А Уровень доказательности А – доказательства, полученные в ходе двойных слепых плацебо-контролируемых рандомизированных многоцентровых клинических исследований

Сублингвальная АСИТ Staloral® • Пациенты должны принимать первую дозу STALORAL под наблюдением врача • В дальнейшем STALORAL принимается пациентом самостоятельно. • Дети нуждаются в помощи взрослых для принятия препарата

Фармакотерапия аллергического ринита n Антигистаминные препараты – Топические (интраназальные) – Системные (для приема внутрь и парентерального введения) n Препараты кромоглициевой кислоты n Глюкокортикостероиды – Топические – Системные n Антилейкотриеновые препараты n Симптоматические средства (деконгестанты короткими курсами 3 -5 -7 дней) Клинические рекомендации. Аллергия. Под ред. Р. М. Хаитова, Н. И. Ильиной. Геотар, Москва, М, 2006, 240 стр.

Антигистаминные препараты (блокаторы Н 1 -рецепторов) антагонисты H 1 -рецепторов купируют проявления аллергии § 1 генерация (1950 -1970 годы) • проникают через гемато-энцефалический барьер • воздействуют на различные типы рецепторов § 2 генерация (1980 -1990 годы) • почти не проникают через гемато-энцефалический барьер • высокая специфичность к H 1 -рецепторам § 3 генерация* (1996 -2000 годы) • Метаболиты препаратов 2 -й генерации (или изомеры метаболитов препаратов 1 -й генерации) для уменьшения лекарственных взаимодействий и улучшения переносимости * - выделяется не всеми специалистами

Препараты 1 -й генерации § § § хлоропирамин (Супрастин) клемастин (Тавегил) мебгидролин (Диазолин) прометазин (Пипольфен) хифенадин (Фенкарол) диметинден* (Фенистил) § дифенгидрамин (Димедрол), гидроксизин (Атаракс) (преимущественно седативные препараты) * - в Европе относят к 1 генерации S. Lutz, Histamin, Institut fur Pharmakologie und Toxikologie. 2005

Антигистаминные препараты 1 -ой генерации и сонливость Вестибулярные функции Антигистаминные препараты Ионизация

Антигистаминные препараты 1 поколения Побочные эффекты и недостатки !!! n Выраженное седативное действие, в т. ч. негативное влияние на когнитивные функции n Антихолинергические эффекты: уменьшение секреции слюнных и бронхиальных желез, повышение вязкости секретов, повышение в/г давления, снижение артериального давления, повышение ЧСС, нарушения сердечного ритма, снижение тонуса кишечника и МВП n Клинически значимые лекарственные взаимодействия 1 -2 (в т. ч. в отношении ЦНС) n Необходимость приема 2 -3 раза в сутки, развитие тахифилаксии Не рекомендуются для лечения аллергического ринита!!!

Препараты 2 -й генерации § специфические блокаторы H 1 рецепторов § пролонгированное действие (приём 1 раз в день) § без выраженного седативного и антихолинергического астемизол* (Гисманал) акривастин (Семпрекс) лоратадин (Кларитин + дженерики) терфенадин* (Трексил) цетиризин** (Зиртек + дженерики) эбастин (Кестин) действия ОБЩИЙ НЕДОСТАТОК – ВЫСОКИЙ УРОВЕНЬ ЛЕКАРСТВЕННОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ * - препараты отозваны из-за повышенного риска аритмий ** - метаболит гидроксизина (Атаракс) – препарата 1 -го поколения

% от пациентов с сезонным аллергическим ринитом Антигистаминные препараты 2 поколения и воздействие на ЦНС

Фармакологически активные метаболиты Классы Международное название Коммерческое название Энантомер цитиризина Левоцетиризин Ксизал Метаболит терфенадина Фексофенадин Телфаст, Фексадин Метаболит лоратадина Дезлоратадин Эриус

Взаимодействие лекарственных препаратов лоратадин (пролекарство) P 450 2 D 6 - P 450 3 A 4 - ингибиторы фексофенадин ингибиторы CYP 450 активаторы CYP 450 Дисфункция печени Активный метаболит Элиминация

Ингибиторы цитохрома P-450 (изоэнзима CYP 3 A 4) § Антибиотики • • эритромицин кларитромицин азитромицин другие макролиды § Противогрибковые • кетоконазол • итраконазол § Антидепрессанты • флюоксетин • пароксетин § Антигистаминные препараты § Другие • • • статины дилтиазем верапамил нифедипин ингибиторы ВИЧпротеаз • циклоспорин • грейпфрутовый сок

Антигистаминные препараты третьего поколения представляют особую ценность при необходимости сочетать противоаллергическую терапию с другими пероральными лекарственными препаратами, а также при заболеваниях печени Препараты 2 -го поколения потенциально мало отличаются от третьего по клинической эффективности, но заметно уступают им по риску нежелательных взаимодействий, и по переносимости лекарственных

Свойства H 1 -антагонистов 3 поколения Лучше для быстрого действия Риск кумуляции (толерантен к пропуску при хронической терапии) Риск лекарственных взаимодействий Сравнение фармакокинетики и метаболизма дезлоратадина, фексофенадина, левоцетиризина и мизоластина в организме человека Molimard M. , Diquet B. , Strolin Benedetti M. (2) EMEA www. emea. europa. eu/humandocs/PDFs/EPAR/aerius/259500 en 6. pdf стр. 35, 39

Седативный эффект среди препаратов последнего поколения Эффект Дезлоратодин Фексофенадин Левоцетиризин сонливость (%) Полусон/седативн ый эффект (%) Ухудшение когнитивных и психомоторных процессов 0. 7[86] 0[87] 2. 1– 6. 8[86, 88] 0. 1[89] ND 0. 4[89] Не влияет на ухудшение вождения [79] Нe оказывает седативного эффекта и не влияет на работоспособность Седативный эффект и эффект на психомоторные функции сравним с плацебо[81] Не потенцирует действие алкоголя [82] Нe оказывает седативного эффекта и угнетения психомоторных функций [77] Нe влияет на ухудшение вождения и на психомоторные и когнитивные функции, Не потенцирует действие алкоголя [78] Исследования проведенные в США и в Европейском Союзе рекомендуют пациентам, занимающимся вождением, с осторожностью принимать препараты на основе левоцетиризина, так как он может вызывать сонливость, заторможенность. Некоторые исследования показывают ухудшение внимания водителей [90] , психомоторных и когнитивных функций, [91, 92] памяти [93] Clinical Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Desloratadine, Fexofenadine and Levocetirizine A Comparative Review Philippe Devillier, Nicolas Roche and Christophe Faisy Laboratory of Pharmacology, UPRES EA 220, Universit´e de Versailles Saint-Quentin, Hˆopital Foch, Suresnes, France

Препараты для местного применения При легких и умеренных клинических проявлениях - кромоглициевая кислота (кромогексал, кромоглин) в виде интраназального спрея в дозе 2, 8 мг в каждый носовой ход 46 раз в сутки (2 -3 недели) - или антигистаминные препараты виде интраназальных спреев.

Назальные глюкокортикостероиды n Обладают выраженным противовоспалительным действием n Уменьшают назальную гиперерактивность, восстанавливает обоняние n Эффективны в отношении всех симптомов аллергического ринита, включая заложенность носа n Препараты выбора у больных аллергическим ринитом среднетяжелого/тяжелого течения с преобладанием назальной обструкции

Системная абсорбция Ин. ГКС * Bryson HM, Faulds D. Drugs 1992; 43: 760– 75; Daley-Yates PT, Baker RC. Br J Clin Pharmacol 2001; 51: 103– 5; Daley-Yates PT et al. Eur J Clin Pharmacol 2004; 60: 265– 8; Allen A et al. Clin Ther 2007; 29: 1415– 20. Derendorf H, Meltzer EO. Allergy 2008: 63: 1292– 1300

Назальные ГКС для лечения АР МНН Разрешен с возраста Мометазона фуроат (назонекс) с 2 -х лет Флутиказона пропионат (фликсоназе, назарел) с 4 -х лет Беклометазона дипропионат (насобек, ринокленил) Флутиказона фуроат (Авамис) с 6 лет С 2 -х лет

Сосудосуживающие средства Топические деконгестанты !!! высокий риск развития медикаментозного ринита!!! n Эффективны для временного облегчения носового дыхания n Длительность применения ограничена (3 -10 дней) в связи с высокой вероятностью развития осложнений при длительном (более 10 дней) приеме. Деконгестанты для приема внутрь n Применение ограничено, в связи с наличием системного симпатомиметического действия. n Противопоказания: детский возраст, беременность, заболевания сердечно-сосудистой системы, гипертония, простатит, глаукома

Клинические эффекты фармакологических препаратов для лечения аллергического ринита Пероральные H 1 Интраназальные Н 1 Интраназальные ГКС Деконгестанты Интраназальные кромоны Ринорея ++ ++ +++ 0 + Чихание ++ ++ +++ 0 + Зуд ++ ++ +++ 0 + Заложенность + - + ++++ + Конъюнктивит ++ 0 0 Начало действия 1 ч 15 мин 12 ч 5 -15 мин различное 12 -24 ч 6 -12 ч 6 -24 ч 3 -6 ч 2 -6 ч Длительность

Ступенчатая терапия при АР у детей 3 ступень Тяжелое течение 1 ступень Легкое течение 2 ступень Cредней тяжести 1. Топические 1. АГП 2 -3 поколения внутрь и/или 2. Пероральные Н 1 блокаторы 2. Топические стероиды Отсутствие эффекта – обследование и возможный пересмотр диагноза внутрь и/или 2. При интермиттирующем АР топические кромоны или Н 1 -блокаторы стероиды (300 -400 мкг/сутки) и Специфическая иммунотерапия Элиминация причинно-значимых аллергенов При необходимости топические сосудосуживающие средства (3 -5 дней)

Ошибки ведения больных АР Позднее направление к аллергологу Назначение АГпрепаратов 1 -го поколения Иммунокоррекция ОШИБКИ Блокады с пролонгированными формами ГКС Длительное назначение сосудосуживающих препаратов Хирургическое лечение АР, полипов, аденотомия Фитотерапия Необоснованное назначение антибактериальных препаратов

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ