Аллергический конъюнктивит Выполнила студентка 11 группы 4 курса

Аллергический конъюнктивит Выполнила студентка 11 группы 4 курса лечебного факультета Наволоцкая А. В.

Аллергический конъюнктивит — воспалительное поражение конъюнктивы, вызванное воздействием аллергенов и характеризующееся гиперемией и отёком слизистой; отёком, зудом и гиперемией кожи век; образованием фолликулов или сосочков на конъюнктиве; иногда поражением роговицы с нарушением зрения.

ЭТИОЛОГИЯ В силу анатомического расположения глаза сильно подвержены воздействию пыльцевых аллергенов. Наиболее частое проявление повышенной чувствительности - воспаление конъюнктивы (аллергический конъюнктивит), но поражение может затрагивать любые отделы глаза. Глаза могут быть местом развития аллергической реакции при многих системных иммунологических расстройствах, причём поражение глаз нередко бывает наиболее драматичным проявлением болезни. Аллергическая реакция играет важную роль в клинической картине инфекционных заболеваний глаз. Открытие генетических основ аллергического конъюнктивита очень важно не только для понимания молекулярной этиологии, но и для развития новых терапевтических подходов.

ПАТОГЕНЕЗ Аллергический конъюнктивит возникает за счёт Ig. E-опосредованной реакции гиперчувствительности и чаще бывает сезонный, реже— круглогодичный. Запускающий фактор аллергического конъюнктивита — контакт соответствующего аллергена с конъюнктивой, что вызывает дегрануляцию тучных клеток, приводит к ранней фазе клинического ответа и последующей аллергической воспалительной реакции. Степень тяжести заболевания и его течение связано с концентрацией аллергена в окружающей среде и реактивностью организма. Гистамин - основной медиатор, высвобождаемый тучными клетками и влияющий на развитие симптомов аллергического конъюнктивита. Именно гистамин вызывает такие характерные проявления аллергического конъюнктивита как, зуд, слезотечение, красноту, отёчность век и конъюнктивы. Реакции гиперчувствительности классифицируют на немедленные (развиваются в пределах 30 мин от момента воздействия аллергена) и замедленные (возникают спустя 24 -48 ч или позже). Такое разделение аллергических реакций имеет практическое значение в назначении медикаментозного лечения. Немедленные реакции вызывают одновременный выброс в ткани (в месте контакта с аллергеном) большого количества биологически активных веществ из гранул тучных клеток, базовилов и эозинофилов (дегрануляция).

КЛАССИФИКАЦИЯ Наиболее часто выявляют следующие клинические формы аллергических конъюнктивитов, характеризующиеся своими особенностями в выборе лечения: ❖ поллинозные конъюнктивиты: ❖ весенний кератоконъюнктивит; ❖ крупнопапиллярный конъюнктивит; ❖ лекарственная аллергия; ❖ хронический аллергический конъюнктивит.

Поллинозный конъюнктивит — сезонное аллергическое заболевание глаз, вызываемое пыльцевыми аллергенами в период цветения трав, злаковых, деревьев.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Поллинозные конъюнктивиты занимают одно из ведущих мест среди аллергических поражений глаз. Время обострения связано с календарём опыления растений в каждом климатическом регионе. В средней полосе России выявлено три периода повышенной заболеваемости поллинозами: ❖ весенний (конец апреля — конец мая) — 7% больных; ❖ летний (начало июня — конец июля) — 75% больных: ❖ летне-осенний (конец июля - середина сентября) — 6, 3% больных. Сезонность поллинозных конъюнктивитов к различной пыльце в основном совпадает с этими периодами: первый — к пыльце деревьев, второй к пыльце луговых трав, третий — к пыльце сорных трав. Среди больных с подтверждённым общим поллинозом (ринит, дерматит, бронхиальная астма) поражения глаз выявляют более чем у 90%.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Заболевание может начинаться остро (5, 2% случаев): нестерпимый зуд век, жжение под веками, светобоязнь, слезотечение, отёк и гиперемия конъюнктивы. Отёк конъюнктивы может быть настолько выраженным, что роговица "утопает" и окружающей хемотичной конъюнктиве. В таких случаях возникают краевые инфильтраты в роговице, чаще в области глазной щели. Полупрозрачные очаговые поверхностные инфильтраты, расположенные вдоль лимба, могут слипаться и изъязвляться, образуя эрозии или поверхностные язвы роговицы. Более часто поллинозный конъюнктивит протекает хронически с умеренным жжением под веками, незначительным отделяемым, периодически возникающим зудом век лёгкой гиперемией конъюнктивы; могут выявлять мелкие фолликулы или сосочки на слизистой оболочке конъюнктивы.

ДИАГНОСТИКА Поллинозный конъюнктивит обычно можно диагностировать по анамнезу и клинической картине. Анамнез имеет большое значение: наследственная аллергическая отягощённость, особенности течения заболевания, сезонность. При конъюнктивите часто выявляют другие проявления поллиноза: ринит, дерматит, бронхиальную астму. Характерно острое начало, поражение обоих глаз. При упорном рецидивирующем течении для определения причинного аллергена проводят специальные тесты. Кожные аллергологические пробы, применяемые в офтальмологической практике: капельная, аппликационная, прик-тест, скарификационная, скарификационноаппликационная, электрофорезная. Предпочтение отдают прик-тесту. Кожные пробы наиболее доступны, малотравматичны и в то же время достаточно достоверны. однако их нельзя применять в период острой атаки. Провокационные аллергические пробы (конъюнктивальную, назальную и подъязычную) применяют только в исключительных случаях. Необходимо, чтобы эти пробы проводил аллерголог. Лабораторная аллергодиагностика высоко специфична и возможна в остром периоде заболевания без опасения причинить вред больному. Важное диагностическое значение имеет выявление эозинофилов в соскобе с конъюнктивы.

ЛЕЧЕНИЕ При хроническом течении — препараты кромоглициевой кислоты или олопатадин 2 раза в день в течение 2 -3 нед, кетотифен; при остром течении — комбинированные капли (антазолин+тетризолин или дифенгидрамин+нафазолин) или олопатадин — 2 -3 раза в день в течение 2 нед. Дополнительное лечение при тяжёлом течении: дексаметазон или диклофенак местно и блокаторы Н 1 -рецепторов гистамина внутрь в течение 10 дней. При блефарите наносят мазь с десонидом или гидрокортизоном на веки. При упорном рецидивирующем течении проводят специфическую иммунотерапию под наблюдением аллерголога. При нарушении слёзной плёнки назначают слезозаменители 3 -4 раза в день до 4 -6 нед.

Весенний кератоконъюнктивит воспалительное сезонное заболевание; двустороннее с поражением конъюнктивы (с образованием характерных сосочков) и почти всегда роговицы. Болеют преимущественно дети, чаще мальчики из семей с предрасположенностью к аллергическим заболеваниям наследственно.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Весенний кератоконъюнктивит выявляют в различных районах земного шара; наиболее часто — в странах с жарким климатом. Доля пациентов с весенним кератоконъюнктивитом среди амбулаторных больных на севере России составляет 0, 015%, в зоне умеренного климата — 0, 23%, а в южных районах — 0, 2 -7, 1%. Заболевание, как правило, диагностируют у мальчиков. Клинические проявления выявляют с 4 -5 лет. Отмечают обострения в весенне-летний период. Длительность заболевания — несколько лет; обычно регрессирует в период полового созревания.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Начало обострения - небольшой зуд, который нарастает и становится нестерпимым. Ребёнок постоянно трёт глаза руками, к вечеру происходит усиление зуда. Острая светобоязнь и блефароспазм приводят к тому, что ребёнок не может открыть глаза в дневное время. Для тарзальной формы весеннего катара характерно образование в пределах конъюнктивы хряща верхнего века плоских сосочков бледно-розового цвета. Иногда они достигают крупных размеров. На поверхности конъюнктивы обнаруживают типичное нитеобразное вязкое отделяемое. Толстые белые нити слизистого отделяемого могут образовывать спиралевидные скопления под верхним веком, что причиняет особое беспокойство больным, усиливая зуд. Нити удаляют ватным тампоном (что не всегда легко из-за их клейкости), но при этом не происходит нарушения целостности эпителия слизистой оболочки. Для весеннего лимбита или бульбарной формы весеннего катара характерно изменение прелимбальной конъюнктивы глазного яблока. Часто выявляют смешанную клиническую форму, сочетающую тарзальные и лимбальные поражения. Поражения роговицы при весеннем катаре обнаруживают почти у всех больных. Роговичные изменения связывают с токсическим воздействием протеинов, освобождаемых эозинофилами. При лёгком течении заболевания такие изменения с трудом выявляемы, при тяжёлом — диагностируют значительные поражения эпителия и стромы роговицы.

ЛЕЧЕНИЕ Основное базисное лечение включает длительное сочетанное применение местных противоаллергических средств, стабилизаторов тучных клеток. Глазные капли с кромогликатом и олопатадин 2 -4 раза в день в течение 10 дней. В случае выраженного раздражения глаз лечение начинают с блокаторов Н 1 -рецепторов гистамина в виде капель 2 раза в день в течение 10 дней. Для устранения зуда можно использовать щелочные капли (3% раствор бикарбоната натрия) или примочки из слабого раствора борной кислоты. Принципиально важное место в лечении весеннего катара занимает дополнительное применение глюкокортикоидов - дексаметазона 3 -4 раза в день. В свяли с длительным течением заболевания и склонностью к обострению больные весенним катаром вынуждены применять глюкокортикоиды длительное время. При этом необходимо помнить о возможных осложнениях длительного лечения: вторичная инфекция, повышение ВГД, катаракта. Вместо глюкокортикоидов можно применять диклофенак. При поражениях роговицы дополнительно применяют средства метаболического лечения: глазные капли с витаминами и декспантенолом. При тяжёлых упорных формах весеннего катара добавляют блокаторы H 1 -рецепторов гистамина внутрь или курс инъекций гистоглобулина. Детям вводят гистоглобулин подкожно по 1 мл 2 раза в нед, курс - 6 инъекций: взрослым - по 2 мл. курс - 8 инъекций. Курсы инъекций следует повторять ежегодно, а при круглогодичном течении -2 раза в год. Соскобы поверхности и краёв язвы роговицы особенно эффективны при язве с гиперкератозом. Эксимерлазерная фототерапевтическая кератоэктомия эффективна при затяжном течении язвы.

Крупнопапиллярный конъюнктивит — воспалительная реакция конъюнктивы с образованием крупных плоских сосочков на слизистой верхнего века, находящегося длительное время в контакте с инородным телом.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Крупнопапиллярный конъюнктивит был впервые описан в связи с ношением мягких КЛ. В настоящее время считают, что факторами риска его развития могут быть: КЛ жёсткие и мягкие, глазные протезы, швы после экстракции катаракты, швы после кератопластики, стягивающие склеральные плёнки, кальциевые отложения в роговице, другие инородные тела, с которыми верхнее веко контактирует длительное время.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Пациенты предъявляют жалобы на чувство инородного тела под веком, на потерю толерантности к линзам, зуд и слизистое отделяемое из глаз. В тяжёлых случаях может появиться птоз. Конъюнктива гиперемирована; мелкие, крупные (более типичны) или гигантские сосочки (диаметром 1 мм и более) выявляют по всей поверхности конъюнктивы верхних век.

ЛЕЧЕНИЕ Основное значение имеет удаление инородного тела: прекратить использование КЛ, убрать протез, удалить швы и др. До полного исчезновения симптомов закапывают капли с кромогликатом или олопатадин 2 раза в день. Ношение новых КЛ и протеза возможно только после полного исчезновения воспалительных явлений. Искусственную слезу назначают на длительное время 2 раза в день.

Лекарственный конъюнктивит — воспаление конъюнктивы, возникающее как аллергическая реакция на воздействие ЛС при местном, реже при системном применении.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Лекарственный конъюнктивит - одно из наиболее частых проявлений аллергических заболеваний глаз. Частота и тяжесть лекарственного конъюнктивита непрерывно возрастает по мере увеличения арсенала биологически активных ЛС. Факторы, определяющие высокую частоту лекарственной аллергии: • poст потребления ЛС, квалифицируемый как фармакомания; • широкое распространение самолечения; • недостаточность или запаздывание информации о возможных лекарственных осложнениях; • политерапия без учёта взаимодействия ЛС. Лекарственная аллергия глаз чаще возникает при местном применении ЛС (90, 1%), реже - при системном (9, 9%). При этом проявления могут возникнуть только со стороны глаз (6, 6%) без общей аллергической реакции.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Аллергический конъюнктивит может протекать остро, подостро или приобретает хроническое течение. Острая реакция возникает в течение 1 ч после введения препарата (острый лекарственный конъюнктивит, анафилактический шок, острая крапивница, отёк Квинке, системный капилляротоксикоз и др. ). Развитие подострой реакции происходит в течение суток. Проявления затяжной реакции отмечают в течении нескольких дней и недель, обычно при длительном местном применении ЛС. Глазные реакции последнего типа встречают наиболее часто (у 90% больных) которые имеют хронический характер. Одно и то же ЛС у разных больных может вызывать неодинаковые проявления. Вместе с тем различные препараты могут вызывать схожую клиническую картину лекарственной аллергии. Характерные признаки острого аллергического конъюнктивита: гиперемия, отёк век и конъюнктивы, слезотечение, иногда кровоизлияния. Хроническому воспалению свойственны зуд век, гиперемия слизистой оболочки, умеренное отделяемое, образование фолликулов. При лекарственной аллергии наиболее часто возникает лекарственный конъюнктивит, но могут происходить поражения роговицы, кожи век. значительно реже сосудистой оболочки, сетчатки, зрительного нерва.

ЛЕЧЕНИЕ Главное в лечении лекарственной аллергии - отмена «виновного» препарата или переход на тот же препарат без консерванта. После устранения «виновного» препарата при остром течении применяют блокаторы H 1 рецепторов гистамина в форме глазных капель 2 -3 раза в день в течение 5 -7 дней, при хроническом — препараты кромоглициевой кислоты или олопатадин. При тяжёлом и затяжном течении может возникнуть потребность в приёме блокаторов Н 1 -рецепторов гистамина внутрь.

Хронический аллергический конъюнктивит — хроническое воспаление конъюнктивы с минимальными клиническими проявлениями; но упорными жалобами на умеренное жжение в глазах, незначительное отделяемое, периодически возникающий зуд век.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Хронический аллергический конъюнктивит - заболевание, протекающее без выраженной клинической картины конъюнктивита, но доставляющее большие неудобства пациентам. Несмотря на разнообразие причинных факторов эти конъюнктивиты выделены в отдельную клиническую форму на основе многолетнего опыта аллергологического кабинета Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца (Ю. Ф. Майчук, 1999). Эта клиническая форма составляет более 23% аллергических заболеваний глаз.

Клиническая картина Критерий Особенности клинических проявлений Симптоматика Скудная: периодически возникают зуд, покраснение и отёк век, чувство жжения под веками, слезотечение Отделяемое Незначительное Преобладающий возраст 20 -50 лет Пол Чаще страдают женщины (60%) время года Чаще зимой в доме, обострения весной Наследственность Аллергия в семье, чаще атопия Ассоциация с другими заболеваниями Ассоциируется с бронхиальной астмой, экземой Длительность течения 6 -12 мес и более

ЛЕЧЕНИЕ В лечении хронического аллергического конъюнктивита важную роль играет устранение факторов риска. Базисное лечение представлено препаратами-стабилизаторами тучных клеток (производные кромоглициевой кислоты или олопатадин — инсталляции 2 раза в день в течение 2 -4 нед). В период обострений показаны блокаторы Н 1 -рецепторов гистамина (глазные капли) 2 раза в день в течение 5 -7 дней. Хороший лечебный эффект оказывают глюкокортикоиды или НПВС (2 раза в день в течение 2 нед). Дополнительное лечение включает длительное применение препаратов искусственной слезы (2 -3 раза в день в течение 3 -6 нед).