Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз В последнее

Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз

• В последнее десятилетие острой медикосоциальной проблемой стали возрастающая инвалидизация, частые и тяжелые органные поражения при заболеваниях, ассоциированных с грибковой сенсибилизацией, вторичных пневмомикозах.

• В природе существует около 100 тыс. видов грибов. 400 из них могут быть причинами заболеваний органов дыхания – пневмомикозов. • Поражения дыхательной системы, вызываемые патогенными грибами, впервые описаны более 150 лет назад. • АБЛА впервые был описан в 1952 г. под названием «британская болезнь» .

• Аллергические бронхолёгочные микозы обусловлены гиперчувствительностью организма к антигенам плесневых и дрожжеподобных грибов (Aspergillius, Alternaria, Candida и др), вегетирующих в бронхах, но не инфицирующих лёгочную ткань, вызывая аллергическую перестройку или деструктивный воспалительный процесс в лёгких.

Группа риска развития микогенной аллергии бронхиальная астма, муковисцидоз, хронический бронхит, ВИЧ-инфицированные, пациенты длительно находящихся на цитостатической и глюкокортикостероидной терапии, • частое, продолжительное и порой неоправданное применение антибиотиков широкого спектра действия. • • •

• В США АБЛА наблюдается у 7 -14% больных бронхиальной астмой, постоянно получающих глюкокортикостероидную терапию. • В России частота аспергиллеза у больных бронхиальной астмой - 17 - 35%.

Факторы, способствующие развитию грибковой сенсибилизации Сырость, плесень жилых помещений Близость свалок Отходы производства, загрязненные грибами Контакт с птицами и пребывание в местах содержания птиц Дождливые месяцы Сельская местность

• Среди факторов риска, усугубляющих течение легочных микозов, наибольшее значение имеют функциональные, иммунные, эндокринные и врожденные анатомические нарушения

Виды плесневых грибов рода Aspergillius • • A. fumigates A. flavus A. niger A. terreus

Три категории заболеваний, вызываемых грибами рода Aspergillus • 1. Заболевания, связанные с гиперчувствительностью пациента: • бронхиальная астма с гиперчувствительностью к Aspergillus; • экзогенный аллергический альвеолит; • АБЛА. • 2. Неинвазивный аспергиллез: • аспергиллома хроническая и острая; • гнойный бронхит. • 3. Инвазивный легочный аспергиллез.

МКБ-X Алергический Бронхолегочный Аспергилез выделен в нозологическую форму В 44

Патогенез • В основе патогенеза - повышенная чувствительность к грибковым антигенам, реализующаяся преимущественно по 1 -му и 3 -му типам аллергических реакций. • генетически детерминированная теория, согласно которой Т-клеточный ответ, ведущий к искажению действия интерлейкинов 4 и 5, может быть главным фактором развития АБЛА

Триада патоморфологических признаков • Эозинофильная инфильтрация • Обтурация сегментарных бронхов густым слизистым секретом • Неказеозный гранулематоз стенки бронхов и перибронхиальной ткани

КЛАССИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АБЛА ü Обратимая приступообразная обструкция бронхов (БА) ü Аллергия немедленного типа к Asp. по данным кожных проб или спец. Ig. E и G ü Ig. E общий сыворотки более 1000 МЕ ü Эозинофилия в крови ü Преципитирующие антитела к Asp. ü Летучие и постоянные инфильтраты в легких ü Цилиндрические бронхоэктазы, пневмосклероз ü Обнаружение мицелия Asp. в мокроте

СТАДИИ АБЛА (PATTERESON R. 2000, MITCHELL T. A. 2000) I. Острая фаза. Симптомы схожие с бронхиальной астмой. Высокая эозинофилия. Общий Ig. E, специфические Ig II. Ремиссия, вызванная применением ГКС. III. Обострение с летучими инфильтратами в легких. IV. Постоянные инфильтраты и прогрессирование пролифиративных процессов в легких. V. Развитие пневмофиброза с цилиндрическими бронхоэктазами в проксимальных отделах и хронической легочно – сердечной недостаточности

Модифицированные критерии диагностики АБЛА ОСНОВНЫЕ 1) Обструктивная болезнь легких 2) Эозинофилия > 1000/мм 3 3) Положительный кожный тест на Aspergillus fumigatus 4) Определение преципитирующих антител к А. fumigatus 5) Повышенный уровень Ig. E 6) Постоянные или мигрирующие легочные инфильтраты 7) Центральные бронхоэктазы в верхних долях 8) Повышение Ig. E к А. fumigatus МАЛЫЕ 9) А. fumigatus в мокроте 10) Коричневатая мокрота 11) Положительный кожный тест поздней фазы 12) Снижение уровня Ig. E после стероидной терапии

Лечение • Устранение контакта с причинно-значимыми аллергенами Медикаментозное лечение: • Бронхолитические препараты малоэффективны; • ГКС приводят к прекращению приступов удушья, исчезновению лёгочных инфильтратов и предупреждению рецидивов; • для I, III и IV стадий доза Преднизолона составляет 0, 5 мг/кг в день (табл ) в течение 1 -4 нед. с последующим переходом на интермиттирующую схему приема • Противогрибковые препараты (флуконазол, интраконазол, вориконазол, каспофунгин) в фазу ремиссии; • Рекомбенантные моноклональные АТ -Омализумаб.

БОЛЬНОЙ А. Клинический разбор

ANAMNESIS VITAE ü От I беременности, протекавшей без особенностей ü Роды I-е, в срок, самостоятельные ü Масса тела ребенка при рождении 3180 г. ü Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов

ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫЕ УЛОВИЯ С 13 лет ребёнок проживал в квартире с повышенной влажностью, на последнем этаже. На балконе квартиры находилась голубятня. В семье появилась собака (с этого времени отмечаются приступы затрудненного дыхания).

ANAMNESIS MORBI ü ОРВИ до 5 -6 раз в год с 3 -х лет ü В 12 лет первые два эпизода пневмонии (НДЛП) ü В 13 лет поставлен диагноз обструктивный бронхит, позже измененный на деформирующий бронхит по данным КТ и бронхоскопии (цилиндрические бронхоэктазы в нижней доле левого лёгкого). ü В возрасте с 13 до 15 лет 4 эпизода нижнедолевой пневмонии слева (с диффузными влажными хрипами в базальных сегментах левого лёгкого).

ANAMNESIS MORBI ü В 16 лет - непрерывно рецидивирующая бронхообструкция, ухудшение состояния с ежедневными ингаляциями Беродуала и Пульмикорта. По данным КТ выявлены циллиндрические бронхоэктазы в базальных сегментах обоих лёгких. Прогрессирование пневмофиброза. Уровень общего Ig. E в крови более 1000 МЕ/мл. ü Произведена лобэктомия нижней доли левого легкого.

ANAMNESIS MORBI 13 лет 14 лет 15 лет 16 лет II, X IX I, XI IX Деформирующий бронхит XI IX Цилиндрические Бронхоэктазы XI IX XI ! ! ! Пневмония НДЛЛ Эпизоды свистящего дыхания Бронхиальная астма ! 17 лет XI

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (через 6 месяцев после лобэктомии) • Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Деформация ногтевых пластинок в виде «часовых стёкол» • Носовое дыхание свободное, зев не гиперемирован, • ЛУ не увеличены. • Бочкообразная форма грудной клетки. • Одышка при физической нагрузке.

Клиническая картина Кашель малопродуктивный. В легких: дыхание жесткое, непостоянные сухие хрипы и постоянные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон. В нижних отделах слева дыхание не проводилось.

КТ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В нижней доле правого лёгкого признаки полисементарной бронхопневмонии. Цилиндрические бронхоэктазы, участки пневмофиброзных изменений, уплотнение и утолщение стенок бронхов с обеих сторон. Зона пневмофиброза в S 5 справа. Отмечается формирование линейной зоны консолидации, в структуре которой визуализируются просветы бронхов S 7. Также как и в S 7, S 10 прослеживается линейный перибронховаскулярный плевропульмональный тяжи. В левом лёгком — состояние после удаления нижней доли: металлические скобки в области корня и в 8 межреберье. Просветы бронхов с обеих сторон прослеживаются до субсегментарного уровня, стенки их уплотнены, умеренно утолщены. На уровне субсегментарных и сегментарных бронхов выявляются цилиндрические бронхоэктазы.

Цилиндрические бронхоэктазы проксимальных отделов

Цилиндрические бронхоэктазы средней доли правого лёгкого

Цилиндрические бронхоэктазы средней доли левого лёгкого

Пневмоскрероз правого лёгкого

КТ после лобэктомии нижней доли левого лёгкого

Пневмоскрероз средней доли левого лёгкого

ФУНКЦИЯ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ Дата ПРЕ Попытки Петли Поток / Объем и Объем Время 11: 28: 42 ПОСТ Бронходилятация с беродуал. 12: 37: 28 РOST#1 %Долж %Из м % 90, 5 100, 0 111 98, 4 109 -2 Л 3, 52 3, 98 113 4, 50 128 13 Л/с 6, 74 7, 63 113 6, 22 92 -18 Л 3, 14 3, 98 127 4, 43 141 11 FEF 2575 Л/с 3, 91 7, 08 181 5, 89 150 -17 FIVC Л 3, 52 2, 73 78 0 FEV 1/VC % 90, 5 FEF 25 Л/с 6, 26 7, 33 117 6, 05 97 -17 FEF 50 Л/с 4, 28 7, 19 168 5, 98 140 -17 FEF 75 Л/с 2, 36 5, 49 232 4, 56 193 -17 PIF Л/с 6, 74 5, 03 75 3. 01 45 -40 FIV 1 Объем (Л) %Долж FEV 1 5 PRE # 1 PEF 4 Долж FVC 3 BTPS 1, 115 20°С - 68°F FEV 1/FVC о Парам етры Л 3, 14 2, 73 87 2, 72 87 0 MW(cal) Л/мин 110, 5 139, 3 126 155, 1 140 11 Объемные и скоростные показатели в пределах возрастной нормы. Бронхолитическая проба с беродуалом положительная по ОФВ 1 (∆ ОФВ 1 + 450 мл, 11%)

АЛЛЕРГОСТАТУС Аллерго-специфические Ig E и G Результат (МЕ/мл) Ig E эпидермис собаки ++ Ig E Alternaria ++ Ig E Aspergillus + Ig. G Aspergillus ++ Ig E общий ( данная госпитализация) Ig E общий (в 2010 г) 510 (1025)

ПОТОВАЯ ПРОБА НА АППАРАТЕ НАНОДАКТ (МУКОВИСЦИДОЗ) • Проводимость пота эквивалентна 65 ммоль /л Na. Cl. • Норма до 50 ммоль/л, пограничные значения 50 -80 ммоль/л, положитльные значения выше 80 ммоль/л.

• Общий анализ крови – эозинофилия до 1335/ мм 3. • Биохимический анализ крови – повышение уровня АСЛ-О до 548 МЕ/мл (норма до 200).

АНАЛИЗЫ КРОВИ 1) Общий анализ крови дата Эр HGB тромб лейк 10. 09. 2012 4, 74 122 244 12. 09. 2012 4, 7 118 14. 09. 2012 3, 7 18. 09. 2012 юные п/я с/я эоз лф мон 11, 2 57 3 33 6 18 238 8, 9 48 10 33 7 13 126 277 8, 4 48 15 30 7 8 4, 7 121 243 7. 6 53 7 31 8 7 24, 09. 2012 4, 92 123 236 7, 0 54 4 35 5 26. 09. 2012 4, 69 114 210 15, 8 8 66 11 15 10 03. 10. 2012 4, 05 98 384 9, 1 1 58 7 27 7 38 27. 10. 13 4, 84 122 380 9, 6 2 64. 2 6 29, 2 6, 6 5 05. 11. 13 4, 81 124 221 9, 1 25 6 61 2)Биохимический анализ крови Общий белок Альбумин Мочевина Креатниии Мочевая кислота Триглицериды Серомукоид Калий Натрий Хлор Кальций Ал. Т Ас. Т ЛДГ ГГТФ Амилаза 12. 09. 12 65 36 0, 31 0, 389 4. 2 137 1. 04 12 16 18. 09. 12 66 42 5. 7 70 0, 215 0, 288 4. 1 144 1. 21 18 20 211 14 58 01. 13 66 4, 9 65 0, 263 4 138 1, 05 12 19 Норма 65 -85 г/л 35 -48 г/л 1. 7 -83 м моль/л 30 -60 мкмоль/л 0, 12 -0, 48 ммоль/л 0, 45 -1, 7 ммоль/л 0. 100 -0, 200 Ед 3. 5 -6. 0 ммоль/л I 135 -150 ммоль/л | 98 -111 ммоль/л 1. 0 -1. 25 ммоль/л До 40 Ел/л До 45 Ел/л До 480 Ел/л До 30 Ед/л До 220 Ед/л Баз 1 СОЭ 5

ДИАГНОЗ Алергический Бронхолёгочный Аспергилез Состояние после резекции нижней доли левого лёгкого

Обоснование диагноза • • На основании данных анамнеза, клинического и лабораторного обследований: неблагоприятные квартирные условия, повторные пневмонии, наличие приступов удушья, одышка при физической нагрузке, постоянный влажный кашель с мокротой желто-зеленого цвета, наличие постоянных сухих и мелкопузырчатых влажных хрипов в легких, высокий уровень общего Ig. E, эозинофилия в мокроте и общем анализе крови, данные КТ: цилиндрические бронхоэктазы в проксимальных отделах средней и нижней долей и пневмофиброз легких, специфические Ig. E и G к A. flavus, Ig. E-антитела к аэроаллергенам, ФВД положительная бронхолитическая проба