Аллергические заболевания у детей Волков И К Д

Аллергические заболевания у детей Волков И. К. Д. м. н. , профессор Кафедра детских болезней ММА им И. М. Сеченова 2009

Аллерги я (греч. αλλεργία — реакция на чужое) — сверхчувствительность иммунной системы, при повторных воздействиях аллергена на ранее сенсибилизированный этим аллергеном организм.

Аллерген (allergen) o Аллергены – вещества, вызывающие аллергию. o К ним относятся белки, белково-полисахаридные и белково-липидные комплексы, полисахариды и неорганические вещества, в том числе химические элементы (металлы, бром, йод); o по способу попадания в организм различают экзогенные аллергены и эндогенные, или аутоаллергены, которые вырабатываются самим организмом.

Аллергены o o o Пыльца растений Плесневые грибы Лекарственные препараты: n n n o o Пенициллины Сульфаниламиды Салицилаты Местные анестетики Орехи, Кунжут, Морепродукты, Яйца, Бобовые, Молоко, Злаки, Цитрусовые, Мёд Пищевые продукты: Укусы насекомых: n n n o o Пчелиный яд Осиный яд Шерсть животных Тараканы Выделения домашнего клеща n n n Латекс Соединения никеля Химические чистящие средства Стиральный порошок и др. Животные продукты: Другие:

o Сенсибилиза ция ( лат. sensibilis — чувствительный), приобретение организмом специфической повышенной чувствительности к чужеродным веществам — аллергенам.

Клеменс Петер Фрайхерр фон Пирке (1874 -1929) o австрийский педиатр. o В 1906 г. заметил, что те, кого прежде вакцинировали от оспы лошадиной сывороткой, быстрее и сильнее реагируют на вторую инъекцию. o Для описания такой сверхчувствительности Пирке ввел слово аллергия (от греческого allos, т. е. иной, и ergon, реакция). o Вскоре после этого он предположил, что туберкулин, может вызвать такую же реакцию, и по ней можно будет судить о наличии или отсутствии заболевания.

Причины роста заболеваемости аллергией o Теория влияния гигиены ( «hygiene hypothesis» ) — эта теория утверждает, что переход к соблюдению норм гигиены предотвращает контакт организма со многими антигенами, что вызывает недостаточное развитие иммунной системы (в особенности у детей).

o Растущее потребление продуктов химической промышленности. Многие химические продукты могут выступать как в роли аллергенов, так и создавать предпосылки для развития аллергических реакции посредством нарушения функции нервной и эндокринной системы.

Симптомы аллергии Клинически значимые проявления для постановки диагноза аллергии Гиперчувствительность к инъекционным, энтеральным, ингаляционным антигенам при контакте с ними. n Кожа: зуд, сыпь, отек, эритема n Глаза: зуд , слезотечение, отечность, гиперемия, образование корочек n Нос: риноррея, зуд, заложенность, чихание n Легкие: свистящие хрипы, кашель, одышка n Желудочно-кишечный тракт: тошнота, рвота, вздутие живота, диаррея n Сердечно-сосудистая система: анафилаксия, обморок, слабость

Диагностика o Клинические симптомы o Кожные пробы o Небольшие количества предполагаемого аллергена, или его экстракта (пыльца, трава, экстракт орехов, и др. ) вводятся интрадермально (в толщу кожи) в пределах зон на внутренней поверхности предплечья или на коже спины. o Аллергены вводятся посредством интрадермальной инъекции или в небольшие царапины нанесенные на кожу пациента острым предметом. o Если пациент сенсибилизирован по отношению к исследуемому аллергену, то воспалительная реакция развивается в течение 30 минут. o Этот ответ может варьировать от легкого покраснения кожи на месте введения аллергена до появления выраженной крапивницы у чувствительных пациентов.

кожные тесты

Диагностика o Определение уровня общего и специфических Ig. E метод диагностики состояния гиперчувствительности I типа — определение числа специфических для проверяемого аллергена Ig. E, содержащихся в сыворотке пациента при помощи колориметрического или радиометрического иммунологического анализа.

Аллергический ринит Аллергическим ринитом страдают 15 -25% населения России Это 29 миллионов человек

Аллергический ринит Заболевание, которое характеризуется Ig E - опосредованным воспалением слизистых оболочек полости носа, развивающимся после контакта с аллергеном. КЛАССИЧЕСКАЯ ТРИАДА СИМПТОМОВ o ринорея o чихание o нарушение носового дыхания (зачастую и обоняния)

Причины аллергического ринита Ø Сезонный - пыльца растений (деревья, травы) Ø Круглогодичный - клещи домашней пыли - аллергены животных - грибы (плесневые и дрожжевые) - инсектные аллергены (насекомые) - Профессиональные аллергены - Лекарства - Пищевые добавки

Медиаторы и симптомы

классификация АР в зависимости от длительности сохранения симптомов Персистирующий Интермиттирующий - - менее 4 дней в неделю Или меньше 4 недель в году - Легкий - - нормальный сон нормальная повседневная активность нормальная профессиональная деятельность отсутствие мучительных симптомов более 4 дней в неделю Или более 4 недель в год Средне-тяжелый/тяжелый - - Наличие одного из следующих признаков нарушение сна Нарушение повседневной активности Нарушение профессиональной деятельности Мучительные симптомы

Медикаментозное лечение n Таблетированные антигистаминные препараты n Топические антигистаминные препараты n Назальные глюкокортикостероиды n Назальные сосудосуживающие препараты n Назальные кромоны

Лечение аллергического ринита Эффективность фармакотерапии аллергического ринита различными группами препаратов:

Атопический дерматит это воспалительное хроническое заболевание кожи, сопровождающееся зудом, сухостью кожи, воспалением и рецидивирующим течением. Атопический дерматит в типичных случаях начинается в раннем детстве ICCAD II, 2 международная согласительная конференция по атопическому дерматиту, США, 2002

АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ – аллергическое генетически обусловленное воспаление кожи, в основе которого лежат иммунные механизмы, приводящее к повреждению всех слоев эпидермиса и клинически характеризующееся зудом, возрастной морфологией высыпаний, локализацией, стадийностью и склонностью к хроническому течению

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ: o Распространенность в экономических развитых странах составляет от 10 до 28% o В структуре аллергических заболеваний АД составляет 50 -75%

Атопический дерматит является самым ранним проявлением атопии, началом «аллергического марша» Аллергический ринит Астма Атопический дерматит Пищевая аллергия Holgate S, Church MK. eds, Allergy, London, 1993

Кто чаще болеет атопическим дерматитом? o Среди заболевших 35%- мальчики, 65% - девочки;

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ АД ЭНДОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ o Наследственность o Атопия o Гиперреактивность кожи ЭКЗОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ 1. Причинные факторы (триггеры) o Аллергенные o Неаллергенные

КЛАССИФИКАЦИЯ АД 1. Стадии развития, периоды и фазы заболевания o Начальная стадия o Стадия выраженных изменений (период обострения) - острая фаза - хроническая фаза o Стадия ремиссии - неполная (подострый период) - полная o Клиническое выздоровление

2. Клинические формы в зависимости от возраста o Младенческая (от 2 -3 мес до 3 лет) o Детская (от 3 до 12 лет) o Подростковая (от 12 до 18 лет)

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ атопического дерматита o зуд кожных покровов o типичная морфология и локализация кожных высыпаний o хроническое рецидивирующее течение o атопия в анамнезе или наследственная предрасположенность к атопии

- элемент содержащий прозрачную жидкость пятно-эритема, инфильтрация

Клиническая картина атопического дерматита зависит от возраста ребенка

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПОРАЖЕНИЯ У младенцев : Симметричные поражения Лицо : щеки Разгибательные поверхности Подколенные ямки Уши Шея Большой палец (руки) После 2 -х лет : Локтевые и подколенные ямки Кисти Другие участки. .

Первый возрастной период o Преобладание экссудативной формы o Воспаление носит острый или подострый характер o Присутствует гиперемия o Отечность o Мокнутие o Корки o Локализация: лицо, наружная поверхность голени, сгибательные и разгибательные поверхности конечностей

Второй возрастной период o Процесс носит характер хронического воспаления: эритема, папулы, шелушение, инфильтрация, лихинезации, экскориации o Локализация- локтевые и подколенные складки, задняя поверхность шеи, сгибательные поверхности голеностопных и лучезапястных суставов, заушные области.

Третий возрастной период o Преобладают явления инфильтрации с лихинезацией, эритема имеет синюшный оттенок o Папулы сливаются в очаги сплошной папулезной инфильтрации, характерна избирательность высыпаний в области верхней половины туловища, лица, шеи, верхних конечностей.

Диагностика o Анамнез o Клинические проявления o Диетодиагностика (элиминационные диеты, провокационные пробы) o Кожные скарификационные тесты (вне обострения) o Лабораторные методы (общ. Ig. E, специфические Ig. E)

ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ ТЕРАПИИ АД o Устранение или уменьшение воспалительных изменений на коже и кожного зуда o Восстановление структуры и функции кожи (улучшение микроциркуляции и метаболизма в очагах поражения, нормализация влажности кожи) o Предотвращение развития тяжелых форм заболевания, приводящих к снижению качества жизни больного и инвалидизации o Лечение сопутствующих заболеваний, усугубляющих течение АД

Общие принципы лечения АД Ø Элиминация аллергенов (диетотерапия, контроль за окружающей средой) Ø Системная фармакотерапия Ø Наружная (местная) терапия Ø Физиотерапия Ø Аллерген-специфическая иммунотерапия Ø Образовательные программы

Системная фармакотерапия атопического дерматита Ø Антигистаминные препараты Ø Мембраностабилизаторы тучных клеток Ø Препараты, нормализующие функции желудочнокишечного тракта Ø Седативные препараты

Антигистаминные средства ПРЕПАРАТ КЛАРИТИН ФОРМЫ ВОЗРАСТ Таблетки Сироп с 2 лет ТЕЛФАСТ ЗИРТЕК Таблетки и Сироп Таблетки Капли ЭРИУС С 1 года КЕСТИН с 2 лет с 6 лет (30 мг) с 6 мес

Стратегия наружной терапии при атопическом дерматите Стратегия при обострении Топические стероиды Стратегия раннего вмешательства Местные противовоспалительные препараты, не содержащие стероидов при появлении первых признаков обострения Стратегия поддерживающей терапии Смягчающие средства для кожи

Местная терапия дерматита (основные цели) o Противовоспалительная o Устранение сухости кожи o Профилактика и устранение вторичной инфекции o Восстановление эпителия o Улучшение барьерных функций кожи

Средства наружной терапии: Ø Топические глюкокортикостероиды Ø Противовоспалительные (нестероидные) препараты Ø Антибактериальные и противогрибковые средства Ø Увлажняющие/смягчающие и кератопласические средства

ПРОФИЛАКТИКА o Первичная - направлена на предупреждение развития атопии у предрасположенных, но здоровых лиц o Вторичная - предупреждение развития аллергических заболеваний у лиц, уже имеющих клинические проявления атопии o Третичная - предупреждение развития обострений аллергических заболеваний (мероприятия долговременного контроля)

Острые аллергозы

o Острый аллергоз – это клиническое выражение иммунной реакции немедленного типа (опосредованной Ig. E) на воздействие различных экзогенных аллергенов при котором повреждаются собственные ткани

Классификация острых АЗ Легкие – o Аллергический ринит (круглогодичный или сезонный), o Аллергический конъюнктивит (круглогодичный или сезонный), o крапивница. Тяжелые – o Генерализованная крапивница, o Отек Квинке, o Острый стеноз гортани, o Обострение бронхиальной астмы, o Анафилактический шок.

Анафилактический шок o Анафилактический шок или анафилаксия — это состояние резко повышенной чувствительности организма, развивающееся при повторном введении чужеродных белков и сывороток, медикаментов, при укусе насекомых. o Одно из наиболее грозных осложнений лекарственной аллергии, заканчивающееся в 10 -20 % случаев летально.

Анафилактический шок o Скорость возникновения анафилактического шока от нескольких секунд или минут до 2 часов от начала контакта с аллергеном. o В развитии анафилактической реакции у больных с высокой степенью сенсибилизации ни доза, ни способ введения аллергена не играют решающей роли. o Однако большая доза препарата увеличивает тяжесть и длительность течения шока.

Анафилактический шок Этиология o сыворотки o вакцины o лекарственные вещества (анестетики, антибиотики - пенициллины, цефалоспорины, сульфаниламиды) o укусы насекомых o бытовая химия

Клинические проявления анафилактического шока o Первым симптомом или даже предвестником развития анафилактического шока является резко выраженная местная реакция в месте попадания аллергена в организм — необычно резкая боль, сильный отек, припухлость и краснота в месте укуса насекомого или инъекции лекарственного препарата, сильный зуд кожи, быстро распространяющийся по всей коже. o При приёме аллергена внутрь первым симптомом может быть резкая боль в животе, тошнота и рвота, отёк полости рта и гортани.

Клинические проявления анафилактического шока o Быстро присоединяется выраженный отёк гортани, бронхоспазм и ларингоспазм, приводящие к резкому затруднению дыхания. Затруднение дыхания приводит к развитию учащённого, шумного, хриплого ( «астматического» ) дыхания. Развивается гипоксия. Больной сильно бледнеет, губы и видимые слизистые оболочки, а также дистальные концы конечностей (пальцы) могут стать цианотичными. o У больного с анафилактическим шоком резко падает артериальное давление и развивается коллапс. Больной может потерять сознание или упасть в обморок. o Анафилактический шок развивается очень быстро и может привести к смерти в течение нескольких минут или часов после попадания аллергена в организм.

Лечение анафилактического шока o 1. срочное введение адреналина — 0. 2 -0. 5 мл 0, 1 % раствора подкожно или, лучше, внутривенно. o Введения адреналина можно повторять до суммарной общей дозы 1 -2 мл 0, 1 % раствора за короткий промежуток времени (несколько минут), но в любом случае вводить следует дробными порциями. o В дальнейшем адреналин вводится по потребности, с учетом его короткого периода полувыведения, ориентируясь на артериальное давление, ЧСС, симптомы передозировки (тремор, тахикардия, мышечные подёргивания).

Лечение анафилактического шока o 2. глюкокортикоиды. o Дозы глюкокортикоидов должны быть высокими o метилпреднизолон 500 мг o дексаметазон 20 мг, o преднизолон 150 мг. o Меньшие дозы малоэффективны. o Возможно введение более высоких доз. Необходимая доза определяется тяжестью состояния больного с анафилактическим шоком. o Эффект глюкокортикоидов, в отличие от адреналина, наступает не сразу, а через десятки минут или несколько часов, но длится дольше.

Лечение анафилактического шока o 3. Антигистаминне препараты o 1 -2 мл 1 % димедрола или супрастина, тавегила. o введение хлорида или глюконата кальция, не только не показано, но и способно отрицательно сказаться на состоянии пациента.

Лечение анафилактического шока o 4. Показано медленное внутривенное введение 1020 мл 2, 4 % раствора эуфиллина с целью снятия бронхоспазма, уменьшения отёка лёгких и облегчения дыхания. В случае необходимости необходимо сделать искуственное «рот в рот» .

o Больного с анафилактическим шоком следует уложить в горизонтальное положение с опущенным или плоским (не поднятым!) головным концом для лучшего кровоснабжения мозга (учитывая низкое АД и низкую перфузию мозга). o Наладить ингаляцию кислорода, внутривенное капельное введение физраствора или другого водно-солевого раствора для восстановления показателей гемодинамики и АД.

Профилактика анафилактического шока o 1. Элиминация o 2. развитию анафилактического шока, как правило, предшествуют какие-либо легкие проявления аллергической реакции, возникавшие ранее при контакте с данным аллергеном. o 3. при назначении лекарств больному с лекарственной аллергией следует помнить о перекрестных реакциях в пределах группы препаратов o 4. После введения препарата больной не менее 30 минут должен находится под наблюдением o 5. Больные, ранее перенесшие анафилактический шок, должны иметь при себе карточку с указанием своего аллергена, а также анафилактический набор, который следует употребить в случае надобности.

Крапивница o Симметричные высыпания на коже и слизистых : папулы, волдыри, пятна o сопровождаются зудом o сопутствует повышение температуры o связано с приемом пищи либо лекарственного вещества

Крапивница. Иллюстрация взята из цветного атласа – справочника "Дерматология" (Т. Фитцпатрик, Р. Джонсон, К. Вульф, М. Полано, Д. Сюртмонд. Дерматология. Атлас - справочник. 1044 С. 612 цв. илл. , пер. с англ. , М. , "Практика"-Mc. Graw-Hill, 1999 г. ).

Крапивница: уртикарный дермографизм. o Через 5 мин после того, как по коже провели деревянной палочкой , появились волдыри.

лечение o Устранение аллергена o Пероральные антигистаминные препараты нового поколения o при генерализованной крапивнице - преднизолон 60150 мг внутривенно, в сочетании с отеком Квинке – бетаметазон (дипроспан) 7 -14 мг внутримышечно, в случае рецидивирующего течения – добавление антигистаминных препаратов нового поколения

Отек Квинке Этиология o o o Холод пищевые аллергены медикаменты косметика идиопатический (недостаток С 1 комплемента)

Отек Квинке www. doctor. kz/ www. polismed. ru/

клиника o Большой, белый, плотный, незудящий инфильтрат o при надавливании- нет ямки o локализация: губы, веки, мягкое небо, язык, миндалины, слизистая оболочка ЖКТ

Отек гортани - 25% случаев o Лающий кашель o охриплость голоса o затруднение дыхания, переходящее в стридор

лечение o Введение преднизолона 60 -150 мг внутривенно o При сочетании с генерализованной крапивницей – введение бетаметазона 7 – 14 мг внутримышечно o При отеке гортани – введение ингаляционных глюкокортикостероидов: будесонида 900 -1000 мкг через небулайзер o госпитализация в реанимацию

Контактный дерматит

Аллергия на никель

Лечение – монотерапия антигистаминными препаратами o Цетиризин 10 мг per os o Акривастин 8 мг per os o Лоратадин 10 мг per os o Фексофенадин 120 -180 мг per os