Аллергические заболевания ЛОР-органов как составляющее атопического статуса «ЭФФЕКТ БАБОЧКИ» – Незначительное влияние на систему может иметь большие и непредсказуемые эффекты где-нибудь в другом месте и в другое время.
Эпидемиология аллергического ринита Общая популяция (10000 человек) 23% страдают АР 45% АР не диагностирован 55% с установленным диагнозом АР 53% не лечатся 47% получают лечение АР Durham S. R et al. European Journal Of Allergy and Clin. Immunol. - 2002; 57: 239 -40
Аллергия – системное заболевание АР - атопическое воспалительное заболевание, в основе которого лежит Ig. E – опосредованная реакция, развивающаяся в слизистой оболочке носа в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды АР - модель реагинового механизма аллергической реакции немедленного типа (I тип)
Атопия (от греч. atopos- необычный) • Понятие «атопии» в медицинский обиход ввели в 1923 году Coca и Cooke. • Сам термин первоначально объединял клинические проявления таких внешне не схожих заболеваний как ринит, астма, крапивница, сенная лихорадка, пищевая аллергия и экзема
Факторы, способствующие атопии o Генетические o Факторы внешней среды o Факторы внутренней среды организма
Генетическая предрасположенность o Дети, имеющие родственников первой линии родства с АЗ, имеют более высокий риск сенсибилизации и развития клинических проявлений заболевания в течение первых 10 лет жизни 25% 50% o При этом атопический статус матери является более сильным предиктором атопии, чем атопический статус отца (Коростовцев Д. С. с соавт. 2003)
Механизм развития атопии ØАтопические заболевания (АР, АБА, Ат. Д и др. ) развиваются по механизмам аллергической реакции I (немедленного) типа с гиперпролиферативным синдромом - повышением отдельных звеньев иммунограммы ( Ig. E, B-лимфоцитов и др. ). ØВ основе атопии лежат нарушения иммунитета, при которых наблюдается дисбаланс между Th-1 и Th-2 клетками в сторону повышения активности Th-2
Гистамин спазм гладких мышц расширение артериол и венул увеличение проницаемости стенок капилляров Раздражение нервных окончаний экссудация отек окружающих тканей
Шоковые органы при атопии Наличие нескольких «шоковых» органов у больных АЗ (сочетанием кожной и респираторной аллергии) обусловливает тяжесть течения болезни.
o Респираторная аллергия может протекать не только самостоятельно, но и в составе дермо- респираторного синдрома, являющегося не совокупностью различных АЗ, а естественным ходом «аллергического марша» , т. е. естественного течения атопии, характеризующегося возрастной последовательностью развития клинических симптомов и сенсибилизации (Ат. Д-АР-БА) o Частота сочетанных кожно-респираторных проявлений аллергии в структуре АЗ достигает 45 -65% в зависимости от возраста
«Атопический марш» • Бронхиальная астма • Круглогодичный аллергический риноконъюнктивит • Поллиноз • Атопический дерматит 0 1 2 6 12 Пищевая аллергия Пыльцевая аллергия Бытовая аллергия 14 Возраст годы
o o o У 80% детей, заболевших Ат. Д в раннем детстве, впоследствии развивается АР 10 -20% из них заболевает бронхиальной астмой Феномен «качелей» : при появлении респираторных проявлений улучшается течение кожного процесса
При ДРС наблюдаются поражения: Заболевания желудочнокишечного тракта 80 -89% Аллергический ринит 77, 3% Изменения вегетативной нервной 50 -56% системы Нарушения мочевыводящей системы 20 -21, 8% В. А. Ревякина 2008 г.
Легкие Кожа атопический дерматит крапивница ангиоотек Сердечнососудистая система бронхиальная астма Ig. E ЛОР-органы аллергический ринит аллергический евстахиит Глаза Желудочнокишечный тракт аллергический конъюнктивит
Медико-социальное значение АР чаще страдают дети и люди молодого возраста Ø снижает качество жизни больных Ø (невротизация, снижение физической, профессиональной и социальной активности, нарушение сна и пр. ) часто предшествует развитию и ухудшает течение БА Ø способствует развитию заболеваний ЛОР-органов ( в 24% случаев АР является предрасполагающим фактором для развития острого и хронического среднего отита, в 28% случаев – хронического риносинусита) Ø
Международный консенсус по Аллергическому риниту Сезонный Круглогодичный Профессиональный (2000)
сезонного АР (характерные для Средней полосы России) ПЕРИОД РАСТЕНИЯ Весенний береза, орешник, ольха, клен, дуб и др. Весеннелетний мятлик, пырей, овсяница, ежа, лисохвост, костер, рожь, кукуруза и др. Летнеосенний амброзия, полынь, лебеда и др.
Причиной КАР являются экзоаллергены: Ø Ø Ø Бытовые (аллергены клещей домашней пыли семейства Pyroglyphidae)- в мокроте, на коже, в моче Эпидермальные ( кошки, собаки, грызуны, лошади и др. ) Перекрестные реакции у дрессировщиков, егерей, скорняков и пр. Грибковые (споры непатогенных плесневых и дрожжевых грибов: Cladosporium, Alternaria, Aspergillus, Penicillium, Candida albicans, Saccaromyces cerevisiae, Pityrosporum) – во влажных местах Инсектные (чаще НН: слюна, экскременты, хитиновый покров тараканов, клопов, комаров и др. ) У сантехников, кладовщиков, домохозяек и пр. Пищевые (рыба, морепродукты, дрожжи, мед, прополис, травы, пряности и др. ) Пыльцевые (пыльца растений) Триггерными факторами АР являются атмосферные поллютанты (выхлопные газы, озон, оксид азота и диоксид серы), внутри помещений – табачный дым, вызывающие
Предпосылки для создания новой классификации аллергических ринитов ВОЗ, ARIA, 2001 г. - Трудности, возникающие зачастую в дифференциальной диагностике КАР и САР - Длительность контакта с некоторыми пыльцевыми аллергенами - Вариабельность контакта с бытовыми аллергенами в течение года - Высокая частота встречаемости
n КЛАССИФИКАЦИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА (ВОЗ, ARIA , 2008) Интермиттирующий • <4 дней в неделю • или < 4 недель Легкий Нормальный сон и • Не влияет на дневную активность, занятия спортом • Не влияет на работоспособность и обучение в школе • Нет беспокоящих симптомов ARIA = Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma. Bousquet et al. J Allergy Clin Immunol. 2001; 108 (5 suppl): S 147. Bousquet et al. Allergy. 2002; 57: 841. Персистирующий • > 4 дней в неделю • и > 4 недель Средней тяжести и тяжелый 1 и более признаков • Нарушение сна • Нарушение дневной активности, занятий спортом • Снижение работоспособности и успеваемости в школе • Беспокоящие симптомы
Международный согласительный документ по АР (ARIA) o ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma): рабочая группа по изучению АР и его влиянию на астму, образованная под эгидой ВОЗ. Цель - разработка руководств, основанных на доказательной медицине по новым аспектам лечения АР, связи астмы и АР, фармакотерапии, оптимизации окружающей среды, иммунотерапии. Большинство из этих материалов опубликованы в рамках сотрудничества с GA 2 LEN. o GA 2 LEN (Global Allergy and Asthma European Network) - содружество специалистов различных специальностей для исследований астмы и аллергических заболеваний. Среди членов GA 2 LEN 27 исследовательских центров и 60 взаимодействующих с ними лабораторий; 500 исследователей в 25 странах; Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии (The European Academy of Allergology and Clinical Immunology, EAACI); Европейская федерация ассоциации пациентов с аллергией и заболеваниями дыхательных путей (The European Federation of Allergy and Airway Diseases Patients Association, EFA).
75% больных АБА страдают АР 20 -40% пациентов с АР страдают АБА Palma-Сarlos AG et al. , Allerg Immunol (Paris) 2001 June; 33(6): 237 -41
o o o Слизистая оболочка носа имеет структурные сходства со слизистой оболочкой бронхов, ряд общих функциональных особенностей, одинаковую восприимчивость к ингаляционным аллергенам Однажды развившееся воспаление в слизистой оболочке носа может сохраняться длительное время после воздействия аллергена - концепция о «минимальном персистирующем воспалении» (ARIA) Нарушение носового дыхания приводит к усилению воздействия аэроаллергенов и поллютантов на бронхиальный эпителий
Рекомендации ВОЗ o o o Больные с персистирующим ринитом должны быть тщательно обследованы на наличие бронхиальной астмы (анамнез, физикальное обследование, исследование функции внешнего дыхания на предмет выявления обструкции бронхов и ее обратимости) У пациентов с бронхиальной астмой необходимо проводить соответствующую диагностику аллергического ринита У больных бронхиальной астмой и аллергическим ринитом важно использовать комбинированное лечение верхних и нижних дыхательных путей. ARIA
тяжести (обследовано 870 чел. ) (С. А. Польнер, 2008) Длительность заболевания 13, 5± 2, 9 г Длительность заболевания 15, 6± 4, 2 г Длительность заболевания 14, 5± 3, 2 г легкая средняя тяжелая форма
Причины возникновения бронхиальной обструкции при АР (Ильина Н. И. , Емельянов А. В. с соавт. , 2004) § § воздействие аллергена и увеличение продукции гистамина приводят к формированию бронхиальной гиперактивности и бронхоконстрикции наличие назобронхиального рефлекса, проявляющегося бронхоконстрикцией при раздражении слизистой оболочки полости носа медиаторами аллергического воспаления и ирритантами наличие блокады носовых ходов, приводящей к увеличению контакта с провоцирующими факторами, в том числе аллергенами единый характер воспалительного процесса верхних и нижних дыхательных путей.
Симптомы АР o o o o Ринорея Заложенность носа Чихание Зуд полости носа и/или носоглотки Отек слизистой носа (вплоть до аносмии) Поражение двусторонее Неназальные симптомы: зуд неба, век, слезотечение, снижение слуха, обоняния, головная боль
Ринорея: характеризуется обильным выделением водянистого секрета (с высоким содержанием эозинофилов) Заложенность носа: обусловлена аллергическим отеком слизистой оболочки носа. Отек приводит к снижению слуха, обоняния, появлению головной боли. Сопровождается обострением воспалительного процесса в очагах хронической инфекции
Дифференциальные признаки аллергического и неаллергического ринита Признак Алл. ринит Неалл. ринит Причины Аллергены: бытовые, эпидермальные, пыльцевые, пищевые, инсектные, лекарственные Анатомические дефекты, заболевания носоглотки, резкие запахи, резкие температурные изменения, постоянный прием деконгестантов, беременность, гипотиреоз, первичная дискинезия ресничек, ИДС, грануломатоз Вегенера. Аллергологический анамнез Положительный Отрицательный Кожные тесты с аллергенами Положительные Отрицательные Цитологическое исследование слизистой носа Содержание Эозинофилы отсутствуют. При эозинофилов в мазке инфекционном рините- высокое более 2 -4% содержание нейтрофилов Уровень общего Ig. E в сыворотке крови Повышен Норма Наличие Да Нет
ДИАГНОСТИКА АР: -Сбор анамнеза (аллергологического, фармакологического, пищевого) - Клиническая картина - Общий анализ крови - Мазок из носа на наличие эозинофилов - Проведение специфического кожного тестирования у аллерголога (постановка скарификационных проб или прик-тестов с причинно-значимыми аллергенами) - Определение общего и специфических Ig. E в сыворотке крови
Лечение АЗ должно включать: o o устранение контакта с аллергеном (по возможности) аллерген-специфическую иммунотерапию (АСИТ) рациональную фармакотерапию обучение пациента
Элиминация пыльцевых аллергенов Ø Ø Ø Больше находится в помещении во время цветения растений Закрывать окна в квартире, носить защитные очки, поднимать стекла и использовать защитный фильтр в кондиционере автомобиля во время езды за городом Постараться уехать из постоянного места жительства в другую климатическую зону (например, взять отпуск) на время сезона цветения
Перекрестные реакции между пыльцевыми и пищевыми аллергенами
Элиминация аллергенов домашней пыли Ø Ø Ø Использовать защитные покрытия для постелей Заменить пуховые подушки и матрасы, а также шерстяные одеяла на синтетические, стирать их каждую неделю при температуре 600 С Избавиться от ковров, плотных занавесок, мягких игрушек (особенно в спальне), производить влажную уборку не реже раза в неделю, использовать моющие пылесосы с одноразовыми пакетами и фильтрами или с резервуаром для воды, особое внимание уделять уборке мебели, обитой тканями Желательно, чтобы уборку не производил сам больной. Использовать респираторы( «лепесток» ) Установить в квартире очистители воздуха
o Больным АЗ с бытовой сенсибилизацией не рекомендуется употребление следующих пищевых продуктов: - дрожжевое тесто - квашеная капуста - пиво, квас, ацидофиллин - сыр (особенно с плесенью) - вина, ликеры, шампанское - грибы - уксус - черствый хлеб - сухофрукты - сахар, фруктоза, сорбит, ксилит - другие продукты, подвергшиеся ферментации в процессе
Преимущества АСИТ лечебно-профилактическое патогенетическое лечение q q q Проводится в случае возникновения клинических проявлений АР при отсутствии возможности проведения элиминационных мероприятий предупреждает переход заболевания в более тяжелую стадию аллергического процесса снижает (или даже полностью устраняет) потребность в лекарственных препаратах предупреждает расширение спектра аллергенов, к которым формируется повышенная чувствительность позволяет добиться многолетней ремиссии.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ - пероральные и топические антигистаминные средства - топические и системные кортикостероиды - стабилизаторы тучных клеток (интраназальные кромоны) - сосудосуживающие средства (деконгестанты) - интраназальные антихолинергические средства - антилейкотриеновые препараты
ARIA Guidelines: Рекомендации по лечению аллергического ринита Среднетяжелый Легкий персистирующий й тяжелый Персистирующий интермиттирующий Легкий интермиттирующий Интраназальные ГКС Топические кромоны, топические АГП Антагонисты лейкотриеновых рецепторов Н 1 -блокаторы 2 поколения Назальные деконгестанты (<10 дней) или пероральные деконгестанты* Элиминация аллергенов АСИТ ARIA = Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma. * Пероральные деконгестанты в РФ отсутствуют. Bousquet et al. J Allergy Clin Immunol. 2001; 108 (5 suppl): S 147.
Клинические эффекты фармакологических препаратов для лечения АР Характеристик Перораль Интраназал а -ные Н 1 ь-ные Н 1 Интраназал ь-ные ГКС Деконге- Интраназальстанты ные кромоны Ринорея ++ ++ +++ 0 + Чихание ++ ++ +++ 0 + Зуд ++ ++ +++ 0 + Заложенность носа 0 + ++++ + Конъюнктивит ++ 0 0 Начало действия 1 ч 15 мин 12 час 5 -15 мин Различное 12 -24 ч 6 -12 ч‡ 3 -6 ч 2 -6 ч Длительность
Алгоритмы лечения интермиттирующего АР Легкое течение Пероральные антигистаминные Течение средней тяжести, тяжелое препараты повторными курсами Пероральные и топические антигистаминные препараты Топические антигистаминные Топические кортикостероиды (назальные аэрозоли/ глазные капли) Кромоны Комбинация антигистаминных препаратов и кортикостероидов
Алгоритмы лечения персистирующей формы АР Легкое течение - Пероральные или топические антигистаминные препараты - Топические кортикостероиды Течение средней тяжести, тяжелое - Топические кортикостероиды - Комбинация антигистаминных и кортикостероидных препаратов
гидрохлoрид) Топический антагонист Н 1 -рецепторов. назальный спрей — 10 мл во флаконе. 0, 05 % глазные капли — 6 или 10 мл во флаконе o Три эффекта в одном антигистаминный n противовоспалительный n мембраностабилизирующий Первая помощь при всех формах ринита (АР, вазомоторный ринит, легкой и средней степени тяжести), а также конъюнктивита Быстрое начало действия Спрей: одно впрыскивание в каждый носовой ход 2 раза в день взрослым и детям с 6 лет. Продолжительность применения – до 6 мес. Капли: 1 кап 2 р/день взрослым и детям с 4 лет n o o
Антигистаминные препараты 1 поколение «седативные» 2 поколение «неседативные» Метаболизируемые Активные метаболиты Супрастин Тавегил Диазолин Фенкарол Фенистил Перитол Лоратадин Эбастин Цетиризин Левоцетиризин Дезлоратадин Фексофенадин
Плюсы и минусы антигистаминных препаратов 1 поколения «+» • Наличие инъекционных форм • Возможность применения с 1 мес • Потенциируют действие НПВП (литическая смесь) «-» • Седативный эффект • Атропиноподобный эффект (сухость слизистых, нарушение мочеиспускания, зрения, тахикардия) • Высокая кратность приёма • Тахифилаксия
Антигистаминные препараты нового поколения Лоратадин o o o o Кларитин Кларготидил Ломилан Эролин Кларотадин Лорагексал Лоридин дезлоратадин Эриус Цетиризин o Зиртек Летизен Аллертек Аналергин Парлазин o Цетрин o o Фексофенадин o o Телфаст Фексадин Эбастин o Кестин Левоцетиризин • Ксизал
Цетрин – современный антигистаминный препарат • Быстрый эффект – через 20 минут после приёма • 1 таблетка обеспечивает контроль за симптомами аллергии в течение 24 часов • Высокий профиль безопасности: не вызывает седативный эффект, не нарушает реологические свойства слизи, не метаболизируется в печени • Возможность безопасно комбинировать с другими препаратами, в т. ч. антибиотиками • Оптимальное соотношение цена/качество Взрослым и детям с 6 лет по 10 мг (1 таб. ) 1 раз в день или по 5 мг (1/2 таб. ) 2 раза в день. Таблетки 10 мг № 20
Выводы об основных принципах терапии АЗ Патогенетический подход Комплексность Этапность в проведении лечения
ФГБУ « ГНЦ Институт иммунологии » ФМБА России Зам. главного врача 8 (499) 617 -08 -00 Регистратура для взрослых 8 (499) 618– 28– 95 8 (499) 612 -86 -82 Регистратура для детей 8 (499) 612– 79– 24 Кабинет платных услуг 8 (499) 612– 97– 01 8 (499) 618– 20– 85 Справочная служба 8 (499) 616 - 49 - 25
Скачать презентацию Аллергические заболевания ЛОР-органов как составляющее атопического статуса ЭФФЕКТ
АЗ_ЛОР_как_атопия_испр.ppt