Аллергические заболевания Классификация Механизмы развития Иммунодиагностика и иммунотерапия

Аллергические заболевания. Классификация. Механизмы развития. Иммунодиагностика и иммунотерапия. профессор Т. А. Бажукова зав. каф. микробиологии, вирусологии и иммунологии

Факторы риска в развитии аллергических заболеваний • Атопия • • Возраст - наиболее типичны для лиц детского или юношеского возраста, чем для взрослых. Пол - наиболее характерны для мальчиков. Размер семьи -менее характерны для многодетных семей (высокий контагиозный индекс). Снижение частоты возникновения инфекционных заболеваний в развитых странах (гигиеническая гипотеза). Курение активное и пассивное. Высокий уровень аллергенной нагрузки (длительный или частый контакт с веществами, являющимися потенциальными аллергенами). Пищевые факторы - неполноценное питание матери во время беременности, погрешности в питании

Атопия • Атопия - генетически детерминированная способность человеческого организма вырабатывать антиген специфические Ig. E в ответ на попадание аллергена, что клинически проявляется развитием аллергических реакций гиперчувствительности немедленного типа. • Типичными примерами являются • атопическая бронхиальная астма, • поллиноз и • атопический дерматит.

Атопия Характерными чертами атопических заболеваний являются: • наследственная предрасположенность; • повышение в сыворотке уровня общего Ig. E, а также появление аллерген-специфических Ig. E • чёткая временная зависимость развития клинических симптомов от контакта с аллергеном.

Гены атопии (бронхиальная астма и атопический дерматит) Локализация в хромосоме 5 q Основные функции Кластер, кодирующий синтез цитокинов, Th 2 (ИЛ-3, 4, 5, 13 и ГМ-КСФ) 11 q β-субъединица высокоаффинного рецептора Ig. E 16 q α-субъединица рецептора в ИЛ-4 17 q RANTES 3 q 20 p Ко-стимулирующие молекулы CD 80/86 Металлопротеаза ADAM 33

Анафилаксия • Системная анафилаксия - один из наиболее грозных примеров реакций гиперчувствительности немедленного типа. • Она развивается вследствие массивного выброса медиаторов из тучных клеток и базофилов под действием комплекса антиген-антитело. • Развитие анафилаксии возможно только при попадании аллергена в предварительно сенсибилизированный организм.

Анафилаксия • • Причины развития анафилактических реакций: укусы перепончатокрылых; пищевые продукты; латекс; лекарственные вещества

Анафилаксия • При развитии анафилаксии основные клинические проявления обусловлены поражением сердечно-сосудистой и дыхательной систем (резкое падение артериального давления и бронхоспазм, клинически проявляющийся приступом удушья). • Характерным признаком анафилаксии является внезапность развития клинических симптомов. • Именно этим обусловлена высокая частота летальных исходов при развитии анафилактических реакций.

Анафилаксия

Аллергия на латекс

Анафилаксия • Наиболее типичным примером развития анафилаксии является развитие аллергических реакций на лекарственные препараты (бензилпенициллин). По некоторым данным распространённость подобного рода реакций достигает 25 случаев на 100 000 человек, получавших антибактериальную терапию пенициллином. • Отрицательный результат кожной пробы с пенициллином указывает на то, что вероятность развития анафилаксии у данного пациента при проведении антибактериальной терапии с использованием пенициллина минимальна (но не исключена). Следует отметить, что точность этого теста не достаточно высока, так как отмечены случаи положительных результатов кожного теста у лиц, хорошо переносивших лечение пенициллином.

Анафилаксия Лабораторные методы диагностики анафилаксии • Tест, основанный на количественной оценке дегрануляции базофилов после их инкубации с предполагаемым аллергеном. Критерием дегрануляции клеток является повышение уровня триптазы, активно высвобождающейся тучными клетками в процессе их дегрануляции под влиянием комплекса антиген—антитело и определяемой в супернатантах. • Для диагностики гиперчувствительности к ядам насекомых и идентификации аллергена с целью проведения специфической иммунотерапии (СИТ) широко используют радиоаллергосорбентный тест (РАСТ). • Наиболее информативными диагностическими процедурами, позволяющими установить наличие гиперчувствительности на латекс, являются кожные аллергологические пробы.

Тест дегрануляции базофилов

Торможение дегрануляции базофилов

Анафилаксия • Основным неотложным лечебным мероприятием при анафилактических реакциях является парентеральное введение адреналина. Ингаляция адреналина является гораздо менее эффективной. • Важным компонентом неотложной терапии анафилактических реакций является введение глюкокортикостероидов.

Анафилактоидные реакции • Псевдоаллергические (анафилактоидные) реакции отличаются от истинно аллергических (анафилактических) отсутствием иммунной стадии. • При развитии псевдоаллергических реакций активация и дегрануляция тучных клеток происходят не под влиянием комплекса Аг+Ат, а в результате прямого дегранулирующего эффекта различных веществ, воздействующих на тучные клетки. • Несмотря на существенные различия в механизмах активации клеток-мишеней, спектр выделяемых ими биологически активных веществ при истинных и псевдоаллергических реакциях практически не отличается

Анафилактоидные реакции *

Анафилактоидные реакции • Примером псевдоаллергических реакций является резкое снижение артериального давления вследствие внутривенного введения йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ или анестетиков. • Нестероидные противовоспалительные препараты, являющиеся ингибиторами циклооксигеназы и направляющие метаболизм арахидоновой кислоты по лейкотриеновому пути, также могут привести к развитию псевдоаллергических реакций, основным клиническим проявлением которых будут приступы удушья (аспириновая бронхиальная астма). Основной причиной развития подобных приступов является усиление синтеза лейкотриенов (ЛТ), обладающих выраженным бронхоконстрикторным эффектом (особенно ЛТ С 4).

Анафилактоидные реакции • Принципы коррекции анафилактоидных реакций и купирования приступа удушья или коллапса не отличаются от таковых при коррекции реакций анафилактического типа. • Кожные пробы и лабораторные исследования, направленные на выявление специфического Ig. Е, неинформативны. • Основной мерой профилактики развития анафилактоидных реакций является предотвращение контакта с веществами, способными вызвать их развитие. дробное введение некоторых препаратов позволяет существенно снизить риск развития псевдоаллергических реакций.

Аллергический конъюнктивит • Сезонный конъюнктивит (сенная лихорадка) — специфическая аллергическая реакция, протекающая в виде конъюнктивита и проявляющаяся слёзотечением, гиперемией конъюнктивы и зудом. • Симптомы заболевания носят сезонный характер и появляются в период цветения растений. • Основу патогенеза сенной лихо ралки составляет Ig. Eопосредованная дегрануляция тучных клеток конъюнктивы.

Аллергический конъюнктивит • В результате связывания аллергена с Ig. E и образования комплекса Аг+Ат на поверхности тучных клеток происходит их активация и дегрануляция, сопровождающаяся высвобождением медиаторов (гистамина, простагландинов, лейкотриенов, ФАТ и др. ), инициирующих развитие клинических симптомов заболевания. • При проведении кожных проб у данных пациентов часто выявляют поливалентную сенсибилизацию. • Лечение сезонного аллергического конъюнктивита заключается в предотвращении дегрануляции тучных клеток. Применяют стабилизаторы мембран тучных клеток (препараты кромоглициевой кислоты). • Используют также антигистаминные препараты, блокирующие действие гистамина на специфические рецепторы. • Пациентам с аллергическим сезонным конъюнктивитом рекомендуют исключить или максимально ограничить контакт с аллергеном (элиминационная терапия).

Аллергический конъюнктивит Круглогодичный конъюнктивит • Для данной формы конъюнктивита характерна постоянная симптоматика заболевания без выраженных сезонных колебаний на протяжении всего года. • Некоторые пациенты с персистирующим конъюнктивитом могут отмечать усиление клинических симптомов в весенний период. Это обусловлено увеличением аллергенной нагрузки, связанной с цветением растений.

Аллергический конъюнктивит • Симптомы персистирующего конъюнктивита практически не отличаются от симптомов сезонного конъюнктивита. К наиболее характерным симптомам относят гиперемию конъюнктины, зуд, светобоязнь и слёзотечение. Поражение двухстороннее. • Различают пальпебральную и лимбальную формы круглоголичного конъюнктивита. Для первой формы характерна деформация конъюнктивы верхнего века вследствие гипертрофии сосочков. В тяжёлых случаях в процесс может быть вовлечена ковъюнктива нижнего века. Эти изменения являются следствием хронического отёка и гипертрофии нижележащих тканей, придающих конъюнктиве вид булыжной мостовой.

Аллергический конъюнктивит • При морфологическом исследовании выявляют скопление коллагена, основного вещества соединительной ткани, плазматических клеток, продуцирующих Ig. А и Ig. E, базофилов и зозинофилов. • У пациентов с пальпебральной формой персистирующего аллергического конъюнктивита часто развиваются другие атопические заболеавния: зкзема, бронхиальная астма. • При лимбальной форме заболевания изменения конъюнктввы локализованы в роговично-склеральном соединении. Характерным признаком данной формы является наличие зёрен Трантаса — белых пятен небольшого размера, морфологически представленных зозинофилами. Подобные скопления легко отличимы от шаровидных скоплений слизи, наблюдаемых при сезонном конъюнктивите. • В редких случаях персистврующий конъюнктиввт осложняется кератитом или множественными изъязвленвями зпbтелия с последующим формированием рубцов.

Аллергический конъюнктивит • Реакции гиперчувствительности немедленного типа в слизистой оболочке глаз могут быть вызваны различными аллергенами, среди которых особое значение приобрели глазные формы антибиотиков и специальные растворы, используемые при ношении контактных линз. • Выбор тактики лечения аллергических конъюнктиввтов, заключающейся в назначении нестероидных иди стероидных противовоспалительных препаратов, должен осуществляться индивидуально для каждого больного и совместно с офтальмологом.

Аллергический ринит • Различают сезонный и круглогодичный аллергический ринит. • Сезонный аллергический ринит (поллиноз) характеризуется заложенностью носа, ринореей, чиханием и зудом в области носа, ушей и горла. Хронический отёк слизистой оболочки носа вызывает нарушение проходимости евстахиевых труб и отверстий придаточных пазух носа, что является причиной развития серозных синусвтов, отитов и конъюнктивитов. • В случае развития тяжёлого отёка появляются боли в проекции лобных пазух, нарушаются обоняние и слух. У многих лиц с сезонным аллергическим ринитом выявляют также атопическую форму бронхиальной астмы.

Аллергический ринит

Аллергический ринит • Приступы сезонного аллергического ринита (как и приступы удушья у больных бронхиальной астмой) могут провоцироваться вдыханием раздражающих веществ, холодного воздуха или эмоциональными факторами. • Размер аллергена имеет крайне важное значение для предопределения локализации аллергических реакций. Например, ингаляционные аллергены, имеющие крупный размер (более 15 мкм), не способны проникать достаточно глубоко по дыхательным путям, поэтому наиболее вероятным местом развития аллергических реакций в данном случае будет слизистая оболочка носа.

Аллергический ринит

Аллергический ринит • Важно подчеркнуть, что многие частицы размером 10 -40 мкм в диаметре (пыльцевые аллергены) при оседании на слизистой оболочке носа способны претерпевать структурные и конформационные изменения, способствующие их «закреплению» в тканях. • При круглогодичном контакте пациента с аллергеном (домашняя пыль, аллергены животного происхождения) у пациентов развивается круглогодичный аллергический ринит. • При постановке диагноза аллергического ринита важное значение и мест проведение дифференциальной диагностики заболевания с ринитами неаллергической природы. • Проводят кожные диагностические пробы и лабораторные исследования для выявления аллерген-специфического Ig. E.

Аллергический ринит • Основным принципом терапии аллергического ринита является назначение назальных форм препаратов кромоглициевой кислоты (используются с профилактической целью) и стероидных препаратов. • В ряде случаев для снижения интенсивности отёка слизистой оболочки носа целесообразно назначение антигистаминных препаратов. • Проведение СИТ может быть рекомендовано больным как с сезонным, так и с круглогодичным аллергическим ринитом. Подбор пациентов для проведения СИТ, а также сама процедура СИТ требует соблюдения определённых требований

Аллергический ринит • • • Рекомендации к проведению специфической иммунотерапии (СИТ): Использование только высокоочищенных экстрактов аллергена. Проведение процедуры СИТ исключительно в условиях стационара. Обученный медицинский персонал Обязательное наличие эпинефрина в аптечке для оказания неотложной помощи. Пациенты должны находиться в стационаре как минимум в течение часа после проведения каждой процедуры СИТ

Бронхиальная астма Характерными симптомами бронхиальной астмы являются: • генерализованная, но обратимая обструкция дыхательных путей; • гиперреактивность бронхиального дерева; • специфическое воспаление дыхательных путей.

Триггеры бронхиальной астмы

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма • Клинические симптомы бронхиальной астмы являются результатом не только Ig. Eопосредованной дегрануляции тучных клеток. • Воспаление воздухоносных путей является также результатом избирательного накопления клеток регуляторного и эффекторного звеньев (лимфоцитов и эозинофилов). • Лимфоциты, инфильтрирующие стенку бронхиального дерева и продуцирующие цитокины, которые ингибируют процессы апоптоза эозинофилов.

Бронхиальная астма • Клетки эпителия воздухоносных путей при вовлечении в воспалительный процесс также начинают синтезировать и секретировать хемокины, привлекающие эозинофилы периферической крови к месту развития аллергической реакции. • К хемокинам, которые выделяются эпителиальными клетками, относят ИЛ-8 и RANTES.

Бронхиальная астма Причины инфильтрации дыхательных путей эозинофилами в результате продолжительного контакта с аллергеном • повышение уровня экспрессии молекул VСАМ-1, способствующее привлечению эозинофилов к месту развития первичной аллергической реакции; • усиление скорости созревания и ингибирование апоптоза эозинофилов в результате гиперпродукции ИЛ-З, ИЛ-5, ГМКСФ; • избирательное накопление эозинофилов в ткани из-за усиления синтеза ИЛ-8 и молекул RANTES

Механизмы развития гиперреактивности при бронхиальной астме

Цитокины при бронхиальной астме

Бронхиальная астма • «Наивные» Т-лимфоциты, распознавшие аллерген в составе молекул МНС II класса на поверхности АПК, дифференцируются в Тh 2 -клетки, которые способны синтезировать специфический спектр цитокинов (ИЛ -З, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-IЗ, ФНО-α, ГМ-КСФ). • ИЛ-З, ИЛ-5 и ГМ-КСФ способствуют созреванию и дифференцировке эозинофилов в костном мозге (основным является ИЛ-5). • ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-1 З и ФНО-α усиливают экспрессию молекул адгезии для лейкоцитов на поверхности клеток эндотелия (VСАМ-1) и привлекают таким образом эозинофилы, нейтрофилы и базофилы к месту развития аллергической реакции. • ИЛ-4 и ИЛ-1 З инициируют синтез Ig. E плазматическими клетками.

Бронхиальная астма • При проникновении в сенсибилизированный организм аллергена его распознавание происходит с помощью ТСR и Ig. Eопосредованно при участии клеток, экспрессирующих низкоаффинные рецепторы для Ig. E (тучных клеток, эозинофилов, В-лимфоцитов и др. ).

Морфологические изменения при бронхиальной астме

Бронхиальная астма • Хроническое воспаление воздухоносных путей при бронхиальной астме сопровождается функциональными и структурными перестройками бронхиального дерева. Повреждение эпителия дыхательных путей способствует развитию неспецифической гиперреактивности и более глубокому проникновению ингаляционных аллергенов. • Клетки, участвующие в развитии хронического воспаления, продуцируют различные факторы роста и цитокины, обладающие профибриногенной активностью. • Это способствует пролиферации гладких мышц, образованию новых сосудов, истончению базальной мембраны, дальнейшей инфильтрации стенки бронхиального дерева эозинофилами и мононуклеарными клетками и развитию фиброза.

Воспалительная реакция в бронхах при астме

Бронхиальная астма Диагностика бронхиальной астмы • Среди лабораторных методов исследования при проведении дифференциальной диагностики бронхиальной астмы с другими бронхообструктивными заболеваниями важное значение имеют цитологическое исследование мокроты и исследование мокроты на стерильность. • Частыми признаками атопической бронхиальной астмы являются появление эозинофилов в мокроте и эозинофилия крови. Сохранение повышенного числа эозинофилов на фоне длительного проведения глюкокортикостероидной терапии требует исключения других заболеваний органов дыхания (эозинофильной пневмонии, бронхолёгочного аспергиллёза и др. ).

Бронхиальная астма • В мокроте часто обнаруживают продукты активации эозинофилов основной щелочной белок и эозинофильный катионный белок. • В мокроте больных часто обнаруживают кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана и скопления эпителиальных клеток, свидетельствующие о деэпителизации бронхов.

Спирали Куршманна (1), кристаллы Шарко- Лейдена (2)

Бронхиальная астма • Оценка функции внешнего дыхания (измерение объёма форсированного выдоха за 1 секунду - ОФВ 1 и ПСВ) Снижение данных показателей до 20 -25% от должных величин свидетельствует о наличии обструкции воздухоносных путей и является показанием для проведения интенсивной терапии. • Об обратимости обструкции бронхов можно судить по результату ингаляционной пробы с бронхолитиком (пробы на выявление скрытого бронхоспазма), которую расценивают как положительную при увеличении значений ОФВ 1 и ПСВ более чем на 12 и 20% соответственно спустя 20 минут после ингаляции бронхолитика. Обычно для этой цели используют βадреномиметики.

Бронхиальная астма • Для выявления неспецифической гиперреактивности дыхательных путей у больных бронхиальной астмой используют ингаляционные тесты с метахолином или гистамином. • Тест считают положительным, если после ингаляции метахолина происходит уменьшение значения ОФВ 1 более чем на 20% по сравнению с исходным показателем.

Бронхиальная астма • При установлении аллергена, важным является проведение элиминационных мероприятий. При оценке эффективности элиминационных мероприятий следует учитывать различные аэродинамические характеристики аллергенов. • Аллергены клещей имеют большой удельный вес и размер и быстро оседают. Питательным материалом для клещей служат слущенный эпидермис, плесневые грибы и другие богатые белком материалы. Высокая концентрация клещей обнаружена в пыли матрацев, перьевых подушек, ковров, постельного белья и мягкой мебели. Поэтому их концентрация в окружающем воздухе достигает максимума только при определённых ситуациях (после проведения уборки помещений, связанных с перемещением предметов), а затем стремительно снижается.

Бронхиальная астма • Аллергены животного происхождения (шерсть, перхоть, слюна и моча кошек и собак) имеют малый удельный вес, позволяющий им долго находиться в воздухе. • Поэтому после идентификации аллергена животного происхождения и его удаления из помещения его уровень снижается крайне медленно и достигает нормальных значений не ранее чем через 20 -24 недели. • Необходимо предупреждать пациентов о том, что для уменьшения концентрации аллергенов животного происхождения необходимо не менее 6 месяцев после удаления животных из квартиры.

Бронхиальная астма • Терапия больных бронхиальной астмой включает применение • β-адреномиметиков, • глюкокортикостероидов, • препаратов кромоглициевой кислоты, • холинолитиков и • антагонистов лейкотриеновых рецепторов (при аспириновой бронхиальной астме). • Следует выделить метод лечения, направленный на снижение уровня Ig. E в сыворотке с помощью моноклональных анти. Ig. E антител. С этой целью предполагают использовать омалузимаб.

Лечение

Пищевая аллергия • Пищевая аллергия - побочная реакция, вызванная приёмом какого-либо продукта, в основе которой лежат иммунологические механизмы. • Пищевая непереносимость (идиосинкразия) -побочная реакция на употребление пищевых продуктов, не связанная с развитием иммунного ответа. К этой группе относят реакции, связанные с биохимическими механизмами (недостаточность лактозы, непереносимость жирной пиши при патологии жёлчевыводящих путей и печёночной недостаточности, фенилкетонурия и др. ), токсическими механизмами (токсинами, содержашимися в пище при неправильной её обработке), психологическими факторами (внешним видом употребляемого в пищу продукта) и другими факторами, не связанными с развитием иммунного ответа.

Пищевая аллергия Характерные особенности пищевой аллергии на арахис • Земляные орехи (арахис) относятся к семейству бобовых, что отличает их от других разновидностей орехов. • Развитие аллергии на арахис увеличивает вероятность развития гиперчувствительности и на другие виды орехов. • Встречается у 1% детей. • Гиперчувствительность развивается в раннем детстве (до 7 лет), нет тенденции к исчезновению с течением времени (в отличие от большинства пищевых аллергий). • Тh 1/Тh 2 дисбаланс в сторону преобладания последнего: продукция ИЛ-4 Т-клетками повышена, а ИФН-γ снижена. • СИТ не эффективна

Патогенетические механизмы при пищевой аллергии у детей с ЯДК

Клиника пищевой непереносимости

Непереносимость пищевых продуктов • Пищевая непереносимость у взрослых связана с употреблением молока, орехов, яиц, рыбы, шоколада. • У некоторых лиц пищевая непереносимость проявляется в виде контактной крапивницы, обусловленной контактом пищевого аллергена со слизистой оболочкой полости рта. Клиническими симптомами контактной крапивницы являются зуд и отёк губ, языка, нёба и слизистой задней стенки ротоглотки. Обычно такие проявления возникают после употребления в пищу свежих фруктов и овощей (яблок, вишни, бананов, сливы, груш, арбуза, огурцов и др. )

Непереносимость пищевых продуктов • Причинами пищевой непереносимости могут служить раздражающие, токсические, фармакологические и метаболические факторы, дефицит пищеварительных ферментов, а также продукты промежуточного расщепления пищи. • Некоторые пищевые продукты содержат фармакологически активные вещества (тирамин, фенилоэтиламин), способные оказывать прямое влияние на стенку сосудов и вызывать у определённой группы лиц приступы мигрени.

Непереносимость пищевых продуктов • Следовые количества лекарственных препаратов в пищевых продуктах (наличие пенициллина в молоке), салицилаты натурального происхождения (некоторые фрукты и овощи), пищевые добавки, красящие вещества или консерванты. • По всей видимости, явления пищевой непереносимости обусловлены способностью вышеуказанных веществ напрямую (без формирования на поверхности клеток-мишеней комплекса антиген-антитело) инициировать дегрануляцию тучных клеток.

Пищевая аллергия • • Диагностика пищевой аллергии и непереносимости пищевых продуктов Правильно собранный анамнез. Жалобы на непереносимость большого количества пищевых продуктов, скорее всего, свидетельствуют о неиммунных механизмах пищевой непереносимости. Для подтверждения пищевой аллергии использует ряд тестов, проводимых iп vivo и in vitro. Скарификационные кожные пробы и элиминационные диеты. Элиминационная диета заключается в исключении из пищевого рациона на 7 -14 дней всех пищевых продуктов, с их последующим поэтапным введением в рацион с интервалом в 3 -4 дня.

Пищевая аллергия • Золотым стандартом в диагностике пищевой аллергии является двойной слепой провокационный тест с использованием плацебо. За 7 -14 дней до проведения теста из рациона обследуемого исключают все подозреваемые продукты и все медикаменты (антигистаминные препараты и глюкокортикостероиды), способные повлиять на результат исследования. • Больным с положительными результатами аллергосорбентного теста, а также с отягощённым аллергологическим анамнезом проведение двойного слепого провокационного теста противопоказано.

Пищевая аллергия • При диагностике пищевой непереносимости, ведущим методом диагностики является элиминационная диета. • В отдельных случаях диагноз пищевой непереносимости подтверждают после исследования биопсийного материала (при синдроме мальабсорбции, целиакии, аллергическом эозинофильном гастроэнтерите).

Кожные проявления аллергических заболеваний • Крапивница - неспецифический патологический процесс, локализующийся в сосочковом слое дермы и характеризующийся появлением на коже зудящей уртикарной сыпи. Механизмы, обуславливающие развитие крапивницы, являются результатом иммунологических реакций. • Дегрануляция тучных клеток, приводящая к секреции медиаторов (гистамина), является ведущим механизмом развития клинических симптомов крапивницы. Среди биологически активных веществ, высвобождаемых из тучных клеток являются ферменты (триптаза и химазы). При хронической крапивнице связаны с высвобождением биологически активных веществ из эозинофилов.

Ангионевротический отёк • Основным отличием является локализация патологического процесса при отёке Квинке процесс охватывает всю толщину дермы и даже подкожножировую клетчатку. • Клинически это проявляется асимметричным отёком и зудом. • Ангионевротический отёк может развиться в любой области тела человека.

Механизмы

Крапивница • Различают острую и хроническую формы крапивницы. • В основе острой крапивницы лежит Ig. Eопосредованная дегрануляция тучных клеток кожи. Острая крапивница обычно возникает в ответ на попадание пищевых аллергенов в организм, в результате применения некоторых лекарственных препаратов, а также на фоне острых вирусных инфекций. • При острой крапивнице и остром ангионевротическом отеке происходит расширение венул и капилляров в поверхностных (крапивница) и глубоких (ангионевротический отек) слоях кожи.

Классификация крапивницы • • • Неиммунологическая: идиопатическая (острая или хроническая); физическая; контактная; наследуемые формы крапивницы; пигментная. Иммунологическая: пищевая; аутоиммунная; атопическая (Ig. E-зависимая) лекарственная

Уртикарный васкулит • Уртикарный васкулит относят к заболеваниям иммунокомплексного генеза, что подтверждают результаты гистологических исследований. Данное заболевание является частым спутником системных заболеваний соединительной ткани (системной красной волчанки). • В ряде случаев причину хронической крапивницы установить не удаётся. Данную форму заболевания расценивают как идиопатическую.

• • • Иммунный комплекс, образованный в результате соединения антигена (1) с антителом (2), откладывается в стенке сосуда. На нем фиксируется комплемент (3). Комплексы фагоцитируются нейтрофилами, которые выделяют лизосомальные ферменты (указано стрелками). Повышению проницаемости способствует освобождение базофилами гистамина и тромбоцитактивирующего фактора, который вызывает агрегацию тромбоцитов (4) на эндотелиальных клетках (5) и стимулирует выделение из тромбоцитов гистамина и серотонина.

Уртикарный васкулит Клинические проявления васкулита, развивающегося на фоне крапивницы: • продолжительность сосудистых реакций не более 24 часов; • часто сопровождаются системными проявлениями (болями в суставах и лихорадкой); • болезненность при пальпации кожных высыпаний, зуд менее характерен

Лечение • Элиминация аллергена или патогена, инициирующего каскад реакций, приводящих в аллергии. • Если причину крапивницы и ангионевротического отёка идентифицировать не удаётся, то основным методом лечения является медикаментозная терапия. • Три группы препаратов: • антигистаминные препараты, • адреномиметики и • глюкокортикостероиды.

Физическая крапивница • Физическая крапивница проявляется кожными высыпаниями в результате воздействия физических факторов. Различают • солнечную крапивницу, • холодовую крапивницу, • ограниченную и генерализованную формы тепловой крапивницы. • Генерализованную форму тепловой крапивницы также называют холинергической; она может развиваться в результате сильного эмоционального напряжения или физической нагрузки.

Атопический дерматит • Атопический дерматит - распространённое заболевание кожи экзематозного характера, часто встречающееся у лиц с предрасположенностью к развитию атопических заболеваний и сопровождающееся повышением в сыворотке уровня. Ig. E. • Атопический дерматит регистрируют преимущественно в детском возрасте, и его распространённость по различным данным колеблется от 10 до 20%. У взрослых вновь выявленный атопический дерматит встречается не более чем в 2% случаев

Атопический дерматит • Наиболее характерными клиническими признаками являются эритема, появление папул и везикул на фоне отёчной и инфильтрированной кожи, иногда образуются пузыри. • У детей в возрасте до 5 лет часто наступает спонтанное выздоровление. В старшем детском возрасте и у взрослых клинические проявления могут отличаться от вышеописанных. • Характерными симптомами являются зуд, появление на коже сливных папул, шелушение, признаки утолщения, уплотнения и лихенификации. • Патологический процесс у взрослых чаще локализуется на сгибательных поверхностях конечностей и в кожных складках, лицо поражается редко.

Атопический дерматит • Часто встречается колонизация поражённых участков кожи S. aureus. Способность стафилококковых антигенов выступать в качестве суперантигенов играет важную роль в инициировании обострений атопического дерматита. • Антигены стафилококков стимулируют поликлональную активацию макрофагов и Тлимфоцитов, приводят к повышению экспрессии рецепторов адгезии на их поверхности и способствуют привлечению иммунных клеток к месту развития аллергической реакции. • При выраженном генерализованном атопическом дерматите отмечают случаи развития осложнений в виде нефротического синдрома, катаракты.

Атопический дерматит • • • Диагностика атопического дерматита клинические проявления сбор анамнеза наследственная предрасположенность обнаруживают повышенное количество Ig. E • обнаружение аллерген-специфического Ig. E • результаты кожных проб в большинстве случаев бывают отрицательными.

Нарушения Т-клеточных механизмов регуляции Клинические проявления: • повышенная чувствительность к инфекционным заболеваниям кожи, обычно контролируемым Т-клетками; • диссеминация процесса; • развитие герпетической инфекции и саркомы Капоши; • развитие бородавок (вирусного происхождения); осложнения в виде грибковых поражений кожи; • временное улучшение состояния больного атопическим дерматитом при его инфицировании вирусом кори (точный механизм не установлен;

Нарушения Т-клеточных механизмов регуляции • предполагают, что инфицирование вирусом кори инициирует развитие Тh 1 -зависимого ответа, сопровождающегося синтезом ИФН-γ; • развитие атопического дерматита на фоне имеющихся первичных иммунодефицитов (синдрома Вискотта-Олдрича, гипер-Ig. Е-синдрома и др. ); • исчезновение симптомов иммунодефицита и атопического дерматита после проведения трансплантации костного мозга; • положительный эффект в результате проведения иммуномодулирующей терапии.

Нарушения Т-клеточных механизмов регуляции Изменения лабораторных показателей: • снижение количества СD 8+ лимфоцитов и ослабление их функциональной активности; • снижение абсолютного количества ИФН-γпродуцирующих Т-клеток (Тh 1); • повышение абсолютного количества Тh 2 -лимфоцитов, оцениваемого по их способности синтезировать ИЛ-4, ИЛ-5 и ИЛ-13 (оценивается по внутриклеточному содержанию вышеназванных цитокинов –ELISPOT) • признаки хронической активации макрофагов, оцениваемой по гиперпродукции ГМ-КСФ, ИЛ- 10 и простогландина-Е 2. Экспериментальные доказательства: • истощение пула Т-клеток предотвращает развитие атопического дерматита у экспериментальных животных (мышей)

Атопический дерматит • Ключевым звеном патогенеза является активация СD 4+ лимфоцитов, продуцирующих цитокины, характерные для Тh 2 -клеток (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ 13). • ИЛ-4 и ИЛ-13 участвуют в процессе переключения изотипов иммуноглобулинов, синтезируемых плазматическими клетками, и играют ключевую роль в синтезе Ig. E. • Эти цитокины также способны усиливать экспрессию молекул адгезии на поверхности мононуклеарных клеток и способствовать их миграции к месту развития аллергической реакции. • Т-лимфоциты, мигрировавшие в кожу, дифференцируются в Тh 2 -клетки, что приводит к развитию специфического хронического воспаления в коже при условии непрекращающейся экспозиции аллергена.

Лечение • Проведение процедур, направленных на уменьшение воспалительного процесса в коже, • элиминация аллергена и • исключение факторов, провоцирующих обострения данного заболевания • Применение холодных водных компрессов и смягчающих веществ уменьшает зуд • Местное применение глюкокортикостероидов оказывает выраженный противовоспалительный эффект и уменьшает зуд.

Лечение • Применение циклоспорина целесообразно с точки зрения способности препарата блокировать внутриклеточные сигнальные пути активации Тh 2 -лимфоцитов. • Применение ингибиторов кальциневрина. • Проведение цитокинотерапии (в частности, введение ИФН-γ) способствует переориентации иммунного ответа с Тh 2 - на Тh 1 -опосредованный путь, снижает уровень эозинофилов в периферической крови и существенно улучшает клиническую картину заболевания.

Контактный дерматит • Контактный дерматит - заболевание, развивающееся по механизму гиперчувствительности замедленного типа (IV тип аллергических реакций по классификации Джелла и Кумбса).

Контактный дерматит • Основным патогенетическим механизмом поражения кожи является клеточный, а не гуморальный. • Триггерами развития контактного дерматита являются экзогенные вещества, проникающие в кожу и вызывающие сенсибилизацию организма. • Сенсибилизация возникает только после их ковалентного связывания с белкомносителем.

Контактный дерматит

Контактный дерматит • • Диагностика контактного дерматита Данные анамнеза, выявления типичной локализации поражения кожи и Результаты аппликационных проб. Техника аппликационных проб заключается в нанесении на участок кожи предполагаемого аллергена, при наличии сенсибилизации к которому в этом участке развивается характерная аллергическая реакция (папулы, везикулы, эритема, отёк). Нанесённый на кожу аллерген закрывают водонепроницаемой плёнкой, по периметру которой накладывают пластырь, не вызывающий раздражения. Эти пробы обычно проводят на коже верхней или средней трети спины, иногда на наружной поверхности плеча.

Контактный дерматит • Результат оценивают через 48 ч после нанесения аллергена на кожу. Пробу считают положительной при развитии эритемы и отёка, реакцию в виде эритемы без отёка считают сомнительной. • Образование на месте аппликации папул и везикул почти во всех случаях свидетельствует о наличии у пациента гиперчувствительности к данному аллергену.

Контактный дерматит • В патогенезе контактного дерматита ведущим является Т путь иммунного ответа на проникновение аллергена. • Различают 2 стадии заболевания. • Начальная стадия (стадия сенсибилизации) начинается с момента первого контакта с аллергеном и приводит к образованию специализированных клонов Тлимфоцитов. • Вторая (эффекторная) стадия развивается при повторном контакте с аллергеном и приводит к развитию клинических симптомов дерматита.

Контактный дерматит Свидетельства в пользу Тh 1 опосредованного механизма развития контактного дерматита • СD 4+ лимфоциты больных контактным дерматитом в ответ на стимуляцию синтезируют цитокины, характерные для Тh 1 -клеток (ИЛ-2, ИФН-γ) • Клиническая картина контактного дерматита развивается спустя 48 часов (не раньше) после контакта с аллергеном (характерно для реакций гиперчувствительности замедленного типа). • Перенос реакции гиперчувствительности замедленного типа от донора к реципиенту возможен только при введении сенсибилизированных лимфоцитов, но не сыворотки (антител)

Патогенез

Контактный дерматит • Низкомолекулярные вещества проникают в кожу, связываются с тканевыми белками и образуют полноценный антиген. • Аг захватывают и перерабатывают клетки Лангерганса, которые мигрируют в регионарные ЛУ и представляют антиген Т-лимфоцитам в составе молекул МНС II класса. • Это приводит к активации и пролиферации Т-лф. • В регионарных ЛУ Т-лимфоциты проходят Агзависимую дифференцировку, что приводит к накоплению в организме антигенраспознающих Тлимфоцитов. Данный процесс обычно длиться 7— 10 суток, при попадании небольшого количества аллергена может занимать месяцы или даже годы. • После завершения дифференцировки Т-лимфоциты покидают регионарные ЛУ, попадают в кровь и заселяют все периферические органы иммунной системы. Часть Т-лимфоцитов принимает участие в иммунном ответе, остальные превращаются в клеткипамяти.

Контактный дерматит Эффекторная стадия • Происходит активация клеток памяти, сопровождающаяся выработкой цитокинов и хемокинов, обеспечивающих пролиферацию кератиноцитов и также более быстрое накопление эффекторных клеток - макрофагов, СD 4+ и СD 8+ лимфоцитов. • Лимфоциты проникают сквозь сосочковый слой дермы в эпидермис, что приводит к спонгиозу. Если спонгиоз развивается быстро, межклеточные контакты разрушаются и в шиповатом слое эпидермиса образуются везикулы. При медленном развитии спонгиоза происходит гиперплазия эпидермиса, в его верхних слоях появляются ядросодержашие клетки, которые обнаруживают в чешуйках, отделяющихся при шелушении.

Лечение • Идентификация аллергена и предотвращение контакта с ним является одним из основных и наиболее эффективных подходов в терапии заболевания. • Медикаментозное лечение контактного дерматита включает местное применение ГКС и приём антигистаминных средств.