Алкогольные поражения печени Алкогольная болезнь печени n

Алкогольные поражения печени

Алкогольная болезнь печени n n Риск развития алкогольной болезни печени в значительной степени зависит от: дозы длительности регулярности употребления алкоголя. Риск поражения печени достоверно увеличивается при употреблении более 40 -80 граммов чистого этанола (этилового спирта) в день на протяжении не менее 5 лет. Это количество этилового спирта содержится в 100 -200 мл водки (крепостью 40%), 400 -800 мл сухого вина (крепостью 10%), 8001600 мл пива (крепостью 5%).

Морфология алкогольной печени • Жировая печень - обратимая стадия у 60 -75% больных хроническим алкоголизмом • Алкогольный гепатит - переходная стадия в развитии ЦП, возможно обратное развитие с остаточным фиброзом. ОСТРЫЙ АЛКОГОЛЬНЫЙ ГЕПАТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ АЛКОГОЛЬНЫЙ ГЕПАТИТ • Алкогольный фиброз - центролобулярный (перивенулярный) Фиброз вследствие активируемого этанолом фиброгенеза • Алкогольный цирроз печени - мелкоузловой на ранних стадиях, необратимая стадия • Гепатоцеллюлярная карцинома - частое сочетание алкогольной болезни печени с HBV- и HCV- инфекцией

Рубрификация алкогольной болезни печени в МКБ-Х К 70. 0 К 70. 1 К 70. 2 К 70. 3 К 70. 4 К 70. 9 Алкогольная жировая дистрофия печени Алкогольный гепатит Алкогольный фиброз и склероз печени Алкогольный цирроз печени Алкогольная печеночная недостаточность Алкогольная болезнь печени неуточненная Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. ВОЗ. М. , Медицина, 1995, Т. 2, С. 179.

Варианты острого алкогольного гепатита БЕССИМПТОМНЫЙ (безжелтушный) 38% ЖЕЛТУШНЫЙ 49% ХОЛЕСТАТИЧЕСКИЙ 13%

Клинические признаки острого алкогольного гепатита и их частота Гепатомегалия Желтуха Асцит Анорексия Энцефалопатия Снижение веса Спленомегалия Лихорадка Боли в животе Панкреатит Гепаторенальный синдром Кровотечение Полинейропатия Повышение АД 87% 60% 50% 49% 45% 28% 26% 23% 18% 11% 10% 9% 9% Быстрая регрессия при абстиненции

Лабораторные признаки острого алкогольного гепатита • Нейтрофильный лейкоцитоз • Умеренная анемия, макроцитоз эритроцитов • Увеличение СОЭ (20 - 80 мм/ч) • Умеренная гиперферментемия; АСТ > АЛТ • Гипербилирубинемия, гамма-ГТ, протромбинового индекса • Гиперлипидемия • Снижение уровня альбумина при мало измененном соотношении белковых фракций • Повышение сывороточных Ig. A

Критерии острого алкогольного гепатита тяжелого течения n n Лихорадка Лейкоцитоз Желтуха (билирубин > 5 мг (дл) Удлинение протромбинового времени (ПВ)> 4 сек. Коагулопатия n Асцит и/или n Спонтанная энцефалопатия -------------------------------n Индекс Мэддрея ≥ 32 n МЕLD > 11 n GAHS ≥ 9 n 8

Индекс Мэддрея 1978 Уиллис Мэддрей

Индекс Мэддрея 4, 6 х (ПВ больного – ПВ контроль) + билирубин (мг/дл) Индекс Мэддрея > 32 Смертность 35 – 60%

Патогенез алкогольного гепатита Гипериммунный ответ Цитокины Окислительный стресс АЛКОГОЛЬНЫЙ ГЕПАТИТ

Алкогольная болезнь печени Лечение Основной принцип лечения АБП - воздержание от употребления алкоголя. При выполнении этого требования на стадии стеатоза и гепатита возможно обратное развитие патологического процесса. Коррекция трофологического статуса Важным компонентом лечения является полноценное сбалансированное питание, восстановление дефицита витаминов и микроэлементов. Энергетическая ценность диеты должна быть не менее 2000 калорий в сутки, с содержанием белка 1 г на 1 кг массы тела и достаточным количеством витаминов (особенно группы В и фолиевой кислоты, дефицит которых наиболее часто наблюдается у алкоголиков.

n n n При анорексии применяется энтеральное зондовое или парентеральное питание. У пациентов с ОАГ продемонстрирована корреляция количества потребляемых калорий с выживаемостью. Среди больных, добровольно принимавших более 3000 ккал в сутки, практически не было летальных исходов, в то время как в подгруппе, употреблявшей менее 1000 ккал/сут, они составили более 80%. Положительный клинический эффект парентеральных инфузий аминокислот обусловлен, помимо нормализации соотношения аминокислот, уменьшением белкового катаболизма в печени и мышцах, а также улучшением обменных процессов в головном мозге.

Гепасол А вводят внутривенно капельно в средней дозе около 500 мл со скоростью 40 капель в минуту. n Введение можно повторять каждые 12 ч. Гепасол А хорошо переносится; показан пациентам с ПЭ II–IV стадии. Основными противопоказаниями к назначению препарата являются острая и хроническая почечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, язвенная болезнь желудка и 12–перстной кишки в фазе обострения. n

Лечение алкогольного гепатита глюкокортикоиды n n n Подавляют гиперактивный иммунный ответ Подавляют цитокин-индуцированное воспаление Уменьшают продукцию коллагена Повышают синтез альбумина Усиливают аппетит

Глюкокортикоиды при алкогольном гепатите Преднизолон 40 мг/сут в течение 28 дней Лечение необходимо только при тяжелом течении алкогольного гепатита: Индекс Мэддрея пределах 35 – 54 Наличие печеночной энцефалопатии Критерий эффективности Снижение уровня билирубина на 50% и более после первой недели лечения ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Инфекции, желудочно-кишечное кровотечение

Антицитокиновая терапия пентоксифиллин (400 мг 3 р/сут 28 дней) при тяжелом алкогольном гепатите СМЕРТНОСТЬ (%) 40 30 20 10 ПЛАЦЕБО ПЕНТОКСИФИЛЛИН Akriviadis et al. , 2000

Пентоксифиллин при алкогольном гепатите Снижает риск развития гепаторенального синдрома и летальность Механизм действия • Антицитокиновый/антиапоптозный • Уменьшает вязкость крови • Улучшает микроциркуляцию в почках При противопоказаниях к ГКС или раннем развитии почечной недостаточности

ОАГ ИМ < 32 n n n Урсодеоксихолевая кислота Адеметионин Витамин Е Витамины группы B Пациенты с легкой и умеренной степенью АГ при ИМ < 32, без печеночной энцефалопатии, подлежат тщательному мониторингу, но, вероятно, не получат пользы от медицинских вмешательств, кроме нутритивной поддержки и абстиненции. (Класс III, уровень А).

Хроническое поражение n n n Алкогольный стеатоз Алкогольный стеатогепатит Алкогольный цирроз печени

Лечебные подходы n n Абстиненция Нутритивная, витаминная поддержка Пациенты с алкогольным циррозом печени должны принимать пищу через частые интервалы, включая ночные перекусы и утренний прием пищи, чтобы улучшить баланс азота (класс I, уровень А). S-аденозил L-метионин, должен быть использован только в клинических исследованиях (класс III, уровень А)

n ACG PRACTICE GUIDELINES n Alcoholic Liver Disease n Am J Gastroenterol 2010