Алкогольная зависимость ©к. м. н. И. А. Уваров Ижевская государственная медицинская академия Кафедра психиатрии, наркологии и медпсихологии
Критерии зависимости от ПАВ (по МКБ-10) u u u Диагноз зависимости может быть поставлен только при наличии 3 -х или более из ниже перечисленных симптомов в течение некоторого времени за предыдущий год: сильная (иногда непреодолимая) потребность принять психоактивное вещество нарушение способности контролировать длительность приема и дозировку вещества физиологическое состояние отмены, характерное для данного вещества, когда прием вещества был прекращен или значительно снижен использование другого вещества для облегчения или избежания синдрома отмены признаки толерантности, такие, как повышение дозы вещества для достижения такого эффекта, который достигался раньше меньшей дозой
Алкоголизм это прогредиентное заболевание, определяющееся патологическим влечением к спиртному, психической и физической зависимостью, развитием дисфункционального состояния при прекращении употребления алкоголя, а в далеко зашедших случаях стойкими соматовегетативными расстройствами и психической деградацией (Иванец Н. Н. , 1985).
Эпидемиология u u Распространённость алкоголизма в разных странах может различаться. В большинстве развитых стран она укладывается в диапазон 2 4% от всего населения или 3 5% от взрослого. А в винодельческих (Франция, Италия) странах даже 8 10%. О распространённости пьянства судят по потреблению алкоголя на душу населения (обычно в литрах 100% алкоголя в год). Если оно составляет менее 5 л в год, то его можно считать умеренным, если более 10 л в год очень высоким. Потребление в год более 8 л алкоголя опасно для физического и психического здоровья, а в России на каждого жителя 16 л в год, а на каждого взрослого мужчину – более 160 180 бутылок водки в год
Э. E. Бехель в 1986 г. предложил следующую классификацию лиц по количеству потребляемого алкоголя: u u совершенно не употребляющие спиртных напитков, отдающие дань традициям, выпивая 100 г вина 2 3 раза в год (9 % населения); эпизодически употребляющие спиртные напитки в виде 100 150 г водки или коньяка 1 раз в месяц или 1 раз в 2 3 мес. (37, 9 %); лица с ситуационным пьянством, употребляющие 100 150 г водки 1 4 раза в месяц (33, 4%); лица с привычным, систематическим пьянством, выпивающие 200 300 г водки 1 2 раза в неделю и говорящие о желательности алкоголизации, что соответствует I стадии хронического алкоголизма (19, 7%).
Причины возникновения алкоголизма u Психологические причины u Социальные причины u Биологические причины
Этиологические факторы в развитии алкоголизма (Морозов Г. В. , Анохина И. П. , 1983) q q q психологические (психическая незрелость, трудности в адаптации, низкая толерантность к стрессам); социальные (неполная занятость, бедность, супружеская дисгармония, стрессовые ситуации на работе; дети подражают поведению взрослых; дети начинают употреблять алкоголь под нажимом сверстников). биологические (генетические различия предрасположенности к развитию алкогольной зависимости диспропорционально высокий уровень алкоголизма у мужчин по сравнению с женщинами (5: 1); повышенный риск развития алкоголизма у сыновей / братьев мужчин алкоголиков; данные по усыновленным близнецам указывают на повышенный риск (в 4 раза), если алкоголизмом страдают биологические родители); генетические/врожденные факторы (алкоген ген, ответственный за развитие алкоголизма), дефицит серотонина, недостаточная способность мозга окислять альдегиды); дефицит питательных веществ; дисфункцию ЦНС/эндокринной системы.
Патогенез алкоголизма v v В стволовом отделе мозга есть «система подкрепления» (регуляция мотиваций и эмоционального состояния). Эта система функционирует при помощи нейромедиаторов – катехоламинов, в первую очередь – дофамина. Прием ПАВ – усиленный выброс дофамина – возбуждение системы подкрепления (эйфория) – отсутствие ПАВ – дефицит дофамина недостаточное возбуждение системы подкрепления – упадок сил, подавленность – быстрое разрушение дофамина – состояние угрожающее жизни – усиленный синтез дофамина (усиленного высвобождения дофамина нет, а есть усиленный синтез – накапливается дофамин. Уровень дофамина определяет тяжесть ААС (140 % ААС легкой степени, 220 % средней тяжести, 250 % предделирий и 300 % алкогольный делирий). В ремиссии – уровень дофамина 2 3 месяца повышен, затем он нормализуется.
I СТАДИЯ АЛКОГОЛИЗМА (НАЧАЛЬНАЯ, НЕВРАСТЕНИЧЕСКАЯ) u u u Утрата рвотного рефлекса Психическая зависимость (обсессивноподобное стремление употребить спиртное, дабы улучшить свое психическое состояние) Cнижение количественного контроля Появление палимпсестов Изменение формы потребления Появление астенического симптомокомплекса
II СТАДИЯ (НАРКОМАНИЧЕСКАЯ) u u u u Влечение к алкоголю как обсессивноподобного, так и компульсивного характера потребность в психическом и физическом дискомфорте, возникающем лишь в состоянии интоксикации абстинентный синдром максимальная за время заболевания толерантность измененные формы опьянения систематический прием алкоголя (по типу псевдозапоев) отсутствие количественного контроля, снижение ситуационного личностные изменения
ААС с психопатологическими расстройствами
III (ЭНЦЕФАЛОПАТИЧЕСКАЯ) СТАДИЯ u u u снижение толерантности истинные запои падение интенсивности психической зависимости углубление и утяжеление физической зависимости утяжеление неврологических и психопатологических признаков алкогольной энцефалопатии большая вероятность алкогольных психозов и в особенности их затяжных форм
Алкоголь и другие ПАВ влияют на: u определенные структуры мозга, вызывая стержневой синдром – зависимости u ПАВ вызывают массу токсических воздействий практически на все органы и системы u влияние на потомство – у детей зависимых – агрессивность, возбудимость, психопатии, депрессии. Алкогольный синдром плода, синдром зависимости у детей наркоманов.
Женский алкоголизм u u u высок процент периодических форм злоупотребления алкоголем (запои, псевдозапои) уже на ранних этапах заболевания симптомам алкоголизма обычно сопутствуют эмоциональные расстройства, а именно: при небольшой давности алкоголизма преобладают дистимические нарушения (кратковременные расстройства настроения), при большой стёртые депрессии психические изменения, как правило, выражаются в проявлении истерических черт и психопатоподобных изменений и в заострении преморбидных (доболезненных) характерологических особенностей более быстро наступают изменения личности, отчётливо проявляется раннее снижение морально этического уровня, нередко расцениваемое как алкогольная деградация соматические осложнения встречаются чаще, чем у мужчин, и протекают тяжелее. Отмечается снижение детородной функции, высокий процент аномалий беременности, бесплодие, ранний климакс и преждевременное старение.
Лечение алкоголизма у женщин Психотерапия проводится в зависимости от акцентуации характера. Для женщин важны не просто групповые формы, а арттерапия, музыкотерапия, хореотерапия. Особенно любят портретную живопись с дискуссией. u Психофармакотерапия: широко применяются антидепрессанты, финлепсин, вальпроаты. Принципы: 1)доза должна быть достаточной; 2) препарат должен быть адекватен, лучше с седативным компонентом. u
Особенности течения подросткового алкоголизма u Ускоренное развитие болезни u Незавершённость, недостаточная выраженность симптоматики u Трудность разграничения стадий и нечёткость стереотипа их развития. u Отражение свойств пубертатной психики
Лечение алкоголизма у подростков Ø Амбулаторное лечение неблагодарное. Лечение нужно проводить опосредованно, через родителей. Ø Медикаментозное лечение – часто чувствительны к психотропным препаратам. Назначается глицин, биотредин, лимонтар.
Профилактика подросткового алкоголизма u Исключить патологическую почву u Занятость u Оздоровление микросреды u Сбалансированное питание у детей (больше сложных углеводов – сбраживание – вырабатывается эндогенный спирт).
Алкоголизм у людей пожилого возраста u u u u Начинается в молодом возрасте. Интенсивность влечения к алкоголю падает, но тяга остаётся. Пьют слабоалкогольные напитики. В ААС преобладают соматические расстройства (седечно сосудистая система), он затягивается. Большой удельный вес занимают психопатологические расстройства, повышается риск возникновения метаалкогольных психозов. Меняется картинны опьянения, начинает пробладать слабоумие – сосудистый компонент Учащаются амнестические формы опьянения (в большей степени – тотальные амнезии). В дальнейшем может быть сенильная алкогольная деменция (возраст + сосудистая патология + алкоголь).
Алкоголизм людей в пожилом возрасте В пожилом возрасте меняется привычный стереотип. В целом, у алкоголизма нет силы расцвести, и всё, как правило, ограничивается начальными стадиями. Лечение. Малые дозы тетурама (иногда), ноотропы, никотиновая кислота, сосудостабилизаторы.
ТЕРАПИЯ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ. u Добровольность u Максимальная индивидуализация u Комплексность u Отказ от употребления алкоголя Главная цель терапии - достижение стойкой, стабильной ремиссии и предупреждение раннего рецидива заболевания.
Классы препаратов (Энтин Г. М. , 1990; Иванец Н. Н. , 2000): u препараты для лечения синдрома отмены (диазепам, элениум, адренергические агонисты (клофелин) – 0, 6 0, 9 мг/сут, блокаторы дофаминовых рецепторов (галоперидол), блокаторы кальциевых каналов, т. к кальций способствует запуску ферментов, учавсвующих в аутолизе нейронов (нифедипин) – 30 60 мг/сут; бетта адреноблокаторы (атенолол и пропранолол), милдронат антиишемический, кардиопротекторный и ноотроп – по 0, 5 г 4 р/сут; аспирин – освобождает триптофан от связей с белками плазмы и тем самым повышает его доступность мозгу, что увеличивает синтез церебрального серотонина; аллопуринол – антиоксидант – по 0, 2 г 3 р/сут; фенибут и оксибутал – препараты с ГАМК ергическим действием – по 1, 5 г/сут – подавляет кинуренин, который противодействует центральным эффектам серотонина
Препараты, подавляющие ПВА u (блокаторы обратного захвата серотонина (флюоксетин (прозак) – 20 40 мг/сут, флювоксамин, леривон, триттико – 100 300 мг/сут), коаксил – серотонинергический антидепрессант – 37, 5 мг/сут; ремерон (миртазапин) тетрациклический антидепрес сант, селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина – 30 мг на ночь; дофаминовые агонисты (бромокриптин, парлодел) – 1, 25 3, 75 мг/сут; налтрексон – 50 мг/сут; кампрал – 1, 3 2, 0 г/сут; финлепсин ретард – 400 мг/сут; этаперазин – идеаторный вариант ПВА – 20 30 мг/сут; тиапридал (тиаприд) – блокирует дофаминовые рецепторы – 300 400 мг/сут; флуанксол – 60 80 мг/сут; гептрал – 1200 1600 мг/сут (2 3 нед).
Аверсивные препараты u u Эспераль (тетурам) – 125 500 мг/сут и апоморфин – 0, 2 0, 5 мл 0, 1 % раствора п/к (субрвотные дозы) выявлены их специфические мембраностабилизирующие свойства, что привело к относительному пересмотру устоявшихся представлений относительно показаний для их применения; лидевин комбинированный препарат, представляет собой сочетание дисульфирама и витаминов группы В. Для сенсибилизации организма к алкоголю применяют так же такие препараты, какметронидазол, фуразолидон, никотиновую кислоту. Метронидазол (трихопол, флагил) назна чают по 0, 5 1 г 2 раза в день, в течение 15 20 дней, из расче та 30 40 г препарата на курс лечения. Фуразолидон применя ют в суточной дозе 0, 05 0, 075 г на 2 3 приема в день, не бо лее 10 дней. Никотиновую кислоту назначают по 0, 1 0, 3 г (до 0, 5 г) в день в течение 3 4 нед. Возможно чередование курсов различных сенсибилизирующих средств (включая дисульфирам) по 10 дней каждый, в течение 40 50 дней.
Препараты, купирующие психопатологическую симптоматику, возникающую в рамках алкоголизма u u u трифтазин модитен депо трициклические антидепрессанты
«Замещающие препараты» u метадон – применимо к опиоидной зависимости
Отрезвляющие препараты u u u Налоксон Флювоксамин Литий Вазопрессин Ибупрофен и др.
Другие методы лечения u Широко применяются физиотерапевтические процедуры ( «Лэнар» , «СЭМ 2» , «Трансаир» , «Этранс» , «Электронаркон» , электросон) гипербарическая оксигенация, краниоцеребральная гипотермия, акупунктура, лечебное голодание
МСЭ у больных алкоголизмом. u u Инвалидность – это социальная недостаточность вследствие нарушений здоровья со стойким расстройством функций организма, приводящим к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты. III группа устанавливается при третьей стадии заболевания, если несмотря на выраженные органические изменения психики, сохраняется возможность привлечения больных к несложным видам подсобного физического или ручного труда низкой квалификации. II группа когда в связи с мнестико интеллектуальным и другими психическими нарушениями органического характера больные непригодны к любым видам профессиональной деятельности. I группа – при слабоумии, корсаковском психозе и других состояниях, когда больные утрачивают способность к ориентации, контролю за своим поведением, самообслуживанию и нуждаются в постоянном уходе и надзоре.