Алкогольная болезнь печени Включает различные нарушения структуры и

Алкогольная болезнь печени Включает различные нарушения структуры и функциональной способности печени, вызванное длительным употреблением алкоголя.

Уровень потребления алкоголя в разных странах Российская федерация 23 л/год Франция 10, 8 л/год Германия 10, 6 л/год Италия 7, 7 л/год

Оценка токсических уровней потребления алкоголя Уровень потребления алкоголя мужчины женщины Нетоксичный 20 -30 г/сут 10 -15 г/сут Рискованный 30, 5 -60 г/сут 20 -40 г/сут Опасный 60 -80 г/сут 40 -60 г/сут Циррогенный: Пенквино 1 (7 -10%) 80 -160 г/сут 60 -110 г/сут Пенквино 2 (10 -18%) Более 160 г/сут Более 110 г/сут

Метаболизм алкоголя n n В метаболизме алкоголя участвует несколько ферментативных систем, превращающих этанол в ацетальдегид: желудочная фракция Алк. ДГ, печеночная фракция Алк. ДГ и система этанолового микросомального окисления, локализованная в области цитохрома Р 450 -IIЕ 1. Ацетальдегид - потенциально токсичный продукт окисления этанола. Ацетальдегид с помощью альдегидрогеназы (АДГ) метаболизируется в нетоксичный ацетат. В желудке лимитируется количество алкоголя, проникающее в печень с портальным кровотоком, что потенциально предупреждает ее алкогольное повреждение.

n n Метаболизм алкоголя Различия в степени элиминации алкоголя могут быть обусловлены генетическим полиморфизмом ферментных систем. Алк. ДГ определяется пятью различными генами, расположенными на хромосоме 4. Люди с разными изоферментами Алк. ДГ отличаются по степени элиминации алкоголя. Полиморфизм наиболее активных форм этого фермента - Алк. ДГ 2 и Алк. ДГ 3 - может иметь защитное значение, так как быстрое накопление ацетальдегида ведет к более низкой толерантности к алкоголю. Система этанолового микросомального окисления Р 450 II-Е 1 принимает основную роль в метаболизме при употреблении больших доз (тканевой концентрации этанола выше 10 ммоль/л (50 мг/дл).

Механизм повреждения гепатоцитов При длительном воздействии алкоголя: Угнетается активность ферментов цикла Кребса: n Нарушается детоксикация ЖККЦ – бутановая, валериановая и др. в связи со снижением уровня альбумина и повышенной выработкой ЖККЦ в тонком кишечнике: 1. нарастает гипераммониемия, 2. токсичное действие ЖККЦ на ткани мозга – усиление ПЭ n Синтезируется алкогольный гиалин (сост. из белка, ФЛ, полисахаридов), кот. обладает антигенными свойствами. n

Окисление этанола в гепатоците. 1. Увеличивается образование ацетальдегида (токсичное в-во) и уменьшается его превращение в ацетат. 2. Образующийся водород : • замещает жир. кислоты в кач-ве топлива - накопление жирных кислот с последующими: триглицеридемией, гиперлипидемией, развитием жировой печени. • используется для превращения пирувата в лактат - почечный ацидоз, увеличение содержания в сыворотке мочевой кислоты - подагра. • угнетение пути превращения пирувата в глюкозу - гипогликемия. 3. Усиление метаболизма тестостерона - феминизация и бесплодие.

Формы алкогольной болезни печени n n Острый алкогольный гепатит Алкогольный стеатоз или жировой гепатоз Алкогольный гепатит Алкогольный цирроз печени

Благоприятные: Латентная форма ОАГ Желтушный вариант ОАГ Острый алкогольный гепатит Неблагоприятные: Холестатический вариант ОАГ Фульминантный ОАГ

Желтушный вариант острого алкогольного гепатита n n n Клиника Желтуха без кожного зуда Лихорадка до фебрильных цифр Общая слабость Боли в правом подреберье, гепатомегалия Тошнота, рвота, диарея Печеночная энцефалопатия n n n Диагностика Лейкоцитоз до 12 -20 х 10³/мкл со сдвигом влево, ↑ СОЭ; ↑ билирубина, Синдром цитолиза: ↑АСТ, ↑АЛТ, АСТ/АЛТ>2; ↑ сыв. железо, ↑ ЛДГ 4, 5 ↑ ЩФ, ↑ГГТП; ↓ альбуминов, ↑ гамма- и бета-глобулинов ↑ о. липидов, холестерина, триглицеридов

Фульминантный вариант n n n n Быстропрогрессирующее течение ( в течении нескольких недель потери печенью более 90% гепатоцитов всл. массивного некроза Резкая слабость, отсутствие аппетита Значительная гепатомегалия Лихорадка Печеночная энцефалопатия Портальная гипертензия - Асцит Острая почечная недостаточность Падает утилизация печенью метаболитов, образуемых при осуществлении цикла лимонной кислоты, то есть лактата, пирувата, альфа – кетаглютарата - развивается метаболитический ацидоз, который путем падения ОПСС ведет к трудно устраняемой артериальной гипотензии.

Фульминантный ОАГ Печеночная энцефалопатия Печеночно-клеточная недостаточность Портальная гипертензия Гепаторенальный синдром Полиорганная недостаточность

Фульминантная печеночная недостаточность (ФПН) представляет собой клинический синдром, характеризующийся внезапным развитием тяжелых нарушений функции печени у здорового до того человека. Трей и Дэвидсон в 1970 г. впервые выделили этот синдром, определив условные границы развития основных проявлений ФПН (печеночной энцефалопатии) в течение 8 недель с момента появления первых признаков заболевания или желтухи. В дальнейшем клиническая классификация ФПН была изменена: выделены: фульминантная (появление энцефалопатии в пределах 2 недель) субфульминантная (2 -12 недель) поздняя (8 - 24 недели от начала заболевания) формы. Целесообразно выделение: сверхострого (0 -7 дней), острого (8 -28 дней) подострого (5 -12 недель) течения ФПН.

Печеночно-клеточная недостаточность Печеночная Желтуха энцефалопатия Нарушение синтетической функции Коагулопат ия

Желтуха Отражает степень повреждения гепатоцитов ↑ билирубина от 2 норм (40 мкмоль/л) до 900 мкмоль/л) Желтушный (билирубин прямой=непрямой) Холестатический (билирубин прямой>непрямой Нарушение синтетической функции • Снижение общего белка, альбумина • Снижение трансферрина, холестерина

Коагулопатия Геморрагический синдром Причины: n n Нарушение синтетической функции печени – снижение факторов свертывания крови (за исключением фактора VIII), ингибиторов свёртывания и белков фибринолитической системы (↓ ПТИ, протромбинового времени – определяет прогноз) Повышение фибринолитической активности, наиболее вероятной причиной которой является развитие ДВС-синдрома Прямое токсическое действие алкоголя на костный мозг – ↓ Тр -↑ потребления, ↓ образования (анемия, тромбоцитопения, панцитопения) Осложнение –желудочно-кишечное кровотечение и диапидезные кровотечения из носоглотки, ретроперитонеального пространства, мест инъекций

Оценка фазы тромбинообразования 1. Протромбиновое время (протромбин по Квику) N=11 -15 сек (оценка внешнего пути – дефицита ф. VII, X, V, , а также тромбинообразования - II). 2. ПТИ%=ПВ контроля / ПВ больногох100 N=80 -120% 3. МНО=(ПВ больного / ПВ контроля)МИЧ N=1 -1

Определение тяжести поражения печени Коэффициент Мэддрей 4, 6 х ( Протромбиновое время б-го – Протромбиновое время в норме) + о. билирубин в ммоль/л Расчет в ГКБ № 12 52, 9 х(МНО-1)+ о. билирубин в мкмоль/л : 17, 1

Биохимические показатели ОАГ Цитолиз ↑ ↑ АСТ, ↑ ↑ АЛТ, ↑ ↑ ЛДГ, ↑ ↑ КФК, ↑ ферритин, ↑ железо, коэффициент Де Ритиса (АСТ/АЛТ) >2 Холестаз ↑ ↑ щелочная фосфатаза, ↑ ↑ ГГТП, ↑холестерин, ↑ триглицериды, связанный билирубин ↑ ↑

Полиорганная недостаточность n n n Сердечно-сосудистые осложнения гипердинамическая циркуляция (напоминает септический шок) – увеличение сердечного индекса, низкое периферическое сопротивление, артериальная гипотония; гиповолемия; кардиомегалия; отек легких; аритмии (фибрилляция предсердий и желудочковые экстрасистолы);

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ Гипогликемия Гипокалиемия Электролитные изменения Гипофосфатемия гипомагниемия Изменения кислотно-основного равновесия Гипонатриемия Респираторный алкалоз Респираторный ацидоз

Острая почечная недостаточность при ОАГ Нефротоксический острый канальцевый некроз Внутриканальцевая обструкция • Краш-синдром или нетравматический рабдомиолиз - алкогольная миопатия; острая мочекислая нефропатия; гемолиз Некротический папиллит Гепаторенальный синдром

Гепаторенальный синдром n n Снижение почечного (клубочкового) кровотока вследствие вазоконстрикции сосудов почек при вазодилатации сосудов органов брюшной полости I тип ГРС развивается спонтанно, м. б. вслед за осложнениями, такими как спонтанный бактериальный перитонит, кровотечение или удаление большого количества жидкости при парацентезе без введения альбумина. II тип ГРС характеризуется менее тяжелым и постепенно развивающимся ГРС. Обычно является результатом рефрактерного асцита на фоне цирроза печени.

Клиника ОПН Дегидратация Клиника развернутой ОПН • Симптомы ↓ ОЦК и предвестники гиповолемического шока: ортостатическая артериальная гипотония, тахикардия, резкая слабость, тошнота, рвота, холодный цианоз, гипотермия. • признаки "выпадения" гомеостатической функции почек — острые нарушения водноэлектролитного обмена, кислотно-основного состояния, нарастающую азотемию, а также поражение ЦНС (уремическая интоксикация), легких, ЖКТ. Олигурия Гиперкалиемия Гипергидратация — периферические и полостные отеки, отек легких, отек мозга.

Больной Б. , 35 лет. Фульминантный вариант ОАГ Показатели При поступлении Норма 804 Через 2 дня 1000 АСТ АЛТ 315 590 5 -34 МЕ/л ЛДГ общий 1764 5605 225 -450 МЕ/л КФК общий 1367 1703 35 -232 МЕ/л ГГТП 436 480 9 -39 МЕ/л ЩФ 548 597 64 -306 МЕ/л Билирубин общий 105 222 0 -20. 5 мкмоль/л Билирубин связанный 56 129 0 -5 мкмоль/л Общий белок 73 68 65 -85 г/л Альбумин 35 28 33. 3 -57. 1 г/л Протромбин по Квику 70 35 70 -130 % Холестерин 3, 5 0 -32 МЕ/л 3, 6 -5, 2 мкмоль/л

Показатели При Поступлении Через 2 дня Норма Мочевина 12 15 2, 5 -8, 3 ммоль/л Креатинин 108 189 71 -115 ммоль/л Калий 4, 1 3. 4 -5, 3 ммоль/л Натрий 122 130 -156 ммоль/л Хлориды 88 95 -110 ммоль/л Hb 13, 5 12 12 -17 г/дл Эр 3, 7 3, 1 3, 7 -5, 5 х10*6/мкл Тромбоциты 98 68 150 -450 х10*3/мкл Лейкоциты 8, 9 11 4 -9 х10*3/мкл СОЭ 23 25 2 -15 мм/ч

Острый алкогольный гепатит Гистологические проявления. n Балонная дистрофия гепатоцитов, некроз гепатоцитов в центре печеночных долек; n Наличие в гепатоцитах алкогольного гиалина (телец Мэллори); n Воспалительная инфильтрация лейкоцитами и лимфоцитами печеночных долек и портальных трактов.

Алкогольный стеатоз n n Клиника - гепатомегалия - степень гепатомегалии определяет дальнейшее течение заболевания. При УЗИ ↑ печени однородной гиперэхогенной структуры – «яркая, большая белая печень В б/х ан. крови – незначительно выраженный цитолитический и/или холестатический синдромы В клин. ан. крови, мочи – вариант нормы Биопсия печени – крупнокапельная жировая дистрофия печени без некрозов и воспалительных инфильтратов

Алкогольный гепатит n n Умеренная гепатомегалия; Тупые боли в правом подреберье; В б/х ан. крови - ↑ ↑ АСТ, АЛТ (до 200 -300 ЕД), триглицеридов, холестерина, ГГТП; ЩФ – повышается редко и /или незначительно; Биопсия печени – жировая дистрофия печени с умеренно выраженными центролобулярными воспалительными инфильтратами и фиброзом в 3 зоне ацинарной печеночной дольки, расширение портальных трактов.

Алкогольный цирроз печени Особенности: n Клинико-лабораторная ремиссия при прекращении приема алкоголя; n Преобладание в клинике синдрома портальной гипертензии (асцит, отеки); n Выраженные признаки белковой и витаминной недостаточности; n Признаки хр. алкогольной интоксикации.

Хроническая алкогольная интоксикация n n n Одутловатость и гиперемия лица, инъецированность склер, экзофтальм, Контрактура Дюпюитрена, Пальмарная эритема, Увеличение околоушных желез, Атрофия мышц, Периферическая полинейропатия

Телеангиоэ ктазии

Классификация варикозно расширенных вен желудка Прогностический индекс кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода= 0, 53(класс ЦП)+0, 78(размер узлов)+0, 72( «красное пятно» ) Класс ЦП: А - 0, В - 1, С - 2 Размер вен: <5 мм – 0; 5 -10 мм - 1, >10 мм - 2 «Красное пятно» : есть - 1, нет - 0

Оценка угрозы кровотечения из ВРВП Индекс NIEC (North Italian Endoscopic Club) показатели Группы Баллы 1. Класс по Чайлд-Пью А В С Мелкие Средние Большие Отсутствуют Несколько Умеренно Значительно 6, 5 13, 0 19, 5 8, 7 13, 0 17, 4 3, 2 6, 4 9, 6 12, 8 Размер варикозных узлов «Красные пянта»

Портальная гастропатия

Оценка угрозы кровотечения из ВРВП Индекс NIEC (North Italian Endoscopic Club) Группы риска 1 Индекс 2 3 4 5 6 <20 20 -25 25 -30 30 -35 35 -40 >40 NIEC % кровотече- 1, 6 ний в течение года 11 14, 8 23, 3 37, 8 68, 9

Алкогольный цирроз печени Биопсия печени – центролобулярные скопления гиалина, нейтрофильная инфильтрация вокруг гепатоцитов, крупнокапельная жировая дистрофия, перипортальный фиброз

Диф. диагностика асцита При каких заболеваниях наблюдается асцит Цирроз печени синдром Бадда-Киари Синдром обструкции нижней полой вены Констриктивный перикардит ХСН, Пороки сердца. Патогенетическая причина асцита Повышение гидростатического давления Терминальная стадия заболеваний печени со снижением белково-синтетической функции Нефротический синдром с потерей белка Нарушение питания (кахексия) Белковое голодание Энтеропатии с потерей белка Туберкулезный перитонит Бактериальный перитонит Злокачественные заболевания Снижение коллоидноосмотического давления (содержание альбуминов < 20 г/л) Повышение проницаемости капилляров брюшины Хилезный асцит (вследствие травмы или Нарушение лимфооттока разрыва лимфатического протока) брюшной полости Непроходимость лимфатических путей (при лимфоме или лейкозе) из

Лечение алкогольных поражений печени n n n Отказ от алкоголя, Энергетическая ценность диеты должна быть не менее 2000 ккал/сут с содержанием белка 1 г на 1 кг массы тела (при отсутствии энцефалопатии) и достаточным количеством витаминов (особенно группы В, фолиевой кислоты) и ненасыщенных жирных кислот, дефицит которых наиболее часто наблюдается у пьющих пациентов. При анорексии - энтеральное зондовое или парентеральное питание (реосорбилакт, альвезин-нео, альбумин, гепасолнео). Эффект парентеральных инфузий аминокислот: нормализация соотношения аминокислот, уменьшение белкового катаболизма в печени и мышцах, улучшение обменных процессов в головном мозге.

Курс базисной терапии предполагает проведение дезинтоксикационной терапии: n n n Гептрал – антинейротоксическое действие, повышает продукцию антиоксидантов. 400 -800 мг в/в или в/м – 1014 дней, затем по 400 -800 мг 2 р/день – 2 -4 месяца, Различные смеси аминокислот -Гепасол А (неогепасол) по 500 мл со скоростью 40 кап/мин 1 -2 раза в сутки – 5 -10 дней (по необходимости) Витамины В 1 и В 6 по 4 -6 мл на 200 мл физ. раствора в/в кап. ч/д – 6 -14 дней Глюкоза 5% р-р 500 мл + аскорбиновая к-та 10 мл в/в кап. Урсодезоксихолевая кислота – подавляет активность провоспалительных цитокинов, оказывает антихолестатическое действие – по 750 -1000 мг 1 раз в сутки или по 250 мг 3 -4 р/сут

Лечение алкогольных поражений печени Кортикостероиды. Мета–анализ 13 рандомизированных плацебо– контролируемых исследований продемонстрировал клиническую эффективность кортикостероидов у больных тяжелым алкогольным гепатитом: 4–недельный курс метилпреднизолона в дозе 32 мг в сутки почти вдвое снижает летальность больных в течение 1 месяца при значении коэффициента Мэддрей > 32. Влияние стероидной терапии на выживаемость сохраняется в течение года и нивелируется на протяжении 2 лет, что связано преимущественно с прогрессированием фонового цирроза печени. n

Лечение и профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен n n n n n Бета-блокаторы (профилактика) Нитраты (профилактика и лечение) Вазопрессин (лечение) Соматостатин/октреотид (лечение) Склеротерапия Баллонная тампонада Лигирование Транюгулярный внутрипеченочных портосистемный стент (TIPS) Хирургическое шунтирование

Результаты применения бета-блокаторов Первичная профилактика кровотечения у б-х с 2 и 3 степенью варикоза. Механизм - сужение селезеночной вены. Наиболее изучены пропранолол и надолол. Результаты мета-анализа: уменьшение смертности от кровотечения на 50% и риска кровотечения на 45%, но! без увеличения продолжительности жизни. Кр. того, 20% неответчиков и 20% не переносят бета-блокаторы. Неблагоприятные факторы: меньшее ЧСС, молодой возраст, печеночная недостаточность, большие размеры варикоза, низкие дозы препарата. Рекомендации: 1. ЧСС оптимально на 25%. 2. Нитраты только в комбинации с ними - лучше результат (плохо у тех, кто не отвечает на бета-блокаторы в монотера-пии). Изосорбид мононитрат. При активном кровотечении - НТГ 40 мкг/мин. (в сочетании с вазопрессином)

Результаты применения вазопрессина и соматостатина/октреотида Вазопрессин: в/в 20 МЕ в 100 мл глюкозы за 10 минут. Временно давление в воротной вене (подготовка перед другими методами) Терлипрессин - действует длительнее. В/в струйно 2 мг, затем 1 мг 6 раз в сутки. Соматостатин/октреотид: Механизм - ингибирование выброса вазодилататоров (например, глюкагона), констрикция селезеночной вены, констрикция гл. мышц артериол. Эффективность сравнима с вазопрессином. 500 мкг/час. Преимущество октреотида - более длительное действие. Результаты контролируемых исследований: в сравнении с вазопрессином меньше побочных эффектов, лучше эффект. Эффективнее лигирования и склеротерапии. Но! продолжительность жизни не увеличивается.

Склеротерапия n n n Этоксисклерол, этаноламин, морруат натрия Повторное введение через 3 и 6 дней Неэффективность 2 -ой инъекции - далее бесполезно Осложнения - до 30%, смертность до 2% Лимитировано видимостью при обильном кровотечении Мета-анализ (сравнение с вазопрессином, соматостатином): эффективность выше 70 -90%, меньше риск повторного кровотечения. По сравнению с лигированием - больше ослож-нений, выше смертность, позже наступает облитерация вен, чаще рецидив кровотечения

Лечение отечно-асцитического синдрома. n n Спиронолактон (верошпирон) 150 -200 мг/сутки в течении 5 дней, нет эффекта → доза увеличивается до 300400 мг/сутки нет эффекта → фуросемид 40 -60 мг и/или урегит с постепенным увеличением дозы нет эффекта → лечебный парацентез с последующим в/в введением альбумина

Трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное стентирование (TIPS) n n n Применяется у пациентов с неэффективностью предыдущих методов или высоким риском повторного кровотечения. Удается выполнить в 90%, гемостаз - у 90% больных. Через 6 месяцев у большинства больных ЗДПВ возвращается к исходному уровню, так как развивается псевдоинтима внутри стента, что может привести к его сужению и стенозу. Может осложняться гемолитической анемией (уменьшается при развитии псевдоинтимы). Редкое осложнение - инфекционное воспаление с тромбозом в вегетациями внутри стента

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ n воспалительно-дегенеративный процесс в поджелудочной железе с изменением ее паренхимы в разной степени от фиброза до обызвествления и образования кист. Частота этого заболевания составляет около 0, 5% по клиническим данным и около 5% по результатам секции.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА TIGAR-O (по фактору риска и преобладающему механизму) с изменениями Токсико-метаболическиий Идиопатический Генетический Аутоиммунный Возвратный (постнекротический) Обструктивный Алкоголь Табакокурение Гиперкальциемия Гиперлипидемия ХПН Генетическая предрасположенность тропические генетическая предрасположенность изолированный АИП ассоциированный с аутоиммунными заболеваниями постнекротический сосудистый (ишемический) пострадиационный дисфункция сфинктера Одди обструкция протоков постхолецистэктомический

Классификация Ивашкина В. Т. 1990 г. По этиологии: n Билиарнозависимый n Алкогольный n Дисметаболический n Инфекционный n Идиопатический 2. По морфологическому признаку: n Интерстициально-отечный n Паренхиматозный n Фиброзно-склеротический (индуративный) n Гиперпластический (псевдотуморозный) n Кистозный 1.

Классификация Ивашкина В. Т. 1990 г. 3. По клиническим проявлениям: n Болевой n Гипосекреторный n Астеноневротический n Латентный n Сочеанный 4. По характеру клинического течения: n Редко рецидивирующий (не более 1 -2 р/год) n Часто рецидивирующий (3 -4 раза в год) n С постоянной симптоматикой хр. панкреатита

Клиническая картина n n n Болевой синдром Эндокринная недостаточность с признаками сахарного диабета Экзокринная недостаточность с признаками нарушения пищеварения и всасывания

Экзокринная недостаточность n n n Причины развития: Деструкция ацинарных клеток приводит к снижению синтеза и секреции панркеатических ферментов, Снижение секреции бикарбонатов эпителием протоков ПЖ, приводит к закислению содержимого ДПК до р. Н 4, 0 и ниже, Обструкция панкреатического протока нарушает поступление панкреатического сока в ДПК.

Экзокринная недостаточность 1. 2. 3. Клинические проявления: Нарушение всасывания жиров – дефицит массы тела, снижение уровня холестерина, дефицит жирорастворимых витаминов, гипокальциемия, стеаторея; Нарушение всасывания белков – гипопротеинемия, гипоальбуминемия, отеки, асцит, жировая дистрофия печени; Водно-электролитные нарушения – гипокалиемия (мышечная слабость, снижение моторики кишечника, экстраситолия), гипонатриемия ( артер. гипотония, тахикардия, сухость кожных покровов), гипофосфатемия (деменция).

Биохимический анализ крови n n Определяется активность ферментов, вырабатываемых поджелудочной железой - амилазы, липазы, фосфолипазы А 2, трипсина, эластазы, ингибитора трипсина. Амилаза не может рассматриваться, как специфичный маркер поражения поджелудочной железы, т. к. может повышаться при ХПН, вирусном гепатите, ЯБДК, мезентериальном тромбозе и других заболеваниях.

Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы непрямыми методами Копроскопия - визуальное исследование кала. У больных ХП кал блестит, вязкий, зловонный, объемный. Микроскопически: 1. нейтральный жир (стеаторея) 2. мыла 3. мышечные волокна (креаторея) 4. эластаза-1 - чувствительный индикатор об. панкреатита и внешнесекреторной недостаточности

Обзорные рентгенограммы На обзорных Rграммах ПЖ можно обнаружить камни и отложения солей кальция, на комп. томограммах - расширенный и деформированный проток ПЖ, увеличение органа, изменение его контуров.

Течение хронического панкреатита 1 стадия – типичные болевые приступы, длительностью до недели с длительными ремиссиями. Отсутствуют признаки экзокринной и эндокринной недостаточности. 2 стадия – появляются признаки экзокринной недостаточности. Болевой синдром менее выражен. 3 стадия – тотальный склероз паренхимы ПЖ. Болевого синдрома практически нет. На первом плане выраженная экзокринная недостаточность и сахарный диабет.

ДИЕТА Панкреатическая диета N 5 п (протертая модификация диеты 5 по Певзнеру). В тяжелых случаях исключается питание через рот и назначается аспирация желудочного содержимого т. к. пища и кислое содержимое желудка стимулируют желудочную секрецию. Нутритивная поддержка осуществляется смесями для парентерального питания. В менее тяжелых случаях первые 1 -3 дня достаточно воздержаться от приема пищи. Затем разрешается некрепкий несладкий чай с сухарями, компот из сухофруктов, белый хлеб, молоко, галетное печенье, отвар шиповника. Постепенно диету расширяют: вводят протертые каши, слизистые супы, картофельное пюре, молочный кисель. С 5 -7 дня - овощные протертые супы (без капусты), овощное пюре (без капусты, лука, свеклы), на 7 -8 день - паровые фрикадельки и котлеты, отварная рыба. Диета соблюдается в течение 1 -1, 5 месяцев.

Купирование болевого синдрома n n Миотропные спазмолитики (но-шпа, папаверин, галидор) Ненаркотические анальгетики (баралгин, анальгин, трамал) М-холинолитики (платифиллин, метацин). Наркотические анальгетики, исключая морфин, т. к. он усиливает спазм сфинктера Одди и повышает давление в протоках железы.

Подавление желудочной секреции n n n Блокаторы Н 2 -гистаминовых рецепторов - ранитидин, фамотидин. Блокаторы Н+ К+АТФ-азы (омепразол, лансопразол и др). Антациды буферного действия - маалокс, ренни, гастал, алмагель, др. ). Курс лечения антацидами продолжается 3 -4 недели.

Уменьшение ферментной интоксикации Каллекреин-протеазные ингибиторы (контрикал, гордокс, др. ). Подавляя трипсиновую и кининовую активность, они предотвращают формирование системных осложнений. n Инфузионная терапия: внутривенное введение глюкозо-солевых растворов (5% глюкоза, 0, 9% физ. р-р. ) и коллоидов (реополиглюкин, альбумин, плазма), в тяжелых случаях плазмоферез или гемосорбция. n

Ингибиторы секреции поджелудочной железы Наиболее эффективны аналоги эндогенного соматостатина – ингибирует базальную и стимулированную секрецию ПЖ: сандостатин 50 - 500 мкг/мл, октреотид 100 мкг/мл. Курс терапии 5 -7 дней. Применение октреотида при остром и хроническом панкреатите в фазу обострения дает возможность быстро купировать боль и снизить ферментативную активность.

Ферментная терапия n 1. 2. 3. Проводится препаратами, не содержащими желчь: панцитрат, креон, ликреаза, мезим-форте из расчета 40 -120000 ЕД липазы на один прием пищи. В период обострения хронического панкреатита назначение панкреатических ферментов способствует созданию режима функционального покоя для поджелудочной железы. В период ремиссии заместительная ферментная терапия направлена на ликвидацию нарушений абсорбции жиров, белков и углеводов. Грозным осложнением длительной неадекватной терапии панкреатическими ферментами являются стриктуры кишечника.

Антибактериальная терапия Карбопенемы (имипенем), • Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), • Цефалоспорины (цефтриаксон, цефотаксим). • Аминогликозиды назначаются редко, т. к. мало эффективны. Проводится с целью профилактики инфекционных осложнений и борьбы с ними. •

Алкогольная кардиомиопатия Развивается у мужчин употребляющих ежедневно 80 г этанола (женщин– 40 г) в течение 5 и более лет. Причины развития: 1. Этанол и ацетальдегид подавляют активность Na-K-АТФазы, в кардиомиоцитах ↓Na, ↑K, ↑Ca, что приводит к нарушению сократительной функции миокарда. n

Алкогольная кардиомиопатия Причины развития: 2. Уменьшается к-во и акт-ть митохондриальных окислительных ферментов, усиливается окисление свободных жирных кислот, происходит снижение образования энергии в миокарде. 3. Дефицит витамина В 1 приводит к увеличению минутного объема, развитию гиперкинетического типа гемодинамики и НК

Алкогольная кардиомиопатия Клиническая картина: Одышка n Сердцебиение при физической нагрузке n Боли в области сердца постоянного характера. В дальнейшем развиваются признаки НК, нарушения ритма (чаще ЖЭ, МА) n

ЭХО-кардиографические признаки n n n n Дилатация всех полостей, Митральная и трикуспидальная регургитация, Снижение функции желудлчков, Легочная гипертензия, Диастолическая дисфункция, Гипертрофия ЛЖ, Внутрисердечные тромбы (внутрипредсердные, внутрижелудочковые).