Алкоголизм Эпидемиология Факторы риска Клиническая картина Лечение Профилактика

Алкоголизм Эпидемиология. Факторы риска. Клиническая картина. Лечение. Профилактика «…А все вином кончается. Пошла по жилам чарочка, И рассмеялась добрая Крестьянская душа. » Н. А. Некрасов

История употребления алкоголя в Европе Алкогольные продуты брожения – пиво, вино, мед, сидор и прочие – существовали в Европе с давних пор, а дистиллированные напитки появились в Европе сначала как ингредиенты лекарственных препаратов, и только примерно пять веков назад стали продуктом повседневного потребления. В средневековой Европе алкогольная продукция производилась и потреблялась на местном уровне. Городские власти зачастую контролировали рынок в отношении качества продукции и денежной стоимости, а также в плане борьбы с негативными социальными последствиями пьянства (Bennett 1996).

История употребления алкоголя в Европе В позднем средневековье нередко производство алкогольных продуктов брожения вырастало из семейного бизнеса в целые предприятия с возраставшей специализацией и множеством работников. Дистилляция и пивоварение приняли промышленный масштаб на ранних этапах промышленной революции, а с приходом технологии дистилляции (а, следовательно, крепленых вин и крепких напитков) алкогольная продукция перестала быть скоропортящейся.

История употребления алкоголя в Европе В результате для многих европейских государств XVIII и XIX века стали эрой очень высокого потребление алкоголя, например, «эпидемия джина» в Великобритании в XVIII веке ( 2003), в Норвегии – в XIX веке, когда был отменен запрет кустарной дистилляции (Hauge 1978), а во Франции, где во второй половине XIX века, когда резко вырос уровень потребления алкоголя (Barrows 1982). В России в то же самое время царская власть боролась с финансовой зависимостью от доходов с продаж алкоголя (Herlihy 2001). Еще в древности было известно, что потребление алкоголя может нанести урон здоровью и повлечь за собой социальные проблемы, и местные и государственные власти еще в те времена применяли меры алкогольной политики по снижению этих проблем.

Потребление алкоголя на душу населения в мире в 2008 г.

Ситуация в отношении алкоголя в регионе ВОЗ • Уровень потребления алкоголя в странах Северной Европы достиг своего исторического максимума и продолжает возрастать. • Снижение уровня потребления алкоголя в странах Юго-Западной Европы, наблюдавшееся за последние десятилетия, как представляется, прекращается. • В восточной части Региона общие показатели потребления алкоголя остаются на очень высоком уровне, достигнутом в середине 1990 -х годов, хотя между странами имеются определенные различия. • В ряде районов очень низкие уровни потребления алкоголя связаны с религиозными верованиями, однако уровень потребления среди пьющих людей является почти столь же высоким, как и в других схожих странах Региона.

Ситуация в отношении алкоголя в регионе ВОЗ • Хотя доля женщин в общем потреблении алкоголя в Европейском регионе составляет лишь 20– 35%, этот показатель является самым высоким в мире. • Частота случаев алкогольной интоксикации среди молодежи продолжает оставаться на очень высоком уровне в западных странах и возросла до аналогичного уровня в странах Восточной Европы. Эта же тенденция вызывает озабоченность в странах Южной Европы. • Последние имеющиеся данные показывают, что, в целом, число смертных случаев, связанных с алкоголем, возросло примерно на 15% в период с 2000 по 2002 г. , и в настоящее время на их долю приходится 6, 3% всех случаев смерти в Регионе. Принимая во внимание годы жизни, потерянные в связи с преждевременной смертностью, а также годы жизни, прожитые с инвалидностью, бремя проблем, связанных с алкоголем, еще выше, составляя 10, 8% бремени болезней в Регионе.

Распределение по отношению к потреблению алкоголя в американском обществе (Schuckit M. A. , 1995)

Болезненность алкоголизмом и алкогольными психозами (на 100 тыс. населения) в Российской Федерации

Уровень заболеваемости алкоголизмом в Российской Федерации на 100 тыс. чел.

Динамика заболеваемости алкоголизмом и алкогольными психозами подростков (15 -17 лет) в Российской Федерации

Динамика распространенности алкоголизма в Российской Федерации в 2003 -2010 г. г.

Данные о представленности алкогольной патологии ННЦ Наркологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ (цит. по Илюк Р. Д. , Рыбакова К. В. , Крупицкий Е. М. , 2011) • Наиболее высокие показатели заболеваемости и болезненности алкоголизмом и алкогольными психозами имеют место в тех регионах, в которых в структуре потребления алкоголя преобладают крепкие алкогольные напитки (центральные и северные регионы РФ) и меньше в Южном ФО, где относительная доля крепких алкогольных напитков в структуре потребления алкоголя меньше. • Показатели заболеваемости и болезненности алкоголизмом, алкогольными психозами, а также злоупотребления алкоголем (употребления с вредными последствиями) меньше в мегаполисе, таком, как Санкт-Петербург, по сравнению с федеральными округами и регионом Ленинградской области.

Данные о представленности алкогольной патологии ННЦ Наркологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ (цит. по Илюк Р. Д. , Рыбакова К. В. , Крупицкий Е. М. , 2011) • Число зарегистрированных больных алкоголизмом в РФ на 100 тыс. населения остается практически неизменным (константным) на протяжении последних 11 лет и даже несколько снижается к 2009 году по сравнению с 1999 (на 7%). Эта тенденция отмечается во всех регионах РФ. Она особенно выражена в Санкт-Петербурге, где болезненность алкоголизмом к 2009 снизилась на 36% по сравнению с 1999 годом. • Число больных алкогольными психозами в РФ увеличилось почти на 60% к 2003 году по сравнению с 1999, однако с 2003 года этот показатель непрерывно снижается и к 2009 году в большинстве регионов РФ он значительно ниже уровня 2003 года, а в целом по России лишь на 20% превышает уровень 1999 года. При этом в некоторых регионах, например, в Санкт-Петербурге, болезненность алкогольными психозами в 2009 году была на 25% ниже уровня 1999 года.

Болезненность алкоголизмом и алкогольными психозами в Российской Федерации в 1999 -2010 г. г.

Данные о представленности алкогольной патологии ННЦ Наркологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ (цит. по Илюк Р. Д. , Рыбакова К. В. , Крупицкий Е. М. , 2011) • К 2003 году наблюдается существенное (на 48%) увеличение заболеваемости алкоголизмом, но в дальнейшем – в период 2004– 2009 гг. она снижается практически до исходного уровня в РФ в целом, а в некоторых регионах, таких, как Санкт-Петербург и Ленинградская область, заболеваемость алкоголизмом в 2009 году практически на треть меньше показателей 1999 года.

Заболеваемость алкоголизмом и алкогольными психозами в Российской Федерации в 1999 -2010 г. г.

Данные о представленности алкогольной патологии ННЦ Наркологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ (цит. по Илюк Р. Д. , Рыбакова К. В. , Крупицкий Е. М. , 2011) • Болезненность алкоголизмом среди подростков за последние 7 лет (2003– 2009 годы) в целом по РФ и в большинстве снизилось более на 20%. Исключение составили Ленинградская область и Уральский ФО, где отмечалось некоторое увеличение болезненности алкоголизмом среди подростков. • Заболеваемость подростков алкоголизмом в целом по РФ снизилось в 1, 5 раза в период 2003– 2009 гг. Этот показатель снижался также в большей или меньшей степени (в 1, 5– 2 раза) в большинстве регионов РФ.

Данные о представленности алкогольной патологии ННЦ Наркологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ (цит. по Илюк Р. Д. , Рыбакова К. В. , Крупицкий Е. М. , 2011) • Описанная выше динамика основных показателей распространенности алкогольной патологии убедительно свидетельствует, что в целом в РФ и в большинстве регионов за период 1999– 2009 гг. не произошло ухудшения ситуации с заболеваемостью и болезненностью алкогольной патологией. • Более того, в последние 7 лет наметилась четкая и устойчивая тенденция к снижению большинства основных показателей заболеваемости и болезненности алкоголизмом. • Интересно отметить, что все вышеуказанные изменения произошли несмотря на увеличение потребления пива и слабоалкогольных напитков в РФ за изучаемый период.

Потребление различных алкогольных напитков в Российской Федерации в 1992 -2008 г. г.

Нозологическое обособление алкоголизма • Нозологическое обособление алкоголизма принадлежит M. Huss, который это сделал в 1852 г. Тогда представления о сути алкоголизма сводились в основном к алкогольной деградации психики. Последняя рассматривалась как результат пьянства. • Более строгий медицинский подход к алкоголизму был выдержан в трудах отечественных психиатров. Так, С. С. Корсаков (1901) в отличие от M. Huss считал, что «само по себе пьянство является в большинстве случаев болезнью, притом весьма тяжелой» . Аналогичного мнения придерживался Ф. Е. Рыбаков (1905), который изучал стадии пьянства как болезни в их соотношении с личностью больного.

Развитие знаний о клинике и течении болезни • В последующем значительный прогресс в изучении хронического алкоголизма был связан с исследованиями алкогольного абстинентного синдрома. В нашей стране начало ему положили работы С. Г. Жислина (1933 -1935), который привлек внимание к этому синдрому, подчеркнув его специфичность, диагностическую надежность и непосредственное отношение к патогенезу болезни. • И, наконец, в 40— 50 -х годах внимание исследователей сосредоточилось на феномене патологического влечения к алкоголю. Большой вклад в эту область внес И. В. Стрельчук (1940, 1949, 1956, 1966, 1973). Почти одновременно с ним начал публиковать свои работы E. Jellinek (1942, 1946, 1955). Если первый подчеркивал, что патологическое влечение к алкоголю самый ранний и постоянный (стержневой) признак алкоголизма, то второй развивал идею о патологическом влечении как о центральном механизме заболевания, который играет двоякую роль: во-первых, толкает, вопреки всяческим препятствиям, к нарушению установившегося режима трезвости и, во-вторых, не позволяет удержаться на нормальном уровне потребления спиртного, т. е. ведет к злоупотреблению алкоголем.

Классификация бытового пьянства (Бехтель, 1986) Группа лиц Характеристика употребления алкоголя 1. Абстиненты Лица, не употребляющие спиртные напитки или употребляющие их столь редко и в столь небольших количествах (до 100 г вина 2— 3 раза в год), что этим можно пренебречь 2. Случайно пьющие Лица, употребляющие в среднем 50 - 150 мл водки (250 мл максимум) от нескольких раз в год до нескольких раз в месяц 3. Умеренно пьющие Лица, употребляющие по 100 – 150 мл водки (максимально до 400 мл) 1 - 4 раза в месяц 4. Систематически пьющие Лица, употребляющие 200 – 300 мл водки (до 500 мл) 1 - 2 раза в неделю 5. Привычно пьющие Лица, употребляющие 500 мл водки и более 2 -3 раза в неделю, но не имеющие при этом клинически выраженных нарушений

Определение • Алкоголизм — вызванное злоупотреблением спиртными напитками хроническое психическое заболевание, характеризующееся патологическим влечением к алкоголю и связанными с ним физическими и психическими последствиями алкогольной интоксикации нарастающей тяжести (Альтшулер В. Б. , 1990). • • Первичным звеном в развитии алкоголизма является острая алкогольная интоксикация с характерными для нее клиническими проявлениями опьянения, предрасполагающими к развитию заболевания. • Алкоголизм, как любая болезнь человека, возникает и развивается в результате сочетания средовых и генетических факторов, представляя собой нарушение адаптации организма и личности к социальной среде, связанное с определенными патобиологическими механизмами.

Классификация алкогольных психических расстройств • • • Острая алкогольная интоксикация: простое алкогольное опьянение; измененные формы простого алкогольного опьянения; патологическое опьянение. Хронический алкоголизм; Алкогольные (металкогольные) психозы.

Острая алкогольная интоксикация • Согласно МКБ-10, острая интоксикация алкоголем — это преходящее состояние, возникающее вслед за приемом алкоголя, который вызывает нарушения или изменения в физиологических, психологических или поведенческих функциях и реакциях. • Если все церебральные функции, на которые действует алкоголь, условно разделить на психические, неврологические и вегетативные, то еще более условно можно считать, что легкая степень алкогольного опьянения проявляется в основном психическими нарушениями, средняя степень — возникновением, помимо них, явных неврологических расстройств, тяжелая степень — нарушениями жизненно важных вегетативных функций при фактическом прекращении психической деятельности и глубоком угнетении двигательной и рефлекторной активности. Строго говоря, любая степень алкогольного опьянения характеризуется воздействием алкоголя на все три названные сферы функций, но, поскольку психические функции нарушаются раньше и сильнее других, эти нарушения следует считать ведущими.

Простое алкогольное опьянение • Легкая степень алкогольного опьянения, (концентрация алкоголя в крови – 20 -100 ммоль/л), характеризуется обычно повышением настроения, многоречивостью, ускорением ассоциаций, увеличением амплитуды эмоциональных реакций, снижением самокритики, неустойчивостью внимания, нетерпеливостью и другими признаками преобладания психического возбуждения над торможением. При этом можно наблюдать некоторые неврологические (нарушение координации тонких движений, нистагм) и вегетативные (гиперемия лица, учащение пульса и дыхания, гиперсаливация) расстройства. • При опьянении средней степени (концентрация алкоголя в крови от 100 -250 ммоль/л) психические реакции утрачивают живость, мышление становится замедленным, непродуктивным, суждения тривиальными и плоскими, речь - персеверативной и смазанной. Резко затрудняются понимание и правильная оценка окружающего. Эмоциональные реакции огрубляются, приобретают брутальный характер, настроение склоняется к угрюмости, гневливости или тупому равнодушию. • Неврологические нарушения при опьянении средней степени проявляются в атаксии, некоординированности движений, дизартрии, ослаблении болевой и температурной чувствительности. Гиперемия лица сменяется цианотичной окраской и бледностью, нередко возникают тошнота и рвота.

Простое алкогольное опьянение • Алкогольное опьянение тяжелой степени (при концентрации алкоголя в крови от 250 до 400 ммоль/л) выражается угнетением сознания — от оглушенность и сомноленции до комы. Иногда возникают эпилептиформные припадки. При более высоких концентрациях алкоголя в крови (до 700 ммоль/л) может наступить смерть от паралича дыхания. • Продолжительность алкогольного опьянения зависит от многих факторов (пол, возраст, расовые особенности, привыкание к алкоголю), но более всего — от количества потребленного алкоголя и его обменной трансформации в организме. • После алкогольного опьянения средней и особенно тяжелой степени на следующий день в течение нескольких часов остаются постинтоксикационные явления — головная боль, жажда, плохой аппетит, разбитость, слабость, тошнота, рвота, головокружение, тремор. Большое практическое значение имеет снижение работоспособности, степень выраженности которого зависит как от «алкогольного» фактора, так и индивидуальных особенностей пьющего. • С возрастом, а также в процессе систематического злоупотребления алкоголем время, необходимое для полного восстановления нормального состояния, увеличивается, а нарушения становятся тяжелее и разнообразнее.

• Постинтоксикационный синдром Головная боль, Разбитость, жажда, плохой аппетит, слабость, тошнота, рвота, головокружение, тремор. Состояние облегчается после приема небольшого количества спиртного. Прием спиртного и даже его вид и запах вызывает отвращение. • Абстинентный синдром Тремор, тахикардия, артериальная гипертензия, слабость, разбитость, потеря аппетита, поверхностный сон с кошмарными сновидениями, сниженное настроение. Состояние облегчаются после приема спиртного. Влечение к алкоголю очень сильно

Измененные формы простого алкогольного опьянения • • • Симптоматика острой алкогольной интоксикации во многом зависит от «почвы» , на которую воздействует алкоголь. Наличие такой почвы (последствия ранее перенесенных заболеваний, травм, а также формирующаяся патология) приводит к возникновению измененных форм алкогольного опьянения. Среди них можно выделить следующие: Дисфорический вариант опьянения — это состояние, когда вместо характерной для простого алкогольного опьянения эйфории с самого начала возникает мрачное настроение с раздражительностью, гневливостью, конфликтностью, склонностью к агрессии. Иными словами, легкая степень опьянения своим эмоциональным фоном напоминает среднюю степень, т. е. как бы несет в себе начало более тяжелого состояния. Такие особенности алкогольного опьянения нередко наблюдаются у больных хроническим алкоголизмом, а также при разного рода органической недостаточности головного мозга. Параноидный вариант опьянения характеризуется появлением подозрительности, обидчивости, придирчивости, склонности толковать слова и поступки окружающих как стремление унизить, обмануть, насмеяться, одержать верх в соперничестве; возможны ревнивые переживания и связанная с ними агрессия. Подобные черты поведения в опьянении встречаются у некоторых психопатических личностей — эпилептоидных, паранойяльных, примитивных (особенно если они больны хроническим алкоголизмом).

Измененные формы простого алкогольного опьянения • Алкогольное опьянение с гебефренными чертами проявляется дурашливостью, стереотипиями, кривляньем, хаотическим дебоширством, однообразным звукоподражанием, бессмысленным буйством. Такие картины можно наблюдать при наличии латентного шизофренического процесса, а также у подростков и юношей. • Алкогольное опьянение с истерическими чертами — при наличии соответствующих личностных предпосылок (эгоцентризм, желание быть в центре внимания, склонность «эксплуатировать» сочувствие окружающих, стремление произвести яркое впечатление, превышение амбиций над способностями) алкогольное опьянение вызывает к жизни истерические механизмы, которые чаще всего проявляются демонстративными суицидальными попытками, театрализованным горестным аффектом, бурными сценами отчаяния, «сумасшествия» и др.

Патологическое опьянение • Термин «патологическое опьянение» не совсем точно отражает суть данного явления: оно представляет собой не столько результат алкогольной интоксикации, сколько выражение своеобразной идиосинкразии к алкоголю. Картина патологического опьянения и внешне мало напоминает алкогольное опьянение, поскольку отсутствуют нарушения статики и координации движений, а также пантомимические особенности, характерные для облика опьяневшего человека. • По существу патологическое опьянение — это транзиторный психоз, а в синдромологическом отношении - сумеречное состояние сознания. Выделяются две его формы - эпилептоидная и параноидная, которые различаются преобладанием тех или иных расстройств [Введенский И. П. , 1947].

Патологическое опьянение • При эпилептоидной форме болезненная симптоматика выражается в виде тотальной дезориентировки, отсутствия какого-либо контакта с окружающей действительностью, резкого моторного возбуждения с аффектом страха, гнева, злобы, с молчаливой, бессмысленной и жестокой агрессией, которая порой имеет характер автоматических и стереотипных действий. • При параноидной форме поведение больного отражает бредовые и галлюцинаторные переживания устрашающего содержания. О том же свидетельствуют отдельные слова, выкрики, команды, угрозы, хотя в целом речевая продукция больного скудна и малопонятна. Двигательная активность имеет относительно упорядоченный характер, приобретает форму сложных и целенаправленных действий (бегство с использованием транспорта, защита, нападение, совершаемые с большой силой). • Патологическое опьянение возникает внезапно и так же внезапно обрывается, часто заканчиваясь глубоким сном. Длится оно от нескольких минут до нескольких часов, оставляя после себя астению, головную боль, тотальную или парциальную амнезию. Полная амнезия более характерна для эпилептоидной формы, парциальная — с фрагментарными, иногда очень красочными, воспоминаниями — для параноидной формы.

Клиническая картина и течение • Синдром зависимости представлен болезненным влечением к спиртному, утратой контроля и абстинентным синдромом • Синдром измененной реактивности Представлен изменением толерантности к алкоголю, изменением характера опьянения, изменением формы потребления, исчезновением защитных реакций

1 -я стадия алкоголизма (неврастеническая) (Портнов А. А. , 1962) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Обсессивное влечение к спиртному. Психическая зависимость от алкоголя. Возрастание толерантности. Алкогольные палимпсесты. Переход от эпизодического к систематическому пьянству. Снижение количественного контроля за употреблением спиртного. Появление алкогольных психопатоподобных состояний. Алкогольная анозогнозия.

Алкогольная анозогнозия (из книги В. А. Гиляровского) Типичны такого рода замечания больного, выпивающего громадное количество водки: он пьет, как все, он выпивает не больше того, что требуется для возбуждения аппетита и поддержания сил, он никогда не напивается до бесчувствия, нельзя же не выпивать по рюмочке, перед обедом и ужином или с товарищами. При этом в положении больного всегда оказываются обстоятельства, не только оправдывающие употребление спиртных напитков, но даже делающие его необходимым. Чем бы ни занимался алкоголик, в его профессии всегда найдутся особые причины для того, чтобы пить: литейщик и кочегар должны пить потому, что работают «в самом пекле» , ломовой извозчик должен пить, чтобы не замерзнуть, торговец и делец должны пить, чтобы иметь успех у своих клиентов, артист пьет для храбрости перед выходом на сцену, служитель анатомического театра, постоянно находясь среди трупов, должен пить вино, чтобы «промочить свою аорту» , наконец и домашняя работница должна выпить «с устатку» свою полбутылочку, так как «только в этом ее утешение» . То же самое относится ко времени года и погоде. Каковы бы они ни были, в них всегда найдется что-нибудь, делающее питье вина совершенно необходимым. Если же больной должен признаться, что он выпивает все-таки лишнее, то для этого всегда находится объяснение. Виноватыми оказываются или тяжелые обстоятельства, непомерная работа, неприятности, непонимание со стороны близких и прежде всего жены.

2 -я стадия алкоголизма (наркоманическая) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Переход от обсессивного к компульсивному влечению. Переход от психической к физической зависимости от алкоголя. Появление абстинентного синдрома. Максимальное возрастание толератности. Появление алкогольных амнезий. Появление ложных запоев. Алкогольное чувственное оскудение. Утрата количественного и снижение ситуационного контроля.

3 -я стадия алкоголизма (энефалопатическая) 1. 2. 3. 4. 5. Возрастание физической зависимости от алкоголя. Снижение толерантности. Появление истинных запоев. Утрата ситуационного контроля. Алкогольное слабоумие.

Синдром последствий хронического употребления алкоголя • Центральная нервная система – Алкогольная болезнь мозга (АБМ): синдром отмены, алкогольные психозы, алкогольная энцефалопатия, судорожные припадки; арахноэнцефалиты • Периферическая нервная система: полиневриты, радикулоневриты. • Сердечно-сосудистая система: тяжелые аритимии, носящие подчас фатальный характер, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, алкогольная миокардиодистрофия. • Желудочно-кишечный тракт: атрофический гастрит, синдром Мэллори-Вейса, алкогольный гепатит и цирроз печени, хронический панкреатит

Алкогольные (металкогольные) психозы Типичные: • Белая горячка • Энцефалопатия Вернике • Корсаковский психоз. Атипичные • Галлюцинозы • Бредовые психозы

Белая горячка (delirium tremens) буквально «трясущееся помрачение» 1. 2. 3. Стадия предвестников. Недомогание, тяжесть в голове, головная боль, бессонница или короткий прерывистый сон с тяжелыми кошмарными сновидениями, гипнагогические галлюцинации. Делириозный этап. Разнообразные зрительные галлюцинации, а также слуховые и тактильные, отрывочный чувственный бред, помрачение сознания по делириозному типу, нарушение аллопсихической ориентировки на фоне выраженного аффекта страха и двигательного возбуждения с ухудшение состояния в вечерние и ночные часы. Тремор мышц лица, языка, пальцев вытянутых рук, субфебрильная лихорадка, тахикардия, артериальная гипертензия, незначительный лейкоцитоз, олигоурия. Стадия выздоровления. Глубокий сон, после которого исчезают бред и галлюцинации, восстанавливается ориентировка.

Алкогольные зрительные галлюцинации. По книге Prinzhorn, Bildnerei der Geisteskranken (цит. По В. А. Гиляровскому)

Почерк больного белой горячкой (из книги В. А. Гиляровского)

Возможные исходы белой горячки 1. 2. 3. 4. 5. Выздоровление с дефектом Энцефалопатия Вернике Корсаковский психоз 3 -5% летальный исход Неблагоприятными прогностическими признаками являются: • Появление неврологических симптомов • Переход делирия в аменцию • Смена возбуждения вялостью

Энцефалопатия Вернике (pseodoencephalitus haemorrhagica superior) • Преобладают неврологические симптомы, чаще встречается в исходе неблагополучно протекающего делирия, но может и самостоятельно. • Психопатологические симптомы: помрачение сознания (от сопора до комы), речевая бессвязанность, возбуждение в пределах постели. • Неврологические симптомы: глазодвигательные нарушения и зрачковые расстройства, мозжечковая атаксия, менингеальные симтомы, полинейропатия, изменения мышечного тонуса, гиперкинезы. • Летальность 40 -50%. • Возможный исход- корсаковский психоз.

Корсаковский психоз • Формируется при многолетнем злоупотреблении алкоголем, сопровождается выраженными алиментарными расстройствами, физическим истощением и множественным поражением печени. • Клиническая картина представлена в основном когнитивными нарушениями, среди которых ведущее место занимают расстройства памяти: фиксационная амнезия, а также ретро- и антероградная. Также характерны конфабуляции обыденного содержания чаще отражающие события прошлого. • Психоз проявляется астеническими и аффективными расстройствами психорганического типа с преобладанием апатии, повышенной утомляемости и быстрой истощаемости. • У многих пациентов отмечается алкогольная полиневропатия, тяжесть которой соответствует тяжести психорганических нарушений. Поражение периферических нервов приводит иногда к развитию парезов. • Фиксационная амнезия почти всегда носит необратимый характер и ведет к стойкой утрате трудоспособности. Другие функции могут восстанавливаться.

Фиксационная амнезия С. С. Корсаков, 1887 • « От одного больного почти постоянно приходилось слышать следующее: « я залежался сегодня, сейчас встану – только вот сию минуту ноги как-то свело – как только они разойдутся, я и встану» . У него была длительная контрактура в коленях, но он, не помня о ее существовании, считал, что это дело только одной минуты. Этот же больной категорически отрицал наличие каких-либо болей, а между тем у него были очень сильные боли: когда стрельнет, он закричит, а потом сейчас же на вопрос ответит, что у него решительно никаких болей нет… Этот же больной читая газету, мог десять раз подряд прочесть одну и ту же строчку как нечто совершенно новое; бывало так, что глаза его случайно остановятся на чем-нибудь интересном, и он прочтет эту строчку вслух своей матери и рассмеется; но в какое-то время, конечно, на несколько секунд оторвет глаза от того места, которое он читал, а потом, когда глаза его нападут опять на это место, хотя бы сейчас же , он опять с теми же словами: «Послушай, мама…» –, читает это место, и так может повторяться много раз…»

Атипичные острые алкогольные психозы • Острый алкогольный галлюциноз Развернутые вербальные галлюцинации; обычно представлены двумя группами «голосов» : одни осуждают и бранят больного, другие, напротив, защищают; сопровождаются аффектом страха и тревоги и бредовыми идеями преследования. • Острый алкогольный бредовой психоз Персекуторный бред сочетается с вербальными иллюзиями на фоне выраженной тревоги.

Атипичные хронические алкогольные психозы • Хронический алкогольный галлюциноз Важной чертой является отсутствие страха и тревоги. Обычно представлен «голосами» которые обращаются непосредственно к больному, «разбирают» его жизнь, обвиняют, укоряют его, в особенности за пьянство. • Алкогольный бред ревности Обычно развивается у пациентов отличавшихся в преморбиде ревностью и подозрительностью в связи с нарушенными семейными и интимными отношениями. Развиваясь по интерпретативному типу бредовые идеи все более захватывают больных.

Доктор Кочетов (Д. С. Мамин-Сибиряк «Хлеб» ) Доктор Кочетов переживал ужасное время. Он дошел до того состояния, когда люди стараются не думать о себе. В нем точно жили несколько человек: один, который существовал для других, когда доктор выходил из дому, другой, когда он бывал в редакции «Запольского курьера» , третий, когда он возвращался домой, четвертый, когда он оставался один, пятый, когда наступала ночь, – этот пятый просто мучил его. Мысль о сумасшествии появлялась у доктора уже раньше; он начинал следить за каждою своею мыслью, за каждым словом, за каждым движением, но потом все проходило.

Доктор Кочетов Он приходил теперь в редакцию с красными глазами, опухшим лицом и запойным туманом в голове. Что же, пусть все видят, удивляются, презирают, жалеют. В глубине души доктор все-таки не считал себя безнадежным алкоголиком, а пил так, пока, чтобы на время забыться. Одной ночи доктор не мог вспомнить без ужаса. . . Он знал, что не уснет до самого утра. Вдруг, лежа на диване, он почувствовал, как в нем стынет вся кровь и сердце перестает биться. Его охватила ужасная мысль, вернее – ощущение, точно он раздваивался и переставал уже быть самим собой. Да, он это чувствовал всем своим телом, опухшими от пьяной водянки ногами, раздутою печенью. Он больше не был он, доктор Кочетов, а тот, другой, Бубнов, который вот так же лежал на диване, опухший от пьянства и боявшийся каждого шороха. Доктор боялся пошевелиться, открыть глаза, точно его что придавило. Да, он превратился в Бубнова.

Доктор Кочетов Галлюцинация продолжалась до самого утра, пока в кабинет не вошла горничная. Целый день потом доктор просидел у себя и все время трепетал: вот-вот войдет Прасковья Ивановна. Теперь ему начинало казаться, что в нем уже два Бубнова: один мертвый, а другой умирающий, пьяный, гнилой до корня волос. Он забылся, только приняв усиленную дозу хлоралгидрата. Проснувшись ночью, он услышал, как кто-то хриплым шепотом спросил его: – Ты здесь? Целых три дня продолжались эти галлюцинации, и доктор освобождался от них, только уходя из дому. Но роковая мысль и тут не оставляла его. Сидя в редакции «Запольского курьера» , доктор чувствовал, что он стоит сейчас за дверью и что маленькие частицы его постепенно насыщают воздух. Конечно, другие этого не замечали, потому что были лишены внутреннего зрения и потому что не были Бубновыми. Холодный ужас охватывал доктора, он весь трясся, бледнел и делался страшным…

Гендерные и возрастные особенности алкоголизма Некоторые клинические мифы о женском алкоголизме 1. Течение алкоголизма у женщин более злокачественное 2. Женский алкоголизм не поддается лечению. 3. Женский алкоголизм чаще, чем мужской связан с психологическим неблагополучием.

Особенности алкоголизма у женщин 1. В силу большей стигматизации женщине позже обращаются за медицинской помощью (Zuckerman, 1995). 2. По данным Goldbloom et al. (1992), у 30% женщин с алкогольными проблемами выявляются признаки нарушения пищевого поведения, и, наоборот, у 27% женщин, обратившихся в связи с расстройством пищевого влечения выявляются симптомы алкогольной зависимости. 3. Отмечена связь между тяжестью алкогольной зависимости у женщин и перенесенном в детском или подростковом возрасте сексуальном насилии. 4. Показано, что риск злоупотребления алкоголем у женщин, имеющих депрессивное расстройство в анамнезе, возрастает в 2, 6 раза по сравнению с не имеющими такового (Brown S. A. et al. , 1995).

Алкоголизм у подростков 1. 2. 3. 4. Алкогольное опьянение быстро приобретает дисфорический характер. Палимпсесты могут возникать и в доболезненном состоянии, о начале болезни говорит их учащение или регулярный характер. У подростков зачастую изначально отсутствует качественный и ситуационный контроль. Формирование алкогольного абстинентного синдрома затруднено, если он возникает , то в структуре его преобладают дисфорические, диссомнические и астенические нарушения.

Алкоголизм в пожилом возрасте • Среди госпитализированных в психиатрические больницы лица старше 60 лет составили 5, 4 -10% (Пятов, Шумский, 1985). • Алкоголизм в пожилом возрасте является третьим по распространенности психиатрическим диагнозом и встречается у 3% населения старше 65 лет (Ticehurst, 1990). • Различают два типа алкоголиков: одни начали пить в молодости, тогда говорят об алкоголизме в позднем возрасте, другие – в старости, тогда говорят об алкоголизме позднего возраста.

Особенности алкоголизма позднего возраста Wetterling et al. , 2003: • Меньше вовлеченность в алкоголизацию. • Выше контроль над приемом спиртного. • Влечение к алкоголю меньше. • У таких пациентов реже встречается сопутствующая патология, чем у начавших пить в молодости. Dom et al. , 2005: • Меньше импульсивность поступков. • Меньше агрессивность. • В меньшей степени выражено стремление к поиску новых ощущений.

Особенности течения алкоголизма позднего возраста • Bronish F. (1958) полагал, что если регулярное употребление алкоголя началось после 50 лет, то психическая зависимость может не возникнуть и через 15 лет. • Ch. Mueller (1969) считал что поздний алкоголизм развивается медленно и ограничивается симптомами 1 стадии. • Бабаян Э. А. и Гонопольский М. Х. (1987) утверждают, что в пожилом возрасте за 3 -4 года развивается похмельный синдром, понижается толерантность изменяется личность, чаще встречаются судорожные припадки и развиваются психозы. • По наблюдениям Ураковой И. Г. и Куликовой В. В. (1973) у пожилых людей быстрее развиваются симптомы алкоголизма. • В. Б. Альтшулер (1999) отмечает, что в пожилом возрасте в силу сопутствующих соматических расстройств тяжелее протекают постинтоксикационный и абстинентный синдромы, быстрее появляются органические нарушения, вместе с тем влечение менее интенсивно и может замедлять течение заболевания.

«Вдовий алкоголизм» (Егоров А. Ю. ) Причина Средний балл по 5 бальной шкале Одиночество 4, 8 Плохое настроение 4, 7 Плохое физическое самочувствие 3, 1 Недостаток внимания со стороны детей, родственников 3, 1 Ощущение беспокойства 2, 7 Бессонница 2, 6 Финансовые проблемы 2, 1 За компанию 1, 9 Проблемы с жильем 1, 3 Профессиональная неудовлетворенность 1, 1 Иное 2, 1

Супружеский алкоголизм (Л. К. Шайдукова) • Семейный алкоголизм – наличие алкоголизм у детей и родителей, переход «родительских» форм алкоголизма к детям в силу наследования и воспитания. • Алкогольная семья – наличие алкоголизма у одного из супругов, возникновение у другого супруга психологической созависимости, превалирование алкогольных проблем в интересах и деятельности семьи. • Супружеский алкоголизм – наличие алкоголизма у обоих супругов, возникновение «психобиологической» созависимости, трансформация заболевания из индивидуального в супружеское.

Типы супружеского алкоголизма • Алкогольно-социопатический • Алкогольно-невротический • Алкогольно-олигофреноподобный

Алкогольно-социопатический тип семьи Характеризуется грубым нарушением социальных норм поведения. Формирование пары обычно происходит в алкогольной среде. Для этих пар характерна ранняя алкоголизация, быстрое формирование измененных форм опьянения с преобладание психопатоподных черт. Социопатия у мужа проявлялась в виде возбудимости, агрессивности, асоциальности в быту: цинично-бранным высказываниям, принуждением супруги к половому контакту. В поведении жены преобладает истероидный компонент. Она придает зрелищность семейным скандалам, стремится все «делать на миру» . Сексуальные отношения принимают «борцовский характер» . В дальнейшем супруги-алкоголики быстро утрачивают свои социальные роли, семья превращается в притон. Мотивами совместного употребление алкоголя является желание «скрасить жизнь» , «продлить молодость» , для «куража» .

Алкогольно-невротический тип семьи Такие семьи характеризуются наличием проблем в межличностных отношениях. Существует два варианта нарушения отношений: 1) отношения с самого начала были дисгармоничными, 2) отношения разрушались из-за алкоголизма одного из супругов. 1. В первом случае внешняя тематика конфликта является разнообразной, а постоянной темой являются неудовлетворительные интимные отношения. Осуждения по этой теме ведутся с позиций обвинения и попирания достоинства. Алкоголь в данном случае служит средством устранения постконфликтного напряжения. 2. В случае, когда причиной нарушенных отношений становится алкоголизм мужа, алкоголизм жены возникает вторично, как форма патологического реагирования. Примечательно, что в случае серьезного злоупотребления алкоголем супругой, прогредиентность алкоголизма у мужа существенно снижалась.

Алкогольно-олигофреноподобный тип семьи Характеризуется недоразвитостью у супругов всех сфер: интеллектуальной, мыслительной, эмоциональной. Олигофреноподобные черты обычно больше выражены у мужа, жены, как правило, бездуховны, социальнопассивны, часто слабовольны и зависимы. Начальная алкоголизация в такой семье вызвана подчинением определенным стандартам, соблюдением алкогольных традиций. Мотивами употребления алкоголя были «для порядка» , «как положено» , «уважить родственников» , «не ударить лицом в грязь» у жены: «чтобы не рассердить мужа» , «чтобы ему меньше досталось»

Концептуальные модели супружеского алкоголизма 1) Изначальный выбор будущего супруга алкоголика женщиной вышедшей из алкогольной родительской семьи. Выбор супруга в данном случае может происходить вследствие расширения диапазона приемлемости алкоголя, в результате сформировавшихся стереотипов и в соответствии с родственными чертами характера. 2) Алкоголизация супругов как проявление патологической семейной адаптации. 3) Явление спаивания одного супруга другим.

Лечение алкоголизма 1. Коррекция острых ( в том числе и угрожающих жизни) состояний, вызванных употреблением алкоголя. 2. Воздействие на алкогольную зависимость с целью достижения ремиссии. 3. Коррекция соматический и неврологических нарушений, вызванных длительным приемом алкоголя.

Лечение острых алкогольных расстройств 1. 2. 3. 4. Восполнение дефицита витаминов. Назначение тиамина, пиридоксина и цианкобаламина Активное применение препаратов ГАМКергического действия. Предпочтение отдается группе бензодиазепинов, они назначаются коротким курсом и выводятся из схемы лечение по мере купирования острого состояния. Карбамазепин потенцирует действие бензодиазепинов, обладает нормотимическим эффектом Коррекция водно-электролитного баланса. Ограничение поступления углеводов с пищей для предупреждения увеличения дефицита тиамина.

Лечение алкогольной энцефалопатии 1. Восполнение дефицита тиамина, в том числе и внутривенно с дополнительным введением пиридоксина и никотиновой кислоты. 2. Применение ингибиторов NMDAрецепторов. Мемантин (акатинол)

Противорецидивная терапия 1. Средства аверсивной терапии. Дисульфирам (антабус, лидевин, эспераль) Лекарственные формы • Таблетки для имплантаций Цианамид (колме) Алкогольдегидрогеназа Альдегидрогеназа ↓ ↓ Этанол→Уксусный альдегид→Уксусная кислота

Симптомы дисульфирам-алкогольной реакции ( «ацетальдегидный синдром» ) • • • Артериальная гипертензия Тахикардия Затруднение дыхания Тошнота и рвота Покраснение кожных покровов Боли в области сердца Пульсирующая головная боль Нарушение четкости зрения Эмоциональное напряжение Страх смерти

Осложнения аверсивной терапии • • Слабость сердечно-сосудистой деятельности Стенокардия Аритмия Инфаркт миокарда Отек легких Внутричерепное кровотечение Судорожные синдромы Острое психотическое расстройство

Противорецидивная терапия 2. Антагонисты опиоидных рецепторов Налтрексон блокирует позитивные эффекты вызываемые алкоголем. Существуют группы больных алкоголизмом, в отношении которых налтрексон высокоэффективен. В частности, налтрексон проявляет большую эффективность у лиц старше 40 лет и у лиц с отягощенным в отношении злоупотребления алкоголя семейным анамнезом (Volpicelli и соавт. , 1995). Также немаловажным фактором, влияющим на результаты терапии алкогольной зависимости налтрексоном, являются генетические особенности пациента, связанные с подтипом опиатных рецепторов.

Противорецидивная терапия Клиническое применение такого эффективного средства, как налтрексон, ограничено низкой приверженностью терапии пероральной лекарственной формой. Недавно в России была зарегистрирована первая инъекционная форма налтрексона длительного действия для лечения алкогольной зависимости – Вивитрол. По сравнению с пероральной формой инъекционная характеризуется длительной (1 мес) блокадой опиатных рецепторов, обусловленной поддержанием терапевтически значимого содержания налтрексона в плазме и отсутствием пиков его колебаний, что может улучшить показатели приверженности, переносимости и эффективности терапии (Блохина Е. А. , Крупицкий Е. М. , Брюн Е. А. , 2010).

Противорецидивная терапия 3. Антагонист NMDA-рецепторов Акампросат Одно из первых клинических испытаний акампросата выполнено во Франции (J. -P. Lhuintre et al. , 1985). После завершения цикла выяснилось, что 61% пациентов, получавших акампросат, оставались в ремиссии. В последующем в Европе акампросатом лечились многие пациенты, доля вышедших в ремиссию оказалась больше, чем в группе, получавшей плацебо.

Противорецидивная терапия 4. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Эффективны в отношении пациентов, у которых алкогольная зависимость сочетается с аффективными расстройствами. В отношении других пациентов данные о клинической эффективности СИОЗС при лечении алкоголизма противоречивы.

Противорецидивная терапия 5. Лечение с использование кетамина (Крупицкий Е. М. , Гриненко А. Я. , 1996). Кетамин является антагонистом NMDA-рецепторов и подавляет возбуждающие эффекты глутамата. Оосбенностью фармакологческого воздействия кетамина является диссоциативная анестезия, особое состояние сознания, дающее возможность для суггестивного воздействия. Метод основан не формировании у больных трезвеннических установок. Один из основных компонентов терапии – близкое к катартическому переживание больным проблемы собственного злоупотребления и опасных последствий этого злоупотребления.

Метаболитная и энзимная терапия в лечении алкоголизма Средства для лечения абстиненции Средства аверсивной терапии Вещества, стимулирующие ГАМКпередачу: ГАМК, глутамин, аспарагин, Грибы-копринусы, Фиточаи на основе чабреца и зверобоя Препараты флавоноидов, каприм Средства детоксикации Унитиол Вега-плюс Антигистаминные средства натурального происхождения Медихронал Дельтаран

Метаболитная и энзимная терапия в профилактике алкоголизма Средства, повышающие резистентность организма Протекторы Средства улучшающие длительность и качество ремиссии Эпсорин Дельтаран Липоевая кислота Рибоксин Селен Церулоплазмин Глицин, лимонтар Витамины С, Е, В ГАМК, аспарагиновая кислота, глицин, таурин

Психотерапия 1. Когнитивно-поведенческая терапия. 2. Групповая психотерапия 3. Семейная психотерапия.

Показатели деятельности государственной наркологической службы (по данным ННЦ наркологии Росздрава)

Некоторые аспекты мешающие четкому видению ситуации в отношении алкоголя (Р. Рум) 1. Алкоголь является естественной частью повседневной жизни во многих странах европейского региона. Потребление алкоголя ценится по различным причинам: оно помогает в общении, способствует пищеварению, является символом проведения свободного времени и т. д. 2. Результаты клинических исследований, свидетельствующие о том, что алкоголь оказывает защитное действие против сердечно-сосудистых заболеваний, нередко рассматриваются как обесценивающие научные выводы о вредном воздействии алкоголя. Это ошибка. Расчеты ВОЗ, представленные в докладе «Глобальное бремя болезней» показали, что защитный эффект алкоголя хорошо заметен только в странах с низкой смертностью. За вычетом этого защитного эффекта эмпирические данные, в целом, показывают мощнейшее негативное воздействие алкоголя на здоровье.

Некоторые аспекты мешающие четкому видению ситуации в отношении алкоголя (Р. Рум) 3. Алкоголь не только обладает психоактивными свойствами, но и является важным товаром массового потребления. Производство и продажа алкогольной и сопутствующей продукции, является важной частью экономики во многих европейских странах. Некоторые европейские страны получают высокие доходы от экспорта алкогольной продукции. Налоги от производства алкоголя, а в некоторых случаях, прибыль государственных предприятий, производящих алкогольную продукцию, приносят огромный доход. 4. Компании-производители алкогольной продукции играют важную роль в увеличении доступности спиртных напитков. Отрасли по производству крепких напитков и пива достаточно концентрированные, а штаб-квартиры многих транснациональных алкогольных компаний расположены в Европе. Нередко правительства различных стран представляют интересы алкогольных компаний. Это происходит и на уровне Европейского Союза. Например, винодельческой отрасли удалось оказать сильное влияние на аграрную политику ЕС.

Некоторые аспекты мешающие четкому видению ситуации в отношении алкоголя (Р. Рум) 5. С потреблением алкоголя связан целый пласт символики (как и с отказом от него). Символическое значение алкоголя часто мешает рациональной разработке политики. Например, далее показано, что в Восточной Европе на политические решения и дискуссии влияет историческая память о непопулярной антиалкогольной кампании 1985– 1988 гг. в Советском Союзе. В Западной Европе, в особенности в англоговорящих и скандинавских странах, традиция трезвеннических движений и оппонирования им до сих пор оказывает влияние на дискуссии об алкогольной политике. Политика в сфере алкогольных проблем зачастую смягчается в связи с тем, что потребление алкогольных напитков глубоко проникло в повседневную жизнь в большей части европейского региона.

Потребление алкоголя на душу населения в странах Европы и модель потребления

Потребление алкоголя на душу населения в странах Европы и общий балл по шкале ограничений

Оценка эффективности и целесообразности некоторых мер по борьбе с алкоголем 1. Цены на алкоголь. Результаты подавляющего большинства эконометрических исследований свидетельствуют о том, что повышение цен на спиртные напитки ведет к падению уровня потребления алкоголя, а понижение цен – к его росту. Эта зависимость была продемонстрирована как по отношению к общему уровню потребления алкоголя, так и к потреблению различных категорий напитков (Babor et al. 2003; Österberg 1995; Chaloupka, Grossman, and Saffer 2002). Доказано, что спрос на алкоголь среди лиц, потребляющих значительное его количество, а также среди страдающих алкогольной зависимостью, так же чувствителен к повышению цены, как и среди более умеренных потребителей. Они также показывают, что повышение цен за счет акцизных сборов с продаж спиртных напитков в особенной степени снижает уровень потребления алкоголя среди молодежи (Babor et al. 2003).

Оценка эффективности и целесообразности некоторых мер по борьбе с алкоголем 2. Монополия на розничную торговлю. В Финляндии продажа пива средней крепости в обычных продуктовых магазинах разрешена с 1969 г. Этот год был отмечен повышением общего уровня потребления алкоголя на 46% – исключительно за счет роста потребления пива средней крепости (Mäkelä, Österberg, and Sulkunen 1981; Mäkelä, Tryggvesson, and Rossow 2002). В Швеции в 1977 г. и в Норвегии в 1993 г. возврат пива средней или высокой крепости в систему монополии розничной торговли спиртными напитками привел к снижению уровней потребления как пива, так и алкоголя в целом (Edwards et al. 1994). Таким образом, данные исследований убедительно показывают, что системы монополии на торговлю спиртными напитками на вынос снижают уровень потребления алкоголя и уменьшают масштаб алкогольных проблем.

Оценка эффективности и целесообразности некоторых мер по борьбе с алкоголем • 3. Ограничение доступности алкоголя в розничной торговле. Результаты большинства исследований демонстрируют увеличение потребления алкоголя или повышение выраженности связанных с ним неблагоприятных последствий при продлении рабочих часов торговых точек и, напротив, снижение потребления алкоголя при их сокращении (Babor et al. 2003; Edwards et al. 1994).

Оценка эффективности и целесообразности некоторых мер по борьбе с алкоголем 4. Возрастной ценз в отношении употребления алкоголя. Более низкий возрастной ценз ассоциировался с большей частотой дорожнотранспортных происшествий в связи с употреблением спиртных напитков в соответствующих возрастных группах. (Babor et al. 2003; Wagenaar and Toomey 2000; Grube and Nygaard 2001).

Оценка эффективности и целесообразности некоторых мер по борьбе с алкоголем 5. Меры против вождения в состоянии опьянения. Борьба с вождением в состоянии опьянения принесла более или менее успешные плоды во многих странах. Законы, направленные против вождения в состоянии опьянения, при их строгом соблюдении – это высокоэффективный механизм общественного здравоохранения, обеспечивающий профилактику травматизма и снижение смертности.

Оценка эффективности и целесообразности некоторых мер по борьбе с алкоголем 6. Меры, направленные на регулирование деятельности заведений, занимающихся распивочной продажей алкоголя – питейных заведений. Известно, что проведение программ обучения персонала баров привело к некоторому снижению уровня рискованного употребления спиртных напитков и проблем, обусловленных алкоголем. Усиление контроля над деятельностью питейных заведений способствовало сокращению продаж алкоголя несовершеннолетним. Повышение безопасности лицензированных заведений вело к с снижению степени опьянения их посетителей и, в целом, уровня соответствующих алкогольных проблем (Babor et al. 2003).

Оценка эффективности и целесообразности некоторых мер по борьбе с алкоголем 7. Просвещение, агитация и пропаганда по вопросам, связанным с алкоголем. Число информационных и образовательных программ растет, однако многие из них еще не достаточно тщательно оценены, и, по всей вероятности, оказывают лишь незначительный эффект на уровень потребления алкоголя и масштаб алкогольных проблем. Антиалкогольное просвещение связано с относительно высокими расходами (с учетом стоимости подготовки кадров и проведения полнообъемной образовательной программы). Широта охвата и возможности осуществления образовательных программ могут быть хорошими, однако они не оказывают значительного воздействия на население и, по-видимому, не являются экономически эффективными (Babor et al. 2003). В течение последних десятилетий резко увеличился размах алкогольной рекламы и другие формы рыночного продвижения алкогольной продукции. Имеется значительное несоответствие между уровнем поддержки алкогольной продукции и ее рекламы и эффективностью мер противодействия этому.

Гипотеза С. Ледермана о логнормальном распределении потребления алкоголя в обществе С. Ледерман изучил не только распределение алкоголя, но и связанный с алкоголем травматизм, заболеваемость и смертность, и пришел к выводу о наличии четкой связи между общим потреблением алкоголя населением и смертностью от определенных причин. Он пришел в выводу, что эти результаты отражают некоторые общие свойства исходного распределения, и предложил гипотезы относительно типа распределения потребления алкоголя. Под влиянием работ по социальной экономике, он предположил, что распределение является логнормальным, т. е. логарифм потребления имеет нормальное (гауссово) распределение.

Гипотеза С. Ледермана о логнормальном распределении потребления алкоголя в обществе Ярким подтверждением тому является большое количество эмпирических исследований, проведенных в ряде стран и показавших, что уровень потребления алкоголя у 15% населения в два раза превышает среднее значение Это был очень важный результат, отражавший как скошенность распределения, так и устойчивую связь между общим уровнем потребления и отклонением, не зависящую от общего уровня и культуры потребления алкоголя в стране (Skog 1985). Дальнейшие исследования показали, что количество тяжелых потребителей увеличивается пропорционально квадрату среднего значения потребления (Bruun et al. 1975).

Отношение между средним потреблением алкоголя и пропорцией тяжелых потребителей (потребляющих больше 100 грамм чистого этанола в день)

Практические рекомендации На практике все эти результаты означают, что среднее значение потребления алкоголя становится центральным параметром в алкогольной политике. Даже если тяжелые потребители алкоголя достаточно сильно влияют на среднее значение потребления, более умеренные потребители, которых, разумеется, большинство, тоже будут иметь сильное влияние. Форма распределения весьма стабильна, то, очевидно, невозможно уменьшить алкогольные проблемы в обществе путем уменьшения потребления алкоголя только алкоголиками. С другой стороны, потребление алкоголя обычными людьми влияет на динамику числа тяжелых потребителей алкоголя, а, следовательно, и на тяжесть связанных с алкоголем социальных проблем, уровень заболеваемости и смертности.

Европейская хартия по алкоголю: пять этических принципов и целей 1. Все люди имеют право на семейную, общественную и трудовую жизнь, защищенную от несчастных случаев, насилия и других отрицательных последствий потребления алкоголя. 2. Все люди имеют право на обоснованную, объективную информацию и просвещение, начиная с раннего периода жизни, относительно последствий потребления алкоголя для здоровья, семьи и общества. 3. Каждый ребенок и подросток имеет право расти и развиваться в безопасной среде, защищенной от отрицательных последствий потребления алкоголя, и, насколько это возможно, на защиту от пропаганды и рекламирования алкогольных напитков. 4. Все люди, употребляющие алкоголь опасным или причиняющим ущерб здоровью образом, и члены их семей имеют право на доступное лечение и уход. 5. Все люди, не желающие потреблять алкоголь или не могущие это делать по состоянию здоровья или другим причинам, имеют право на защиту от понуждений к употреблению алкоголя и на поддержку в своем поведении, характеризующемся неупотреблением спиртных напитков ВОЗ, 2006.