Алиментарные заболевания. Скворцова Е. А.
Содержание: 1. Алиментарные заболевания. Классификация. Заболевания, связанные с недостаточным и избыточным питанием. Алиментарная дистрофия. Квашиоркор. Ожирение.
Алиментарные заболевания Связанные с количественными и качественными нарушениями питания * (см след слайд) Болезни нерационального и несбалансированного питания: болезни недостаточного питания болезни избыточного питания + пищевая аллергия и непереносимость. + врожденные нарушения обмена нутриентов Инфекционные заболевания АНТРОПОНОЗЫ Дизентерия, инфекционный гепатит, холера, брюшной тиф, паратифа, полиомиелит ЗООНОЗЫ Бруцеллез, туберкулез, сап, ящур, орнитоз, сибирская язва, туляремия, кампилобактериоз, лихорадка Ку, иерсиниоз Паразитарные заболевания (гельминтозы) БИОГЕЛЬМИНТОЗЫ Финноз (бычий и свиной), трихинеллез, дифиллоботриоз, описторхоз ГЕОГЕЛЬМИНТОЗЫ Аскаридоз, трихоцефалез, гименолипидоз, энтеробиоз, анкилостомидоз, некатароз ИНВАЗИВНЫЕ, вызванные простейшими Лямблиоз, балантидиаз, трихоманидоз, токсоплазмоз, амебиаз Пищевые отравления Микробной и немикробной природы + миксты
* Болезни нерационального, несбалансированного питания: Болезни недостаточного питания: белково энергетическая недостаточность; квашиоркор; алиментарный маразм; авитаминозы; гиповитаминозы; пониженное содержание минеральных веществ; анемии. + недостаточность незаменимых жирных кислот (омега 3 ПНЖК); + недостаточность отдельных аминокислот; • нарушения пищевого статуса • рахит, остеомаляция, деформация скелета • кариес зубов Болезни избыточного питания: ожирение; гипертоническая болезнь, гипервитаминозы, повышенное содержание минеральных в в и др. • • • нарушения пищевого статуса атеросклероз и болезни сосудов ИБС сахарный диабет (нтг) заболевания щитовидной железы заболевания ЖКТ ЖКБ онкологические заболевания вторичные иммунодефициты флюороз подагра
Алиментарные заболевания БЭН – алиментарная дистрофия Стадию устанавливают путем определения разницы в процентах реального и расчетного (идеального) веса пациента, соответствующего росту, используя международные стандарты (норма, 90 110 %) Легкая ст 85 90 % Умеренная ст 75 85 % Тяжелая ст менее 75 % Первичная БЭН неадекватным поступлением питательных веществ Вторичная БЭН следствие заболеваний или приема лекарственных препаратов, которые препятствуют усвоению нутриентов.
Первичная БЭН (остр. и хр. ) у детей и пожилых лиц (например соблюдение постов, лечебного голодания или вынужденного или анорексия). У детей хр первичная БЭН имеет три формы: (соотношение белковых и небелковых структур) маразм (сухая форма БЭН) потерю веса и истощение мышц и жирового запаса. квашиоркор (влажная, одутловатая или отечная форма) повышается проницаемость клеточных мембран, вызывая транссудацию внутрисосудистой жидкости и белка, что приводит к периферическому отеку. маразматический квашиоркор суммарными особенностями маразма и квашиоркора Голодание острая тяжелая форма первичной БЭН
Вторичная БЭН (расстройства, влияющие на ЖКТ) Кахектические расстройства (СПИД, рак) и почечной недостаточности катаболические процессы приводят к образованию избытка цитокинов, что в свою очередь ведет к недостаточности питания. Сердечная недостаточность терминальной стадии может вызвать кардиальную кахексию тяжелую форму недостаточности питания, смертность от которой особенно высока. Уменьшается аппетит или ухудшается метаболизм питательных веществ. Состояния, которые увеличивают метаболические потребности (инфекции, гипертиреоз, болезнь Аддисона, феохромоцитома, другие эндокринные нарушения, ожоги, травмы, хирургические вмешательства). Расстройства, которые влияют на функцию ЖКТ, могут нарушать переваривание (недостаточность поджелудочной железы), всасывание (энтериты, энтеропатии) или лимфатический транспорт питательных веществ (забрюшинный фиброз, болезнь Милроя).
Симптомы умеренной БЭН Общие (системные) или затрагивают определенные органы и системы. Характерны апатия и раздражительность. Пациент ослаблен, работоспособность снижена. Нарушены когнитивные способности, а иногда и сознание. Развиваются временный дефицит лактозы и ахлоргидрия. Часты диареи, и они усугубляются дефицитом кишечных дисахаридаз, особенно лактазы. Ткани гонад атрофичны. БЭН может вызвать аменорею у женщин и потерю либидо у мужчин и женщин. • Потери жира и мышечной массы являются общим проявлением для всех форм БЭН (за 35 дней до 50 %!!!) • Кахексия у взрослых наиболее очевидна в тех областях, где в норме обычно имеются видимые жировые отложения. Мышцы уменьшаются в объеме, а кости заметно выступают. Кожа становится тонкой, сухой, неэластичной, бледной и холодной. Волосы сухие и легко выпадают, становясь редкими. Ослаблено заживление ран. У пожилых пациентов увеличивается риск переломов бедра, пролежней, трофических язв. • При острой или хронической тяжелой БЭН размер сердца и сердечный выброс уменьшаются; пульс замедляется, снижается артериальное давление. Интенсивность дыхания и жизненная емкость легких снижаются. Падает температура тела, иногда приводя к смерти. Могут развиться отек, анемия, желтуха и петехии. Может наблюдаться печеночная, почечная или сердечная недостаточность.
• Клеточный иммунитет ослаблен, увеличивается восприимчивость к инфекциям. Бактериальные инфекции (пневмония, гастроэнтерит, средний отит, инфекции урогенитального тракта, сепсис) являются характерными для всех форм БЭН. Инфекции приводят к активации продукции цитокинов, которые усугубляют анорексию, что приводит к еще большей потере мышечной массы и значительному уменьшению уровня сывороточного альбумина. • У младенцев маразм вызывает чувство голода, потерю веса, задержку роста, потерю подкожной жировой клетчатки и мышечной массы. Выступают ребра и лицевые кости. Дряблая, тонкая, «болтающаяся» кожа висит складками. • Квашиоркор характеризуется периферическими отеками. Живот выступает, но асцита нет. Кожа сухая, тонкая и сморщенная; она становится гиперпигментированной, трескается, а потом развивается ее гипопигментация, рыхлость и атрофия. Кожа различных областей тела может поражаться в различное время. Волосы становятся тонкими, бурыми или седыми. Волосы на голове легко выпадают, в конечном счете, становясь редкими, но волосы ресниц могут даже чрезмерно расти. Чередование недостаточности питания и адекватного питания приводит к тому, что волосы имеют вид «полосатого флага» . Больные дети могут быть апатичными, но становятся раздражительными, если их пытаются расшевелить. • Полное голодание смертельно, если длится более 8 12 недель. Таким образом, характерные для БЭН симптомы не успевают развиться. • ПРОФИЛАКТИКА снизить уровень бедности, улучшить знания о правильности питания и повысить уровень оказания медицинской помощи
Минеральные в-ва Признаки недостаточности Кобальт Анемия, потеря веса Марганец Стерильность (бесплодие), нарушение костеобразования Медь Талассемия, нарушение обмена железа, слабость артерий Цинк Нарушение роста, выпадение волос Йод Эндемический зоб Селен Сердечная слабость, преждевременное старение Железо Анемия, нарушение иммунной с мы Магний Мышечные судороги Молибден Замедление клеточного роста, кариес Никель Учащение депрессий, дерматиты Хром Симптомы диабета Кремний Нарушение роста скелета Фтор Кариес зубов
Эндемический зоб (кретинизм) – алиментарное заболевание, связанное с недостатком поступления в организм йода. Имеет значение и поступление других микроэлементов: меди, никеля, кобальта, несбалансированность рациона, его белковая и жировая неполноценность. По данным экспертов ВОЗ, эндемическим зобом на планете страдает около 200 млн человек. • • При поступлении йода в организм на уровне 100— 200 мкг в сутки, эндемический зоб не наблюдается. Эндемический зоб распространен на тех территориях, где отмечается низкий уровень содержания йода в почве, воде, продуктах растительного и животного происхождения. В суточном балансе основное поступление йода обеспечивается продуктами растительного происхождения. 50 % общего поступления йода в организм обеспечивается продуктами питания растительного происхождения. В районах с высокой эндемичностью отмечаются нарушения физического и умственного развития. Это может отмечаться у населения в ранние периоды жизни в результате угнетения функций железы и уменьшения выработки секрета. Результатом этого является нарушение психики в виде кретинизма, идиотизма. • Ряд продуктов питания усугубляет развитие эндемического зоба. В частности, таким эффектом обладают вещества, содержащиеся в обычной капусте. Она обладает зобогенным эффектом. • Отмечено, что в семьях, где родители страдают эндемическим зобом или получают недостаточное количества йода, рождаются дети с врожденной глухонемотой. ПРОФИЛАКТИКА: рациональное полноценное питание потребление полноценного животного белка и поддержание достаточного уровня содержания в рационе ПНЖК и др. БАВ.
Проявления авитаминозов (гиповитаминозов) • • • При недостатке витамина А развивается три вида симптомов: гемеролопия, или куриная слепота (нарушение темновой адаптации), ксерофтальмия (высыхание роговицы глаза, нарушение слезообразования) и кератомаляция (размягчение и потеря прозрачности оболочки глаза, образование бельма, и, как следствие, полная потеря зрения). Признаки авитаминоза тиамина - витамина В 1: потеря аппетита, повышенная возбудимость, чувство усталости, потеря способности к концентрации внимания, нарушение секреторной и моторной функции кишечника. При длительном отсутствии витамина возникают боли в нервных волокнах, мышечная слабость, атрофия мышц, параличи, сильное истощение (кахексия), развивается заболевание бери-бери. Основными признаками авитаминоза рибофлавина - витамина В 2 являются поражения кожи и слизистых оболочек, которые проявляются как ангулярный стоматит, глоссит, хейлоз, конъюнктивит, васкуляризация роговицы, а также себорейная экзема открытых участков тела, ороговение выводящих протоков сальных желез, сухой дерматит. При длительном отсутствии рибофлавина возникают нарушения кроветворения (гипохромная анемия) и нервной системы (апатия, головная боль, парестезия). Выраженные признаки авитаминоза - витамина В 3 (витамина РР, ниацина) встречаются редко. Наиболее часто возникает авитаминоз в комплексе с недостатком других витаминов (С, В 12, фолиевой кислоты) и при недостатке белков в рационе. Характерными признаками является слабость, быстрая утомляемость, парестезии конечностей, снижение кислотности желудочного сока, нарушение пищеварения, склонность к инфекционным заболеваниям. У птиц и животных наблюдается депигментация кожи и перьев, задержка роста, дерматиты. Авитаминоз витамина В 5 (пантотеновой кислоты) - наступает при длительном белковом голодании, при этом развивается заболевание пеллагра. Признаками ее является покраснение и шелушение кожи на открытых участках тела – лице, руках, шее. Симптомами пеллагры является также нарушение функций органов пищеварения (диарея), которое сопровождается воспалением слизистых оболочек кишечника и ротовой полости. Язык становится красным, появляются трещины. Снижается секреция соляной кислоты в желудке, нарушается кислотность желудочного сока, возникают тошнота, понос, организм истощается. В тяжелых формах В 5 авитаминоза наблюдается деменция – расстройство деятельности нервной системы, потеря памяти, галлюцинации. Признаки авитаминоза - пиридоксина - витамина В 6: повышенная возбудимость, мышечная слабость, вялость, себорейные изменения на разных участках кожи, дегенеративные изменения в различных органах, нарушение деятельности центральной нервной системы – эпилептиформные явления. . Основной признак недостатка витамина В 6 у животных – симметрический дерматит, который характеризуется выпадением шерсти на конечностях, возле глаз, носа, ушей. Признаки авитаминоза цианокобаламина - витамина В 12: пернициозная анемия. Признаки авитаминоза витамина С у человека является цинга – вид патологии, которая сопровождается гингивитом, ломкостью сосудов, точечными кровоизлияниями, нарушением некоторых метаболических процессов в организме. Авитаминоз витамина Д: рахит, остеомаляция При авитаминозе витамина К нарушаются процессы свертывания крови, наблюдается уменьшение прочности кровеносных сосудов, что приводит к геморрагии (точечные кровоизлияния) и длительных кровотечений; геморрагический диатез. Авитаминоз витамина Р ломкость сосудов. При авитаминозе фолиевой кислоты (В 9) нарушаются кроветворные процессы – эритро , лейко и тромбопоэз. Возникают расстройства функций внутренних органов, наблюдаются изменения слизистых оболочек. При этом развиваются различные виды анемии – макроцитарной; спру, Аддисона Бирмера.
Анемии, возникающие в результате дефицита пищевых веществ. • Железодефицитные анемии (микроцитарная, гипохромная) • Анемия, возникающая в результате недостаточности Фолиевой кислоты (витамина В 9) • Анемия, возникающая в результате недостаточности Цианокобаламина (витамина В 12) • Анемия, возникающая в результате недостаточности витамина В 6 • Анемия, возникающая в результате белковой недостаточности (нехватки аминокислот)
Алиментарные анемии Анемия существует, если уровень гемоглобина ниже приведенного здесь показателя из расчета на 1 г или 1 мл венозной крови: • Дети в возрасте от 6 месяцев до 6 лет – 11 г на 100 мл венозной крови, • Дети от 6 лет до 14— 12 г/100 мл, • Взрослые мужчины – 13 г/100 мл венозной крови, • Женщины (не беременные) – 12 г/100 мл венозной крови • Беременные – 11 г/100 мл венозной крови. • Анемии более широко распространены в государствах Африки. В Кении 80 % населения имеет признаки недостаточности железа железодефицита. В начале прошлого столетия анемия считалась самой распространенной патологией среди сельскохозяйственных рабочих и чайных плантаций Индии. 14 % мужчин и женщин страдают тяжелой формой анемии, т. е. содержание гемоглобина отмечается в количествах менее 8 г на 100 мл венозной крови. Анемиями в основном страдают женщины. ПРОФИЛАКТИКА АНЕМИЙ– это рациональное питание, потребление продуктов, содержащих достаточное количество железа. К этим продуктам относятся: телячья печень, содержание в которой железа на уровне 13, 3 мг на 100 г продукта, говядина сырая – 3, 5 мг на 100 г, яйцо куриное – 2, 7 мг на 100 г, шпинат – 3, 0 мг на 100 г продукта. Менее 1, 0 мг содержат морковь, картофель, помидор, капуста, яблоки.
Нетрадиционное питание Редуцированное питание и голодание • • • Редуцированное питание основано на рекомендациях, согласно которым для сохранения здоровья необходимо постоянное резкое ограничение потребления энергии (в среднем в 2 3 раза по сравнению с физиологическими нормами). Для укрепления здоровья рекомендуется и добровольное полное голодание – прекращение потребления пищи с сохранением приема воды. Сторонники редуцированного питания считают, что для взрослого человека с нормальной массой тела достаточно потребление около 1000 к/кал. и 25 30 г белка в сутки. Энергоценность такого рациона ниже уровня основного обмена для большинства людей. Обоснованность редуцированного питания: 1. Усвоение организмом энергии солнечного тепла окружающей среды. 2. Приспособление организма к ограниченному питанию путем уменьшения энерготрат. 3. Существование особой "живой" энергии, восполняющей энерготраты человека. Указанные положения являются научно несостоятельными. Человек может извлекать энергию из поступающих растительных и животных продуктов или из собственных жиров, углеводов, белков. Не соответствует научным данным предположение о получении организмом энергии солнечных лучей и тепла окружающей среды. Организм человека способен в некоторой степени и до определенного предела приспосабливаться к редуцированному питанию за счет сокращения энерготрат. У вынужденно недоедающих людей основной обмен снижается, уменьшается теплопродукция, наблюдается снижение температуры тела с ощущением постоянной зябкости. Такая вынужденная перестройка обмена веществ, характерная для заболевания (белково энергетической недостаточности), неприемлема для большинства здоровых и больных людей. У некоторых лиц в исключительных случаях потребность в энергии, белках и других пищевых веществах наследственно находится на низком уровне. О последствиях длительного резкого ограниченного питания свидетельствуют тяжелые проявления белково энергетической, витаминной и минеральной недостаточности у больных нервно психической анорексией. Больнее убеждены в своей мнимой полноте и стремятся любым способом похудеть. Редуцированное питание является извращением правильного положения рационального питания об умеренности в еде, адекватности питания потребностям организма. Полуголодный рацион редуцированного питания не может быть рекомендован большинству людей, так как наносит ущерб здоровью. Редуцированное питание используется при лечении ожирения, ИБС (с большой массой тела), сахарного диабета.
• • Известны различные формы голодания: 1. Длительное (2 4 недели) воздержание от приема пищи. 2. Периодическое (7 10 дней) голодание. 3. Ситематические разгрузочные дни с полным отказом от пищи в течение суток. Лечебное голодание получило название разгрузочно диетической терапии. Лечебное голодание осуществляется только в специальных отделениях больниц после обследования больного. При длительном голодании в организме могут происходить: распад и потеря функционально активных белков ткани и органов, обеднение витаминами, минеральными веществами, накопление в крови мочевой кислоты и продуктов неполного окисления белков и жиров. Возможны осложнения: резкая артериальная гипотония, снижение содержания глюкозы в крови, нарушения психоэмоциональной сферы до психических расстройств, гиповитаминозы, поражения кожи, волос, железодефицитная анемия. Описаны случаи смерти от сердечной недостаточности в связи с изменениями от распада белков мышц сердца, от желудочно кишечного кровотечения, острого вздутия желудка из за излишнего приема плотной пищи после голодания. Возобновление питания после голодания ведет к интенсивному отложению жира, в частности в печени. Чем дольше человек находится в голодном режиме, тем быстрее он потом набирает массу тела. Это объясняется тем, что при длительном голодании биохимические системы организма приспосабливаются к экономному расходу энергии. Поэтому при ожирении длительное голодание не показано, так как в восстановительном периоде масса тела быстро восполняется даже при ограниченном питании. При ожирении допустимы разгрузочные дни с полным отказом от приема пищи в течение суток. Самолечение голодом больных людей опасно. Однодневное голодание не может принести вреда здоровому человеку, польза такого голодания научно не подтверждена. Кратковременное (1 3 дня) голодание применяют при некоторых заболеваниях: остром панкреатите, остром холецистите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением
Раздельное питание – это отдельное, не смешиваемое потребление разных по химическому составу продуктов во время приема пищи. Сторонники раздельного питания в своем рационе должны предусмотреть: • 1) белки и крахмал; • 2) белки и жиры; • 3) белки и сахара; • 4) крахмал и сахара; • 5) кислые и сладкие фрукты; • 6) кислые продукты с белками и крахмалом; • 7) арбузы, молоко, дыни (отдельно от другой пищи), не пить соков между приемами пищи. • В их рационе должны быть: • 1) продукты белковые – мясо, рыба, сыр, орехи, яйцо и др. ; • 2) крахмалы – зерновые, бобовые, картофель, тыква; • 3) жиры – растительные масла, сало, сливки, жирное мясо. • Значение раздельного питания обосновывают тем, что при не смешении пищевых продуктов их переваривание улучшается, происходит наиболее полно, в толстую кишку попадает минимальное количество не переваренной пищи. Это тормозит развитие кишечной микрофлоры, процессы гниения и брожения в кишечнике, в конечном итоге предупреждает кишечную интоксикацию организма. Раздельное питание и связанные с ним ограничения не имеют веского научного обоснования по следующим причинам: • 1. Усвоение пищи начинается, но не заканчивается в пищевом канале. Для лучшего усвоения пищевых веществ необходимо их сбалансированное поступление к клеткам. • 2. Приспособление органов пищеварения к качественному составу пищи действительно обеспечивает ее полное расщепление в пищевом канале, что лежит в основе раздельного питания. • 3. Нормальная кишечная микрофлора необходима организму, и нет оснований тормозить ее деятельность или считать, что при питании смешанной пищей обязательна кишечная интоксикация. Последняя возможна при дисбактериозе, в частности от питания рафинированной или преимущественно мясной пищей, при недостатке потребления овощей, плодов, кисломолочных продуктов. Раздельное питание не является вредным, если оно продолжается недолго. Длительное раздельное питание может вызвать определенную детренированность пищеварительных желез и возможный срыв пищеварения при переходе на обычную смешанную пищу. Раздельное питание может применяться при заболеваниях органов пищеварения (хронический анацидный гастрит, гастродуоденит, панкреатит). Но необходимо подбирать сочетание продуктов с учетом индивидуальных особенностей больного. Реакция больного может зависеть не от сочетания продуктов, а от их кулинарной обработки. У больных с резуцированным желудком бывает ухудшение состояния от жидкой молочной рисовой каши, но не от той же рассыпчатой.
Вегетарианское питание • • • Вегетарианство – это питание продуктами растительного происхождения. Вегетарианцами принято считать и тех, кто с растительными употребляет молочные продукты и яйца при исключении из питания мяса и рыбы. Имеется три вида вегетарианства: 1. Веганство – это строгое вегетарианство с употреблением только растительной пищи, вариантом веганства является сыроедение. Сыроедение – употребление растительных продуктов в сыром виде, без термической обработки. 2. Лактовегетарианство – питание растительными и молочными продуктами. 3. Лактоововегетарианство – питание растительными и молочными продуктами, а также яйцами. В настоящее время в мире примерно 1 миллиард людей являются вегетарианцами, значительная часть из них стали ими не добровольно, а по экономическим и климато географическим причинам. Среди добровольных причин вегетарианства выделяют религиозные, морально этические, физиологические, медицинские. Для пищевых рационов веганов характерен недостаток полноценных белков и незаменимых аминокислот, витаминов В 2, В 12, Д. Строгое вегетарианство нельзя считать рациональным для растущего организма детей и подростков. Дети из семей веганов отстают от своих сверстников по физическому развитию, у них снижен гемоглобин в крови, часто болеют рахитом. Организм взрослого здорового человека может приспосабливаться к веганству
Сыроедение • • • Под сыроедением понимают питание с использованием сырых продуктов: свежих овощей, фруктов, ягод, соков, сухофруктов, дикорастущих съедобных растений, семян масляничных растений, орехов, проросшего зерна, размоченных в холодной воде круп, меда. Сторонники сыроедения обосновывают такое питание разными причинами: 1) наличием в сырой растительной пище мифической "солнечной или живой" энергии; 2) соответствием сыроедения питанию предков человека; 3) профилактикой ожирения, так как сырая пища имеет невысокую энергоценность и вызывает быстрое насыщение; 4) сохранностью витаминов и других биологически активных веществ в сырых продуктах. Сыроедение является крайним вариантом строгого вегетарианства, усиливающим его недостатки в связи с исключением из рациона питания хлеба, мучных и крупяных изделий, картофеля. Постоянное сыроедение вредно, так как нарушает снабжение организма белками в количественном и качественном отношении. Извлечение белка из сырых продуктов в пищевом канале происходит хуже, чем из вареных. Современная наука считает, что переход древнего человека с сыроедения на вареную пищу расширил его рацион и ускорил усвоение пищевых веществ. Ошибочно мнение о том, что овощи и плоды (главные составные части сыроедения) служат источником всех витаминов в питании. Абсолютное и постоянное сыроедение следует отнести к нерациональному питанию. Сыроедение противопоказано детям, беременным и кормящим матерям. При длительном питании только сырыми растительными продуктами возможны осложнения, развивается белково энергети ческая недостаточность, полигиновитаминоз, анемия. Приверженцы сыроедения, как и некоторых других направлений нетрадиционного питания, придают большое значение потреблению проросшего зерна пшеницы и других злаков. Проросшее зерно рекомендуется для восстановления зрения и волос, при лечении при истощении, ожирении, ТВС, бронхиальной астмы. Эффект проросшего зерна связывают с наличием в нем ауксинов стимуляторов роста растений, но наукой доказано, что на организм человека и животных ауксины не действуют, следовательно, проросшее зерно является мнимым лекарством, но оно содержит больше витаминов, минеральных веществ, пищевых волокон сравнительно с продуктами переработки зерна. Непродолжительное (2 6 недель) сыроедение применяется в диетотерапии ожирения, ГБ мочекаменной болезни, аллергии. Разгрузочные дни из сырых овощей или плодов широко используются в лечении многих заболеваний.
Питание макробиотиков • • Система питания макробиотиков (долгожителей) возникла в Японии в начале 20 века. Макробиотики считают, что для улучшения здоровья и профилактики многих заболеваний надо избегать мяса животных и птицы, животных жиров, молочных продуктов, сахара, меда, натурального кофе, чая. Не рекомендуются очищенные зерновые продукты (крупы, мука, макаронные изделия), продукты промышленного производства, включая консервированные и замороженные, поваренная соль. Для жителей умеренного климата не рекомендуются цитрусовые и другие привозные плоды. Основой питания макробиотиков являются зерновые продукты: цельный рис, цельные зерна пшеницы и других злаков, хлеб и мучные изделия из непросеянной муки. В рацион включают бобовые, овощи, орехи, семена, морские водоросли. Не менее 50 % объема готовой пищи должны составлять цельные зерна злаковых, приготовленных различными способами (каши и др. ). Для приготовления пищи используют только растительные масла. Готовые блюда приправляют морской солью. Ограничивается потребление жидкости. Из напитков рекомендуются одуванчиковый чай, кофе из зерен злаковых, фрукты допускаются 2 3 раза в неделю, а рыба 1 2 раза в неделю. В системе питания макробиотиков заслуживает внимание направленность на преобладание в рационе нерафинированных пищевых продуктов, рациональные соотношения натрия и калия, ограничение потребления животных жиров, холестерина, сахара, поваренной соли. Пищевые рационы макробиотиков, составленные преимущественно или полностью из злаковых, являются опасными для здоровья извращениями рационального и лечебного питания. Такие рационы дефицитны по аминокислотам, витаминам и источникам хорошо усвояемого кальция, железа, цинка. У взрослых людей, находящихся на злаковом рационе, выявлены белковая недостаточность, цинга, А гиповитаминоз, железодефицитная анемия. Сходные осложнения в сочетании с задержкой роста и рахитом наблюдались у детей
Диеты Диета 1, диета при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки Диета 2, диета при хроническом гастрите, острых гастритах, энтеритах и колитах Диета 3, диета при запорах Диета 4, диета при заболеваниях кишечника с поносами Диета 5, диета при заболеваниях печени и желчных путей Диета 5, диета при хроническом панкреатите стол 5 б Диета 6, диета при подагре и мочекаменной болезни Диета 7, диета при нефрите Диета 8, диета при ожирении Диета 9, диета при сахарном диабете Диета 10, диета при заболеваниях сердечно сосудистой системы Диета 10, диета при атеросклерозе сосудов сердца и головного мозга, гипертонической болезни диета 10 с Диета 11, диета при туберкулезе легких Диета 12, диета при функциональных заболеваниях нервной системы Диета 13, диета при острых инфекционных заболеваниях Диета 14, диета при почечнокаменной болезни Диета 15, диета при различных заболеваниях
• • • Стол № 1. Показан при язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки, на протяжении 6 12 мес. после обострения, а также при гастритах с повышенной кислотностью. Состав: протертые молочные и овощные (кроме капусты), крупяные слизистые супы (но не мясные и не рыбные); овощи в вареном измельченном (пюрированном) виде или в виде паровых пудингов; протертые каши с маслом, молоком; отварное тощее мясо, отварная рыба нежирных сортов (треска, окунь, щука), мясные, рыбные паровые котлеты, курица отварная без кожицы; сливочное, оливковое, подсолнечное масло; молоко, простокваша некислая, сливки, свежий нежирный, лучше протертый творог, некислая сметана; яйца всмятку или в виде паровых омлетов; белый черствый хлеб, белые несдобные сухари; сладкие сорта ягод и фруктов, овощные, фруктовые, ягодные соки, настой шиповника, кисели, компоты из сладких ягод, фруктов в протертом виде, сахар, варенье, чай, какао слабые, с молоком. По мере улучшения общего состояния пищу дают в вареном, но не протертом виде. Поваренную соль ограничивают до 8 г. Добавляют витамины А, С, группы В. Пищу принимают часто 5 6 раз в сутки, хорошо ее пережевывая; следует избегать слишком горячей или слишком холодной пищи. Стол № 1 а. Показан при обострениях язвенной болезни, обострениях хронического гастрита с повышенной кислотностью. Состав: молоко (4 5 стаканов), слизистые крупяные, например манные, молочные или из пшеничных отрубей супы с маслом; каши жидкие, протертые, молочные; яйца всмятку (2 3 раза в день) или в виде паровых омлетов; паровые суфле из тощих сортов рыбы, мяса; сливочное несоленое (70 80 г в день) или оливковое масло (добавлять к блюдам), сливки; кисели ягодные, фруктовые (некислые) и молочные, морковный, фруктовый соки, отвар шиповника, слабый чай с молоком (сахар до 50 г в день). Соль ограничить до 5 8 г (помните, что 3 5 г соли содержится в продуктах, 5 8 г в хлебе), свободной жидкости не более 1, 5 л. Дополнительно витамин А, С, группы В (В 1, В 2, РР). Прием пищи при постельном режиме через каждые 2 3 часа в жидком и полужидком виде, теплом виде. При плохой переносимости молока (пучение живота, понос) его рекомендуют давать малыми количествами, разбавляя слабым чаем. Стол № 1 б. Показан при затихании обострения язвенной болезни и хронических гастритов с повышенной кислотностью. Состав: помимо блюд, перечисленных выше, разрешается паровые мясные, рыбные блюда в виде кнелей, паровых котлет, протертые молочные супы из рисовой, ячневой, перловой крупы с протертыми овощами; каши в протертом виде на молоке; пшеничные сухари до 100 г. Соль ограничивают до 8 г, дополнительно витамины A, C, группы B. Питание шестикратное в полужидком и пюреобразном виде.
• Стол № 2. Показан при хронических гастритах с пониженной кислотностью или при ее отсутствии, хронических колитах (вне обострения). • Состав: • супы из круп и овощные, протертые, на мясных, грибных, рыбных бульонах; • нежирное мясо (рубленое, жареное), курица вареная, паровые, тушеные, обжаренные котлеты без грубой корки, нежирная ветчина, рыба нежирная отварная, хорошо вымоченная нежирная сельдь рубленая, черная икра; • молоко (если не вызывает поноса), масло сливочное, кефир, простокваша, сливки, сметана некислая, творог свежий некислый, сыр неострый протертый; • яйца всмятку, омлет жареный; • каши, хорошо разваренные или протертые (гречневая, манная, рисовая); • мучные блюда, (кроме сдобы), хлеб черствый белый, серый, несдобные сухари; • овощи, фрукты вареные, сырые в натертом виде; • фруктовые, овощные соки (также кислые); • чай, кофе, какао на воде с молоком, мармелад, сахар. • Поваренной соли до 12 15 г. • Добавляют витамины С, В 1, B 2, РР. • Питание пятикратное, преимущественно в пюреобразном виде
• Стол № 3. Показан при атонических запорах. • Состав: продукты, богатые растительной клетчаткой, как, например, сырые или вареные овощи и фрукты в большом количестве, компоты яблочный и другие, чернослив, инжир (винные ягоды), овощные, фруктовые соки, свекольное и морковное пюре, пюре из вареных сухофруктов (чернослив, курага), чёрный хлеб, простокваша, молоко, сливки, однодневный кефир, мёд, каши гречневая и перловая рассыпчатые, мясо, рыба жареные, масло сливочное и растительное, сахар. Обильное питье, включая газированные минеральные воды. Исключаются: крепкий чай, какао, слизистые супы, кисели. • При спастических запорах, связанных с повышенной двигательной возбудимостью кишечника, резко ограничивают продукты, богатые растительной клетчаткой (допустимо немного овощей – вареных и сырых протертых)
• • • • Стол № 4. Показан при острых заболеваниях кишечника и обострениях в период продолжающегося поноса. Состав: крепкий чай, какао, крепкий кофе на воде, чёрствые белые сухари, свежий творог протертый, одно яйцо всмятку в день, слизистые супы на воде, протертые рисовая и манная каши на воде, мясо, рыба отварные, паровые в рубленом виде с добавлением в фарш риса вместо хлеба, нежирный трехдневный кефир, отвар сушеной чёрной смородины, черники, кисели, желе из черники. Ограничивают поваренную соль, добавляют витамины С, В 1, В 2, РР. Питание 5 6 раз в день. Стол № 4 а. Показан при колитах с преобладанием процессов брожения. Состав тот же, что и в диете № 4, но резко ограничивают продукты и блюда, содержащие в большом количестве углеводы (каши; хлеб не более 100 г в день; сахар не более 20 г в день); увеличивают содержание белков за счет мясных блюд, протертого творога и проч. Стол № 4 б. Показан при хронических колитах в стадии затухающего обострения. Состав: хлеб белый, вчерашней выпечки, несдобное печенье, сухой бисквит; крупяные супы на слабом рыбном или мясном бульоне, бульон с фрикадельками, протертые каши, кроме пшенной, на воде с добавлением 1/3 молока, овощи отварные и паровые протертые, сыр неострый, некислая сметана, кефир, простокваша, компоты, кисели из сладких ягод, фруктов в протертом виде, чай, кофе с молоком, масло сливочное (для добавления в готовые блюда). Поваренной соли 8 10 г. Добавляют витамины С, группы В. Питание 4 6 раз в день. Пища подается в теплом виде. Стол № 4 в. Показан при острых заболеваниях кишечника в период выздоровления как переход к рациональному питанию; хронические заболевания кишечника в период затухания обострения, а также вне обострения при сопутствующих поражениях других органов пищеварения. Диета назначается для обеспечения полноценного питания при некоторой недостаточности функции кишечника, что будет способствовать восстановлению деятельности других органов пищеварения. Это физиологически полноценная диета с небольшим увеличением содержания белка и умеренным ограничением поваренной соли, механических и химических раздражителей кишечника, исключающая продукты и блюда, которые усиливают в кишечнике брожение и гниение, резко повышают его секреторную и двигательную функции, секрецию желудка, поджелудочной железы, желчеотделение. Пищу готовят в неизмельчённом виде, на пару, варят в воде или запекают. Режим питания: 5 раз в день. Химический состав и энергоценность: белки — 100 120 г (60 % животные); жиры — 100 г (15 20 % растительные); углеводы — 400 420 г; поваренная соль — 10 г; свободная жидкость — 1, 5 л; калорийность — 2900 3000 ккал
• • • Стол № 5. Показан при заболеваниях печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей вне стадии обострения. Состав: вегетарианские фруктовые, молочные супы, крупяные супы на овощном отваре, отварное мясо, птица нежирных сортов, отварная нежирная рыба, молоко, свежая простокваша, кефир, ацидофильное молоко, творог до 200 г в день, каши и мучные блюда (за исключением сдобы), хлеб белый, черный черствый, спелые фрукты, ягоды (кроме кислых сортов) в сыром, запеченном, вареном виде, овощи и зелень в вареном виде и сырые (особенно морковь, свекла), варенье, мёд, сахар (до 70 г в день), овощные, фруктовые соки в значительном количестве, чай некрепкий с молоком. Ограничивают жиры (сливки, масло сливочное до 10 г, растительное масло 20 30 г), яйцо(одно в день). Поваренной соли до 10 г. Добавляют витамины A, C, B 1, B 2, B 12, фолиевую кислоту, PP, K. Прием пищи 5 раз в день в измельченном виде. Исключаются: алкогольные напитки, печень, мозги, шпиг, бобовые, грибы, шпинат, щавель, лук, сдоба, жирные сорта мяса, рыбы, жареные, острые, копченые продукты, экстрактивные вещества мяса, рыбы, пряности, уксус, консервы, мороженое, какао, газированные напитки, шоколад, кремы (при хронических поражениях желчного пузыря, протекающих с застоем желчи, количество жиров рекомендуется увеличить до 120 150 г, в том числе 60% растительных жиров). Стол № 5 а. Показан при хронических панкреатитах. Отличается от диеты № 5 повышенным содержанием белков (до 150 г, из них 80 85% животного происхождения), продуктов, богатых липотропными факторами с ограничением углеводов умеренным содержанием жиров. Все блюда готовят в паровом, протертом, измельченном виде
• Стол N 6. Показан при подагре, почечнокаменной болезни с отхождением камней, состоящих преимущественно из уратов. • Состав: молоко, молочные продукты, хлеб белый и черный, сахар, мёд, супы вегетарианские овощные, молочные и фруктовые крупяные изделия, все сладкие фрукты, варенье, соки фруктовые и ягодные, морковь, салат, огурцы. Из приправ лимон, уксус, лавровый лист. Яйца, мясо, рыба нежирная 2 3 раза в неделю. Количество поваренной соли снижают до 6 8 г; вводят в большом количестве жидкость (до 2 3 литров), добавляют витамины С и B 1. • Исключаются: пряные экстрактивные вещества, мясные супы и отвары, печень, почки, мозги, жареное и копченое мясо, жареная рыба, рыбная уха, сало, селедка, сардины, анчоусы, шпроты, кильки, паштеты, грибы, бобовые, щавель, шпинат, кофе, какао, шоколад, алкогольные напитки.
• • Стол № 7. Показан при хронических заболеваниях почек с отсутствием явлений хронической почечной недостаточности. Состав: супы вегетарианские, молочные, фруктовые; нежирные сорта мяса, птицы, варенные куском, рубленые и протертые; рыба нежирная отварная, рубленая и протертая; хлеб белый, серый, отрубной, выпекающийся без соли; одно яйцо в день; крупы; макароны в виде каш, пудингов, мучные блюда; молоко, молочнокислые продукты; жиры, кроме тугоплавких (бараний, свиной, говяжий); творог; овощи сырые, отварные, зелень (кроме редиса, сельдерея, шпината); ягоды, фрукты, особенно урюк, курага, тыква, арбузы, дыня; сахар, мёд, варенье. Ограничивают сливки, сметану. Для улучшения вкуса можно использовать тмин, высушенный укроп, корицу, лимонную кислоту. Поваренной соли 3 5 г (выдают на руки, а пищу готовят без соли). Добавляют витамины А, С, В 12, К. Свободной жидкости до 800 1000 мл в день. Питание 6 раз в день. Исключаются: газированные напитки, бобовые, пирожные и кремы, мясные, рыбные, грибные бульоны, соленья, закуски, копчености, консервы. Стол № 7 а. Показан при острых почечных заболеваниях (нефрит острый или его обострения). Состав: преимущественно овощи в вареном, протертом виде, фрукты, особенно богатые солями калия (курага, урюк, изюм), крупяные и мучные блюда в умеренном количестве (гречневая каша с молоком), чай с молоком, бессолевой белый хлеб, сахар до 70 г, масло сливочное до 30 г. Добавляют витамины С, К, группы В. Питание дробное. Жидкости до 600 800 мл; полностью исключается поваренная соль. При развивающейся уремии суточное количество белков уменьшают до 20 25 г (в первую очередь следует сократить содержание растительных белков бобовые, крупы, изделия из муки, как хлеб и др. , поскольку по биологической ценности они уступают животным белкам и лишь перегружают организм вредными продуктами белкового обмена; назначают в больших количествах глюкозу или сахар (до 150 г в день). Стол № 7 б. Показан при затихании острого воспалительного процесса в почках. Является переходной от стола № 7 а к столу № 7 (хлеб белый бессолевой, тощие сорта мяса, рыбы в отварном виде 1 3 раза в неделю, поваренной соли до 2 г на руки, жидкости до 800 1000 мл; в продуктах, используемых для приготовления пищи содержится 2 4 г соли)
• • • • • • • Стол N 8. Ожирение как основное заболевание или сопутствующие при других болезнях, не требующие специальных диет. Общая характеристика: уменьшение энергоценности рациона за счет углеводов, особенно легкоусвояемых, частично жиров, при нормальном содержании белка, ограничение свободной жидкости, хлористого натрия и возбуждающих аппетит продуктов и блюд. Химический состав и энергоценность (суточный рацион): белки — 90 110 г; жиры — 80 г; углеводы — 150 г; энергоценность — 1700 1800 ккал. Рекомендуемые продукты и блюда: ржаной, белково пшеничный и белково отрубяной хлеб (100 150 г в день); овощные супы с небольшим добавлением крупы, щи, борщи, окрошка, свекольник; 2 3 раза в неделю супы на слабом мясном или рыбном бульоне с фрикадельками (до 250 300 г за прием); нежирные сорта мяса, птицы, рыбы в отварном, запеченом или тушеном виде, говяжьи сардельки или студень; продукты моря (паста «Океан» , мидии, креветки и т. п. ) до 150 200 г в день; молоко и кисломолочные продукты, творог, сыр нежирные виды и сорта. Овощи и фрукты используются широко, во всех видах, частью обязательно сырыми. Исключаемые продукты и блюда: изделия из пшеничной муки высшего и 1 го сорта, сдобного теста; картофельные, крупяные, бобовые, макаронные супы; жирные сорта мяса, птицы, рыбы; колбасы, копчености, мясные и рыбные консервы; жирный творог, сыры, сливки; рис, манная и овсяная крупы, макаронные изделия, бобовые; сладкие сорта плодов и ягод; сахар, кондитерские изделия, варенье, мед, сладкие соки, какао; мясные и кулинарные жиры; жирные и острые закуски, соусы, майонез, все пряности и специи.
• • • • • • Стол № 9. Сахарный диабет средней и легкой тяжести. Общая характеристика: диета с энергоценностью, умеренно сниженной за счет легкоусвояемых углеводов и животных жиров, с исключением сахара и сладостей и применением сорбита и ксилита. Химический состав и энергоценность (суточный рацион): белки — 90 100 г; жиры — 75 80 г (30% растительные); углеводы — 300 350 г (полисахариды); энергоценность — 2300 2500 ккал. Рекомендуемые продукты и блюда: ржаной, пшеничный, белково отрубяной хлеб, не сдобные мучные изделия; любые овощные супы, нежирные мясные и рыбные бульоны; нежирные сорта мяса, птицы и рыбы; молоко, кисломолочные продукты, нежирный творог и сыры; крупы, гречневая, ячневая, пшенная, овсяная, перловая; бобовые, картофель и овощи; свежие фрукты и ягоды кисло сладких сортов. Исключаемые продукты и блюда: изделия из сдобного теста; крепкие и жирные бульоны; жирные сорта мяса, рыбы, птицы, колбасы, соленая рыба; соленые сыры, сливки, сладкие творожные сырки; рис, манная крупа, макаронные изделия; соленые и маринованные овощи; виноград, изюм, сахар, варенье, конфеты, сладкие соки, лимонады на сахаре; мясные и кулинарные жиры
• • • • • • • Стол № 10. Заболевания сердечно сосудистой системы с недостаточностью кровообращения степени I IIA. Общая характеристика: небольшое снижение энергоценности за счет жиров и углеводов, ограничение хлорида и веществ, возбуждающих сердечно сосудистую и нервную системы. Химический состав и энергоценность (суточный рацион): белки — 90 г (55 60% животные); жиры — 70 г (25 30% растительные); углеводы — 350 400 г; энергоценность — 2500 2600 ккал. Рекомендуемые продукты и блюда: хлеб вчерашней выпечки, не сдобные печенья и бисквит; любые вегетарианские супы; нежирные сорта мяса, рыбы, птицы; молоко, кисломолочные напитки и творог; блюда из различных круп; отварные макаронные изделия; овощи в отваренном и запеченном виде; мягкие спелые фрукты и ягоды, мед, варенье. Исключаемые продукты и блюда: свежий хлеб, изделия из сдобного теста; супы из бобовых, мясные, рыбные и грибные бульоны; жирные сорта мяса, рыбы, птицы; почки, копчености, колбасы; соленая рыба, соленые и жирные сыры; бобовые; соленые, маринованные и квашеные овощи; плоды с грубой клетчаткой; шоколад, крепкий чай, кофе и какао
• Стол № 11. Туберкулез легких, костей, лимфатических узлов, суставов при нерезком обострении или затухании, истощение после инфекционных болезней, операций, травм. • Общая характеристика: диета повышенной энергоценности с преимущественным увеличением белков, особенно молочных, витаминов и минеральных веществ. • Химический состав и энергоценность (суточный рацион): • белки — 110 130 г (60% животные); • жиры — 100 120 г; • углеводы — 400 450 г; • энергоценность — 3000 3400 ккал. • Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда: используются практически любые пищевые продукты и блюда за исключением очень жирных сортов мяса и птицы, бараньего, говяжьего и кулинарного жиров, а также тортов и пирожных с большим количеством крема
• Стол № 12. Показан при функциональных заболеваниях нервной системы. • Стол разнообразный; исключаются острые приправы, крепкие наваристые супы, копчености, жирные, жареные блюда, особенно мясные, действующие возбуждающе на нервную систему, алкоголь, крепкий чай, кофе, несколько ограничивают мясо и соль. • Рекомендуются блюда из печени, языка, молочные продукты и бобовые, содержащие соли фосфора.
• • • • • • • Стол № 13. Показан при острых инфекционных заболеваниях. Общая характеристика: диета с энергоценностью, пониженной в большой степени за счет жиров и углеводов, с повышенным содержанием витаминов. Химический состав и энергоценность (суточный рацион): белки — 75 80 г (60 70% животные); жиры — 60 70 г; углеводы — 300 350 г; энергоценность — 2200 2300 ккал. Рекомендуемые продукты и блюда: пшеничный подсушенный хлеб; обезжиренные мясные и рыбные бульоны, супы на овощном отваре, слизистые отвары из круп; нежирные сорта мяса, птицы, рыбы; молочнокислые напитки, творог; протертые каши из риса, манной и гречневой круп; картофель, морковь, свекла, цветная капуста, спелые томаты; спелые мягкие фрукты и ягоды, отвар шиповника; сахар, мед, варенье, джем, мармелад. Исключаемые продукты и блюда: ржаной и любой свежий хлеб, сдоба; жирные бульоны, щи, борщи; жирные сорта мяса, птицы, рыбы, колбаса, копчености, соленая рыба, консервы; цельное молоко и сливки, жирная сметана, сыры; пшено, перловая и ячневая крупы, макароны; белокочанная капуста, редис, редька, лук, чеснок, огурцы, бобовые; плоды, богатые клетчаткой; шоколад, пирожные, какао
• • • • • • Стол № 14. Мочекаменная болезнь (фосфатурия). Общая характеристика: физиологически полноценной питание с ограничением ощелачивающих и богатых кальцием продуктов Химический состав и энергоценность (суточный рацион): белки — 90 г; жиры — 100 г; углеводы — 400 г; энергоценность — 2800 ккал. Рекомендуемые продукты и блюда: различные виды хлеба и мучных изделий; супы и бульоны (мясные, рыбные, крупяные); мясо и рыба; любые крупы; зеленый горошек, тыква; грибы; кислые сорта яблок и ягод, сахар, мед, кондитерские изделия. Исключаемые продукты и блюда: молочные, овощные, фруктовые супы; копчености, соленая рыба; молочные продукты; картофель, овощи и плоды, кроме названных выше; фруктовые, ягодные и овощные соки; мясные и кулинарные жиры
• Стол № 15. Различные заболевания, не требующие специальных лечебных диет. • Общая характеристика: физиологически полноценное питание с исключением трудноперевариваемых и острых продуктов. • Химический состав и энергоценность (суточный рацион): • белки — 90 95 г; • жиры — 100 105 г; • углеводы — 400 г; • энергоценность — 2800 2900 ккал. • Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда: используются практически любые продукты и блюда за исключением жирных сортов мяса и птицы, тугоплавких животных жиров, перца и горчицы.
Рационы Рацион 1 При работе с радиоактивными в вами и ИИИ Продукты с липотропными в вами (метионин, цистеин, лецитин)– стимулируют ЖО, повыш её антиоксидантные функции Молоко и молочные продукты, печень и яйца – повыш иммунитет Рацион 2 2 В химической промышленности Овощи, зерновые, молоко, рыба, мясо (вит, мин в ва, полноценные Б), растит масло (ПНЖК) 2 а – хром и аллергены Повыш сод е серосод АК, Са, Mg, S, пектиновые и орг к ты, низкое сод гистидина и триптофана Ограничение У и продуктов с высоким сенсибилизирующим потенциалом (яичный Б, морск и океанич рыба и др) и продукты с щавелевой к той, т. к. она способствует выведению Са (щавель, шпинат, ревень) Рацион 3 Химическая промышленность (азотистый свинец) Овощи, фрукты без термич обр ки (пектин), молоко и молочные продукты (кальций) Рацион 4 Химическая промышленность – неорг продукты, тяж Ме, + орг продукты Молоко, молочные продукты, растительные масла – липотропное де, препятствуют накоплению Ж. ограничение жирных мясных и рыбных блюд, грибных супов, соусов, подлив. Сведение к минимуму сельдь, копчености, солений Рацион 5 При производстве сероуглерода, перманганата калия, солей бария, ацетальдегида, этилгликоля, хим волокна Лецитин яичного желтка, ПНЖК растительного масла, тиамин, полноценные Б жив происх (творог, , нежирное мясо и рыба, яйца) для защиты ЦНС и печени
Скачать презентацию Алиментарные заболевания Скворцова Е А Содержание 1
тема 13. питание. алиментарные заболевания.pptx