Alimentação na Criança Ciro João Bertoli Prof. Dr. Disciplina de Pediatria –UNITAU Prof. Dr. Dep. Materno- Infantil – FSP- USP
Saúde Materna Princípios SUS : Universalidade do atendimento, Referência e Contr • Captação precoce de gestantes na comunidade; • Garantia da realização dos exames complementares necessários; • Garantia de atendimento a todas as parturientes e recém-nascidos; • Garantia de acompanhante durante o trabalho de parto, no parto e no pó • Incentivo ao parto normal e à redução da cesárea desnecessária; • Vinculação à Central de Regulação Obstétrica e Neonatal, • Transferência da gestante e/ou do neonato em transporte adequado, • Garantia de atendimento das intercorrências obstétricas e neonatais; • Atenção à mulher no puerpério e ao recém-nascido.
• 1974 - OMS mobiliza se para resgatar o aleitamento natural.
Desde a sala de parto. Em cada mamada, oferecer ambos os peitos, se o bebê desejar. Deixar o bebê mamar até soltar o peito.
Ultrapassar Pequenas Dificuldades precoces MAMAS MUITO CHEIAS E DOLOROSAS (INGURGITADAS) BLOQUEIO DOS DUCTOS : MASTITE
Dieta Materna As mães se preocupam com os alimentos que devem comer. Se família houver casos de alergia, não deverão abusar do leite e dos seus derivados. Caso contrário, deverão praticar uma dieta saudável e variada Evitando comer alimentos mais alergizantes ou que possam excitar o bebé.
CONTRA INDICAÇÕES FORMAIS PARA AMAMENTAÇÃO AO SEIO l l l l Mães HIV +: risco 7 – 22% Vírus linfotrófico humano de células T(HTLV 1 e 2): risco 13 – 22% Varicela (5 dias antes até 2 dias após o parto) Vesículas de Herpes simples ou zoster na mama Doença de Chagas: fase aguda ou lesões mamilares CMV em crianças prematuras ou imunodeficientes Mães infectadas pelo HCV com carga viral elevada ou lesões mamilares sangrantes
CONTRA-INDICAÇÕES NÃO INFECCIOSAS l l l Mães em tratamento quimioterápico ou radioterápico. Exposição ambiental ou ocupacional a metais pesados (p. ex: chumbo, mercúrio, etc) Uso de medicamentos, drogas e metabólitos
CAUSAS LIGADAS À CRIANÇA l MENOS COMUNS: - • MAIS COMUNS: prematuridade - gemelaridade - fissura palatina - icterícia - hipotonia muscular - má pega da aréola - não mantém pega - não suga (sono, sem fome, doente) - resiste ou recusa a ir ao peito (muito manipulados, confusão com bicos e chupetas, sentem dor ao mamar (scalps, fraturas, vacinas), nariz entupido, etc. • RARÍSSIMAS: - galactosemia 1: 60. 000 - fenilcetonúria 1: 15. 000 - outros erros inatos do metabolismo
SINAIS DE LEITE INSUFICIENTE l l l Bebê quer mamar constantemente Parece letárgico, têm choro fraco ou agudo e dorme muito Pode ter baixa produção de urina (concentrada) ou urinar normalmente Apresenta fezes ressecadas Dobras de pele no corpo Ganho de peso de menos de 18 gr por dia e não recupera o peso de nascimento em 10 dias
HOMEM DE ASAS l l l l IMPORT NCIA DO PAI VALORIZAR SUA PRESENÇA ESTIMULAR SUA PARTICIPAÇÃO ORIENTÁ-LO PARA INCENTIVO AO ALEITAMENTO MATERNO OFERECER CONFORTO NAS MAMADAS E TRANQUILIDADE ENTRE ELAS “QUEM TÊM PEITO DÁ LEITE E QUEM NÃO TÊM DÁ FORÇA” GARANTIR INGESTA HÍDRICA E ALIMENTAR ADEQUADA
OBSTÁCULOS AO ALEITAMENTO MATERNO
Fórmulas Infantis l A criança alimentada ao seio materno recebe de forma equilibrada/segura os nutrientes para seu crescimento e desenvolvimento adequados. l ESTA É A MELHOR MANEIRA DE ALIMENTAR UMA CRIANÇA NO 1º ANO DE VIDA.
Fórmulas Infantis l l l O leite materno é um alimento completo nos aspectos nutricional e imunologico. A alimentação artificial está em desvantagem. Avaliar com atenção o alimento que será oferecido, para poder propiciar nutrição que ofereça os parâmetros nutricionais adequados.
Leite humano “ A composição do leite dos mamíferos reflete a adaptação a necessidades fisiológicas espécie-específicas, assegurando aos descendentes sobrevivência, ótimos crescimento e desenvolvimento” Anderson, 1985
COMPOSIÇÃO NUTRICIONAL DO LEITE VACA Diferentes espécies de mamíferos: características e categorias de compostos: ÁGUA, PROTEÍNAS, LACTOSE, ÁCIDOS GRAXOS E MINERAIS. Porém, as proporções variam de uma espécie para outra. E ainda, dentro de uma mesma espécie. Ex. vaca leiteira: FATORES DE VARIAÇÃO: RAÇA, ESTAÇÃO DO ANO; GENÉTICA; ESTÁDIO DA LACTAÇÃO, SANIDADE E NUTRIÇÃO
COMPOSIÇÃO DO LEITE DE VACA O leite de vaca possui em média 3, 5% de proteínas, 3, 8% de gordura, 5, 0% de lactose, 0, 7% de minerais (cinzas) e 87% de água. Esses valores médios podem apresentar desvios, uma vez que a variação da composição do leite é muito grande e em todos os componentes a fração que mais varia é a constituída pela gordura. Os sólidos não gordurosos, que compreendem todos os elementos do leite menos a água e a gordura, representam, em média, 8, 9% do total no leite (BEHMER, 1999; RAPACCI, 2000). Rev. Acad. , Ciênc. Agrár. Ambient. , Curitiba, v. 8, n. 4, p. 409 -415, out. /dez. 2010
Composição Fisico-Quimica Diferentes Fases da Lactação Durante o período de lactação plena (entre 7 e 305 dias de lactação) há variação dos componentes nutricionais do Leite Valores de proteína, que variam entre 3, 28 e 3, 77 g/d. L Gordura, entre 1, 74 e 2, 98 g/d. L Sólidos totais entre 10, 84 e 11, 82 g/d. L Rev. Acad. , Ciênc. Agrár. Ambient. , Curitiba, v. 8, n. 4, p. 409 -415, out. /dez. 2010
COMPOSIÇÃO DO LEITE DE VACA A composição clássica do leite, proposta por Fleischmann (1924) é de 87, 5% de água e 12, 5% de matéria seca total. A matéria seca do leite é composta por 3, 6% de gordura, 3, 0% de caseína, 0, 6% de albumina, 4, 6% de lactose e 0, 7% de minerais. Proteínas do leite, 80% é caseína e 20% são proteínas do soro, representadas principalmente pelas lactoalbuminas, soroalbuminas e imunoglobulinas. ( Fonseca e Santos 2000)
Frações Protéicas do L. V Frações Protéicas Beta lactoglobulima Caseína Alfa-lacto Globulina bovina Albumina bovina % Sensíveis 66 - 82 43 - 60 41 - 54 27 18 - 51
Composição Nutricional Proteínas Leite Materno – 60 % Lactoalbumina α lactoalbumina – síntese de lactose 7 m. Eq / L de Sódio l Leite de vaca – 80 % Caseína β lactoglobulina – alto poder alergênico 35 m. Eq / L de Sódio l
Protéina - Quantidade l Leite materno – 0, 9 – 1, 1 g /100 ml l Leite Vaca - 3, 2 – 3, 5 g / 100 ml l Fórmulas Partida 1, 4 – 1, 7 g /100 ml l Fórmulas Seguimento – 2, 2 - 2, 5 g /100 ml
Proteínas no LM: essenciais para o crescimento do lactente e sua proteção LEITE MATERNO: O PADRÃO OURO Ig. As, TGF-b, CD 14, lactoferrina, fosfatase alcalina. . . Proteção Infecção, inflamação em RNT e RNPT Baixo conteúdo proteico, balanceamento AA Nutrição Desenvolvimento adequado
A hipótese da proteína Ingestão aumentada de proteína aminoácidos que estimulam liberação de insulina Secreção de Insulina & IGF-1 Ganho de peso de 0 a 24 m Atividade adipogênica Modificado de Koletzko et al. , 2009 Eatly Life Programming of Obesity through Perinatal Nutrition Brigitte Brands, Hans Demmelmair and Berthold Koletzko Dr Von Hauner Children’s Hospital, division of Metabolic and Nutritional Medicine, University of Munich Medical Centre
Proteína: LM e FI Relação proteínas do soro / caseína LM LVI FI c/ > PT do Soro Novas formulações Padrão de referência (quantidade e perfil de aminoácidos) Quantidade de cisteína e triptofano = se for quantidade de PT há risco de fornecimento inadequado desses aminoácidos Cisteína e triptofano em relação à FI com predomínio de caseína = possível quantidade de proteína e garantir adequada oferta desses aminoácidos da % de proteínas do soro permitem quantidade de proteína total com adequado perfil de aminoácidos Dupont C. Am J Clin Nutr 2003 Jun; 77(6): 1544 S-1549 S
Lipídeos como Nutrientes v Responsáveis pelo estoque de energia do corpo humano v Conferem paladar aos alimentos v Veículo de vitaminas lipossolúveis v Integrantes das membranas celulares e da bainha de mielina
Neuro nutrição Nutriente Impacto Estrutura do Processo Energia e Proteína Multiplicação e diferenciação celular, sinaptogênese, fatores de crescimento. Global, córtex, hipocampo Ferro Mielina, síntese de monoaminas e metabolismo neuroglial S. Branco, hipocampo Zinco Síntese de DNA, neurotransmissores S. Autônomo, hipocampo, cerebelo Cobre Neurotransmissores, metabolismo glial, antioxidação Cerebelo LC-PUFAS Sinaptogênese Retina, córtex Taurina/Colina Neurotransmissores, metilinização do DNA, mielina Global, hipocampo, s. Branco
Classificação dos Lipídeos De acordo com o número de carbonos Cadeia Curta < 6 carbonos 1 2 3 4 Cadeia Média 6 -12 carbonos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cadeia Longa 12 -18 carbonos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Cadeia Muito Longa >18 carbonos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Classificação dos Lipídeos De acordo com o nº de duplas ligações v Saturado: sem duplas ligações / v Insaturados: com duplas ligações // v Poliinsaturados: com 2 ou mais duplas ligações // //
Ácidos Graxos Poliinsaturados v Série ômega 3 A 1ª dupla ligação está entre o 3º e 4 º carbono a partir da extremidade metil. v Série ômega 6 A 1ª dupla ligação está entre o 6º e 7 º carbono a partir da extremidade metil.
Ácidos Graxos Essenciais Ácido alfa-linolênico (ω3) e Ácido linoleico (ω6) v O organismo não é capaz de sintetizá-los. v Devem ser adquiridos por meio da alimentação. v Deficiência resultará em alteração do metabolismo do organismo. v São precursores dos ácidos graxos poliinsaturados de cadeia longa (LCPUFAs)
Lc. Pufas Ácido linoleíco e alfa-linolênico sofrem processos de dessaturação e elongação sob ação de enzimas, formando os LCPUFAs: v ARA (ácido araquidônico) – ômega 6 v DHA (ácido docosahexaenóico) – ômega 3
DHA&ARA no Leite Humano LOCAL DHA ARA (%ácidos graxos) (% ácidos graxos) China Marinha Japão Noruega Israel Nigeria Espanha França Estados Unidos - (Birch) Australia Alemanha Holanda China Pastoral Estados Unidos - (Auestad) Sudão 2. 78 1. 00 0. 43 0. 37 0. 34 0. 32 0. 29 0. 26 0. 23 0. 19 0. 14 0. 12 0. 07 1. 17 0. 40 0. 42 0. 58 0. 56 0. 50 0. 56 0. 45 0. 34 1. 22 0. 51 0. 50 Jensen RG. Lipids. 1999; 34: 1243 -1271; Auestad N et al. Pediatrics. 2001; 108: 372 -381; Birch EE et al. Pediatr Res. 1998; 44: 201 -209; Helland IB et al. Pediatrics. 2003; 111: e 39 -e 44.
DHA e ARA ( Lc. Pufas) 1. O cérebro cresce 260% no último trimestre da gestação e 175% do nascimento aos 12 meses. 2. A incorporação de DHA no cérebro inicia-se antes do último trimestre de gestação e é progressiva até 24 meses após o nascimento. 3. Recém-nascidos tem sistema enzimático imaturo para produzir DHA e ARA em quantidades adequadas quando recebem apenas LA (ác Linoléico) e ALA ( alfa linolênico). 4. Dependente da alimentação materna : maior consumo de peixe maiores níveis de DHA e ARA.
Importância Funcional DHA & ARA v Metabolismo do SNC v Processo de mielinização v Maturação da visão normal v Desenvolvimento neuropsicomotor
Desenvolvimento da Visão A Retina e a Visão: v Ambos provenientes da neuro-ectoderma (tubo neural) v A maturação da visão e do cérebro podem ser avaliados por testes funcionais v Diferenças sutis e transitórias na visão podem ser importantes indicadores de desenvolvimento Hoffman DR. Pediatr Perspect. 2004; 2(6): 1; Morale SE et al. Early Hum Dev. 2005; 81: 197 -203
Desenvolvimento do Sistema Nervoso central “…a quantidade e diversidade de LCPUFAs incorporados nas membranas do tubo neural influenciam a eficiência da sinalização nervosa, levando a diferenças permanentes na citoarquitetura do cérebro. . . ” Morale et al, 2005 Morale SE et al. Early Hum Dev. 2005; 81: 197 -203
% do total de ácidos graxos Ácidos Graxos no Leite Materno Ácido esteárico 10% AA Ácido palmítico Ácido oléico 20% Ácido mirístico Ácido láurico Saturados DHA LNA 36% 6% LA 4% Monoinsaturados Poliinsaturados Winston WK Koo. J Am Coll Nutr 2006; 25: 117 -122
DHA e ARA Importância na Nutrição Infantil v v Lipídeos representam 50 -60% do peso seco do cérebro. DHA&ARA representam 15 -20% dos lipídeos no cérebro Cérebro cresce: 260% no último trimestre da gestação 175% do nascimento aos 12 meses.
DHA e ARA Importância na Nutrição Infantil
Cartão de Acuidade Visual, Ciclos/Grau (escala de log) Níveis de DHA são positivamente associados com melhor acuidade visual em lactentes em aleitamento. * 16 20/50 *P < 0. 05 8 20/100 * 20/200 4 2 Snellen 20/400 2 Meses 12 Meses 2 -meses DHA variação: 6. 3%-8. 54% 8. 55%-10. 77% 10. 78%-13. 0% 1 Nível médio de DHA no LM : 0. 17% 0. 22% 0. 31% Innis SM et al. J Pediatr. 2001; 139: 532 -538; Innis SM et al. J Pediatr. 2003; 143(suppl): S 1 -S 8.
VEP Acuidade Visual Ciclos / Graus (escala log) Concentração de DHA & Acuidade Visual Potencial Visual Evocado aos 12 Meses 32 Birch Study (depois de 4 meses) * Snellen * 20/25 *P < 0. 05 vs control 16 20/50 8 20/100 4 20/200 2 Leite Materno (DHA 0. 29% e ARA 0. 56%) Fómula não suplementada Fórmula com DHA (0. 35%) Fórmula com DHA 0. 36% e ARA 0. 72% Birch EE et al. Pediatr Res. 1998; 44: 201 -209; Auestad N et al. Pediatr Res. 1997; 41: 1 -10.
Snellen 20/40
Snellen 20/25
Metabolismo dos Ácidos Graxos 1 AG TG Ácidos Graxos Cadeia Longa 2 AG 3 AG Sais biliares Esterificados Sn 1 e Sn 3 (a) Ac. Graxos Livres 2 Monoacil glicerol Lipase Pancreática Micela Esterificados Sn 2 (b) 2 -Monoglicerídeos Winston WK Koo. J Am Coll Nutr 2006; 25: 117 -122
Composição Nutricional Proteínas das Fórmulas Infantis Partidas – 1º semestre 40% / 30 % caseina 60 % / 70 % protéina solúvel do soro do leite de vaca α - lactoalbumina
Composição Nutricional Proteínas das Fórmulas Infantis Seguimento – 2º semestre 40% caseina 60 % proteína solúvel do soro do leite de vaca α - lactoalbumina
Fórmulas Infantis l A Comissão do Codex Alimentarius FAO/OMS, estabeleceu recomendações sobre atendimento nutricional das crianças alimentadas com fórmulas. l O Brasil adotou estas recomendações em sua legislação para registro e comercialização das fórmulas infantis.
Fórmulas Infantis l As fórmulas infantis devem ter suas composições de acordo com as recomendações do Codex FAO/OMS. l Define as fórmulas infantis como um produto à base de leite de vaca ou de outros animais e/ou de outros componentes comestíveis de origem animal ou vegetal.
Fórmulas Infantis l Deverá conter por 100 Kcal utilizáveis quantidades mínimas e máximas de nutrientes, atendendo às necessidades dos lactentes para prevenir carências nutricionais e sobrecarga de nutrientes.
Codex Alimentarius FAO/OMS Mínimo/Máximo por 100 Kcal l l l l Gorduras g 3, 3/6, 0 Linoleato g 0, 3/NE Proteínas g 1. 8/4, 0 H. C. g NE/NE Sais g NE/NE Na mg 20/60 K mg 80/200 Cloreto mg 55/150 l l l l Ca mg 50/NE P mg 25/NE Rel. Ca/P 1, 2/2, 0 Mg mg 6/NE Vit. A UI 250/500 Vit. D UI 40/100 Vit. E UI 0, 7/NE Vit. K mcg 4/NE
Codex Alimentarius FAO/OMS Mínimo/ Máximo Por 100 Kcal l l l l Vit. C mg 8, 0/NE Vit. B 1 mg 0, 04/NE Vit. B 2 mg 0. 06/NE Niacina mg 0, 25/NE Vit. B 6 mg 0, 035/NE A. Fólico mcg 4/NE A. Panto. mg 0, 3/NE Vit. B 12 mcg 0, 15/NE l l l l Biotina mcg 1, 5/NE Colina mcg 7/NE Fe mg 0, 15/NE Iodo mcg 5/NE Cobre mcg 60/NE Zinco mg 0, 5/NE Mn mcg 5/NE
Fórmulas Infantis l As fórmulas infantis são indicadas para alimentar crianças impossibilitadas de receberem o leite materno. l Atendem as recomendações do Codex Alimentarius FAO/OMS.
Fórmulas Infantis l Estão disponíveis no mercado várias fórmulas infantis l Podemos agrupa-las à base de leite de vaca e/ou soja, para lactentes: de inicio até o 6º mês e de seqüência a partir do 6º mês de vida.
Fórmulas Infantis COMPLETAS: l l l CARBOIDRATOS LIPÍDIOS PROTEÍNAS ELETRÓLITOS VITAMINAS OLIGOELEMENTOS
FORMA DE APRESENTAÇÃO COMPLETAS: POLIMERICAS INFANTIS L. V OU ENTERAIS l l CARBOIDRATOS LIPÍDIOS PROTEÍNAS INTACTAS
FORMA DE Classificação FÓRMULAS Completas : OLIGOMÉRICAS: l SEMI-ELEMENTATRES: HIDROLIZADO PROTÉICO E POLIMEROS DE GLICOSE E TRIGLICÉRIDES DE CADEIA MÉDIA E LONGA. l ELEMENTARES: AA LIVRES, TRIGLICÉRIDES DE CADEIA MÉDIA E MALTODEXTRINA. l Incompletas: Modulares: CARBOIDRATOS, PROTÉINAS e LIPÍDIOS MICRONUTRIENTES ( VITAMINAS E MINERAIS)- ENRIQUECER
Fórmulas Infantis - Início à base de leite de vaca l Modificadas relação caseína/proteínas solúveis: Nan 1, Aptamil 1, Bebelac 1 e Similac Advance 1, Enfamil 1, Nestogeno 1 l Acidificada biologicamente: Nestogeno Plus
NAN PRO 1 NESTLÉ NAN COMFOR 1 NESTOGENO 1 NESTLÉ APTAMIL 1 MILUPA 1 SIMILAC 1 ENFAMIL PREMIUM 1 DANONE ABBOTT MEAD JOHNSON Lata: 400/800 g Sachê: 135 g Lata: 400/800 g Lata: 400/900 g DENSIDADE CALÓRICA (Kcal/100 ml) 67 67 67 66 67 68 67 PROTEÍNA (g/100 ml) 1, 2 1, 4 1, 3 1, 4 PROTEÍNA (100 kcal) 1, 8 2, 0 2, 1 FONTE 70% Soro de leite, 30% Caseína CARBOIDRATO (g/100 ml) FONTE LIPÍDIOS (g/100 ml) 60% Soro de leite, 40% Caseína 52% Soro de leite, 48% Caseína 60% Lactoalbumina (soro do leite), 40% Caseína 7, 5 7, 2 7, 6 7, 3 7, 5 7, 3 7 100% Lactose 70% Lactose, 30% Maltodextrina 98% Lactose, 2% Maltodextrina 100% Lactose 100% lactose 3, 6 3, 7 3, 4 3, 5 3, 7 97% Gordura Vegetal e 3% Gordura Láctea 98% Gordura Vegetal e 2% Gordura Láctea 80% Gordura Vegetal e 20% Gordura Láctea 100% Gordura Vegetal ARA/DHA & Nucleotídeos ARA/DHA (23 mg/11 mg em 100 ml - 2: 1) 97% Gordura Vegetal e 3% Gordura Láctea Proteína Otimizada, NUTRIENTE ARA/DHA DIFERENCIAL (7, 4 mg/7, 4 mg em 100 ml - 1: 1) & Nucleotídeos FONTE 70% Soro de leite, 30% Caseína Proteína Otimizada & Prebióticos (4 g/litro) DHA e ARA Prebióticos (8 g/litro), ARA/DHA (12 mg/7 mg em 100 ml - 1, 8: 1) & Nucleotídeos
LEITE VACA LEITE MATERNO FI REGULARES EO N TR A A IN C A O IN D TI IS LE U O IS *H N FA IN G IN TO IP R *A A A N N LI VA A A IN IN SI O N LA IR *T IL A TR N FE N A N TI IS IO ET M *C A IN LI S A IN C LE U Perfil Aminoácidos Diferentes Fontes FI com PROTEÍNA OTIMIZADA
Fórmulas Infantis - Seqüência à base de leite de vaca l l Modificadas na relação caseína/proteínas solúveis: Nan 2 Confort, Nan 2 Probiótico, Aptamil 2, Milupa 2, Similac Advance 2, Enfamil Premium 2, Nestogeno 2
NAN PRO 2 NESTLÉ Lata: 400/800 g 2 NAN COMFOR 2 NESTOGENO 2 NESTLÉ Lata: 400/800 g Sachê: 135 g 2 APTAMIL 2 MILUPA 2 SIMILAC 2 ENFAMIL PREMIUM 2 DANONE ABBOTT MEAD JOHNSON Lata: 400/800 g Lata: 400 g 2 Lata: 400/900 g 2 2 DENSIDADE CALÓRICA (Kcal/100 ml) 67 67 67 66 67 68 67 PROTEÍNA (g/100 ml) 2, 1 1, 2 2, 1 1, 3 1, 4 1, 5 1, 4 PROTEÍNA (100 kcal) 1, 8 2, 0 2, 1 2, 2 2, 1 FONTE 40% Soro de leite, 60% Caseína CARBOIDRATO (g/100 ml) FONTE LIPÍDIOS (g/100 ml) 8, 1 100% Lactose 2, 9 97% Gordura Vegetal e 3% Gordura Láctea Proteína Otimizada, NUTRIENTE ARA/DHA DIFERENCIAL (7, 4 mg/7, 4 mg em 100 ml - 1: 1) & Nucleotídeos FONTE 40% Soro de leite, 60% Caseína 7, 7 23% Soro de leite, 77 % Caseína 50% Soro de leite, 50% Caseína 60% Soro de leite, 40% Caseína 52% Soro de leite, 48% Caseína 18% Lactoalbumina (soro do leite), 82% Caseína 7, 2 7, 3 7, 5 7, 3 56% Lactose, 44%Maltodextrina 98% Lactose, 2% Maltodextrina 100% Lactose 3, 7 3, 4 3, 5 3, 7 3, 8 97% Gordura Vegetal e 3% Gordura Láctea 98% Gordura 2% Vegetal Gordura Láctea 75% Gordura Vegetal e 252% Gordura Láctea 80% Gordura Vegetal e 20% Gordura Láctea 100% Gordura Vegetal ARA/DHA & Nucleotídeos ARA/DHA (23 mg/11 mg em 100 ml - 2: 1) 80% Lactose 20 maltodextrina Proteína Otimizada & Prebióticos (4 g/litro) DHA e ARA Prebióticos (8 g/litro), ARA/DHA (12 mg/7 mg em 100 ml - 1, 8: 1) & Nucleotídeos 8. 0 12% lactose
Fórmulas Infantis l Nucleotídeos - são adicionados visando melhorar a resposta imune do lactente a alguns antigenos.
RECÉM – NASCIDO 0 - 28 dias
RECÉM – NASCIDO • Imaturidade • Doenças • Respostas • Fragilidade • Necessidades • Cuidados Dr. Claudio Aguiar
Mortalidade Infantil e Neonatal Estado de São Paulo (coef. / 1000 N V) - SEADE Estado de São Paulo Infantil Neonatal Precoce 2011 11, 55 7, 87 5, 69 2, 18 3, 68 2012 11, 48 7, 93 5, 74 2, 18 3, 55 Neonatal Pós Tardia Neonatal
Mortalidade Neonatal Características Período Neonatal Risco Relativo Total Peso ao Nascer De 1500 a 2500 gramas 10, 3 De 1000 a 1500 gramas 88, 1 Menos de 1000 gramas 261, 7 Gestação e do Parto Total Duração da gestação Pré – termo ( 22 a 36 semanas) 28, 2 22 a 27 semanas 207, 9 26 a 36 semanas 16, 2
Classificação Peso de Nascimento • Recém - Nascido de Baixo Peso RN pesando menos de 2. 500 g. • Recém - Nascido de Muito Baixo Peso RN pesando menos de 1500 g. • Recém - Nascido de Extremo Baixo Peso RN pesando menos de 1000 g. • Recém -Nascido macrossômico RN pesando 4000 g ou mais
Classificação Idade Gestacional Pré - Termo entre 38ª e a 42ª sem. (266 a 293 dias) – Pós - Termo da 23ª à 37ª sem. de gestação (até 265 dias) – a partir da 42ª sem. de gestação (294 dias ou mais)
RN normal: reflexo de sucção
Eventos Maternos Associados à Prematuridade • Idade materna < a 16 ou >de 35 anos • História de parto prematuro anterior • História de morte fetal anterior • Gestação indesejada • Intervalo curto entre as gestações • Indução eletiva do parto
RN PRÉ-TERMO Peculiaridades Funcionais • Respiração e hematose deficientes • Controle imperfeito da temp. corporal • Função renal • Função hepática • Tendência a hemorragias • Menor resistência a infecções Dr. Claudio Aguiar
SDR LEVE RX NORMAL SDR GRAVE
RN Pré–Termo: broncodisplasia
Leite Materno da Mãe do Prematuro é o mais adequado Aditivos do Leite Humano FM 85 – Dose Maxima – 5 grs / 100 ml Enfamil HMF – 4 grs / 100 ml Uso deve ser sugerido RN de MBP < 1500 grs RN com IG < 32 semanas AAP – 200 – 250 mg /kg / dia de Calcio 120 mg / kg / dia de Fósforo ESPGHAN 120 mg / kg / dia de Calcio 70 mg / kg / dia de Fósforo
Fórmulas Infantis l As fórmulas para RN prematuro e/ou de baixo peso, objetivam atender suas necessidades em nutrientes, levando em conta sua capacidade digestiva e metabólica: soro de leite, TCM, maltodextrina, etc. l Maior densidade energética
Fórmulas : RN l HC Lipídios Proteína Cal m. Oms Pré-Nan 8. 0 3. 4 2. 0 70 264 Enfamil 8. 9 4. 0 2. 4 81 250 Aptamil 7. 8 4. 4 2. 4 80 260 Aptamil. LCP 7. 7 3. 3 1. 4 67 298
Fórmulas Infantis l l A formula probiótica tem a adição de microrganismos que alteram a flora intestinal, promovendo seu equilíbrio e benefícios para a saúde da criança: Bifidobactéria lactis e Streptococus termophilus. Bifidobactérias eficaz como agente profilático.
Intestino – função absortiva, secretória, imunológica, endócrina, motora, nervosa, interativa com a microbiota
GUARNER F, et al. J Clin Gastroenterol. 2012 Jul; 46(6): 468 -81.
• REQUISITOS PROBIÓTICO IDEAL – – – Taxonomia definida Conter micróbios vivos Efeitos benéficos humanos - estudos Não ser patogênico Dose adequada e viável durante os períodos de armazenagem e uso GUARNER F, et al. J Clin Gastroenterol. 2012 Jul; 46(6): 468 -81.
Tipos de Probióticos Lactobacilos Fungos Bifidobactérias Bacilos
Gênero Bacillus 1586 de 2611 Cepas foram sequenciadas 16 S r. DNA (Base de Dados RDP/NCBI ) Bacillus # cepas Ação B. anthracis 153 Patógeno B. cereus 211 Patógeno : 3 toxinas (Diarreia, vômito ) (Probiótico em animais , Humanos ? ? ) B. thuringiensis 108 Bio-Pesticida (Insetos , Agricultura) B. subtilis 271 Biotecnologia , Biofarmacêutico (Nattokinasa) B. Licheniformis 131 Bacitracina, Bacteriocina, Intox alimen. B. pumilus 83 B. megaterium 47 B. sphaericus 42 B. clausii 39 B. Halodurans 36 B coagulans (L. sporogenes ) Probiótico ( 1950 ) Probiótico ( 1915 ) S. Porwal, S. Lal, S. Cheema, and V. C. Kalia. Microbial Lineages: Diversity in Bacillus Phylogeny in Aid of the Present and Novel PLo. S ONE. 2009; 4(2): e 4438
Probióticos: Efeitos Clínicos ● Diarreia aguda infecciosa ● Diarreia associada ao uso de antibióticos ● Eventos adversos decorrentes do uso de antibióticos ●Tratamento do H. pylori ● Alergias ● Supercrescimento bacteriano do Intestino delgado ● Doenças inflamatórias intestinais ● Síndrome do intestino irritável ● Etc.
Fórmulas infantis à base proteína isolada de soja Substitui formula à base de LV em intolerância(lactose) Proteína isolada de soja, livre dos fatores antinutricionais presentes no grão l Acréscimo de L-metionina: Nan Soy, Nursoy, Isomil, Enfamil Pro. Sobee e Aptamil Soja.
Fórmulas Infantis Anti Regurgitação: espessada com amido pré gelatinizado ( batata / milho / arroz ) Nan AR , Enfamil AR, Aptamil AR (70% Caseina / 30% Proteina Soro) l Isentas de lactose Nan s/ lactose, Ninho s/Lactos e O-Lac l Baixo Teor de lactose : Ninho, Zymil l
Papel das tight junctions
Figure 1 Funções da microbiota intestinal
Fórmulas Infantis – Hipoalergênicas Parcialmente Hidrolisadas LV / Caseina l Nan HA l Nan Supreme 1 e 2 l Aptamil HA
Fórmulas Infantis – Hipoalergênicas Parcialmente Hidrolisadas HC Lipídios Proteína Cal m. Oms Nan HA 7. 6 3. 4 1. 5 67 284 PM (Dalton) 140 – 600 – 3000 – 5000 – 10. 000 Ø 10. 000 Resíduo de Aa 0 – 3 3 – 12 15 – 30 30 – 60 grandes peptídeos % de nitrogênio 18, 8 63, 2 11, 8 4, 8 1, 3
Tendência de evolução da resposta clínica de crianças com alergia alimentar, segundo o tempo de acompanhamento. • 51 crianças portadoras de alergia alimentar, idade entre 1 a 39 meses acompanhadas no ambulatório de Pediatria do HUT -2005 • Foi avaliado a tendência de evolução clínica destas crianças utilizando: • Fórmula hipoalergênica, Cetotifeno e suplementação vitamínica. Trabalho Realizado na Disc. Ped. HU / UNITAU 2001
Tendência de evolução da resposta clínica de crianças com alergia alimentar, segundo o tempo de acompanhamento. Critérios de Inclusão Presença de cólica intensa, irritabilidade, vômitos, Alteração do ritmo intestinal, Presença de sangue/muco nas fezes, dificuldade em ganhar peso / estatura, • Presença de manifestações extradigestivas: dermatite seborreica, Bebê chiador, insônia, infecções de repetição, hiperatividade.
Tendência de evolução da resposta clínica de crianças com alergia alimentar, segundo o tempo de acompanhamento. Realizada avaliação clínica após 2 e 6 meses
Tendência de evolução da resposta clínica de crianças com alergia alimentar, segundo o tempo de acompanhamento. CRITÉRIOS DE MELHORA: • Boa resposta com relação a BRONCOESPASMO ( BE) ao tratamento Presença de 1 a 2 episódios de BE/ 2 meses Pouca resposta = presença de 3 a 4 episódios de BE/ 2 meses Sem resposta = + de 4 BE/ 2 meses • Boa resposta das infecções de repetição (PNEUMONIA, OMA, SINUSITE) = Ausência de episódios em 2 meses Pouca resposta = presença de 1 a 2 episódios em 2 meses Sem resposta = + de 2 episódios em 2 meses • Demais manifestações , melhora = ausência de ocorrência após 2 meses
Tendência de evolução da resposta clínica de crianças com alergia alimentar, segundo o tempo de acompanhamento. 2 meses Vômito (23) Diarréia (20) Distensão (15) Sangue nas fezes (10) Obstipação intestinal (1) melhorou muito 23 / 100% 20 / 100% 15 / 100% 10 / 100% 1 / 100% 6 meses Vômito (23) Diarréia (20) Distensão (15) Sangue nas fezes (10) Obstipação intestinal (1) melhorou muito 23 / 100% 20 / 100% 15 / 100% 10 / 100% 1 / 100%
Tendência de evolução da resposta clínica de crianças com alergia alimentar, segundo o tempo de acompanhamento. 2 meses melhorou muito Dermatite atópica (8) Urticária (6) Irritabilidade (20) Dif. sono (18) 6 meses não melhorou 7 / 87, 5% 1 / 12, 5% 6 / 100% 20 / 100% 18 / 100% melhorou muito não melhorou Dermatite atópica (9) 8 / 88, 8% 1 / 11, 1% Urticária (7) Irritabilidade (23) Dif. sono (21) 5 / 71, 4% 23 / 100% 21 / 100% 2 / 28, 5% 0 0 0
Tendência de evolução da resposta clínica de crianças com alergia alimentar, segundo o tempo de acompanhamento. 2 meses melhorou muito melhorou pouco não melhorou Broncoespasmo (29) 21 / 72, 4% OMA (10) 9 / 90% Pneumonia (8) 6 / 75% Sinusite (3) 3 / 100% Rinite (2) 2 / 100% 5 / 17, 2% 1 / 10% 2 / 25% 0 0 6 meses Broncoespasmo (24) OMA (11) Pneumonia (10) Sinusite (3) Rinite (2) 3/ 10, 3% 0 0 melhorou muito melhorou pouco 16 / 66, 6% 11/ 100% 10/ 100% 3 / 100% 2 / 100% 8 / 33, 3% 0 0
Tendência de evolução de peso e estatura de crianças com alergia alimentar, segundo o tempo de acompanhamento. Escore Z 0, 4 0, 2 0, 0 -0, 2 -0, 4 -0, 6 -0, 8 -1, 0 -1, 2 P/E 0 1 2 3 4 5 Tempo de seguimento (meses) 6
Relative frequency (%) Uso de Fórmula Hipoalergênica Nan HA 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Idade(ms)
Similac Sensitive – 2% Lactose PM (Daltons) Ø 20. 000 Ø 5. 000 – 20. 000 Ø 1. 000 - 5. 000 Ø < 1. 000 Concentracao % 17 15, 6 26, 7 40, 5
Fórmulas Infantis Semi-Elementares – Extensivamente Hidrolisadas HC Lipídios Proteína Cal m. Osm Alfaré: Althera: 7, 8 7, 3 3, 6 3, 4 2, 1 1, 7 70 67 220 Pregomin Aptamil Pep 6, 8 7, 1 3, 5 1, 8 1, 6 66 66 330 Pregestemil 6, 9 3, 6 2, 0 75 195
Fórmulas Infantis Semi-Elementares Extensivamente Hidrolisadas – Soro do Leite de Vaca l Aptamil Pepti - Percentual l l 5000 – 10000 D - 2% 2000 – 5000 D - 13% 1000 – 2000 D - 9% < 1000 D - 66% 20% - Lactose l Pregomin Pepti - Percentual l l 5000 – 10000 D - 2% 2000 – 5000 D - 16% 1000 – 2000 D - 19% < 1000 D - 63%
Fórmulas Infantis Semi-Elementares Extensivamente Hidrolisadas – Soro do Leite de Vaca - Alfare PM (Dalton) No. Aa % < 240 1 – 2 25, 3 240 – 600 3 – 5 43, 2 600 – 1200 5 – 10 26, 2 1200 – 2400 10 – 20 5, 0 2400 – 3000 > 20 0, 3
Fórmulas Infantis Semi-Elementares Extensivamente Hidrolisadas – Soro do Leite de Vaca - Althera PM (Dalton) No. Aa % < 240 1 – 2 25, 3 240 – 600 3 – 5 43, 2 600 – 1200 5 – 10 26, 2 1200 – 2400 10 – 20 5, 0 2400 – 3000 > 20 0, 3 20 % de Lactose
Fórmulas Infantis Semi-Elementares Extensivamente Hidrolisadas – Caseina do Leite de Vaca- Pregestimil Proteinas: 50 % de Aa Livres 50% de Di e Tri Peptidios PM 95% < 1000 daltons HC : Polimeros de Glicose Lipideos : 55 % Triglicerideos de cadeia Media
Fórmulas Infantis Elementares - Aa HC Lipídios Proteína Cal m. Osm l Neocate 8. 1 3. 5 1. 9 71 360
Malnutrição Severa uso Fórmulas de Leite de Arroz : Dieta de Exclusão D. A l Alternativas : Fórmulas do LV e Soja l Fórmulas de Hidrolisadas: PHa, Extensivamente e Elementares (Aa). l Fórmulas de Arroz e Amêndoas : Fontes inadequadas de proteinas Cças < 2 anos IMAJ • VOL 14 • JANUARY
Aspectos Nutricionais das Fórmulas Infantis - Consenso Expertos Leite Materno Exclusivo até o 6 mês - OK Fórmulas de Partida até - 4 -6 meses - OK Fórmulas de Seguimento – até 2 anos – Não Consenso Fórmulas de Crescimento 3 – Após 1 ano - OK Fórmulas de Crescimento 3 – Após 2 anos – Não Consenso Fórmulas de Crescimento 3 – Após 1 ano Fórmulas de Crescimento 3 – Reduz Carga Renal - OK Aporte de Gorduras Saturadas Colesterol LV - OK
Proteínas FI-P : Deve Conter 40 % Caseína e 60 % Proteínas do Soro – OK FI Teor de Proteínas Obesidade - OK FI – PH – Melhora a Digestibilidade - OK FI – PH – Previne Cólica de Lactente - Não. FI – PH – Uso na Maternidade Alérgica - OK Qualidade – Proteínas Intactas é melhor - PH - Não
Gorduras FI - Gorduras - Azeites Vegetais –Não Adequado - Não Acordo β Palmitato – Similar LH – Formações de Sabões de Calcio – OK FI – Alta Proporção > 40 % de Palmitato na Posição 2 ou β - OK
Gorduras FI – Suplementadas com - ARA e DHA • Desenvolvimento Adequado do S. N. C OK FI – Suplementadas com – Nucleotídeos • Efeitos no Sistema Imune e Prevenção de Diarreia OK • LCPUFAS : n 6 – acido Linoleico e n 3 – acido α Linoleico • Taurina / Lactoferrina Bovina Efeitos Anti-Oxidantes • Desenvolvimento : Pondero – Estatural Não Visual e Auditivo
Hidratos de Carbono Lactose - Cólica do Lactente - Não Lactose das FI - > Absorção de Cálcio – OK Substituir Lactose – Polímeros de Glicose ou Dextromaltose melhora a Digestibilidade - OK
Fórmulas Anti-Regurgitação Adição de Espesante - Util Lactentes com DRGE – Não FI – AR – Útil no RGE – Fisiológico - OK FI – AR – Alteram a Biodisponibilidade de Ca e Oligoelementos - Não FI – TCM Absorção e Sintomas de Cólicas - Não FI – β Palmitato / GOS / Nucleótidios Consistência das Fezes - OK
Prebióticos FI – Suplementadas com Prebióticos: • • • Efeito Bifidogenico Efeito na Fezes Endurecidas Efeito Protetor em Diarreia Efeito na Microbiota / Sistema Imune Adição de GOS / FOS – Fixa – Melhora a Microbiota Prevenção de Alergias / 100 % GOS é Benefico Saúde - Não OK
Fórmula Infantil de Proteína Isolada de Soja Produto da Asia – Glicine Max usado + 2000 anos Fórmula Soja : USA desde 1909 Alergia Proteína / Intolerância a Lactose Fitoestrogenos ( Isoflavonas) – 32 – 47 mg. LH – 10 ug / L São : 1 – Genistein Efeito Negativo Des. Sexual / Reprodutivo / Neurocomportamental / Imune e Tireoide. 2 – Daidezein 3 - Glicetein
Fórmulas Infantis l Ao indicar a alimentação artificial considerar qual alimento vai ser oferecido à criança, para que atenda adequadamente suas necessidades nutricionais.
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