Алиева Кануль 706 -2 АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ АКУШЕРСКИХ

Алиева Кануль 706 -2 АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ.

План I. III. IV. V. VII. Классификация, факторы риска и принципы диагностики: Современные хирургические методы остановки послеродовых кровотечений (гемостатические швы по БЛинчу, О-Лири) Показания Техника выполнения Алгоритм действий по чек-листу Навыки командной работы и распределение обязанностей. Периодический мониторинг и оценка состояния

Классификация, факторы риска и принципы диагностики: По времени возникновения: - Раннее послеродовое кровотечение – кровотечение, возникшее в течение 2 часов после родов; - Позднее послеродовое кровотечение – кровотечение, возникшее позже 2 часов после родов. По объему кровопотери: - физиологическая кровопотеря - до 10% ОЦК или до 500 мл во время родов и до 1000 мл во время кесарева сечения. - патологическая кровопотеря - от 10 до 30% ОЦК более 500 мл во время родов и более 1000 мл во время кесарева сечения - массивная кровопотеря - превышающая 30% ОЦК.

Способы определения объема кровопотери Визуальный метод (ошибка 30%) Снижение уровня гематокрита менее 10% от исходного Гравиметрический метод – взвешивание операционного материала (ошибка 15%). Измерение мерной емкостью (кружка, лоток с нанесенной градуировкой).

По степени тяжести кровопотери

Факторы риска: - Отягощенный геморрагический анамнез; - антенатальное или послеродовое кровотечение; - исходные нарушения в системе гемостаза (болезнь Виллебранда, тромбоцитопении, тромбоцитопатии, хронический ДВС-синдром, лейкозы и т. д. ); - предлежание плаценты, вращение плаценты; - длительные роды (особенно с родовозбуждением); - миома матки или миомэктомия во время кесарева сечения; - многоплодная беременность; - крупный плод или многоводие; - повторнородящая (многорожавшая - более 3 -х родов); - ожирение (2 -3 степени); - возраст матери старше 40 лет.

Этиология: T(tone) - нарушение сокращения матки - гипо- или атония; T(tissue) - задержка частей плаценты или сгустков крови в полости матки; T (trauma) - травма родовых путей, разрыв матки; T (trombin) - нарушения свертывающей системы крови.

Диагностика: пальпация матки; осмотр последа и оболочек; осмотр шейки матки, родовых путей и наружных половых органов; показатели гемостазиограммы тромбоэластограмма (ТЭГ), количество тромбоцитов, фибриноген, протромбиновый индекс (ПТИ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), продукты деградации фибирна/фибриногена (ПДФ/Ф); УЗИ.

ПОШАГОВАЯ ТЕРАПИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ (ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ БЕЗ ПРИЗНАКОВ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА)

Шаг 1 Мобилизация свободного персонала (не оставляя пациентку одну, позвать на помощь: опытного акушера-гинеколога, владеющего оперативной техникой в полном объеме, анестезиолога-реаниматолога, лаборанта). Оценка объема кровопотери. Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, температура, частота дыхания). Выделить сотрудника для постоянного ведения карты интенсивной терапии. Катетеризация мочевого пузыря – мочевой пузырь должен быть пустым. Катетеризация 2 -х периферических вен (№№ 14 -16 G) для начала инфузии кристаллоидов в отношении 3: 1 к объему кровопотери и утеротоников. Согревание женщины (накрыть одеялом, поменять влажные простыни на сухие). Обеспечить подачу увлажненного кислорода Общий анализ крови Коагулограмма или время свертывания крови Определение группы крови, Rh-фактора, взятие крови для анализа на совместимость Установить причину: - исследовать матку (тонус, ткань); - осмотр родовых путей (травма).

Шаг 2 «Тонус» «Ткань» «Травма» «Тромбин» Массаж матки Утеротоники Бимануальная компрессия матки Ручное обследование полости матки (кюретаж в исключительных случаях) • Ушивание разрывов мягких тканей родовых путей • Лапаротомия при разрыве матки • Коррекция выворота матки • Переливание факторов свертывания (СЗП, криопреципитата тромбоцитарной массы) • Антифибринолити ки • Рекомбинантный VII фактор крови

Атония матки является наиболее частой причиной ПРК Для лечения атонии могут быть использованы следующие группы лекарств – утеротоников:

Бимануальная компрессия матки может проводиться одновременно с введением утеротоников Техника Надев стерильные перчатки, войдите рукой во влагалище и сожмите руку в кулак. Расположите кулак в переднем своде и надавите им на переднюю стенку матки. Другой рукой через переднюю брюшную стенку надавите на заднюю стенку матки по направлению к руке, введенной во влагалище. Продолжайте сдавливание, пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться.

При продолжающемся кровотечении Одновременно: Мобилизация всего свободного персонала ( позвать на помощь дополнительно: заведующего отделением; анестезиолога-реаниматолога (если не был вызван ранее); лаборанта; специалиста, ответственного в стационаре за переливание крови). Опустить головной конец кровати Продолжить подачу увлажненного кислорода 10 -15 л/мин Оценка объема кровопотери. При кровопотере 1500 мл и более - жела тельна катетеризация центральной вены (предпочтительно яремной вены) Оценить состояние женщины и проводить контроль жизненно важных функций организма (постоянный мониторинг АД, ЧСС, ЭКГ, пульсоксиметрии, температуры, частоты дыхания, диуреза) с ведением карты интенсивного наблюдения. Продолжить введение кристаллоидов быстро в соотношении 3: 1 объему кровопотери. Скорость инфузии 1, 0 л за 15 минут. В дальнейшем программа инфузионной терапии составляется совместно с анестезиологом-реаниматологом. Развернуть операционную.

Объем инфузионной терапии при ПРК* Все растворы перед инфузией должны быть согреты

Критерии инфузионно-трансфузионной терапии Гемоглобин не менее 70 г/л Тромбоциты > 75 x 109 Протромбиновый индекс < 1. 5 АЧТВ < 1. 5 Фибриноген > 1, 0 г/л При акушерских кровотечениях одной из основных причин неблагоприятных исходов является слишком позднее проведение хирургического гемостаза. Провести лабораторные тесты: - клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания); - коагулограмма; - прикроватный тест на свертываемость. Повернуть пациентку на бок и согреть (но не перегревать!) – поменять влажные простыни на сухие, дать дополнительное одеяло. Обеспечить подачу кислорода через маску со скоростью 8 л в мин. Обеспечить наличие препаратов крови: СЗП, эритромассы в необходимом количестве.

Шаг 3 Методы временной остановки кровотечения Сдавление брюшной аорты примените нисходящее давление сложенным кулаком брюшной аорты прямо через брюшную стенку; точка надавливания находится прямо над пупком и немного левее; в раннем послеродовом периоде пульсация аорты может быть легко определена через переднюю брюшную стенку; другой рукой пальпируйте пульс на бедренной артерии для оценки полноты сдавления: если пульс прощупывается, то давление, оказываемое кулаком, недостаточно и наоборот.

Шаг 4 Лапаротомия (поэтапный хирургический гемостаз) Лапаротомия не всегда должна сопровождаться гистерэктомией. 1) Повторить инъекцию 1 дозы (5 мг) простагландинов в матку. 2) Произвести последовательную перевязку восходящих ветвей маточных артерий и артерий собственных связок яичников при: атоническом кровотечении без признаков ДВС-синдрома • отсутствии травм шейки матки • отсутствии эффекта от ведения простогландинов 3) Наложить хирургические компрессионные швы: возможно по методике БЛинча (B-Lynch). 4) Перевязка внутренних подвздошных артерий (при наличии специалиста) 5) Произвести тотальную или субтотальную гистерэктомию.

Шаг 5 Хирургический гемостаз при акушерском кровотечении

Первым этапом в хирургическом лечении является наложение компрессионных швов Хирургическое лечение включает лапаротомию с перевязкой маточных сосудов или внутренних подвздошных артерий или гистерэктомию. В каждом случае тактика ведения определяется клинической ситуацией, профессиональным уровнем врача и технической оснащенностью учреждения.

Лигирование маточных сосудов является эффективным способом лечения послеродового кровотечения. Существует несколько методик проведения этой процедуры. Возможны отдельная или совместная перевязка маточной артерии и вены. В случае продолжающегося кровотечения и неэффективности первой лигатуры ниже возможно наложение второй лигатуры для перевязки ветвей маточной артерии, кровоснабжающих нижний маточный сегмент и шейку матки. При неэффективности предшествующих методов проводится одно- или двусторонняя перевязка яичниковых сосудов Лигирование внутренних подвздошных артерий используется при послеродовом кровотечении, требует высокого профессионализма хирурга

Ангиографическая эмболизация: альтернатива лигированию маточных или внутринних подвздошных сосудов. Врач должен определить, позволяет ли состояние женщины, показатели гемодинамики и свертывания крови провести эту процедуру. Для проведения этой процедуры требуется 1 -2 часа и специальное оборудование

Гистерэктомия наиболее часто применяется при массивном послеродовом кровотечении, в случае если необходимо хирургическое лечение и является последним этапом, если все предыдущие хирургические мероприятия не дали должного эффекта. Преимуществами гистерэктомии при массивном кровотечении являются быстрое устранение источника кровотечения и то, что этой техникой владеет большинство акушеров-гинекологов. К недостаткам операции относятся потеря матки в случае, если женщина хочет продолжить репродуктивную функцию, большая кровопотеря и длительное время операции

Список использованной литературы Клинический протокол «Кровотечения в послеродовом периоде» , 2007 Протокол научного центра акушерства, гинекологии и перинато 2. логии, 2007, Алматы Green-top Guideline No. 52 May 2009 Minor revisions August 20093. Available to Manage the Labors and Deliveries and to Treat the 4. Complications of Women Who Reproductive Health Library, Issue 8, 2005. Oxford: Update Software 5. Ltd. Available from Hemorrhage Cont OB/GYN 48(3): 34 -53, 2003. © 2003 Medical 6. Economics Company, Inc. Control of Postpartum and Post Abortal Haemorrhage with Uterine 7. Packing Gulfishan Haq,