Алиева К Группа 604 -2
Проблема остановки массивных кровотечений и надежного гемостаза в оперативном акушерстве остается актуальной, поскольку кровотечения являются одной из ведущих причин материнской смертности. Многочисленные работы как отечественных, так и зарубежных исследователей посвящены современным методикам купирования кровотечений, уменьшения кровопотери, возможности сохранения фертильной и менструальной функций матки.
При возникновении массивных послеродовых кровотечений или кровотечения во время кесарева сечения нередко выполняется экстренная гистерэктомия, которая не только приводит к потере репродуктивной и менструальной функций, но и сопровождается значительными сдвигами в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, неблагоприятно влияет на кровоснабжение, иннервацию, лимфатиче скую систему малого таза. С учетом этих недостатков в последние годы все чаще предлагается использовать при кровотечениях перевязку маточных артерий.
Показаниями для перевязки маточных артерий в акушерстве являются, главным образом, кровотечения в послеродовом периоде вследствие атонии матки.
1. Послойно вскрыть брюшную полость нижнесрединным продольным разрезом. 2. Вскрыть передний листок широкой связки, раздвинуть листки широкой связки, клетчатку параметрия и дойти до крестцово-подвздошного сочленения. 3. Широко раскрыть параметрии с помощью зеркал, отыскать внутреннюю подвздошную артерию и перевязать с помощью иглы (рис. 1). 4. Проследить ход мочеточника, который проходит у места деления общей подвздошной артерии. При дотрагивании он производит перистальтические движения.
Под эфирно-кислородным наркозом (можно и под местной анестезией) продольным разрезом длиной 12– 13 см вскрывают брюшную полость. Зеркалами раскрывают рану и больную переводят в положение по Тренделенбургу. Матку выводят в просвет раны (можно производить перевязку и не выводя матки из брюшной полости). Левую руку хирург подводит под матку и несколько смещает кпереди листок широкой связки у места вхождения маточной артерии в матку. Сосудистый пучок хорошо виден через брюшину; пульсирующую артерию легко определяют и перевязывают кетгутом чуть выше внутреннего зева матки.
При правильном наложении лигатуры прекращается пульсация в дистальном конце маточной артерии. Перевязку сосуда производят без его отсепаровки и рассечения листков брюшины путем прокола тканей иглой. То же делают с другой стороны. Перевязка вены вместе с артерией не влияет на исход операции; перевязка только одних вен усиливает кровотечение. Яичниковые артерии перевязывают у основания собственных связок яичников. Перевязка сосудистого пучка у основания собственной связки не нарушает кровоснабжения яичников, что весьма важно для сохранения его функции. Сохранение трубных ветвей яичниковых артерий обеспечивает кровоснабжение яичников. После перевязки основных сосудов матки сравнительно быстро развивается коллатеральное кровообращение за счет мелких трубных ветвей обеих яичниковых артерий, наружных семенных артерий, расположенных в круглых связках, через сосуды крестцово -маточных связок, влагалищной части шейки матки и влагалища, околоматочную и предпузырную клетчатку. Быстро наступающая вследствие перевязки основных сосудов ишемия матки приводит к ее резко выраженному сокращению. Матка становится вначале синюшной, а затем бледной.
Д. Р. Цицишвили произвел у 4 женщин с атоническим маточным кровотечением перевязку сосудов и у всех наблюдал благоприятный исход. Послеоперационный период протекал без осложнений. Дальнейшее наблюдение за состоянием этих женщин свидетельствовало о полном восстановлении функции половых органов. Менструальная функция протекала нормально, у 2 из них в течение первого года наблюдения наступила беременность. Перевязка основных сосудов матки не только сохраняет жизнь больной, но и не нарушает функции половых органов, в том числе и генеративной, что нередко является одной из причин позднего решения вопроса о надвлагалищной ампутации матки, особенно у молодых женщин.
Waters (1952) описал, что предпочтительна временная перевязка кетгутом, что позволяет позже реканализацию маточных артерий. Некоторые авторы производили одно временную перевязку маточных артерий, воронко-тазовых и круглых связок или артерии яичников и матки. Цирюльников М. С. (1979) описал технику и результаты перевязки обеих круглых связок, маточной артерии и маточно-яичниковых анастомозов при массивном кровотечении в III триместре беременности. По его мнению, эта техника более эффективна, чем перевязка внутренней подвздошной или только маточной артерий.
Александров Е. (1962) и O'Leary J. L. (1966) считали, что перед тем, как приступить к гистерэктомии при атонических кровотечениях, рекомендуется в первую очередь испытать эффект хирургического гемостаза артерии матки, т. к. при помощи этой простой операции можно спасти не только жизнь больной, но и функции матки.
Negura A. и соавт. (1985) применяли двустороннюю перевязку маточной артерии в месте ее отхождения при некупируемых послеродовых кровотечениях прежде всего вследствие предлежания плаценты. Позднее Negura A. (1991) пришел к выводу, что при массивных послеродовых кровотечениях, обусловленных гипотонией матки и резистентных к классической терапии, двусторонняя перевязка восходящей ветви маточной артерии явля ется простой, быстрой и безопасной процедурой, способствующей благоприятному результату. Автор рекомендует при массивных послеродовых гипотони ческих кровотечениях применять перевязку восхо дящей ветви маточной артерии или передней ветви внутренней подвздошной артерии. При этом при кровотечениях из области шейки матки и нижнего сегмен та может быть использована перевязка как маточной, так и внутренней подвздошной артерии. При кровотечениях из околоматочной области или из системы внутренней подвздошной артерии эффективной может быть только двусторонняя перевязка a. hypogastrica.
Abd. Rabbo S. A. (1994) описывает технику поэтапной деваскуляризации матки для купирования послеродового кровотечения. Ступенчатая деваскуляризация была применена автором у 103 пациенток. Эта техника включает 5 этапов. Если кровотечение не останавливается одним этапом, предпринимается следующий, и так до остановки кровотечения. Этими этапами являются: 1) односторонняя перевязка маточной артерии; 2) двусторонняя перевязка маточных сосудов; 3) перевязка нисходящих ветвей маточной артерии; 4) односторонняя перевязка яичниковой артерии; 5) двусторонняя перевязка яичниковых артерий. Данная процедура оказалась эффективной в 100% случаев, гистерэктомии не потребовалось. Осложнений не наблюдалось. У пациенток в после дующем наблюдался нормальный менструальный цикл и были беременности.
Philippe H. J. и соавт. (1997) предлагают влагалищный способ перевязки маточной артерии при послеродовых кровотечениях как альтернативу гистерэктомии. Авторы считают данную технику простой, а выполнение ее возможным даже в родильной комнате. Так же через влагалищный доступ выполняют двустороннюю перевязку маточных артерий при атонических послеродовых кровотечениях Hebisch G. и Huch A. (2002). С 1997 по 2001 г. данной манипуляции подверглись 13 пациенток. По мнению авторов, это простая, малоинвазивная и эффективная техника, которая при своевременном вмешательстве предотвращает гистерэктомию и сохраняет репродуктивный потенциал.
Hansch E. и соавт. (1999) при массивных послеродовых кровотечениях, которые не могли быть купированы местными манипуляциями, выполняли двустороннюю перевязку маточных или внутренних подвздошных артерий. Bonnar J. (2000) и Papp Z. (2003) также используют при массивных акушерских кровотечениях перевязку маточных, яичниковых и внутренних подвздошных артерий. Среди методов купирования массивных послеродовых кровотечений, резистентных к окситоцину и эргометрину, Mousa H. A. и Walkinshaw S. (2001) описывают использование мизопростола, рекомбинантного активированного фактора VII, тампонаду матки, гемостатические швы на матку, а также перевязку маточных артерий. Перевязку маточных или внутренних подвздошных артерий для остановки послеродового кровотечения применяют Condous G. S. и Arulkumaran S. (2003). Преимуществом данной методики авторы считают возможность сохранения репродуктивного потенциала.
Sergent F. и соавт. (2004) для остановки атонического послеродового кровотечения используют селективную эмболизацию или хирургическую перевязку маточной или внутренней подвздошной артерии. Эффективность этих методов при атонии матки приближается к 100%. Перевязка внутренней подвздошной артерии несколько менее эффективна и технически более сложна. Если наблюдается кровотечение из нижнего сегмента матки во время кесарева сечения, необходима низкая перевязка маточной артерии. Перевязка маточной артерии также может быть выполнена в случае приращения плаценты, при этом приросшая часть плаценты может быть оставлена на месте.
Использование перевязки артерий с целью остановки маточных кровотечений имеет ряд преимуществ по сравнению с более часто выполняемой в та их случаях экстренной гистерэктомией. Помимо сохранения фертильности, перевязка сопровождается меньшей частотой послеоперационных осложнений и требует меньше времени на ее выполнение (для хирургов, владеющих данной техникой). Экстренная экстирпация матки может сопровождаться травмой мочеточника или мочевого пузыря. При применении вместо гистерэктомии перевязки сосудов можно избежать повреждения мочевого пузыря, гематомы, послеоперационных спаек и опущения сте нок влагалища. Вместе с тем при выполнении перевязки внутренней подвздошной артерии возможны такие осложнения, как повреждение мочеточника, повреждение подвздошной вены, случайная ошибочная перевязка наружной подвздошной артерии, тогда как перевязка восходящей ветви маточной артерии технически более проста и крайне редко сопровождается подобными осложнениями. Перевязку маточной артерии в последние годы применяют в комплексном консервативном лечении шеечной беременности, осложненной угрожающим жизни массивным кровотечением.
Таким образом, имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о высокой эффективности перевязки маточной артерии при акушерских кровотечениях различной этиологии. Заслуживающей внимания представляется возможность применения перевязки маточной артерии с профилактической целью для предотвращения массивной кровопотери при выполнении кесарева сечения с высоким риском гипотонического кровотечения, например, при гестозах, многоплодии, крупном плоде, многоводии, аномалиях прикрепления плаценты, сопутствующей миоме матки, соматической патологии. Перевязка маточной артерии приводит к остановке кровотечения и, таким образом, позволяет избежать гистерэктомии и сохранить пациентке репродуктивную функцию.
Скачать презентацию Алиева К Группа 604 -2 Проблема остановки
перевязка внутренней подвздошной артерии.pptx