Алгоритмы в акушерстве
Определение срока беременности 1. Дата 1 -го дня последних месячных 2. УЗИ в I триместре беременности (11 -13 6/7 недель) КТР плода 3. Дата первого шевеления плода (сомнительный признак) 4. Данные внутреннего исследования при первой явке в ЖК (сомнительный признак) расхождение по КТР<5 дней расхождение по КТР>5 дней срок по дате 1 -го дня последних месячных срок по дате УЗИ
5. При отсутствии данных УЗИ в I триместре данные УЗИ во II триместре беременности (18 -22 недель). расхождение по дате последних месячных и фетометрии <7 дней срок по дате 1 -го дня последних месячных расхождение по дате последних месячных и фетометрии >7 дней срок по дате УЗИ
6. При расхождении данных даты 1 -го дня месячных, размеров плода по УЗИ в I и II триместрах беременности для определения срока беременности используются 2 наиболее совпадающих значения.
Оценка степени зрелости шейки матки Шкала степени зрелости шейки матки по Е. Х. Бишопу (1960 г. ) признак 0 1 балл 2 балла Консистенция шейки матки плотная размягчена по периферии, внутренний зев плотный мягкая Длина шейки матки Более 2 см 1 -2 см Проходимость шеечного канала закрыт или пропускает кончик пальца канал проходим до внутреннего зева внутренний зев сзади или спереди по проводной оси Шейка матки по отношению к сзади проводной оси 0 -2 балла – шейка «незрелая» 3 -4 балла – шейка недостаточно зрелая 5 -8 баллов – шейка «зрелая» менее 1 см 1 -2 пальца за таза
Срочные роды (37 -41 6/7 недель беременности) Стандарт обследования Приемное отделение • • • • Осмотр в зеркалах, внутреннее исследование, мазок на gn Анализ мочи на белок Группа крови Rh RW Ф-50 Дополнительное лабораторное обследование при наличии экстрагенитальной патологии, гестоза, другой акушерской патологии (по протоколу) Термометрия → при t >37, 5 каждые 3 часа и через 2 часа после родов АД каждые 2 часа Оценка предполагаемой массы плода по Рудакову УЗИ (дневное время, наличие специалиста) КТГ - однократно обязательно - при изменении акушерской ситуации - каждые 6 часов родовой деятельности Оценка размеров таза матери → аномалии по протоколу анатомически суженого таза
Срочные роды (37 -41 6/7 недель беременности) Родильное отделение Стандарт ведения • Постановка внутривенного катетера • Оценка характера родовой деятельности, состояния плода и роженицы с отметкой в истории родов и партограмме каждые 2 часа. • Внутреннее исследование • - каждые 6 часов родовой деятельности • - при изменении акушерской ситуации с указанием в истории родов и партограмме • Обезболивание родов при необходимости по протоколу • В потугах – оценка характера родовой деятельности, контроль АД, состояния плода, решение вопроса о перинеотомии, других акушерских пособиях с указанием в истории родов
• Профилактика кровотечения первородящие повторнородящие Окситоцин- 1, 0 Sol. Na. Cl 0, 9% - 10, 0 Метилэргобревин 1, 0 Sol. Na. Cl 0, 9% - 10, 0 в/в струйно при прорезывании головки плода Повторнородящие группы риска по развитию кровотечений дополнительно: Окситоцин- 1, 0 Sol. Na. Cl 0, 9% 200, 0 в/в капельно
• Осмотр родовых путей в течение 2 -х часов после родов • Перевод в послеродовое отделение после контроля состояния родильницы, термометрии, АД, пульса, состояния матки, характера выделений из половых путей с указанием в истории родов
Преждевременные роды (22 -36 6/7 недель беременности): 22 -27 6/7 недель – очень ранние преждевременные роды 28 -33 6/7 недель - ранние преждевременные роды 34 -36 6/7 недель - преждевременные роды 1 Обследование по протоколу срочных родов 2 Установление срока беременности (протокол) преждевременные роды Воды излились Воды не изливались Раскрытие шейки матки<3 см Воды не изливались Раскрытие шейки матки>3 см Ведение по протоколу «ПРПО» 1. Токолиз на 24 -48 часов 2. Дексаметазон 24 мг/курс в сроки 27 -34 недель или Бетаметазон 24 мг/курс 3. КТГ (>32 недель) 2 раза в сутки 1. Токолиз для профилактики стремительных родов. 2. Дексаметазон 24 мг/курс в сроки 27 -34 недель или Бетаметазон 24 мг/курс 3. Спазмолитики 4. КТГ (>32 недель) 5. Эпидуральная анестезия предпочтительна 6. Перинеотомия 7. Извещение неонатологов не позднее, чем за 2 часа до родов 8. Профилактика кровотечения, ведение раннего послеродового периода по протоколу срочных родов
преждевременные роды - показания для кесарева сечения Дополнительные акушерские показания Стандартные акушерские показания ·Преэклампсия ·Дистресс плода ·Маленький для гестационного срока плод (<10% для данного срока с нарушением плодово -плацентарного кровообращения 2 степени и выше) При сроках до 28 недель – кесарево сечение индивидуально, с согласованием с беременной
Преждевременное излитие околоплодных вод 1. Постановка диагноза • -опрос (время, количество, цвет, запах, примесь крови, подтекают ли в данный момент) • -осмотр в зеркалах (скопление жидкости в заднем своде, подтекание из цервикального канала) • -кашлевая проба • -мазок на элементы амниотической жидкости • -ph отделяемого из влагалища • -амниотест на α 1 -макроглобулин 2. Определение срока беременности по протоколу 3. Посев из цервикального канала на флору с антибиотикограммой 4. Обследование по протоколу срочных родов 5. Наличие или отсутствие признаков инфекции • -тахикардия у плода ( >160 уд. в мин. ) • -тахикардия у беременной ( >100 уд. в мин. ) • -гипертермия беременной (t >38, 7° при двухкратном измерении с интервалом 3 ч. ) • -болезненность матки при пальпации в родах вне схватки • -гноевидные выделения из влагалища или воды с ихорозным запахом 6. Наличие 2 -х или более признаков расценивается как проявление инфекционного процесса
Тактика ведения при преждевременном излитии вод в зависимости от срока беременности <24 недель беременности • Ситуация обсуждается с дежурным консультантом и родителями 24 -33 6/7 недель беременности • Перевод в дородовое отделение • Активно-выжидательная тактика: - клинико-лабораторное обследование (термометрия через 3 часа, клинический анализ крови ежедневно, С-реактивный белок ежедневно, КТГ 2 раза в сутки при сроке>32 недель, 2 раза в сутки осмотр дежурным врачом, УЗИ плода+допплерометрия - 1 раз в 2 дня - антибактериальная терапия (кларитромицин 250 мг/сут. 10 дней) - профилактика РДС плода (дексаметазон 12 мг× 2 р или бетаметазон 12 мг× 2 р с интервалом 24 часа) - токолитики в течение 2 -3 суток при наличии маточных сокращений, чтобы иметь возможность провести профилактику РДС плода
При появлении признаков восходящей инфекции и/или дистресса плода ↓ родоразрешение При наличии тазового предлежания плода или рубца на матке, требующего оперативного родоразрешения ↓ Проведение по протоколу выжидательной тактики до 28 3/7 нед. ↓ Кесарево сечение со сменой антибактериальной терапии После 28 3/7 нед. ↓ профилактика РДС плода ↓ кесарево сечение в плановом порядке
34 -36 6/7 недель При отсутствии признаков инфекции и показаний для срочного или экстренного родоразрешения – выжидательная тактика в дородовом отделении 48 час. Срочное и экстренное родоразрешение выполняется • по стандартным показаниям • дополнительные показания: тяжелая преэклампсия, меконий в водах, дистресс плода, маленький для гестационного срока плод ( <10% для данного срока с нарушением плодово-плацентарного кровотока II степени и выше) • хорионамнионит • лейкоцитоз 18× 10 9 и выше • иммунокомпроментированная беременность (прием стероидов, иммунодефицитные состояния) • тяжелая соматическая патология беременной, в том числе сахарный диабет (всех типов) • ВПР плода
37 недель и более При наличии признаков восходящей инфекции или дистресса плода Родоразрешение
При отсутствии признаков восходящей инфекции и показаний к срочному и экстренному родоразрешению Оценка акушерской ситуации через 6 часов от момента излития вод Зрелость шейки матки по шкале Бишопа менее 6 баллов Зрелость шейки матки по шкале Бишопа более 6 баллов Выжидательная тактика в течение 48 часов -перевод в дородовое отделение -термометрия каждые 3 часа -клинический анализ крови ежедневно -КТГ 2 раза в сутки -осмотр врача 2 раза в сутки Ожидание спонтанных родов, при отсутствии – оценка состояния шейки матки При наличии «зрелой» шейки матки родовозбуждение При наличии «незрелой» шейки матки кесарево сечение родовозбуждение
• Родовозбуждение проводится в родильном отделении под мониторным наблюдением за состоянием плода. • При наличии «зрелой» шейки матки – в/в введение энзапроста 5 мг через инфузомат по схеме до достижения эффекта ( max 4 часа) с максимальной скоростью 125 мл/ч. • Оценка эффекта от родовозбуждения проводится через 6 часов. • При отсутствии регулярных схваток и/или структурных изменений шейки матки – кесарево сечение. • При развитии родовой деятельности, при необходимости, возможно продолжить родостимуляцию окситоцином по схеме через инфузомат. • Если принята активная тактика в связи с наличием «зрелой» шейки матки в ночное время суток возможно предоставить сон-отдых. • В послеродовом периоде – антибактериальная терапия или наблюдение в зависимости от длительности безводного промежутка и наличия/отсутствия признаков восходящей инфекции по протоколу • У пациенток с преждевременным излитием вод и наличием тазового предлежания плода или рубца на матке, не имеющих абсолютных показаний к оперативному родоразрешению, проводится выжидательная тактика развития спонтанной родовой деятельности в течение 6 часов. При ее отсутствии родовозбуждение не проводится – кесарево сечение.
Скачать презентацию Алгоритмы в акушерстве Определение срока беременности 1
Algoritmy_v_akusherstve1_2.ppt