Алгоритм выявления ведения и лечения детей с ретинопатией

Алгоритм выявления, ведения и лечения детей с ретинопатией недоношенных Проф. , д. м. н. Ботабекова Т. К. Каз. НИИ глазных болезней

Ретинопатия недоношенных (РН) – это тяжелое вазопролиферативное витреоретинальное заболевание глаз недоношенных младенцев, остающееся в центре внимания офтальмологов всего мира уже несколько десятилетий.

Распостраненность слепоты и слабовидения вследствии РН Gilbert, C. Eye (2007) 21, 1338– 1343

Эпидемиология РН n Частота ретинопатии недоношенных (РН) зависит от структуры недоношенности, особенностей выхаживания, социальных условий в различных странах и регионах и составляет в среднем 19 -30%. По данным ВОЗ 50. 000 детей во всем мире ежегодно становятся слепыми вследствие ретинопатии недоношенных. В странах с высоким экономическим развитием отмечается прогрессивное снижение уровня смертности недоношенных с ЭНМТ, вследствие чего отмечается значительный рост частоты РН

Причины и патогенез РН, несмотря на интенсивное изучение, остаются во многом неясными. Известно, что степень недоношенности ребенка является определяющей в частоте возникновения РН, в то время как характер течения заболевания в большей мере зависит от наличия множества факторов риска, отражающих соматическую отягощенность и условия выхаживания младенца. Ведущая роль в профилактике возникновения, развития и прогрессирования РН принадлежит акушерамгинекологам, неонатологам и реаниматологам.

Ранее выявление РН остается актуальной проблемой во всём мире. Диагностика РН на ранних стадиях сложна в связи с трудностью применения распространенных офтальмологических методов исследования, ограниченностью времени особенно при выхаживании младенцев в условиях кувеза. Морфофункциональная незрелость недоношенных новорожденных делает обследование особенно сложным. Точность диагностики зависит во многом от квалификации врача.

По данным активного скринига на базе Перинатальный центра, г. Алматы n Частота заболеваемости РН в группе риска 26, 5 %.

Патогенез РН n n Незавершенный васкулогенез сетчатки Нарушение регуляции сосудистых медиаторов (VEGF, IGF, FGF) Остановке нормального формирования сосудистой системы сетчатки Чем меньше гестационный возраст ребенка, тем обширнее бессосудистые зоны

РН – мульфакториальное заболевание n n n n n Малый гестационный возраст Низкая масса тела при рождении Внутриутробная задержка развития плода Выраженные колебания оксигенации Неадекватно высокий уровень парциального напряжения кислорода в крови Наличие тяжелых кардиоваскулярных и респираторных растройств Тяжелые внутриутробные инфекции Гипоксия мозга в результате осложнений беременности и родов Многоплодная беременность Генетическая предрасположенность

Международная классификация ретинопатии недоношенных (ICROP 1984 г. , 2005 г. ) n Фазы заболевания (активная, рубцовая) n n Стадии заболевания (1 -5) Локализация процесса (Зоны I, III) n Протяженность процесса (по часовым меридианам) n n n Плюс болезнь Пре-плюс болезнь Задняя агрессивная РН

Демаркационная линия 1 стадия РН Гребень 2 стадия РН Активная ретинопатия недоношенных – прогрессирующий стадийный патологический процесс Самопроизвольно регрессирует (≈70%) Прогрессирует (требует лечения)

3 стадия РН (Рост сосудов сетчатки в стекловидное тело в области вала, пороговая стадия)

4 А и 4 В стадии РН (отслойка сетчатки А – без захвата макулы; В – с захватом макулы А В 5 стадия РН (тотальная отслойка сетчатки)

Пре-плюс болезнь при РН (промежуточная стадия расширения и извитости сосудов, предшествующая непосредственному развитию «плюс» болезни) Плюс болезнь - неблагоприятная форма активной РН (Резкое расширение сосудов, помутнение стекловидного тела, кровоизлияния по ходу сосудов, расширение сосудов радужки)

Задняя агрессивная РН характеризуется злокачественным, молниеносным течением (резкое сужение сосудов сетчатки и ее выраженный ишемический отек, почти всегда круговое поражение в 12 ч. меридианах, локализация процесса в заднем полюсе)

Диагностика РН АКТИВНЫЙ СКРИНИНГ n Цель: выявление заболевания на различных стадиях; позволяет обеспечить своевременное лечение и тем самым, предопределить развитие тяжелых форм РН.

Активный скрининг n n n n n квалифицированный офтальмолог выполняет серию осмотров в динамике с использованием непрямого бинокулярного офтальмоскопа до тех пор, пока не потребуется лечение или исчезнет риск развития 3 пороговой стадии Широкопольноая ретинальная цифровая педиатрическая видеосистема «Ret. Cam - 120» : - удобна в применении - позволяют проводить дистанционное консультирование - объективная оценка динамики заболевания - контроль за лечением - проведение ФАГ

Ретинопатия недоношенных Первичный осмотр недоношенных детей в группе риска в перинатальном центре по международным и по нашим данным, первый осмотр должен проводиться на 3 – 9 неделе жизни младенцев, но не раньше, чем ребенок достигнет 31 недель гестационного возраста Регулярный контроль до достижения 42 – 45 нед гестационного возраста

Обязательному офтальмологическому осмотру подлежат n Недоношенные дети с массой тела при рождении ≤ 1500 г. n Недоношенные дети с сроком гестации ≤ 32 нед. n Недоношенные дети, рожденные с массой тела > 1500 г. и гестационным возрастом > 32 нед. , имеющие отягощенный перинатальный анамнез и нестабильное клиническое состояние (Каз. НИИ ГБ)

Основными неонатальными факторами риска возникновения РН являются n n n Асфиксия тяжелой степени Оценка по шкале Апгар менее 3 баллов в конце первой минуты Респираторный дистресс-синдром Ранняя неонатальная пневмония Внутрижелудочковые кровоизлияния II-III степени (по данным нейросонографии) (Каз. НИИ ГБ)

Основными факторами риска тяжести течения РН являются n n Гемодинамически значимый открытый артериальный проток Бронхолегочная дисплазия Анемии новорожденных Гемотрансфузии (Каз. НИИ ГБ)

Частота осмотров всегда зависит от исходного состояния сетчатки и выявленных признаков РН > 1 раза в неделю: - Стадия 1 или 2 РН: в зоне I - Стадия 3 РН: в зоне II - Подозрение на плюс-болезнь - Задняя агрессивная РН n 1 раз в 1 неделю: - Незрелая васкуляризация: в зоне I—нет РН - Стадия 2 РН: в зоне II - Регресс РН: в зоне I n 1 раз в 2 недели: - Стадия 1 РН: в зоне II - Регресс РН: в зоне II n 1 раз в 2 -3 недели: - Незрелая васкуляризация: в зоне II— нет РН - Стадия 1 или 2 РН: в зоне III - Регресс РН: в зоне III n Прекращение осмотров: - васкуляризация сетчатки достигла зоны III без предшествующих признаков РН в зонах I или II ROP - Полная васкуляризация сетчатки - 45 недель ПКВ и нет признаков РН - Регресс РН n

Лечение РН n n n Консервативное лечение Криокоагуляция бессосудистой сетчатки Лазеркоагуляция бессосудистой сетчатки Аnti-VEGF терапия Хирургическое лечение

ЛЕЧЕНИЕ РН ЭФФЕКТИВНО ЛИШЬ В ТЕЧЕНИИ ОГРАНИЧЕННОГО ПЕРИОДА ВРЕМЕНИ!!! (активная РН 1 -3 стадии)

Лечение РН n КОНТРОЛЬ ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ РЕБЕНКА В ПЕРИОД ЕГО ВЫХАЖИВАНИЯ!!! n Тактика лечения зависит от стадии РН Лечение пороговой стадии РН должно быть проведено в течении 72 часов с момента констатации n

Консервативное лечение РН n Достаточно эффективных консервативных методов лечения нет n Антиоксидантная терапия (ретиналамин, эмоксипин, вит. Е, вит. С, актовегин, солкосерил, тауфон) – нормализуют проницаемость сосудов, стимулируют репаративные процессы в сетчатке, уменьшают проявления воспалительной реакции Гормональная терапия (дексаметазон, дипроспан, кеналог…) n

n Единственный доказанный и признанный в мире метод профилактики тяжелых форм РН и слепоты – блокирование бессосудистых зон сетчатки (подавление VEGF)

Транспупиллярная лазеркоагуляция бессосудистой сетчатки n Основной метод лечения, применяемый для лечения 1 -3 стадии РН при ее стандартном течении n Тщательная транспупиллярная лазеркоагуляция бессосудистой сетчатки с помощью налобного офтальмоскопа и асферической линзы 28 дптр. , проводится под наркозом Проводится в условиях специализированных профильных стационаров в составе перинатального центра или высокоспециализированного отделения с необходимой материально-технической базой Осуществляется квалифицированным специалистом по сетчатке n n

Результаты Лазеркоагуляции при РН (Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Randomized Trial - ETROP) n n Эффективность (при стандартном) - до 87, 5 – 92, 0% Обширные бессосудистые зоны, РН в зоне I, плюс болезнь – до 40% Показания к лазеркоагуляции • Задняя агрессивная РН • Любая стадия процесса с локализацией в зоне I с «плюс» - болезнью. • 3 стадия процесса с локализацией в зоне I с/без «плюс» болезни • 2 – 3 стадия процесса в зоне II с «плюс» болезнью • Пороговая стадия (5 смежных или 8 отдельных часовых меридианов) в зонах II или III ((с или без «плюс» болезнью) • 1 -2 стадия в зоне I без «плюс» болезни • 3 стадия в зоне II без «плюс» болезни

n n Деструктивные изменения глазного дна Недостаточная эффективность при нестандартном течении РН Поиск щадящих и более эффективных методов борьбы с данной патологией на ранних стадиях

Анти – VEGF терапия при РН Бевацизумаб (Авастин) 0, 625 мг/0, 025 мл - интравитреальная инъеция n n n Блокирует VEGF Регрессия эктраретинальной неоваскуляризации Снижается риск гемморагических осложнений Quiroz-Mercado H. , 2008 г. ; Mintz. Hittner H. A. , 2008, 2011 г

Показания и преимущества анти – VEGF терапии n n Стадии 4 А и 4 В РН рефрактерные к традиционной лазерной терапии (в качестве адьювантной терапии) Пороговая стадия РН при недостаточной визуализации глазного дна (ригидный зрачок, помутнения хрусталика, помутнения стекловидного тела…) n Предпороговая и пороговая стадии РН с высоким риском прогрессирования (пре-плюс, плюс болезнь, задняя агрессивная РН) n n Соматически нестабильные дети РН в зоне I

Хирургическое лечение РН n n Ленссберегающая витрэктомия Ленсвитрэктомия Круговое вдавление склеры n n n профилактика тяжелых рубцовых изменений попытка расправления отслоенной и спаявшейся множественными складками сетчатки с органосохранной целью

Хирургическое лечение РН n n n Внедрение 23 -25 -27 G хирургии позволяет повысить эффективность ленссберегающей вирэктомии в 4 А и 4 В стадиях Малоудовлетворительными остаются результаты в поздних рубцовых стадиях несмотря на технические достижения и опыт Даже после самопроизвольной регрессии заболевания в 80% случаев остаются изменения на глазном дне, которые могут привести к развитию витреоретинальных осложнений в отдаленном периоде (до 10 -20% отслойка сетчатки в возрасте от 1, 5 г. до 17 лет)

Отдаленные осложнения РН n n n Амблиопия Косоглазие Анизометропия Миопия Вторичная глаукома Отслойка сетчатки Кабинет охраны зрения детей!!!

Проблемы n дефицит квалифицированных кадров (на 140 районов РК 6 детских офтальмологов) n n нет четко отработанной схемы скрининга и мониторинга активной РН несовершенство нормативно- правовой базы (отсутствие в штате перинатальных центров ставки детского офтальмолога…. . ) n n отсутствие консолидации между неонатологами, участковыми педиатрами, реаниматологами и офтальмологами слабое материально-техническое оснащение

Пути решения n n n n Создание алгоритма скрининга, мониторинга и лечения РН Подготовка квалифицированных кадров Материально-техническое обеспечение центров по выявлению, мониторингу и лечению РН Диспансерное наблюдение за всеми детьми, перенесших РН Внесение соответствующих корректировок в нормативноправовые документы Заключение соответствующих договоров, регламентирующие совместную деятельность врачей – офтальмологов, неонатологов, реаниматологов, участковых педиатров Научные исследования по РН (изучение анти-VEGF терапии, 27 G витрэктомии, изучение генетической предрасположенности и т. д. )

Перинатальный центр Группа риска по РН Активный скрининг Нет РН РН Мониторинг Самопроизвольный регресс Не группа риска по РН Лазертерапия Анти-VEGF терапия Витреоретинальная хирургия Прогрессирование РН Кабинет охраны зрения детей

Ретинопатия недоношенных – социальная проблема n Совершенствование реанимационной неонатальной службы в РК обеспечивает повышение процента выхаживания недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, т. е. количество больных с ретинопатией недоношенных с каждым годом будет расти.

n Активный скрининг РН в условиях перинатальных центров является на сегодняшний день единственным способом ранней диагностики при современной оснащенности и специальной подготовке врача – офтальмолога

n Увеличение случаев РН с благоприятным исходом невозможно без тесного сотрудничества офтальмологов, неонатологов, реаниматологов и участковых педиатров n Комплексный подход к проблеме РН, создание налаженной системы выявления, ведения и организация своевременного лечения являются залогом повышения качества жизни недоношенных детей с РН

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!