Алгоритм выявления ИБС Стенокардии ОКС Алгоритм оказания помощи

Зарегистрируйтесь, чтобы просмотреть полный документ!

Алгоритм выявления ИБС. Стенокардии. ОКС. Алгоритм оказания помощи на ПМСП. Ведение больных , вторичная профилактика.

2013 ESH/ESC Guidelines 1. Классификация/рекомендации. 2. Кровяное давление – Определение АД. 3. Оценка пациента. 4. Оценка степени риска и определение метода лечения. 5. Эффект «белого халата» . 6. Медикаментозное и немедикаментозное лечение 7. Кровяное давление. 8. Инвазивные методы лечения. 9. Строгое следование правил

Определение – Классификация артериального давления ESH/ESC: Journal of Hypertension 2013; 31: 1281 -1357.

ЛЕЧЕНИЕ J Hypertens 2013; 31: 1281 -357. 2013 Диуретики Ингибиторы АТФ Антагонисты кальция Блокаторы рецептора ангиотензина Бетаблокаторы Ø Как монотерапия или в комбинации

Рекомендации по АГ ESH/ESC 2013 г. Изменение образа жизни и антигипертензивная терапия Другие факторы риска, бес-симптомное ПОМ или заболевание Артериальное давление (АД), мм рт. ст. Высокое нормальное 1 степень АГ 2 степень АГ 3 степень АГ САД 130 -139 или ДАД 85 -89 САД 140 -159 или ДАД 90 -99 САД 160 -179 или ДАД 100 -109 САД ≥ 180 или ДАД ≥ 110 ● Изменение ОЖ на несколько месяцев ●Затем добавить гипотензивную терапию с целью <140/90 ● Изменение ОЖ на несколько недель ●Затем добавить гипотензивную терапию с целью <140/90 ●Изменение ОЖ ●Сразу назначить гипотензивную терапию с целью <140/90 ● Изменение ОЖ на несколько недель ●Затем добавить гипотензивную терапию с целью <140/90 ● Изменение ОЖ ●Сразу назначить гипотензивную терапию с целью <140/90 ● Изменение ОЖ ● Гипотензивная терапия не требуется ● Изменение ОЖ на несколько недель ●Затем добавить гипотензивную терапию с целью <140/90 ●Изменение ОЖ ●Назначить гипотензивную терапию с целью <140/90 ●Изменение ОЖ ●Сразу назначить гипотензивную терапию с целью <140/90 ПОМ, хроническая болезнь почек (ХБП) 3 стадии или сахарный диабет ● Изменение ОЖ ● Гипотензивная терапия не требуется ●Изменение ОЖ ●Назначить гипотензивную терапию с целью <140/90 ●Изменение ОЖ ●Сразу назначить гипотензивную терапию с целью <140/90 Симптомное ССЗ, ХБП ≥ 4 стадии или сахарный диабет с ПОМ/факторами риска ● Изменение ОЖ ● Гипотензивная терапия не требуется ●Изменение ОЖ ●Назначить гипотензивную терапию с целью <140/90 ●Изменение ОЖ ●Сразу назначить гипотензивную терапию с целью <140/90 Без других факторов риска ● Вмешательство не нужно 1 -2 фактора риска ● Изменение ОЖ ● Гипотензивная терапия не требуется ≥ 3 факторов риска ОЖ-образ жизни

ESH 2013: POSSIBLE COMBINATIONS OF ANTIHYPERTENSIVE DRUG CLASSES PREFERRED USEFUL (limitations) POSSIBLE (less tested) NOT RECOMMENDED

Рекомендации по АГ ESH/ESC 2013 г. Стратегии лекарственной терапии для достижения целевого АД Небольшое повышение АД Низкий/умеренный СС риск Выбор между Монотерапия Выраженное повышение АД Высокий/очень высокий СС риск Комбинация двух препаратов Поменять на другой препарат Предыдущий препарат в полной дозе Предыдущая комбинация в полных дозах Добавить третий препарат Полнодозовая монотерапия Комбинация двух препаратов в полных дозах Поменять на другую комбинацию двух препаратов Комбинация трех препаратов в полных дозах

Перинд оп аргинин рила = 10 мг Индапа мид 2, 5 мг

Рекомендации по АГ ESH/ESC 2013 г. : Фиксированные (в одной таблетке) комбинации q Рекомендации одобряют использование комбинаций двух препаратов в фиксированных дозировках в виде одной таблетки для улучшения приверженности к лечению и увеличению частоты контроля АД q «Данный подход в настоящее время упрощается, благодаря наличию фиксированных комбинаций одних и тех же двух препаратов в различных дозировках, что минимизирует их неудобство, а именно невозможность увеличить дозу одного препарата независимо от другого»

Целевое систолическое артериальное давление Низкий и умеренный СС риск I B Диабет <140 I A ТИА <140 IIa B CСЗ <140 IIa B Диабет с ХПН или без 2013 <140 IIa B 140 -150 I A <140 IIb C 140 -150 I B Старше 80 лет с САД ≥ 160 mm. Hg До 80 лет (с учетом индивидуальной адаптивности и переносимости) >80 лет с САД ≥ 160 mm. Hg (сохранность физич и ментального состояния) Целевое диастолическое артериальное давление В большистве случаев <90 Диабет <85 При сохранности и толерантности 80 -85 I A

Противопоказания к медикаментозному лечению Абсолютные Относительные Препарат Диуретик (тиазиды) подагра метаболический синдром, нарушенная толерантность к глюкозе, беременность, гиперкальциемия, гипокалиемия ББ блокда АV, II-III степени метаболический синдром, интолерантность к глюкозе, физически развитые пациенты, Антагонисты кальция (дигидропиридины) тахикардия, остановка сердца Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) блокда АV, уровень 2, 3, остановка сердца) трехпучковая блокада, левожелудочковая дисфункция. Ингибиторы АПФ беременность, ангионевротическии отек, гиперкалиемия, билатеральный стеноз почечных артерии женщины фертильного возраста Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) беременность, гиперкалиемия, двухсторонний стеноз почечных артерии женщины фертильного возраста Антагонисты рецепторов минералокортикоидов острая или тяжелая почечная недостаточность СКФ ˂ 30 мл/мин. Гиперкалиемия

Престариум – предупреждает прогрессирование атеросклероза! Атероматозные бляшки в грудном отделе аорты Престариум уменьшает площадь аорты, покрытой атероматозными бляшками Уменьшение площади аорты, покрытой атероматозными бляшками Улучшает миокардиальный кровоток Bruining N et al. Coron Artery Dis. 2009; 20: 409 -414.

Обладает высокой степенью сродства к тканям Престариум селективно ингибирует тканевую АПФ жизненно-важных органов, участвующих в регуляции уровня артериального давления : ингибиция АПФ 64% ингибиция АПФ 53% ингибиция АПФ 94% Johnston C. I. et al. J Hypert 1988; 6 (suppl 3): 17 -22

Свежие новости с 2013 г: 1. Новый мета-анализ 2. Новости с конгресса кардиологов 2013 г. Выбор должен быть сделан в пользу и. АПФ и только в случае непереносимости назначают БРА. Так как и. АПФ лучше чем БРА по снижению ССО и смерти.

Фиксированная комбинация улучшает приверженность к терапии Р < 0, 0001 Фиксированная комбинация и. АПФ + АКК (n=2 839) 88% Нефиксированная комбинация и. АПФ + АКК (n=3 367) 69% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Прием лекарств согласно листу назначений Wanovіch et al. , Am J Hypertens, 2004, 17, 223 A.

РЕЗИСТЕНТНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ Артериальная гипертония может считаться резистентной (рефрактерной) к терапии в том случае, если лечение пациента включает изменение образа жизни и назначение не менее трех лекарственных препаратов в адекватных дозах, и при этом АД не снижается должным образом ESH-ESC Guidelines 2003 (2007) • Препараты должны использоваться в рациональных комбинациях и включать диуретик • Снижение АД необходимо до уровня 140/90 мм рт. ст. (130/80 при СД и патологии почек) • При ИСАГ – САД менее 160 мм рт. ст. • Должно быть соблюдено условие реального приема препаратов Сколько таких больных? 12 -13% среди всех больных АГ, получающих лечение The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure - Complete Report 2004

• Стенокардия — клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера • локализуется чаще всего за грудиной • иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий. • Боль провоцируется ФН, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом • проходит в покое, устраняется приемом нитроглицерина в течение нескольких секунд или минут.

АНАМНЕЗ ПАЦИЕНТА • В 90% случаев данных анамнеза достаточно для точной диагностики стенокардии. • Если после тщательного сбора анамнеза диагноз остается неясен, необходимо действовать по четкому алгоритму.

Алгоритм дифференциальной диагностики боли • 1. Локализация боли • • • 2. Характер боли 3. Интенсивность 4. Продолжительность боли 5. С чем ее может связать пациент 6. Чем купируется

Алгоритм лабораторной диагностики стенокардии от меньшего к большему • 1. Физикальный осмотр и сбор анамнеза. • 2. ЭКГ • 3. Биохимия крови(исключительно липидный профиль как предрасполагающий к стенокардии фактор) • 5. Велоэргометрия (Линейная и ступенчатая) • 6. Эхо. КГ (В том числе и с нагрузочной пробой) 7. Холтеровское мониторирование(возможен вариант вместе с p. H желудка) • 8. Коронарная ангиография

Клинический диагноз стенокардии • При первичном осмотре, до получения результатов объективного обследования необходимо тщательно оценить жалобы больного (таблица 1). • Болевые ощущения в груди можно классифицировать в зависимости от локализации, провоцирующих и купирующих факторов: • типичная стенокардия, • вероятная (атипичная) стенокардия, кардиалгия (некоронарогенная боль в груди).

Таблица 1. Клиническая классификация болей в грудной клетке (Рекомендации ACC/AHA. 2003 г. ) Типичная стенокардия Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности Возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе Проходит в покое или после приема нитроглицерина Атипичная стенокардия Два из вышеперечисленных признаков Несердечная боль Один или ни одного из вышеперечисленных признаков

Заболевания маски Боль в груди • • • 1. Опоясывающий лишай 2. Невралгия межреберного нерва 3. Миозиты 4. Остеохондроз 5. грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 6. Гастро-эзофагальный рефлюкс. 7. Пневмонии 8. Эмпиема плевры Боль в левой руке, челюсти.

• Специфичность анкеты Rose 80 - 95%, но ее чувствительность значительно варьирует от 20 - 80% по сравнению с клиническим диагнозом , ЭКГ и коронароангиографией. • Распространенность стенокардии в популяционных исследованиях увеличивается с возрастом у обоих полов , с 5 - 7% у женщин в возрасте 45 - 64 лет до 10 - 12% у женщин в возрасте 65 - 84 и от 4 - 7% у мужчин в возрасте 45 - 64 лет до 12 - 14% у мужчин в возрасте 65 - 84.

АНКЕТА РОУЗА 1. Ф. И. О. _________________________________________ 2. Возраст___________Рост____________Вес_______________ 3. Дата __________________________________________ 4. № истории болезни ____________________________________ 5. Адрес _________________________________________ 6. Бывает ли у Вас боль или другое неприятное ощущение в грудной клетке? Когда они впервые появились? (день, месяц, год) Если нет то: 1. Да. 2. Нет. 3. Да, возможно. 7. Бывает у Вас когда-нибудь ощущение давления или тяжесть в грудной клетке? Когда оно впервые возникло? Если «нет» – перходите к следующему разделу (возможный инфаркт). 1. Да. 2. Нет. 3. Да, возможно. 8. Эта боль или непрятное ощущение возникает, когда Вы идете в гору или спешите? 1. Да. 2. Нет. 3. Никогда не спешу, не хожу в гору. 9. А когда вы идете по ровному месту? Когда впервые возникла? Если «нет» на оба последних вопроса, переходите к следующему разделу. 1. Да. 2. Нет. 3. Да, возможно.

Что Вы делаете при возникновении этой боли (ощущения)? Останавливаетесь, замедляя движение? Продолжаете ходьбу? Отметье «останавливаетесь» или «замедляете движение» , если принимаете нитроглицерин и продолжаете ходьбу. Если Вы останавливаетесь, что происходит с болью (ощущением)? Исчезает «да» , не исчезает «нет» . Как быстро? В течении 10 минут или меньше «да» . Больше чем 10 минут «нет» . Покажите, пожалуйста, в каком месте эта боль. Грудина, верхняя или средняя треть. Грудина, нижняя треть. Левая передняя часть грудной клетки. Левая рука. Другое место. Ощущаете ли Вы эту боль еще где-нибудь? Если «да» , то уточните Если боль не отмечена в «а» или «б» , «в» , «г» , «д» , переходите к разделу «возможный инфаркт» , если отмечена, то задавайте следующий вопрос Вы не испытываете эту боль (ощущение) сидя или лежа в постели? Отметьте «да» , если в последний месяц было 4 или больше приступов. Появление этой боли не связано с возбуждением или нервным напряжением? 1. Да. 2. Нет. 1. Да. 2. Нет. 1. а) Да. Нет. б) Да. Нет. в) Да. Нет. г) Да. Нет. д) Да. Нет. 1. Да. 2. Нет. 3. Да, возможно. 1. Да. 2. Нет.

Возможный инфаркт миокарда 1 7. Были у Вас когда-нибудь очень сильные боли, 1. Да. пронизывающие грудную клетку спереди 2. Нет. назад и продолжавшиеся 30 мин или больше? 3. Да, возможно. 1 8. Сколько было таких приступов? Когда был первый? (день, месяц, год)

Внедрение алгоритмов ведения больных с БСК на уровне ПСМП в соответствии с Рекомендациями 2012 года Европейского Общества по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике

Влияние комбинации факторов риска на 10 -летний риск сердечно-сосудистых заболеваний с летальным исходом по SCORE Пол Возраст Холестерин САД Курение Риск % (лет) (ммоль/л) (мм. рт. ст. ) Ж 60 8 120 Нет 2 Ж 60 7 140 Да 5 М 60 6 160 Нет 8 М 60 5 180 Да 21

Рекомендации по артериальному давлению Меры, направленные на изменение образа жизни, такие как контроль массы тела, повышенная физическая активность, умеренный прием алкоголя, ограничения натрия и повышение потребления фруктов, овощей и низкожировых молочных продуктов рекомендуется у всех пациентов с гипертензией и лиц с нормальным АД Все основные классы антигипертензивных препаратов (т. е. диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, антагонисты рецепторов ангиотензина и бета-блокаторы) достоверно не отличаются по снижающей уровень АД эффективности, и, следовательно, должны рекомендоваться для начала и поддержания антигипертензивной терапии. Бета-блокаторы и тиазидные диуретики не рекомендуются у пациентов с гипертензией и множественными факторами метаболического риска начала диабета. У пациентов с диабетом рекомендуются ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина. У каждого пациента с гипертензией минимальным требованием является стратификация риска по схемам риска SCORE. Однако, так как имеются доказательства, что субклиническое повреждение органов является предиктором кардиоваскулярной смерти независимо от SCORE, следует стимулировать поиск субклинического поражения органов, в частности, у лиц с низким или умеренным риском ( SCORE 1– 4%). Надлежащим образом начатая лекарственная терапия рекомендуется у пациентов с гипертензией 3 стадии, а также у пациентов с гипертензией 1 или 2 стадии с высоким или очень высоким общим кардиоваскулярным риском. У пациентов с гипертензией 1 или 2 степени и умеренным общим кардиоваскулярным риском лекарственная терапия может быть отсрочена на несколько недель, а у пациентов с гипертензией 1 степени без каких либо других факторов риска – на несколько месяцев при использовании мер, направленных на образ жизни. Систолическое АД следует снизить до <140 мм. рт. ст. (а диастолическое АД до <90 мм. рт. ст. ) у всех пациентов с гипертензией. У всех пациентов с гипертензией с установленным сердечно-сосудистым заболеванием или диабетом 2 типа или с расчетным 10 -летним риском кардиоваскулярной смерти ≥ 5% (на основании схемы SCORE) следует рассматривать терапию статинами. Антитромбоцитарная терапия, в частности, низкие дозы аспирина, рекомендуются у пациентов с гипертензией и кардиоваскулярными событиями. Ингибитор АПФ = ингибитор ангиотензин-превращающего фермента; АД = артериальное давление. Класс рекомендации. Уровень доказательности. Антитромбоцитарную терапию можно рассматривать у пациентов с гипертензией без наличия в а b Клас Уров с е I B I A III A I I A B IIa B I C IIb C IIa A IIa B I A IIb A

Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике (версия 2012 г. ) Класс Уровень Рекомендации по антитромбоцитарной терапии При ОКС в течение последующих 12 месяцев рекомендуется двойная антитромбоцитарная терапия ингибитором P 2 Y 12 в дополнение к аспирину при отсутствии противопоказаний из-за повышенного риска кровотечений. Клопидогрель (ударная доза - 600 мг, суточная доза - 75 мг) рекомендуется больным, не получающим тикагрелор или прасугрель. При хронической фазе (более 12 месяцев) после инфаркта миокарда, рекомендуется принимать аспирин для вторичной профилактики. У больных с некардиоэмболическим преходящим ишемическим нарушением или ишемическим инсультом рекомендуется применять вторичную профилактику дипиридамола с аспирином или клопидогрель. I B I У больных с некардиоэмболическими церебральными ишемическими событиями антикоагуляция не лучше аспирина и поэтому не рекомендуется. III A A I Европейский кардиологический журнал doi: 10. 1093/eurheartj/ehs 092 I I В случае непереносимости дипиридамола (головная боль) или клопидогреля, рекомендуется прописывать один аспирин. Нельзя рекомендовать аспирин или клопидогрель людям без сердечнососудистых или цереброваскулярных заболеваний из-за повышенного риска сильных кровотечений. A A B B

Рекомендации по обеспечению соблюдения лекарственной терапии • - Предоставлять четкие рекомендации по преимуществам и возможным побочным эффектам терапии, а также продолжительности лечения и интервалам между дозировками. • - Учитывать привычки и предпочтения пациентов. • - Снижать потребность дозировки до предельно низкого уровня. • - Спрашивать ненавязчиво у пациентов о действии на них терапии, и обсуждать возможные причины несоблюдения терапии (например: побочные эффекта, беспокойства). • - Проводить повторный контроль и обратную связь. • - В случае нехватки времени, прибегать к помощи обученных сестер, если это необходимо и целесообразно.

Длительная медикаментозная терапия Аспирин постоянно (75 -100 мг/день) для всех пациентов, если нет аллергической реакции на введение (I А) Клопидогрель (75 мг/день) на независимо от проводившегося лечения в остром периоде (I А), протяжении 12 месяцев или Тикагрелор (в зависимости от наличия того или иного препарата). (90 мг дважды в сутки) Пероральные антикоагулянты под контролем MHO рекомендованы пациентам при клинических показаниях (фибрилляции предсердий, тромбозе ЛЖ, наличии искусственных клапанов сердца). Бета-блокаторы всем больным в первые 24 ч, если нет артериальной гипотонии, брадикардии или кардиогенного шока В дальнейшем перорально всем пациентам, которые чувствительны к этой группе препаратов и не имеют противопоказаний независимо от уровня АД и функции ЛЖ, поскольку они улучшают долгосрочный прогноз (I А). ИАПФ внутрь в первые 24 ч всем пациентам без артериальной гипотонии, острой почечной недостаточности и др. противопоказаний независимо от уровня АД и функции ЛЖ (IIа А). Особенно показано у пациентов с высоким риском (I А). БРА всем пациентам при нечувствительности к терапии ИАПФ при отсутствии противопоказаний. Статины всем пациентам при отсутствии противопоказаний независимо от уровня холестерина. Лечение начинают как можно раньше, уровень ХЛНП < 1, 8 ммоль/л (< 70 мг/мл).

Ведение пациентов после диагноза ОКС Полное клиническое и объективное обследование пациента I Электрокардиографию I Лабораторное обследование I Определение концентрации гликозилированного гемоглобина (Hb. A 1 c) I Оценка уровня физической активности (по данным анамнеза и нагрузочным тестам) I Эхокардиография (непосредственно перед выполнением АКШ и после него) I Эхокардиографию следует проводить непосредственно перед выполнением ЧКВ и после него IIa При предоставлении консультаций относительно применяемых физических нагрузок необходимо I предусмотреть ежедневное выполнение аэробных нагрузок умеренной интенсивности в течение не менее 30 -60 минут в день Применение диеты и проведение тщательного контроля за массой тела необходимо, чтобы I достичь и поддерживать следующие целевые значения показателей: индекс массы тела < 25 кг/м 2; окружность талии – < 94 см у мужчин и < 80 см у женщин Рекомендован следующий целевой уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХЛI ЛПНП) < 100 мг/дл (2. 5 ммоль/л) У пациентов высокого риска рекомендовано достижение следующего целевого уровня I холестерина липопротеидов низкой плотности (ХЛ-ЛПНП) < 70 мг/дл (2. 0 ммоль/л) Рекомендовано внести такие изменения в образ жизни пациента и применять I фармакотерапевтические средства, с достижением целевого уровня АД < 130/80 мм рт. ст. В ходе каждого визита пациента следует оценивать его отношение к табакокурению; настаивать I на том, чтобы пациент бросил курить; также следует советовать ему избегать пассивного курения Показано проведение психологического скрининга на наличие стресса I C B B A B C C A B A B C

«Алгоритм диагностики и лечения острого коронарного синдрома» (протокол № 8 Экспертного совета Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 17 апреля 2012 г).

Острый коронарный синдром – клиническое проявление ишемической болезни сердца (ИБС) в ее критической фазе Термин «Острый коронарный синдром» используют для обозначения периода выраженного обострения ИБС с клиническими, электрокардиографическими и лабораторными данными, позволяющими подозревать развивающий инфаркт миокарда (первичный, повторный или рецидивирующий) или нестабильную стенокардию (НС) В США ежегодно врачами первого контакта с диагнозом ОКС направляется в стационар от 6 до 7 млн человек. При этом истинный ОКС констатируется у 1, 8 млн человек, а подъем ST-

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КЛАССЫ СТЕНОКАРДИИ ПО КЛАССИФИКАЦИИ КАНАДСКОГО КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА (CCS) Функцион альный класс (ФК) Определение Примечания I Повседневная Стенокардия возникает только при физическая активность тяжелых физических нагрузках не ограничена II Небольшое ограничение физической активности Стенокардия возникает при прохождении более 2 кварталов по ровной поверхности или подъеме более чем на один лестничный пролет III Выраженное ограничение физической активности Стенокардия возникает при прохождении более 1 -2 кварталов по ровной поверхности или подъеме на один лестничный пролет IV Резкое ограничение физической активности Стенокардия возникает в покое или при минимальной физической нагрузке

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ СТЕНОКАРДИИ 1. Локализация боли / дискомфорта - наиболее типичная за грудиной, чаще в верхней части, симптом «сжатого кулака» 2. Иррадиация – в шею, плечи, руки, нижнюю челюсть чаще слева, эпигастрий или спину. Иногда может быть только иррадиирующая боль, без загрудинной 3. Характер – неприятные ощущения, чувство сжатия, стеснения, жжения, удушья, тяжести 4. Продолжительность (длительность) – чаще 3 -5 мин 5. Приступообразность - имеет начало и конец. Нарастает постепенно, прекращается быстро, не оставляя неприятных ощущений 6. Интенсивность (выраженность) - от умеренной до нестерпимой 7. Условия возникновения – физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, на холоде, при обильной еде или курении 8. Условия (обстоятельства, вызывающие прекращение - прекращение или уменьшение нагрузки, приемом нитроглицерина 9. Однотипность (стереотипность) 10. Сопутствующие боли симптомы и поведение больного - одышка, слабость, сильная усталость, головокружение, тошнота, потливость, тревога, спутанность сознания или обмороки, м. б. положение больного застывшее или возбужден

Острый коронарный синдром термин используется для обозначения больных при первом контакте с ними и подразумевает необходимость лечения (ведения) как больных с ИМ или НС

Нестабильная стенокардия острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда. Обычно на ЭКГ нет подъемов ST. Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза инфаркта миокарда

Классификация нестабильной стенокардии по E. Braunwald Тяжесть I – новый приступ тяжелой стенокардии или предшествующая стенокардия, отсутствие боли в состоянии покоя II – стенокардия в состоянии покоя в течение последнего месяца, но не в течение последних 48 ч (стенокардия в состоянии покоя, подострая) III - стенокардия в состоянии покоя в течение 48 ч (стенокардия в состоянии покоя, острая) А – развивается в присутствии внесердечных факторов В - развивается в отсутствии внесердечных факторов IА IВ С - развивается в течение двух недель острого ИМ (постинфарктная стенокардия) IС IIА IIВ IIС IIIА IIIВ-Т(-) IIIВ-Т(+) IIIС

Клинические проявления ОКС ØВедущий симптом ОКС – боль/ дискомфорт в грудной клетке длительная более 15 -20 мин ангинозная боль в состоянии покоя ØВпервые возникшая тяжелая стенокардия (в предшествовавшие 28 -30 дн) не менее III-IV ФК по CCS ØПрогрессирующая стенокардия напряжения - клиническое ухудшение или прогрессирование ранее стабильной стенокардии напряжения с появлением характеристик, присущих по крайней мере III-IV ФК по CCS ØСтенокардия после инфаркта миокарда - ранняя постинфарктная стенокардия, возникшая после 24 час и до 2 недель от начала заболевания

Атипичные клинические симптомы ОКС: Øболи в эпигастрии, расстройство пищеварения Øколющие боли в грудной клетке Øодышка Атипичные симптомы отмечаются особенно часто у - молодых (25 -40 лет) - пожилых больных (старше 75 лет) - больных сахарным диабетом - хронической болезнью почек - у лиц женского пола

Тактика врача при ОКС на догоспитальном этапе §Первоначальная оценка больных с болью в грудной клетке. Дифференциальный диагноз.

Диагностика ОКС 1. Клиника 2. ЭКГ 3. Биомаркер повреждения : тропонины

Клинические и электрокардиографические критерии вероятности ОКС Критерии Высокая (хотя бы один из признаков) Промежуточная (хотя бы один из признаков при отсутствии критериев высокой вероятности) Низкая (хотя бы один из признаков при отсутствии критериев высокой и промежуточной вероятности) Анамнез Боль (дискомфорт) в грудной клетке, в левой руке (как основной симптом) у лиц с установленной ранее стенокардией. ИМ в анамнезе Боль (дискомфорт) в грудной клетке, в левой руке (как основной симптом) Боль возможного ишемического генеза при отсутствии критериев промежуточной вероятности Возраст > 70 лет. Мужской пол Употребление кокаина Сахарный диабет. Данные осмотра Шум митральной регургитации, гипотензия, перспирация, отек легких, хрипы в легких Атеросклеротические сосудистые заболевания Боль в грудной клетке при пальпации ЭКГ Новые (предположительно новые) смещения от изолинии ST ( 0, 05 m. V), либо инверсия ( 0, 2 m. V) зубцов Т Патологические Q, изменения положения ST, Т при невозможности документации сроков их развития Инверсия, либо уплощение зубцов Т в отведениях с доминирующим зубцом R либо нормальная ЭКГ

Динамика ЭКГ при крупноочаговом инфаркте миокарда • Острейшая фаза (0 -30 мин) – «коронарные» зубцы Т или куполообразный подъем сегмента ST • Острая фаза – подъем сегмента ST (более чем на 1 мм в стандартных или на 2 мм в грудных отведениях) в сочетании с реципрокной депрессией сегмента ST, начало формирования патологического зубца Q • Подострая фаза – формирование патологического зубца Q (Q > 25% R, шириной > 1 мм, глубиной > 2 мм) • Хроническая фаза – формирование отрицательных зубцов Т

Острейшая фаза распространенного переднего инфаркта миокарда

Острая фаза нижне-бокового инфаркта миокарда

ЭКГ больного А. до тромболизиса

ЭКГ больного через 90 минут после тромболизиса Актилизе

Другой случай

ЭКГ при поступлении в БИТ

ЭКГ после проведения БАП и Стентирования

Чрескожное коронарное вмешательство

Все учреждения ПМСП, больницы и СМП, участвующие в оказании догоспитальной помощи пациентам с ИМ сп ST, должны регистрировать и мониторировать время задержки и работы до достижения и • • • качества (I В): поддержания следующих целевых показателей от первого контакта с медицинским персоналом до первой ЭКГ ≤ 10 мин; от первого контакта с медицинским персоналом до реперфузионной терапии: для фибринолитической терапии ≤ 30 мин; для первичной ЧКВ ≤ 90 мин (≤ 60 мин, если пациент поступает в течение <2 ч после начала симптомов или напрямую в Центры ЧКВ). Весь персонал скорой помощи должен быть обучен диагностике симптомов острого инфаркта миокарда, интерпретации ЭКГ, назначению кислорода, купированию боли, начальной терапии, включая фибринолитическую (ФЛТ) (I В).

• Кислород показан пациентам с гипоксией (Sa. O 2 <95%), удушьем или острой сердечной недостаточностью (I С). • Для купирования боли показано титруемое в/в введение опиоидов (I С). Морфин - при продолжающейся боли 4 -8 мг в/в с дополнительным введением 2 мг через каждые 5 -15 мин в зависимости от интенсивности болевых ощущений до купирования боли или появления побочных эффектов. • Аспирин - при планировании первичного ЧКВ - нагрузочная доза 150– 300 мг перорально. при фибринолитической терапии - начальная доза 150– 500 мг Без реперфузионной терапии - начальная доза аспирина 150– 500 мг перорально. • Тикагрелор – при планировании первичного ЧКВ - нагрузочная доза 180 мг перорально (I В), затем поддерживающая доза 90 мг 2 р/сут или • Клопидогрел – при планировании первичного ЧКВ – нагрузочная доза 600 мг перорально (I С), затем поддерживающая доза 75 мг/сут; при • Фибринолитическая терапия рекомендуется в течение 12 ч от начала симптомов у пациентов без противопоказаний, если выполнение первичного ЧКВ невозможно в течение 120 минут от первого контакта с медицинским персоналом (I А).

013 SC 2 E Европейские рекомендации по ведению пациентов с ИБС/стенокардией Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013; 34(38): 2949 -3003.

неинвазивная диагностика • Для подтверждения диагноза стабильной КБС оптимальное использование возможностей неинвазивной диагностики достигается если принять во внимание претестовую вероятность, основанную на простых клинических данных, данных пола и возраста пациента.

- Пациенты, попавшие в белые ячейки, имеют низкую претестовую вероятность менее 15% и могут не проходить стресс тест. - Голубые ячейки имеют среднюю претестовую вероятность 15 -65%. Они должны пройти стресс тест с физической нагрузкой как начальный. Стресс тест с визуализацией имеет более высокую чувствительность и специфичность. У молодых пациентов рассмотреть вопрос облучения. - Розовые ячейки означают 65 -85% вероятность КБС. Пациенты должны пройти неинвазивное тестирование с визуализацией для диагностики КБС. Пациенты в красных ячейках имеют более 85% вероятность КБС и нуждаются в стратификации риска. типичная Атипичная Неангинальная боль Возраст муж жен Муж Жен муж Жен 30 -39 59 28 29 10 18 5 40 -49 69 37 38 14 25 8 50 -59 77 47 49 20 34 12 60 -69 84 58 59 28 44 17 70 -79 89 68 69 37 54 24 Более 80 93 76 78 47 65 32

Тестирование первой линии у пациентов с подозрением на КБС • состоит из стандартных биохимических анализов (ОАК с подсчетом гемоглобина и лейкоцитов, гормоны щитовидной железы, глюкоза крови и гликированный гемоглобин, креатинин и скорость клубочковой фильтрации, липидный профиль с липопротеидами низкой плотности, печеночные ферменты перед назначением статинов) • ЭКГ покоя, возможно суточного мониторирования ЭКГ (при подозрении на пароксизмальную аритмию или вазоспастическую стенокардию) • ЭХОКГ в покое и у отдельных пациентов рентгенография органов грудной клетки (с заболеваниями легких или сердечной недостаточностью). Дополнительно дуплексное сканирование каротид для измерения толщины комплекса интима-медиа. • Стресс тест с использованием беговой дорожки (тредмилл) или велоэргометра с мониторированием 12 канальной ЭКГ остается полезным в группе пациентов с подозрением КБС и претестовой вероятностью 15 -65%.

Основные положения: • Для уменьшения симптомов стенокардии, рекомендации советуют: Короткие нитраты для быстрого купирования приступов стенкоардии. Анти-ишемические препараты, такие как: -блокаторы, антагонисты кальция, ивабрадин, триметазидин Изменение образа жизни, регулярные физические тренировки и образовательные программы для пациентов. • Для предотвращения осложнений ИБС: Снижение риска развития острых тромботических событий и риска развития дисфункции левого желудочка за счет фармакологических средств и изменения образа жизни. Комбинированная фармакологическая и реваскуляризационная стратегия у пациентов с тяжелым коронаросклерозом Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013; 34(38): 2949 -3003.

Алгоритм медикаментозного лечения: Снижение приступов Предупреждение осложнений 1 st line Короткие нитраты, + • Модификация образа жизни • Контроль факторов риска • β-блокаторы или антагонисты кальция 2 nd line Ивабралин Пролонгированные нитраты Триметазидин Никорандил Ранолазин • Аспирин (при непереносимости клопидогрель) • Статины • и. АПФ (при непереносимости АРА II) Мнение экспертов: * “мы рекомендуем «старые препараты» как 1 линию терапии, потому что они дешевы, эффективны и доступны По поводу реваскуляризации, эксперты + consider angio → PCI-stenting or повсеместно. ” рекомендации изменят надеются, что CABG сегодняшнюю практику и что “мы имеем примерно одинаковый уровень доказательности всех препаратов 2 линии терапия оптимальная медикаментозная и рекомендуем докторам выбирать в зависимости отбудет первоочередной задачейвашей наличия/представленности в и стране. ” действием в ведении пациента со Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the task force on the management of stable coronary artery стенокардией”. disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013; 34(38): 2949 -3003. *New ESC Guidelines published on stable coronary artery disease. Eur Heart J. 2013; 34: 2927 -2930.

Стандартная терапия при стандартном походе к лечению: Ишемическая болезнь сердца – гемодинамическое заболевание 1 Стандартные гемодинамические средства и методы (препараты снижающие ЧСС, антагонисты кальция, нитраты, никорандил, ранолазин, реваскуляризация) • Увеличение доставки кислорода посредством коронарной вазодилатации • Снижение потребности ишемизированного миокарда в кислороде: • • • 1. Abrams J, NEJM 2005; 352: 2524 -33. Снижение ЧСС Снижение АД Снижение сократимости миокарда

Ишемическая болезнь сердца многофакторное состояние 1. Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E, eds. Braunwald’s Heart Disease: a Textbook of Cardiovascular Medicine. 7 th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2005; 2. – 2. Crea F, Cannici PG, De Caterina F, Lauza GA. Chronic Ischaemic Heart Disease. In: Camm AJ, Lüscher TF, Serruys PW,

Рекомендации ESC 2013 г

Время до наступления приступа стенокардии, сек Предуктал MR в монотерапии эффективен также как β - блокатор * *Усовершенствованная и единственная сейчас в РК форма оригинального триметазидина, изучавшегося в исследовании Detry J. M. et al. (TEMS) - Br J Clin Pharmac 1994 ; 37 (3) : 279 -288

Предуктал МR сохраняет функцию миокарда за счет устранения дефицита АТФ: Улучшает сократимость миокарда и ↑ ФВ ЛЖ: Прирост ФВ к 6 месяцу лечения: P=0. 03 Fragasso G, et al. Eur Heart J. 2006; 27: 942 -948 Прирост ФВ у пациентов с СН, 24 мес. : P=0. 04 N=12 Di Napoli P, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2007; 50: 585

Предуктал MR уменьшает риск смерти от ИМ пациентов с ИБС У пациентов, принимавших до инфаркта миокарда Предуктал MR, риск смерти был ниже Iyengar S, Rosano G. Am J Cardiovasc Drugs. 2009; 9(5): 293 -297

Выводы: Кому? Как? Почему? Пациенты ИБС Пациенты с ХСН Пациенты перенесшие ИМ До и после реваскуляризации С самого начала терапии Длительный прием Приступы стенокардии Частоту госпитализаций Защищает от ИМ Улучшает выживаемость

Медикаментозная терапия у пациентов со стабильной стенокардией показания Общие положения Оптимальная медикаментозная терапия показана как антиангинальнымпрепаратом+препарат для профилактики событий класс минимум одним I уро C Рекомендуется обучение пациента (информация о болезни, факторах риска и стратегии лечения) I C Показано рассматривать ответ пациента на терапию вскоре после начала терапии I C Антиишемическая терапия Рекомендуются коротко-действующие нитраты I Терапия первой линии по показаниям бета-блокаторы и /или антагонисты кальция для контроля I ЧСС и симптомов Терапия второй линии рекомендовано добавить пролонгированные нитраты или никорандил или IIA ивабрадин или ранолазин, в соответствие на ЧСС, АД и толерантность. Как препарат второй линии можно обсудить триметазидин IIB B A B B В соответствие с сопутствующими болезнями/толерантностью показано использование терапии I второй линии как первой линии у выборочных пациентов C У асимптомных пациентов с большой площадью ишемии (более 10%) обсудить назначение бета- IIA блокаторов У пациентов с вазоспастической стенокардией обсудить антагонисты кальция и нитраты, избегать IIA бета-блокаторов Профилактика событий Аспирин в низких дозах ежедневно рекомендован всем пациентам с КБС I C Клопидогрель показан как альтернатива в случае непереносимости аспирина I B Статины рекомендованы всем пациентам КБС. I Рекомендуется использование Ингибиторов АПФ и АРА при наличии других состояний (СН, I диабет, АГ) A A B A

Терапия для предотвращения ИМ и осложнений: ü Аспирин Низкие дозы аспирина показаны в большинстве случаев как препарат выбора, клопидогрель в случае непереносимости аспирина. ü Статины Целевые уровни LDL-C: <1. 8 ммоль/л или >50% снижения от исходного уровня холестерина, если целевой не может быть достигнут. ü Блокаторы РААС: и. АПФ препараты выбора для лечения пациентов с ИБС/стенокардией, особенно с сопутствующей гипертензией, ФВ ≤ 40%, диабетом или хроническим заболеванием почек (если не противопоказаны). АРА II (сартаны) рекомендованы как альтернативная терапия в случае непереносимости и. АПФ. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013; 34(38): 2949 -3003.

Выводы: ü ESC рекомендации 2013 г. подчеркивают 2 основные цели в лечении пациентов с ИБС/стенокардией: уменьшение симптомов и предупреждение кардиоваскулярных осложнений. ü Пациенты с ИБС должны получать аспирин и статин, плюс и. АПФ в случае сопутствующих заболеваний. ü -блокаторы и антагонисты кальция назначаются как 1 линия терапии для уменьшения симптомов/приступов стенокардии. ü Ивабрадин и Триметазидин (так же как и пролонгированные нитраты, никорандил и ранолазин) рекомендованы как 2 линия терапии, в комбинации с препаратами первого ряда у пациентов с охраняющимися приступами и симптомами ИБС. ü Предпочтение следует отдавать в пользу максимального использования оптимальной медикаментозной терапии ПЕРЕД реваскуляризационными процедурами Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013; 34(38): 2949 -3003.

Кораксан в рекомендациях ИБС и ХСН 2012 -2013 г. :

Что изменилось в рекомендациях по ИБС/стенокардии 2013 г. ? © ↑ЧСС признана фактором риска ухудшения прогноза © Оптимальная ЧСС у пациентов с ИБС ≥ 55 -60 уд/мин © Снижение ЧСС является важной ЦЕЛЬЮ лечения пациентов с ИБС/стенокардией

Кораксан признан европейскими экспертами: © Ивабрадин (Кораксан) снижает потребность миокарда в кислороде за счет ↓ ЧСС, без инотропного эффекта и не влияет на АД © Показан для лечения пациентов с ИБС при непереносимости ББ или в случае неадекватного контроля симптомов на ББ © Эффективность Кораксана сопоставима с ББ © Назначение Кораксана в комбинации с ББ дает дополнительный эффект в ↓ симптомов © 7, 5 мг 2 раза в день-целевая доза

Влияние на прогноз (↓ риска ИМ и смерти) в BEAUTIFUL ANGINA признано экспертами: © Кораксан ↓ риск СС смерти и госпитализаций по поводу ИМ. В группе пациентов с ЧСС>70 уд/мин результат еще боле значим (-73%) © Кораксан эффективный антиангинальный препарат, назначается самостоятельно или в комбинации с ББ.

Кораксан в рекомендациях по ХСН (ESC 2012) Май 2012 – пересмотр европейских рекомендаций по СН: • Кораксан включен как обязательный компонент для ВСЕХ пациентов с ХСН, систолической дисфункцией и синусовым ритмом ЧСС ≤ 70 уд/мин-терапевтическая цель в лечении пациентов с ХСН уд/мин – терапевтическая цель в лечении пациентов с ХСН

Снижение ЧСС при ХСН прогностически наиболее важно

Почему стоит комбинировать Кораксан с ББ?

НОВОЕ! Публикация 2013 г:

Назначение Кораксана: клинические ситуации Амбулаторному пациенту с хронической СН, получающему лечение (и. АПФ, ББ, др. ), у которого частота синусового ритма ≥ 70 уд/мин Стационарному пациенту с ХСН, который госпитализирован по поводу усугубления СН (декомпенсации) – после достижения эуволемии и назначения бета-блокатора - уже в стационаре

При отличной переносимости: 7, 5 МГ 2 РАЗА В СУТКИ

Проведение антитромботической терапии во время первичного ЧКВ Антитромботическая терапия Рекомендуется аспирин внутрь или внутривенно (при невозможности глотания) Рекомендуется использование в дополнение к аспирину следующих блокаторов АДФ-рецепторов: --- прасугрель у пациентов, никогда не получавших клопидогрель, возрастом моложе 75 лет, при отсутствии указаний на ТИА/инсульт, --- тикагрелор --- клопидогрель; предпочтителен когда недоступны или противопоказаны прасугрель и тикагрелор

БРИЛИНТА (тикагрелор) НОВЫЙ Тикагрелор относится к новому химическому классу - ЦПТП*1 ПЕРВЫЙ Тикагрелор – первый антитромбоцитарный препарат для перорального приема, обратимо связывающийся с P 2 Y 12 рецепторами АДФ 2 ЭФФЕКТИВНЫЙ • На 16% снижает комбинированный показатель смертности от сосудистых 3 причин, инфаркта миокарда или инсульта в сравнении с клопидогрелом • На 21% снижает сердечно-сосудистую смертность в сравнении с 3 клопидогрелом • Эффект заметен уже через 30 дней и возрастает в течение 12 месяцев терапии 3 * ЦПТП – цикло-пентил-триазолопиримидин 1. ESC NSTEMI Guidelines 2011, Christian W. Hamm et al. Eur Heart J doi: 10. 1093/eurheartj/ehr 236 2. Paul A. Gurbel et al. Circulation. 2009; 120: 2577 -85 3. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009; 361: 1045 -57

БРИЛИНТА (тикагрелор) первый и единственный представитель нового химического класса пероральных антитромбоцитарных препаратов – цикло-пентилтриазоло-пиримидинов (ЦПТП)1 Тикагрелор, в отличие от от тиенопиридинов* • является селективным антагонистом P 2 Y 12 - ключевых рецепторов АДФ 1 • активен приеме внутрь, не требует метаболической активации в печени 1, 2 • характеризуется быстрым развитием ингибирующего P 2 Y 12 эффекта на АДФ-рецепторы1, 2 • обратимо связывается с P 2 Y 12 – рецепторами, тем самым обратимо ингибирует активацию и агрегацию тромбоцитов 1 -3 Адоптировано с Husted S, et al, Cardio Ther, 2009. 2 БРИЛИНТА – новый шаг в пероральной антитромбоцитарной терапии ОКС. *клопидогрел – единственный препарат из группы тиенопиридинов, зарегистрированный в настоящее время в Казахстане 4 1. Husted S, et al. Eur Heart J. 2006; 27: 1038 -1047. ; 2. Van Glazen JJ, et al. J Thromb Haemotol. 2009; 7: 556 -565. ; 3. Husted S, et al. Cardio Ther. 2009; 27: 259 -274. ; 4. Государственный реестр Национального Центра Экспертизы ЛС,

В отличие от клопидогрела тикагрелор является лекарством, ему не требуется метаболизм для активации Тикагрелор Быстрое всасывание в кишечнике после приема per os ЖКТ Тромбоцит P 2 Y 12 рецептор Обратимое связывание активного вещества Обратимое связывание активного метаболита Активное вещество (тикагрелор) Активный метаболит (AR-C 124910 XX) ● После приема БРИЛИНТЫ ингибирование тромбоцитов становится заметно уже через 30 минут, достигает максимума через 2 часа и продолжается до 8 часов 1. Husted S, et al. Eur Heart J. 2006; 27: 1038 -1047; 2. Van Glazen JJ, et al. J Thromb Haemotol. 2009; 7: 556 -565; 3. . Husted S, et al. Cardio Ther. 2009; 27: 259 -274; 4. Инструкция по медицинскому примененению препарата БРИЛИНТА 93

Противопоказания • гиперчувствительность к действующему веществу или к любому вспомогательному веществу • наличие патологического кровотечения • внутричерепное кровоизлияние в анамнезе • печеночная недостаточность средней или тяжелой степени • совместное применение тикагрелора с мощными ингибиторами CYP 3 A 4 (н-р, кетоконазол, кларитромицин, нефазодон, ритонавир и атазанавир), так как совместное применение может привести к значительному увеличению воздействия тикагрелора • беременность и период лактации Инструкция по медицинскому применению препарата Брилинта™

Особые предостережения и предупреждения подробнее см. инструкцию по медицинскому применению препарата Брилинта™ – При назначении препарата Брилинта™ следует оценить соотношение пользы от профилактики атеротромботических событий и риска у пациентов с повышенным риском развития кровотечений. – Препарат Брилинта™ следует отменить за 5 дней до планового оперативного вмешательства – Следует соблюдать осторожность при назначении препарата Брилинта™ пациентам с наличием в анамнезе астмы и/или ХОБЛ – Следует соблюдать осторожность при назначении препарата Брилинта™ пациентам, у которых повышен риск брадикардии – Следует соблюдать осторожность при назначении препарата Брилинта™ пациентам, относящимся к следующим группам: одновременно принимающим другие препараты, при которых может быть повышен риск кровотечений (н-р, НПВС, пероральные антикоагулянты и/или фибринолитики) в течение 24 часов от приема препарата Брилинта™ – В качестве меры предосторожности, использование Брилинты™ у пациентов с мочекислой нефропатией не рекомендуется. – Во время приема препарата Брилинта™ могут повышаться уровни креатинина – Оценку почечной функции необходимо производить через месяц от начала приема препарата Брилинта™, а в последующем в соответствии с рутинной клинической практикой – Применение высоких поддерживающих доз аспирина (более 300 мг) не рекомендуется – Не рекомендуется совместное применение препарата Брилинта™ с симвастатином в дозах выше 40 мг Инструкция по медицинскому применению препарата Брилинта™

Клинический обзор характеристик ТИКАГРЕЛОРА, установленных на основании исследования PLATO ЭФФЕКТИВНОСТЬ • Применение ТИКАГРЕЛОРА значимо снижает совокупный риск сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда или инсульта, по сравнению с клопидогрелом, у пациентов с ОКС • ТИКАГРЕЛОР значимо снижает сердечно-сосудистую смертность, по сравнению с клопидогрелом • Абсолютное снижение риска применении ТИКАГРЕЛОРА, по сравнению с клопидогрелом, начинается уже на ранних этапах и нарастает в течение 1 года лечения • ТИКАГРЕЛОР эффективен в различных субпопуляциях пациентов с ОКС БЕЗОПАСНОСТЬ • Применение ТИКАГРЕЛОРА не приводило к повышению общей частоты «больших» кровотечений, по сравнению с клопидогрелом • Частота жизнеугрожающих/ фатальных кровотечений применении ТИКАГРЕЛОРА, по сравнению с клопидогрелом, не увеличивалась • «Большие» и «малые» кровотечения отмечались чаще применении ТИКАГРЕЛОРА, по сравнению с клопидогрелом • «Большие» кровотечения, не связанные с АКШ, отмечались чаще применении ТИКАГРЕЛОРА по сравнению с клопидогрелом • Прием ТИКАГРЕЛОРА, по сравнению с клопидогрелом, сопровождался большей частотой эпизодов одышки, однако в большинстве случаев они по своей выраженности были слабыми или умеренными, часто разрешаясь без необходимости в дополнительном лечении Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009; 361: 1045– 1057.

БРИЛИНТА: стабильная и предсказуемая эффективность у всех пациентов с ОКС, независимо от диагноза и стратегии лечения 1 Показания к применению: профилактика атеротромботических осложнений у взрослых пациентов с ОКС: нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъема ST [NSTEMI] , инфаркт миокарда с подъемом ST [STEMI] в комбинации с АСК, включая пациентов получавших лекарственную терапию, которым выполнили ЧКА или АКШ 1. Инструкция по медицинскому применению препарата БРИЛИНТА.

БРИЛИНТА: единый режим дозирования для всех пациентов с ОКС, независимо от диагноза и стратегии лечения 1 БРИЛИНТА: способ применения и дозы НАГРУЗОЧНАЯ ДОЗА начать лечение с 180 мг ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ДОЗА продолжить лечение: по 90 мг 2 раза в сутки + аспирин в дозах 75 -150 мг в сутки *независимо от приёма пищи вне зависимости от приёма пищи 2 таблетки по 90 мг Начать прием препарата БРИЛИНТА с нагрузочной дозой аспирина Утром – принимать одну таблетку БРИЛИНТА сразу после пробуждения Вечером – принимать одну таблетку БРИЛИНТА перед сном Принимать одну таблетку аспирина (утром или вечером) ● Перевод с терапии клопидогрелом: назначить первую дозу препарата БРИЛИНТА 90 мг через 24 часа после приема последней дозы клопидогрела. ● Пациенты должны ежедневно и постоянно принимать ацетилсалициловую кислоту (75 -150 мг), если отсутствуют противопоказания ● Не требуется коррекция дозы для пожилые пациентов, а также пациентов с почечной и печеночной недостаточностью ** отсутствует информация о применении БРИЛИНТА у пациентов на гемодиализе, с умеренной или тяжелой печеночной недостаточностью 1. Инструкция по медицинскому применению препарата БРИЛИНТА.

БРИЛИНТА: единый режим дозирования для всех пациентов с ОКС, независимо от диагноза и стратегии лечения 1 БРИЛИНТА: способ применения и дозы НАГРУЗОЧНАЯ ДОЗА начать лечение с 180 мг ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ДОЗА продолжить лечение: по 90 мг 2 раза в сутки + аспирин в дозах 75 -150 мг в сутки *независимо от приёма пищи вне зависимости от приёма пищи 2 таблетки по 90 мг Начать прием препарата БРИЛИНТА с нагрузочной дозой аспирина Утром – принимать одну таблетку БРИЛИНТА сразу после пробуждения Вечером – принимать одну таблетку БРИЛИНТА перед сном Принимать одну таблетку аспирина (утром или вечером) ● Следует избегать перерывов в терапии. Пациент, пропустивший прием, должен принять только одну таблетку 90 мг (следующая доза) в намеченное время. ● Рекомендуется проводить терапию БРИЛИНТА в течение, как минимум, 12 месяцев*. У пациентов с ОКС досрочная отмена любой антитромботической терапии, включая препарат БРИЛИНТА, может повысить риск летального исхода по причине ССЗ или ИМ * кроме случаев клинической необходимости в досрочной отмене препарата 1. Инструкция по медицинскому применению препарата БРИЛИНТА.

Возможности первичной профилактики ОКС • Ранняя диагностика стабильных форм ИБС: – высокий риск по SCORE – пациенты с высоким и очень высоким риском АГ – у пациентов с сахарным диабетом • Устранение факторов риска: – Достижение целевых уровней АД у пациентов с АГ – Достижение целевых уровней липидного спектра – Устранение фактора курения

Оценка эффективности первичной профилактики ОКС по результатам анализа госпитализаций в отделение интервенционной кардиологии • проанализированы 24 анкеты пациентов с поступивших с клиникой ОКС, подтвержденной при КАГ с возрасте от 38 лет до 64 года • 38 лет – самый молодой пациент с клиникой НС, оказавшийся во время анкетирования в отделении • 64 года - ограничение возраста, определенное Национальным скринингом БСК • средний возраст пациентов с доказанным ОКС -

Предшествующее ОКС состояние

Пациентка П, 55 лет. Поступает с клиникой ОКСПST. Ранее здорова. В июле 2013 года была приглашена в поликлинику по месту жительства и прошла скрининг. Результаты скрининга не знает. Каких-либо рекомендаций и лечения не было.

Коронарография от 6. 10. 13 01: 15 • Тип кровоснабжения правый. • ПМЖВ- стеноз 30 -40% в проксимальном сегменте, стеноз 40 -50% мед. сегменте • ОВ-3 мм, стеноз 60 -70 % в мед. отделе. – ОМ 1 - стеноз устья 30% в проксимальном отд. – ОМ 2 - стеноз устья 30% в проксимальном. отд. – ОМ 3 - стеноз 30% в прок. • ПКА – окклюзия (установлен стент).

Факторы риска – Курение активное и пассивное (муж курильщик) – Абдоминально-висцеральное ожирение (ОТ -110 см) – Холестерин общий-5, 2 ммоль/л, ЛПВП-1, 1 ммоль/л, ЛПНП-4, 6 ммоль/л, – АГ

Можно ли было предотвратить данное событие? • • Первичная профилактика? Скрининг? Скрининг был в июле 2013 года ИМ октябрь 2013 года

Скачать презентацию Алгоритм выявления ИБС Стенокардии ОКС Алгоритм оказания помощи

Презентация 2013г март (рекомендации ИБС).ppt

Количество слайдов: 110