АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ СО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ д. м. н. Абсеитова С. Р. 2014 г.
ЦЕЛЬ АЛГОРИТМА Выявление пациентов со стабильной стенокардией высокого риска, у которых оптимальная медикаментозная терапия и реваскуляризация могут улучшить прогноз, качество и продолжительность жизни, снизить риск смертельных исходов.
АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ I этап – Скрининг стенокардии II этап – Диагностика стабильной стенокардии III этап – Определение претестовой вероятности ишемии IV этап – Стратификация риска V этап – Оптимальная медикаментозная терапия VI этап – Реваскуляризация
ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЙ И ПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ПРОЦЕСС НС Атеросклероз - бляшки обтурирующие - локальный/диффузный спазм; - микрососудистая дисфункция; - дисфункция ЛЖ ОКС ИМ Ишемический инсульт/Преходя щее нарушение МК Критическая ишемия н/к СС смерть Атеротромбоз Стабильная стенокардия – клинические проявления Adapted from Stary HC et al. Circulation. 1995; 92: 1355– 74, and Fuster V et al. Vasc Med. 1998; 3: 231– 9.
СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ характеризуется эпизодами обратимого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по атеросклеротически пораженному коронарному руслу. Клиническим проявлением симптомов ишемии/гипоксии, как правило, является преходящий дискомфорт в груди, который индуцируется физическим или психоэмоциональным напряжением и воспроизводим, но также может возникать спонтанно. Стабильной считается стенокардия в том случае, если ее симптомы имеют неизменный характер на протяжении как минимум 2 месяцев.
I ЭТАП – СКРИНИНГ СТЕНОКАРДИИ проводиться по опроснику Роуза средним медицинским персоналом и/или пациентом самостоятельно для раннего выявления контингента лиц, которые нуждаются в осмотре врача в целях уточнения диагноза позволяет охватить все население в возрасте > 40 лет при массовом профилактическом обследовании Специфичность анкеты Роуза 80– 95%, чувствительность варьирует от 20 до 80%.
II ЭТАП – ДИАГНОСТИКА СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ Опрос и физикальный осмотр врача общей практики /терапевта/кардиолога для верификации диагноза По клиническим признакам – Симптомокомплекс стенокардии с определением ФК по CCS
СИМПТОМОКОМПЛЕКС СТЕНОКАРДИИ ПРИЗНАКИ ХАРАКТЕРИСТИКА Локализация боли/дискомфорта Иррадиация наиболее типичная за грудиной, чаще в верхней части, симптом «сжатого кулака» . в шею, плечи, руки, нижнюю челюсть чаще слева, эпигастрий и спину, может быть только иррадиирующая боль, без загрудинной. неприятные ощущения, чувство сжатия, стеснения, жжения, удушья, тяжести. чаще 3 -5 мин Характер Продолжительность Приступообразность Интенсивность имеет начало и конец, нарастает постепенно, прекращается быстро, не оставляя неприятных ощущений. выраженность приступа от умеренной до нестерпимой. Условия возникновения приступа/боли Условия прекращение боли Однотипность физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, на холоде, при обильной еде или курении. прекращение или уменьшение нагрузки, сублингвальный прием нитроглицерина. характерен для каждого пациента свой стереотип симптомов Сопутствующие симптомы и поведение больного Давность и характер течения заболевания, динамика симптомов положение больного застывшее или возбужден, могут быть одышка, слабость, усталость, головокружение, тошнота, потливость, тревога, спутанность сознания. определить давность, течение и динамику симптомов заболевания.
КЛАССИФИКАЦИЯ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ CCS ФК Определение Характеристика ФК I Повседневная физическая активность не ограничена Небольшое ограничение физической активности Обычная физическая активность, такая как ходьба или подъем по лестнице, не вызывают стенокардию. Стенокардия возникает при напряженной или быстрой, или длительной нагрузке во время трудовой деятельности или активного отдыха. Незначительное ограничение обычной активности: быстрая ходьба или подъем по лестнице, ходьба в гору, ходьба или подъем по лестнице после еды, при холодном ветре, или эмоциональном стрессе, или в первые часы после пробуждения. Ходьба на расстояние более чем два квартала и подъем на более чем один пролет обычной лестницы в обычном темпе и в обычных условиях. Выраженное ограничение обычной физической активности: ходьба на расстояние одного или двух кварталов и подъем на один пролет обычной лестницы в обычном темпе. ФК III Выраженное ограничение физической активности ФК IV Резкое ограничение физической активности Неспособность заниматься любым видом физической активности, не испытывая дискомфорта. Симптомокомплекс стенокардии может возникать в состоянии покоя.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ СО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ ДЛЯ ОПТИМИЗАЦИИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ Пациент с дискомфортом в груди в течение 2 -х месяцев ЭКГ покоя Эхо. КГ покоя R-графия органов грудной клетки ОАК (Hb, L-ты), Hb Alc, глюкоза (в т. ч. натощак), креатинин и СКФ, липиды (ЛПНП), гормоны щитовидной железы, функция печени после назначения статинов (при симптомах миопатии креатинкиназа), признаках СН - BNP, pro. BNP
ПРЕТЕСТОВОЙ ВЕРОЯТНОСТИ ИШЕМИИ Классификация боли в грудной клетке типичная Типичный дискомфорт за грудиной 3 -5 мин с типичной иррадиацией Возникает при физической нагрузке или психоэмоциональном стрессе Купируется в покое или приемом НГ атипичная неангинальная + + + _ _ Клиническая претестовая вероятность у пациентов со стабильными симптомами боли в груди типичная Атипичная Неангинальная боль Возраст муж жен Муж Жен муж Жен 30 -39 59 28 29 10 18 5 40 -49 69 37 38 14 25 8 50 -59 77 47 49 20 34 12 60 -69 84 58 59 28 44 17 70 -79 89 68 69 37 54 24 Более 80 93 76 78 47 65 32
ПОКАЗАНИЯ К НЕИНВАЗИВНОМУ ТЕСТИРОВАНИЮ У ПАЦИЕНТОВ СО СТАБИЛЬНЫМИ СИМПТОМАМИ БОЛИ В ГРУДИ (1) Пациенты, с низкой клинической претестовой вероятностью ишемии <15 % (белые ячейки таблицы), могут не проходить неинвазивное тестирование. Пациенты со средней претестовой вероятностью от 15 до 85 % (голубые и розовые ячейки) – в обязательном порядке проходят стресс ЭКГ с физической нагрузкой (тредмилл/велоэргометр), при невозможности его выполнения стресс Эхо. КГ с фармакологическими препаратами (добутамин).
ПОКАЗАНИЯ К НЕИНВАЗИВНОМУ ТЕСТИРОВАНИЮ У ПАЦИЕНТОВ СО СТАБИЛЬНЫМИ СИМПТОМАМИ БОЛИ В ГРУДИ (2) Пациенты со средней претестовой вероятностью ишемии 15 – 65% и ФВ ЛЖ более 50% – стресс ЭКГ (без приема антиангинальных препаратов) выполняется всем пациентам для подтверждения диагноза стенокардии. Пациентам с претестовой вероятностью ишемии 65– 85 % или ФВ ЛЖ менее 50% (без типичной стенокардии) – предпочтительнее нагрузочный тест с визуализацией – стресс Эхо. КГ с добутамином. При невозможности проведения нагрузочных тестов с визуализацией [стресс Эхо. КГ с фармакологическими препаратами, однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), ядерно-магнитная резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)] может проводиться стресс тест с физической нагрузкой (стресс ЭКГ / стресс Эхо. КГ).
ПОКАЗАНИЯ К НЕИНВАЗИВНОМУ ТЕСТИРОВАНИЮ У ПАЦИЕНТОВ СО СТАБИЛЬНЫМИ СИМПТОМАМИ БОЛИ В ГРУДИ (3) Ø Ø Пациенты с высокой клинической претестовой вероятностью ишемии >85% (красные ячейки) нуждаются в стратификации риска для определения стратегии лечения: с тяжелыми симптомами стенокардии могут быть направлены на раннюю инвазивную КАГ без выполнения нагрузочного тестирования. если в будущем реваскуляризация вряд ли будет приемлема, из-за тяжелых сопутствующих заболеваний или отказа пациента, дальнейшая тактика может ограничиваться соответствующей оптимальной антиангинальной терапией.
НЕИНВАЗИВНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ У ПАЦИЕНТОВ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ИШЕМИЧЕСКУЮ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
IV ЭТАП – СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА Стратификация риска по: клиническим данным – СД, АГ, курение, пожилой возраст, ХБП, атеросклероз периферических артерий, ПИМ в анамнезе, ХСН, тяжелая стенокардия не менее III – IV ФК по CCS; функции ЛЖ – ФВ ЛЖ <50% результатам стресс-тестов; анатомии коронарного русла – вовлечение ствола ЛКА, проксимальной части ПНА. Ø Ø Высокий риск смерти и неблагоприятных событий – ежегодная смертность более 3% Средний риск – 1 - 3%
РЕЗУЛЬТАТЫ ОСНОВНЫХ НЕИНВАЗИВНЫХ СТРЕСС-ТЕСТОВ, УКАЗЫВАЮЩИЕ НА ВЫСОКУЮ СТЕПЕНЬ РИСКА Стресс ЭКГ с физической нагрузкой Депрессия сегмента ST ≥ 1 мм на 1 -й ступени стандартного протокола Брюса. Медленное восстановление депрессии ST (>5 мин) после нагрузки. Достижение рабочей нагрузки ‹ 4 MET. Аномальная реакция АД. Оценка по шкале Дьюка ≤ - 11 Сцинтиграфия миокарда с физической нагрузкой Площадь ишемии >10% при ОФЭКТ, >2 сегментов с новыми дефектами перфузии, Стресс-индуцированная дилатация ЛЖ. Стресс-индуцированное повышенное поглощение Та 201 легкими >3 сегментов добутамин индуцированных дисфункций ЛЖ Стресс–индуцированная дилатация ЛЖ Трехсосудистое поражение с проксимальным стенозом, вовлечением ствола или проксимальной части ПНА Стресс Эхо. КГ МСКТ с контрастирован ием
ПОКАЗАНИЯ К ИНВАЗИВНОМУ ТЕСТИРОВАНИЮ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОСНОВНЫХ НЕИНВАЗИВНЫХ СТРЕСС ТЕСТОВ Пациенты высокого риска, согласно результатам основных неинвазивных стресс-тестов, указывающие на высокую степень риска, должны быть направлены на инвазивную КАГ с определением ФРК при необходимости. Пациенты среднего риска, у которых по результатам стресс теста выявлена ишемия без критериев высокого риска, или площадь ишемии от 1 до 10% или другая ишемия ниже высокого риска (по результатам ОФЭКТ, по данным МСКТ поражение крупных или проксимальных отделов КА), но не высокий риск, нуждаются в ОМТ и обсуждение инвазивной КАГ с учетом сопутствующих заболеваний и предпочтений пациента. Пациенты низкого риска, у которых нет ишемии по результатам стресс тестов или ССН ФК I–II (CCS), при МСКТ только атеросклеротические бляшки или коронарные артерии без значимых стенозов, нуждаются в ОМТ. В случае неэффективности ОМТ или прогрессировании симптомов ишемии (дестабилизация) направляются на КАГ.
V ЭТАП – ОПТИМАЛЬНАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ Общая стратегия лечения пациентов со стабильной стенокардией
Традиционная терапия пациентов со стенокардией… Причины, по которым сохраняются приступы стенокардии: Ø «Недоназначение» анти-ангинальных препаратов Ø Нерациональное использование антиангинальных препаратов (дозы)? Ø Недостаточный контроль ЧСС Несмотря на принимаюмую терапию, средняя ЧСС 85 уд, мин!!! Ø Другое?
ЧТО ИЗМЕНИЛОСЬ В РЕКОМЕНДАЦИЯХ ЕОК 2013 Г. ? © ↑ЧСС признана фактором риска ухудшения прогноза © Оптимальная ЧСС у пациентов с ИБС ≥ 55 -60 уд/мин © Снижение ЧСС является важной ЦЕЛЬЮ лечения пациентов с ИБС/стенокардией
КОРАКСАН ПРИЗНАН ЕВРОПЕЙСКИМИ ЭКСПЕРТАМИ: © Ивабрадин (Кораксан) снижает потребность миокарда в кислороде за счет ↓ ЧСС, без инотропного эффекта и не влияет на АД © Показан для лечения пациентов с ИБС при непереносимости ББ или в случае неадекватного контроля симптомов на ББ © Эффективность Кораксана сопоставима с ББ © Назначение Кораксана в комбинации с ББ дает дополнительный эффект в ↓ симптомов © 7, 5 мг 2 раза в день-целевая доза
Влияние на прогноз (↓ риска ИМ и смерти) в исследование BEAUTIFUL ANGINA признано экспертами: © Кораксан ↓ риск СС смерти и госпитализаций по поводу ИМ. В группе пациентов с ЧСС >70 уд/мин результат еще более значим (-73%) © Кораксан эффективный антиангинальный препарат, назначается самостоятельно или в комбинации с ББ.
VI ЭТАП – РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ Целью реваскуляризации - является увеличение выживаемости и уменьшение симптомов ишемии. Реваскуляризация должна быть рассмотрена у пациентов с высоким риском смертности, При низком риске она не улучшает прогноз и не увеличивает продолжительность жизни. Выбор терапии может быть затруднен у пациентов промежуточного риска, необходим индивидуальный подход к каждому пациенту в зависимости от выраженностим симптомов и клинических данных с возможным проведением диагностической КАГ.
ТАКТИКА НА ОСНОВЕ РИСКА СМЕРТИ И НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ СОБЫТИЙ Пациенты низкого риска, в случае неэффективности ОМТ или прогрессировании симптомов ишемии (дестабилизация) направляются на КАГ. Пациенты среднего риска, нуждаются в ОМТ и обсуждение инвазивной КАГ с учетом сопутствующих заболеваний и предпочтений пациента. Пациенты высокого риска с высокой претестовой вероятностью >85% нуждаются в стратификации риска для определения стратегии лечения:
ТАКТИКА НА ОСНОВЕ РИСКА СМЕРТИ И НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫХ СОБЫТИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ПОДТВЕРЖДЕННОЙ ИБС
Рекомендации по проведению КАГ (АКК/АСС, ЕОК) класс Пациенты с тяжелой СС III / IV ФК (ССS), несмотря на проводимую ОМТ I Критерии ВР при неинвазивном обследовании независимо от тяжести ССН I Перенесшие реваскуляризацию миокарда с ранним развитием рецидива средней/тяжелой СС I С умеренной или высокой ПТВ после клинического обследования и неубедительных или противоречивых результатов неинвазивных исследований IIa С высоким риском рестеноза после ЧКВ, имеющем решающее значение для прогноза IIa Пациенты со СС III / IV ФК (ССS), которые при ОМТ улучшаются до I и II ФК (ССS) IIa Со стенокардией или подозрением на ИБС, которые вследствие физических ограничений не могут быть разделены на группы по степени риска IIa Работа связанная с обеспечением безопасности других (пилоты и др. ), у которых результаты теста при нагрузке свидетельствуют о патологии, но не высоком риске IIa I и II ФК (ССS) с выявленной ишемией, но без критериев ВР при неинвазивном тестировании IIb Бессимптомные пациенты с ПИМ с N функцией ЛЖ в покое и ишемией по данным неинвазивного тестирования, но без критериев высокого риска IIb Пациенты, у которых диагноз ИБС достоверно не подтвержден с помощью неинвазивного тестирования III Пациенты, отказывающиеся от реваскуляризации миокарда III После АКШ / ЧКВ, нет признаков ишемии по данным неинвазивного тестов III В качестве теста скрининга у бессимптомных больных III Стенокардия у пациентов, у которых не ожидается, что реваскуляризация улучшит качество III
У ПАЦИЕНТОВ СО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ КЛЮЧЕВЫМИ ФАКТОРАМИ – ОЦЕНКА ИНДИВИДУАЛЬНОГО РИСКА И СТЕПЕНЬ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ. РЕШЕНИЕ О ВИДЕ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ПОДРАЗУМЕВАЕТ МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Скачать презентацию АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ СО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ д м
24.09.14 Алгоритм ССН-2014 Презентация Microsoft Office PowerPoint.16 мая.ppt