Алгоритм терапии при кровотечениях из нижних отделов ЖКТ

Алгоритм терапии при кровотечениях из нижних отделов ЖКТ. Лечение и диагностика.

При остром массивном кровотечении врач редко обладает большим промежутком времени для детального сбора жалоб, анамнеза и физикального обследования. Кроме того, диагностический поиск должен протекать наряду с мониторированием и поддержанием жизненных функций пациента. В такой ситуации более эффективно действовать по четкому алгоритму. При сборе жалоб и анамнеза должны быть выяснены: Характер и длительность кровотечения, включая частоту и цвет стула. Это позволит нам предварительно предположить возможный уровень кровотечения и его интенсивность. У большинства пациентов с клинически значимым кровотечением из нижних отделов ЖКТ наблюдается выделение неизмененной или мало измененной крови (гематошезис). Анамнез, включая ранее наблюдаемые эпизоды кровотечения, травмы и операции на брюшной полости, язвенная болезнь желудка и ДПК и воспалительные заболевания кишечника в анамнезе, облучение органов таза или брюшной полости, тяжелые заболевания сердечно сосудистой и легочной системы, почек и печени. Принимаемые медикаменты, включая НПВС, аспирин, антикоагулянты. Аллергологический анамнез. Наличие болей в грудной клетке или сердцебиения, одышки в покое и физической нагрузки, головокружения.

Минимальное физикальное обследование должно включать: Оценку жизненных показателей. Для примерного определения объема кровопотери у постели больного мы пользуемся весьма удобным методом, изложенным в руководствах по интенсивной терапии. Пальпация, перкусия и аускультация живота (опухоли, болезненность, сосудистые шумы). Пальцевое ректальное исследование (образования, содержимое ампулы - стул, кровь, мелена). Оценка состояния дыхательной и сердечно сосудистой систем. Необходимо провести аускультацию тонов сердца т. к. например, при стенозе аортального клапана высока вероятность существования ангиоэктазий как возможного источника кровотечения.

Лабораторное исследование должно включать клинический анализ крови (необходимо помнить, что при остром кровотечении в первые часы эритроциты и гемоглобин не отражают истинного объема кровопотери), протромбиновый индекс, мочевину, креатинин и электролиты крови. Необходимо также определить группу крови и резус фактор и выполнить ЭКГ (у пациентов старше 50 лет и у лиц с жалобами со стороны сердечно-сосудистой системы). После определения примерных объемов кровопотери, стабилизации витальных показателей и проведения первичных действий по восстановлению объема циркулирующей жидкости необходимо вплотную заняться определением источника кровотечени

Первым делом необходимо исключить вероятность того, что мы имеем дело с кровотечением из верхнего отдела ЖКТ. Это может быть достигнута двумя способами: Эндоскопическое исследование (эзофагогастродуоденоскопия) является наиболее надежным способом исключения этого диагноза. Однако существует ряд недостатков этого метода: риск осложнений, неприятен для пациента и дорог, а в Российских условиях и не всегда доступен. Введение назогастрального зонда с аспирацией содержимого желудка так же с высокой степенью вероятности позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз кровотечения. При получении желудочного содержимого с примесью желчи можно достаточно смело исключать кровотечение из верхних отделов ЖКТ. При отсутствие желчи в аспирате сохраняется возможность существования кровоточащей язвы ДПК без рефлюкса содержимого ДПК в желудок.

Подготовка. Вопрос о необходимости подготовки пациента с кровотечением часто ставит врачей в тупик из-за страха его усиления или возобновления. При продолжающемся активном кровотечении время дорого и необходимо предпринять попытку осмотра без затрат времени на подготовку, при остановившимся кровотечении вначале лучше очистить кишку. Осмотр без подготовки более сложен и связан с риском "пропуска" патологии (хотя кровь сама по себе хорошее слабительное и в ряде случаев кишка вполне доступна для исследования). Клизма связанна с ретроградным забросом крови в проксимальные отделы кишки, что может затруднить диагностику, кроме того она крайне тяжела для пациента с кровотечением (для адекватной очистки обычно выполняется 4 -5 клизм). Некоторые исследователи выполняют колоноскопию и при остановившемся кровотечении без подготовки. Если сравнить уровень диагностики при колоноскопии выполнявшейся с и без подготовки то он сходен, 76 -80 и 69 -74 %. соответственно, однако единственный случай осложнения (перфорации) имел место в группе пациентов осмотренных без подготовки. В любом случае данных свидетельствующих о возможном усилении или рецидивe кровотечения в связи с подготовкой получено не было. Необходимо сказать, что ряд авторов отмечают и более высокую (до 90 %) диагностическую ценность колоноскопии.

Эндоскопическое лечение включает коагуляцию биполярным или монополярным электродом. Так же можно использовать местное введение вазоспастиков или склерозантов. Например, дивертикулярное кровотечение можно остановить введением 1 -2 мл эпинефрина в разведении 1: 20 000 в 4 квадрата вокруг дивертикула в сочетании с последующей коагуляцией видимого сосуда. В случае глубокого дивертикула с узким устьем его можно попытаться тампонировать кусочком гемостатической губки. Видимый сосуд коагулируется путем компрессии сосуда электродом и подачи коротких коагулирующих импульсов до его спадения. Такой подход позволяет добиться стойкого эндоскопического гемостаза в подавляющем большинстве случаев. Применение высокоэнергетического лазера в терапии данной патологии по данным одних авторов высокоэффективно и безопасно. Фиксированный сгусток можно также обколоть раствором эпинефрина, снять диатермической петлей с последующей коагуляцией видимого сосуда. Подход к кровотечению из язв толстой кишки сходен - обкалывание с коагуляцией. Кровоточащий полип просто должен удаляться эндоскопически. При кровотечении из больших поверхностей можно попытаться выполнить орошение спиртом, или 4 % формалином, бесконтактную (искровую) коагуляцию, возможно использование криотерапии, хотя необходимость в попытках эндоскопической остановки таких кровотечений возникает редко.

Оперативное лечение. При массивном продолжающемся кровотечении и невозможности установить его источник применяется тотальная колэктомия в "слепую", которая, однако ассоциируется с неприемлемо высоким уровнем летальности. Гораздо лучшие результаты имеет отсроченная операция направленная на ликвидацию известного источника кровотечения. Основные этапы ведения больного с кровотечением из нижних отделов ЖКТ могут быть представлены в виде алгоритма

Основной проблемой ведения таких больных в клинике является труднодоступность методов обследования тонкой кишки (энтероскопии и радионуклеидного сканирования). Колоноскопия хотя и позволяет осмотреть часть подвздошной кишки не может заменить эти исследования. В последнее время широко обсуждается роль капсульной эндоскопии в диагностики кровотечения из тонкой кишки. В 80% случаев острые кровотечения из нижних отделов ЖКТ останавливаются самостоятельно или в ходе лечебных мероприятияй, направленных на терапию основного заболевания. Наиболее эффективной терапией дивертикулярного и ангиодиспластического кровотечений являются: селективная катетеризация с внутриартериальным введением вазопрессина; чрескатетерная эмболизация кишечных артерий; эндоскопическая электро- и лазерокоагуляция; склеротерапия. При геморрое могут применяться такие методы, как местная сосудосуживающая терапия; внутрь назначают 10 -процентный раствор хлорида кальция. При массивном кровотечении может применяться тампонада прямой кишки. При повторных кровотечениях показано оперативное лечение. При внутреннем геморрое в некоторых случаях назначается склерозирующая терапия варикоцидом, этаксисклероном и другими средствами. Большое значение в профилактике геморроидальных повторных кровотечений придается лечению у данных больных хронического обстипационного синдрома.

Учитывая тот факт, что кровотечения из нижних отделов ЖКТ, значительно чаще имеют скрытый характер и сопровождаются хронической железодефицитной анемией, следует в каждом случае проводить диагностику оккультных кровопотерь и их своевременную терапевтическую коррекцию. Наличие у большинства пациентов с хронической кровопотерей сочетанной патологии органов ЖКТ (хронический атрофический гастрит, дисбактериоз кишечника), неполноценного питания с дефицитом витаминов, а в ряде случаев и злоупотребления алкоголем, создает необходимость назначения комплексной терапии, которую предпочтительнее проводить с помощью комбинированных лекарственных средств. В данном случае, препаратом выбора является препарат железа сульфата, фолиевая кислота, цианокобаламин и аскорбиновая кислота. Удачное сочетание указанных ингредиентов в одной лекарственной форме создает условия наиболее эффективного всасывания железа и коррекции патологических процессов. Дозы и продолжительность лечения подбираются индивидуально по лабораторным и клиническим показателям. В любом случае терапия больных с желудочно-кишечными кровотечениями должна быть комплексной и учитывать индивидуальные особенности пациентов и сопутствующей патологии.