Алгоритм обследования при бесплодном браке К м н

Алгоритм обследования при бесплодном браке. К. м. н. , доцент кафедры акушерства и гинекологии имени проф. Добротина С. С. Ниж. ГМА Зиновьева М. С.

Определение. Согласно определению ВОЗ (1993) бесплодным считают брак, при котором у женщины детородного возраста не наступает беременность в течение года регулярной половой жизни без применения контрацептивных средств Частота бесплодных браков 8 -19% • Национальное руководство «Гинеколокия» 2010 г.

Причины бесплодия Проценты, Сочетанный, 15% Проценты, Мужской фактор, 40% Проценты, Женский фактор, 45% Проценты

Эпидемиология. У женщин до 25 лет беременность наступает: После 6 мес. половой жизни- в 60% случаев. После 12 мес. половой жизни – у 85% случаев. После 35 лет фертильность снижается в 2 раза

История. • Еще 24 века назад Гиппократ предлагает диагностировать возможные причины бесплодия: «Когда женщина, сожительствующая со своим мужем, не может забеременеть, нужно осведомиться- идут ли месячные или нет» .

Вехи истории. Антони ван Левенгук в 1677 году впервые обнаружил сперматозоиды, а в 30 -х годах 19 века Карл Бэрр Впервые описал яйцеклетку млекопитающих

Вехи истории. • Конец 19 -го , начало 20 -го века-публикации по диагностике и лечению бесплодия(посткоитальный тест). • 1924 год W. L. Estes успешная попытка оплодотворения после имплантации яичника. • 1934 год О. В. Красовская -in vitro осуществила оплодотворение яйцеклетки млекопитающего • 1951 год М. С. Chang- оплодотворение вне организма человека • 1978 год Луиза Браун первая девочка зачатая in vitro.

Этиология. -ИППП( в плане ТПБ) (ранее начало половой жизни, семейная неустроенность, трудовая миграция, частая смена половых партнеров. . ) -Гинекологические заболевания (хронические воспалительные заболевания матки и придатков, миома, эндомтериоз…) -Последствия абортов и выкидышей -Вредные привычки -Бесконтрольное применение гормональных и контрацептивных средств -Воздействие неблагоприятной среды(радиация, продукты вредных производств и др. ) -Хронические стрессы -Первый ребенок после 30 лет. (утвердить свои соц. позиции)

Медико-биологические последствия • Психологическая неудовлетворенность изза нереализованного родительского потенциала. • Развитие неврозов, психо-сексуальных расстройств. • Формирование «комплекса неполноценности» , снижение жизненной активности.

Социальные последствия. • Снижение социальной и трудовой активности • Резкое повышение числа разводов • Усугубление неблагоприятной демографической ситуации в стране в целом

Классификация. • Женское бесплодие А. эндокринный фактор(ановуляция или гиполютениизм) 1. Нарушения гипоталамо-гипофизарного генеза: а)Функциональные причины(гиперпролактинемия, нейроэндокриннообменный с-ом, гипогонадотропная гипоталамическая аменорея, хр. ановуляция/гиполютеинизм, клинически проявляющееся в виде олигоменореи или ДМК. б)Органические причины(аденомы гипофиза, гипогонадотропная гипофизарная аменорея).

Классификация. 2. Нарушеняи менструального цикла, связанные с гиперандрогенией. 3. Гипофункция яичников: а)Врожденная(дисгенезия гонад, тестикулярная феменизация. б)Приобретенная(преждевременное истощение функции яичников, влияние ятрогенных факторов) Б. Анатомический фактор(нарушение транспорта гамет)

Классификация. 1. Спаечный процесс: а)непроходимость маточных труб б)спаечный процесс в малом тазу(исход воспалительного процесса, результат перенесенных операций, НГЭ) 2. Наружный генитальный эндометриоз(без спаечного процесса) 3. Патология матки и влагалища а) Врожденные аномалии развития б) Приобретенная патология(истинная и ложная маточная аменорея)

Классификация. В. Шеечный фактор. 1. Иммунное бесплодие. 2. Воспалительные заб-я влагалища и шейки матки с изменением хар-ра секрета Г. Психогенное бесплодие. Д. Бесплодие неясного генеза.

Диагностика • 1 этап- предварительное обследование в амбулаторных условиях. • 2 этап- специализированные исследования (эндоскопические, неинвазивные аппаратные, гормональные и лечение включая ВРТ).

Диагностика • Анамнез(схема ВОЗ): - число и исход предыдущих беременностей и родов, послеабортные и послеродовые осложнения, число живых детей; - Продолжительность бесплодия; - Методы контрацепции, продолжительнсть их применения; - Заболевания(диабет, туберкулез, патология щитовидной железы и др. ) - Медикаментозная терапия (цитотоксические, психотропные средства) - Операции сопровождающиеся развитием спаечного процесса(операции на матке яичниках, маточных трубах, мочевыводящих путях, кишечнике, аппендектомия)

Диагностика. - ВЗОМТ и ИППП, тип возбудителя продолжительность и х-р терапии). - Заболевания шейки матки и х-р использованного лечения(консервативное, крио-, лазеротерапия и др. ) - Наличие лактореи и связь с лактацией - Производственные факторы и вредные привычки. - Наследственные заб-я у родственников первой и второй степени родства. - Меструальный анамнез(возраст менархе, характер цикла, х-р нарушей цикла, болезненость ментсруаций) - Нарушение половой функции. (диспареуния, контактные кровянистые выделения.

Диагностика. • Физикальное исследование: Тип телосложения, рост, масса тела с расчетом индекса массы тела(норма 20 -26). Состояние кожи, кожных покровов(угревая сыпь, полосы растяжения), ха-р оволосения, наличие гипертрихоза и его степень. Состояние молочных желез. Биманульное гинекологическое исследование, осмотр шейки в зеркалах, кольпоскопия. Заключение терапевта и возможности вынашивания беременности и родов.

Диагностика. • Лабораторные исследования. -Инфекционный скриннинг: -Исследование на флору из уретры, цервикального канала и ст. частоты влагалища -Цитологическое исследование мазков с шейки матки. -Мазок из цервикального канала для выявления методом ПЦР хламидий, ВПГ и ЦМВ. -Посев содержимого влагалища, цервикального канала для определения микрофлоры, наличия уреаплазмы и микоплазмы. -Анализ крови на Гепатит В и С, сифилис, ВИЧ инфекцию и Краснуху. -Гормональный скриннинг. (концентрация пролактина, эстардиола, ФСГ и ЛГ, Тестостерона, ДГЭА, ТТГ, Прогестерона, Антимюллеров гомон). -Исследование фолликулярного резерва.

Диагностика. • Инструментальные исследования УЗИ органов малого таза(состояние эндометрия, синехии, полипы, структура яичников и т. д. ) УЗИ молочных желез. Гистеросальпингография(трубные или внутриматочные факторы бесплодия). КТ, МСКТ, МРТ черепа и турецкого седла(при эндокринном бесплодии, ановуляции и т. д. ) УЗИ щитовидной железы(клинические признаки гипогипертиреоза. ) УЗИ надпочечников.

Диагностика. • Лапароскопия. Показания: -подозрение на ТПБ(по данным анамнеза, гинекологического исследования, УЗИ) -при установленном эндокринном бесплодии через год безуспешной гормональной терапии. -пациенткам с регулярным овуляторном циклом без признаков ТПБ при исходном обследовании, но сохраняющим бесплодие после применения индукторов овуляции в 3 -х , 4 -х циклах. -при бесплодии неясного генеза. -при подозрении на НГЭ. -проведение малотравматичной коррекции выявленных нарушений(разделение спаек, коагуляция очагов эндометрироза и т. д. )

Диагностика. • Гистероскопия. Показания: -Дисфункуиональные маточные кровотечения -Подозрение на внутриматочную патологию Выявление мужского фактора: -Анализ спермы(МАР-тест)Норма менее 30 % -Посткоитальный тест.

При принятии решения о возможности лечения бесплодия в поликлинических условиях, в т. ч. после различных оперативных вмешательств направленных на восстановление естественной фертильности любая консервативная терапия не должна превышать 2 -х лет, следующий этап ВРТ У пациенток старше 35 лет амбулаторный этап лечения бесплодия не должен использоваться вообще.

Спасибо за внимание.