АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА Заведующий отделения реанимации и

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА Заведующий отделения реанимации и анестезиологии УЗ «ГОДКБ» главный внештатный специалист УЗО по детской реанимации и анестезиологии Клочко Александр Иванович

Диагностические критерии шока (1) Холодные конечности Плохое наполнение периферического пульса Замедленное заполнение капилляров ногтевого ложа более 3 -х секунд Нарушение сознания (мене 13 баллов по шкале ком Глазго)

Диагностические критерии шока (2) Шкала Глазго Открытие глаз: спонтанно – 4; в ответ на речь – 3 на боль – 2 отсутствует – 1 Словесный ответ: правильный -5 спутанный – 4 отдельные слова – 3 звуки – 2 нет речи – 1 Двигательная активность: целенаправленный ответ – 6 указывает место боли– 5 отдергивает руку на боль – 4 тоническое сгибание – 3 тоническое разгибание – 2 нет движения – 1 Итого: максимально 15 баллов

Диагностические критерии шока (3) Бледность, холодный пот Олигурия: диурез менее 0, 5 мл/кг/час Отсутствие перистальтики кишечника Прирост концентрации лактата плазмы больше 2 ммоль/л Артериальное давление ниже возрастной нормы Тахи- или брадикардия Периферический цианоз Градиент центральная-периферическая температура более 2º С Одышка

Оказание первой неотложной помощи. Скорая помощь (фельдшер, врач) (1) 1. Кислород через маску 2. Катетеризация периферической вены, костная пункция (на месте) 3. Болюс в/венно 0, 9 % Na. Cl 20 мл/кг в течении 15 минут с переходом на в/в капельное введение (в машине скорой помощи). Объем и скорость инфузии определяется ответом на терапию. Скорость инфузии не менее 10 мл/кг/час 4. Катетеризация мочевого пузыря

Оказание первой неотложной помощи Скорая помощь (фельдшер, врач) (2) 5. Посиндромное оказание помощи: нарушение дыхания – воздуховод, при необходимости интубация трахеи с проведением ИВЛ мешком Амбу (вспомогательная ИВЛ) глюкокортикостероиды (менингококцемия) в/в: преднизолон - 10 мг/кг антибиотики (менингококцемия) в/в: цефалоспорины 3 -го покаления цефотаксим - 10 мг/кг 6. Срочная госпитализация в отделение реанимации, минуя приемный покой 7. Сообщить в ОАРИТ о предстоящем поступлении больного

Стационар (госпитализация в отделение реанимации минуя приемный покой) Реанимационный зал. (1) В реанимационном зале, в режиме постоянной готовности: 1. ларингоскоп, 2 клинка, зажим Мегилла отсос, набор катетеров мешок Амбу, с возможностью вентиляции кислородом воздуховоды разных размеров эндотрахеальные трубки стилет наркозно-дыхательный аппарат монитор (ЭКГ, Sp. O 2, ETCO 2, АД ) наборы для катетеризации центральной вены, периферической вены, внутрикостной пункции инфузионные растворы дефибриллятор медикаменты (М-холиноблокаторы , гипнотики, релаксанты, глюкокортикоиды, дофамин, адреналин , добутамин, норадренолин)

Реанимационный зал (2) 2. 3. 4. Оценка состояния больного Кислородо-терапия или ИВЛ мешком Амбу Катетеризация периферических вен (если не выполнено бригадой скорой помощи) и забор анализов: - Cito уровень глюкозы глюкометром, при необходимости коррекция гипогликемии - ОАК - ОАМ, ацетон - БАК, общ. , белок, мочевина, глюкоза, K, Na, Cl, Са - КЩС - забор крови для бактериологического исследования Альтернативные пути сосудистого доступа: - венесекция - костная пункция

Реанимационный зал (3) 5. Катетеризация мочевого пузыря 6. Болюс 0, 9% Na. CL 20 мл/кг/ 15 минут, гидроксикрахмал болюсами по 20 мл/кг/15 минут, суммарно 60 мл/кг. Эффект от проводимой терапии оцениваем после каждого шага 7. Коррекция гликемии через отдельную венозную линию: При гипогликемии - болюс 2 -4 мл/кг 20% глюкозы, с последующим переходом на 10% раствор (0, 5 грамм/кг/час) до уровня 5 ммоль/литр При гипергликемии - титрование инсулина 0, 1 ед/кг/час до уровня глюкозы 8 -9 ммоль/литр

Реанимационный зал (4) 7. Глюкокортикостероиды: - гидрокортизон (при наличии острой надпочечниковой недостаточности болюс 15 мг/кг с переходом на поддерживающую дозу 10 мг/кг/сут) или преднизолон : болюс 5 мг/кг с переходом на поддерживающую дозу 2 мг/кг/сут). При отсутствии острой надпочечниковой недостаточности гидрокортизон 5 -10 мг/кг/ сут или преднизолон 2 мг/кг/сут. Признаки острой надпочечниковой недостаточности (Крис. Аддисона) Гипогликемия Гипонатриемия Гиперкалиемия Метаболический ацидоз Резистентность к волемической нагрузке и катехоламинам (дофамин, добутрекс) Депрессия сознания УЗИ надпочечников (кровоизлияния в надпочечники)

Реанимационный зал (5) Одновременно с проводимой терапией решить вопрос о переводе больного на ИВЛ Показания для перевода на ИВЛ: 8. апное, брадипное наличие артериальной гипотензии, сохраняющейся после объемной нагрузки, вне зависимости от лабораторно-инструментальных данных о состоянии газообмена нарушение сознания (менее 10 баллов по Глазго) выраженная работа дыхания (ЧД свыше 120% к возрастной норме) Протокол быстрой интубации: Преоксигенация Премедикация: - атропин 10 мкг/кг в/в дефасцикулирующая доза панкурониума (0, 01 – 0, 02 мг/кг) в/в Кетамин 2 -4 мг/кг в/в Релаксация: - Дитилин 2 мг/кг в/в Приём Селика Интубация , перевод на ИВЛ.

Реанимационный зал (6) Стартовые параметры ИВЛ: 9. Режим – по давлению (PSIMV) Fi. O 2 -0, 5 – ПДКВ 8 мбар. PIN 18 -20 мбар – ДО 6 -8 мл/кг ЧД – возрастная норма Ti : Te – 1: 2 10. Мониторинг ( постоянный): ЧСС АД Sp. O 2 PCO 2 диурез 11. Катетеризация центральной вены (двухканальные или трехканальные катетеры), контроль ЦВД (болюсы 0, 9% Na. Cl до нормализации ЦВД); коррекция инфузионной терапии (кристаллоиды, коллоиды, ГЭК). Жидкость, востребованная для коррекции ОЦК не входит в расчет базовой инфузионной терапии (ЖП) 12. Перевод в палату интенсивной терапии и продолжение респираторной поддержки и инфузионной терапии.

Палата интенсивной терапии 1. Кардиотоническая и вазопрессорная терапия: Показатели к которым надо стремиться: ЦВД - 70 -90 мм вд ст Диурез - ≥ 0, 5 мл/кг/час Sv. O 2 - ≥ 70% МАР (САД) - ≥ 65 ± 10 -15% к возрастной норме САД = 1/3 пульсового АД + диастолическое АД; (пульсовое АД = систолическое – диастолическое АД) Дофамин – стартовая доза 5 мкг/кг/мин, контроль АД каждые 5 минут с наращиванием дозы, шаг 5 мкг/кг/мин до 20 мкг/кг/мин).

Есть эффект от волемической нагрузки и Дофамина продолжаем лечение Оценка гемодинамики Низкая Sv. O 2, низкая Sp. O 2, низкое ЦВД, холодные конечности (закрытая периферия) – титруем Адреналин 0, 01 мкг/кг/мин с постепенным наращивание дозы до 1, 0 мкг/кг/мин (скорость титрования в зависимости от АД) с волемической нагрузкой Низкое АД, низкое САД, теплые конечности, ЦВД 7 -9 мм. вд. ст. , снижение диуреза – Норадреналин 0, 01 мкг/кг/мин с постепенным наращивание дозы до 3, 3 мг/кг/мин + Добутамин 5 мкг/кг/мин с постепенным наращивание дозы до 20 мкг/кг/мин, шаг 5 мкг/кг/мин каждые 10 мин Есть эффект от лечения – продолжаем лечение Нет эффекта от лечения – рефрактерный шок – готовимся к реанимационным мероприятиям

Антибактериальная терапия Обеспечение венозного доступа и начальная агрессивная инфузионная терапия является первым приоритетным терапевтическим направлением у больных с септическим шоком – поэтому целесообразно установление дополнительной сосудистой линии для внутривенного введения антибактериальных препаратов Антибактериальная терапия зависит от предполагаемого возбудителя заболевания Препаратом выбора при менингококцемии является цефалоспорин 3 -го покаления (Цефотаксим) в нарастающих разовых дозах 50 мг/кг с увеличением каждые 6 часов до общей суммарной дозы 200 мг/кг/сут в/венно на 4 введения.

Трансфузии компонентов крови. Кислородная емкость крови: Рекомендуемый уровень гемоглобина не менее 100 г/л СЗП Не используется в качестве плазмоэкспандера Рутинное использование СЗП для коррекции лабораторных нарушений (в отсутствие геморрагического синдрома) не рекомендуется у больных с ТС/СШ Коррекция лабораторных нарушений требуется перед хирургическими вмешательствами Тромбоциты: < 40× 109/л Альбумин 10%-20%-10 -15 мл/кг/массы тела.