Алгоритм диагностики и лечения неотложных состояний при менингококковой

Алгоритм диагностики и лечения неотложных состояний при менингококковой инфекции у детей Краевой детский инфекционист Г. М. Филиппова Г. Барнаул 2014 г

Этиологическая структура бактериальных гнойных менингитов в Алтайском крае за 2012 г

Серотипы менингококка за 2012 г. в Алтайском крае

Актуальность проблемы менингококковой инфекции • Неожиданная по возникновению • Непредсказуемая по течению • Не всегда распознаваемая • Несмотря на лечение имеющая риск летального исхода • Относится к инфекциям, требующим проведения мероприятий по санитарной охране территории Российской Федерации с 2008 г (Санитарно-эпидемиологические правила СП 3. 4. 2318 – 08)

Динамика заболеваемости менингококковой инфекцией в РФ и Москве (И. Н. Лыткина, 2010) 1, 9 01. 02. 2018

Клиническеое значение разных серогрупп менингококков серогруппа характеристика A • Ведущая причина эпидемий • Менингококковый пояс в Африке B • Основная причина эндемичных случаев во многих регионах • Преобладает у детей до 1 года C W-135 • • • Эндемичные вспышки заболевания в Европе и Америке Множественные вспышки в школах и общежитиях Небольшое число заболеваний Глобальная вспышка в 2000 связанная с пилигримами Встречается в некоторых странах X • Вспышки в некоторых регионах Африки Y • Ассоциирован с пневмониями • Вспышка в 1990 s, в США Granoff DM, Harrison LH, Borrow R. Vaccines. 5 th ed. ; WB Saunders; 2008: 399

Начало болезни 82. 3 66. 7 90 80 70 60 % 33. 3 50 40 14. 9 30 2. 8 0. 0 20 10 0 живые острейшее летальные острое постепенно

Редкие клинические проявления 12 2. 5 10 8 4. 4 4. 5 % Пневмония Полиартрит 6 Миокардит 1. 1 4 4. 9 4. 5 2 0 менингококкцемия гн. менингит сочетанная форма

Клинические проявления МИ

Критерии диагнотики • • Клинические данные: темпы развития и выраженности интоксикации, сроки появления и скорость распространения сыпи и ее начальная локализация, уровень лихорадки; сроки появления менингеальной, общемозговой и очаговой симптоматики, степень их выраженности; возрастной состав детей; преморбидное состояние. Лабораторные данные: результаты бактериологического посева носоглоточной слизи, крови, СМЖ; бактериоскопия носоглоточной слизи и «толстой» капли крови; РПГА с менингококковым диагностикумом.

Факторы, способствующие развитию генерализованных форм менингококковой инфекции • • • Гипогаммаглобулинемия Селективный дефицит иммуноглобулинов класса М Функциональный аспленизм Респираторные инфекции Наследственная недостаточность терминальных компонентов комплимента

Прогностические факторы • Для определения вероятности возникновения летального исхода и комплексной оценки факторов риска использовали математическую модель (логистическая регрессия) (21 фактор) Наиболее значимые предикторы риска: Тромбоцитопения Лейкопения Нейтропения Нарастание сыпи на фоне лечения

Направительные диагнозы больных МКИ Прочие 1. 7 Болезнь Ш-Г 0. 6 Р-ция на пр. зуб. 1. 1 Сыпь н/я генеза 2. 2 Остр. жив. 2. 2 ЭВИ 2. 2 Аллерг. сыпь 2. 8 Пневмония 6. 1 ОКИ 7. 8 Грипп 8. 9 ОРВИ 64. 2 0 10 20 30 %40 50 40, 7% - госпитализированы с диагнозом МКИ 60 70

Инфекционно-токсический шок ИТШ q Гипертермия сменяется гипотермией q Нарушение сознания от сомнолентности до комы. Судороги. q Бледность, мраморность кожи, акроцианоз. Цианоз ногтевых лож, губ. Положительный симптом «белого пятна» цианоз q Сыпь обильная геморрагическая, быстро распространяется гипостазы, «трупные пятна» . Кровоизлияния в конъюнктиву. q АД снижается. Брадикардия. Брадипноэ. Анурия. ДВС-синдром. Шоковые органы.

Основные направления терапии инфекционно токсического шока (ИТШ) Алгоритм терапии: • Антибиотики бактериостатики, предпочтительнее левомицетин сукц. – 80 – 100 мг/кг/сут. • Глюкокортикоиды (преднизолон от 5 до 30 мг/кг/час) • Введение кардиотоников (допмин, дофамин – 520 мкг/кг/мин. ). При ИТШ 2 ст. допмин 4 -5 мкг/кг/мин, при ИТШ 3 ст. 5 -8 мкг/кг/мин)

Длительность ИТШ при менингококковой инфекции в часах в зависимости от способа введения глюкокортикоидов. На фоне постоянного введения гормонов отмечается быстрое купирование ИТШ p<0, 05

Заключение: Факторы риска летального исхода Неуправляемые Управляемые Возраст Диагностика инфекции Диагностика шока Место начального этапа оказания помощи Клиническая форма Транспортировка Цитопенический синдром Лечение шока

Терапия ИТШ на догоспитальном этапе • • Стартовый антибиотик при наличии менингококцемии в первые 2 днялевомицетина сукцинат по 80— 100 мг/кг на 4 введения. После его отмены- пенициллин в дозе-300 мг/кг на 6 приемов, альтернатива- цефалоспорины 3 поколения в дозе 150 мг/кг на 4 приема. При менингококцемии-5 дней. При менингите-10 дней. При ИТШ 1 степени(фаза теплой нормотонии)-Гидрокортизон 20 мг/кг+ преднизолон 5 -10 мг/кг При ИТШ 2 степени(фаза теплой гипотонии)-Гидрокортизон 30 мг/кг+ преднизолон 15 -мг/кг. При отсутствии эффекта, ч/з 30 минут повторить При ИТШ 3 степени(фаза холодной гипотонии)-Гидрокортизон 5070 мг/кг+ преднизолон 15 -20 мг/кг. При отсутствии эффекта, ч/з 30 минут повторить введение гормонов. В/в боллюсное введение р-а натрия хлорида 0. 9% , р-р рингер-Локка 1520 мл/кг. при отсутствииэффекта-40 мл/кг

Введение кардиотоников при ИТШ • При ИТШ необходимо постоянное введение допмин, дофамин – 5 -20 мкг/кг/мин линиоматом с коррекцией дозы каждый час при ИТШ I степени 3 мкг/кг/мин при ИТШ II степени — 4 — 5 мкг/кг/мин ВЫВОДЫ при ИТШ III степени — 5 — 8 мкг/кг/мин • Эти дозы корригируются (уменьшаются или увеличиваются) каждый час по состоянию гемодинамики, цифрам АД.

Основные направления терапии инфекционно токсического шока (ИТШ) Алгоритм терапии: • Восстановление кровообращения в центральном звене и на периферии с помощью инфузионной терапии по ЦВД – альбумин, СЗП, реамберин, глюкозо-солевые растворы, при ОПН целесообразно исключить введение коллоидных препаратов. • Ингибиторы протеолиза: контрикал, гордокс, трасилол • Антиагреганты: трентал, курантил и др. • Фраксипарин по коагулограмме • Кислородотерапия, ИВЛ при ИТШ 3 ст. - немедленно, • Экстракорпоральных методов (гемосорбция, плазмаферез и др. ),

Лечение ДВС-синдрома проводится с учетом стадии процесса: I ст. ДВС-синдрома (гиперкоагуляция) назначают дезагреганты (трентал), проводится восполнение объема циркулирующей крови (реамберин, HAES-стерил); • II ст. ДВС-синдрома (гипокоагуляция без активации фибринолиза) применяют ВЫВОДЫ свежезамороженную плазму из расчета 10 - 15 мл/кг внутривенно струйно. • III ст. ДВС-синдрома (гипокоагуляция с активацией фибринолиза) показаны естественные ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол) и свежезамороженная плазма. •

Синдром острого отека - набухания мозга q Психомоторное возбуждение, головная боль и рвота q Судороги стойкие, судорожный статус q Брадикардия или тахикардия q Дыхательные нарушения q Менингеальные симптомы отчетливые, резкое выбухание большого родничка q Застой соска зрительного нерва при офтальмоскопии q Высокое давление ликвора при спинно-мозговой пункции (выше 150 см. водн. ст. ), ликвор вытекает струей или частыми каплями

Основные направления терапии менингитов, мозговой комы, ОНГМ Алгоритм терапии • этиотропная терапия антибиотики, проходящие через гематоэнцефалический барьер (пенициллин, оксамп, роцефин резерв) • инфузионная терапия медленно 3 -5 мл/кг в час, в объемах, не превышающих возрастной диурез (30 -50 мл/кг в сутки); суммарное количество жидкости до 75% ФП; больной не должен прибавлять в массе, баланс жидкости «+ 0» или «-» • дегидратация: при вазогенном отеке мозга салуретики - лазикс, онкодегидратанты - альбумин, плазма • при ОНГМ - осмодиуретики - стартовый раствор - 15% раствор маннитола (в дозе 0, 2 - 0, 5 г/кг сух. в-ва), инфузию можно повторить через 12 час (под контролем осмолярности крови, не превышающей 300 мосм/кг). Эффект наступает немедленно и длится несколько часов. Через 60 - 90 мин после введения маннитола для предотвращения синдрома "отдачи" вводят лазикс, стероидные гормоны – дексон 0, 5 -2 мг/кг/сут, барбитураты • кислородотерапия, ИВЛ

Препараты для лечения поражений мозга Реопротекторы: рефортан, 5 -10% альбумин, реополиглюкин, реоглюман, реамберин, цитофлавин Вазоактивные средства: кавинтон – 0, 21, 0 мг/кг, в/в, 2 раза в сутки, ксантинола никотинат 15% (компламин), эуфиллин 35 мг/кг в/в, сермион (ницерголин) и др. Антикоагулянты –фраксипарин (до 1, 5 мг в сутки) Антиагреганты – курантил – 5 мг/кг/сутки, трентал - 5 мг/кг/сутки, агапурин – 2 мг/кг капельно или струйно

ВРЕМЯ ПОЯВЛЕНИЯ ИММУННЫХ ДИСФУНКЦИЙ У ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ФОРМЫ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФОРМЫ ИНФЕКЦИИ МЕННИНГОКОККЕМИЯ 14, 8% МЕНИНГОКОКК ОВЫЙ 2 МЕНИНГИТ ГОДА 31, 8% СМЕШАНН АЯ ФОРМА МИ 53, 7% 1, 5 ГОДА 2, 5 ГОДА

АЛГОРИТМ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ РЕКОНВАЛЕСЦЕНТОВ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ Реконвалесцент менингококковой инфекции Рецидивирующие фурункулезы, ячмени Частые ОРИ селективная недостаточность Ig А В сочетании с рецидивирующими бронхитами и бронхообструктивным синдромом низкая продукция Ig А гипериммуноглобулинемия М низкий уровень фагоцитарного индекса Нф ПРОГРАММА ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ

СХЕМА ТЕРАПИИ: • Базисная терапия: q Охранительный режим q Лечебное питания q Ø Ø Ø Противовирусные препараты виростатические препараты, аномальные нуклеозиды препараты ИНФ – Генферон Лайт индукторы ИНФ – АНАФЕРОН детский • для длительной (3 месяца) безопасной профилактики ОРИ и гриппа • не вызывает истощения иммунной системы, реабилитирует истощенную иммунную систему и предотвращает новые заболевания Ø иммуноглобулины для в/в введения (по показаниям) q Витаминно-минеральные препараты q Иммунокорригирующая терапия под контролем иммунограммы

Вакцины, зарегистрированные в России до 2010 г. название состав Россия вакцина менингококковая группы А полисахаридная сухая полисахарид серогруппы А. 50 мкг (с 1 до 8 лет - 0, 25 мл, старше 9 -0, 5 мл). Россия вакцина полисахариды серогруппы А и менингококковая А С. по 50 мкг с 18 летнего и С полисахаридная возраста, однократно сухая Cанофи Менинго А+С пастер полисахариды А и С по 50 мкг (1 доза). Используется с 18 мес. (по показаниям с 3 -х мес. ) Глаксо Смит Кляйн полисахариды А, С, W-135, Y по 50 мкг (1 доза) Используется с 24 мес. (по показаниям с 3 -х Менцевакс АСWY

Плановая иммунизация в Россиигруппы риска • Анатомическая или функциональная аспления; • Лица с дефицитом компонентов комплемента; • Лица с анатомическими дефектами лицевого черепа, трахлеартной имплантацией; • Студенты первых курсов; • Солдаты; • Микробиологи, работающие с живыми культурами N. meningitides; • Лица, отбывающие в эндемичные регионы и страны

Дифференциальная диагностика экзантем у детей Краевой детский инфекционист, зав. ДИО КГБУЗ ГБ № 12 Филиппова Г. М. Г. Барнаул октябрь-2013 г

Roseola infantum exanthem subitum, шестая болезнь, внезапная экзантема • Вирус герпеса человека 6 -го типа (реже 10% - 7 -го типа) • Поражает преимущественно Т-лимфоциты • Инфицирует мононуклеарные клетки и стимулирует выработку провоспалительных цитокинов (интерлейкин-1 b и фактор некроза опухоли -aльфа)

Мальчик П. , 17 мес

Скарлатина Девочка, 8 лет. Сыпь на 3 -й день после начала ангины. Выделен бета-гемолитичский стрептококк группы А. «Клубничный» язык

Скарлатина Девочка, 6 лет. Ангина, мелкоточечная сыпь. Красные щеки, бледный носогубный треугольник

Скарлатина Шелушение на фоне минимальной эритемы Мальчик, 4 года. Страдает АД. В связи с маститом справа получал наружно бактробан. Типичная скарлатинозная сыпь. Из зева высеяна культура бета гемолитического стрептококка группы А. Пролечен эритромицином (аллергия на пенициллин). Впоследствии – распространенное шелушение с максимумом на стопах и ладонях

Корь Диффузно расположенная красная макуло-папулезная сыпь с максимумом на лице Девочка, 6 лет. • Гипертермия • Светобоязнь • Сыпь распространилась с лица на туловище и конечности в течение 3 -х дней • Корь подтверждена серологически

Корь Сливная красная макуло-папулезная сыпь

ПЯТНА КОПЛИКА-ФИЛАТОВА У БОЛЬНЫХ КОРЬЮ

Что влияет на эпид процесс кори сегодня • В эпид. процесс включились дети до 1 года, тк матери не имеют иммунитета (не привиты или имеют 1 прививку) • Среди 2 -кратно привитых медицинских работников (по документам) до 28% не защищено • При отсутствии сведений о прививках не защищено более 57% обследованных, после 1 иммунизации этих лиц остается серонегативными 5%

Легкая инъекция сосудов склер Чистая слизистая щек Краснуха: типичная, легкая форма Пятнисто-папулезная сыпь

Катаральный конъюнктивит Обильная мелкая пятнисто-папулезная сыпь Краснуха типичная, среднетяжелая форма Сыпь на разгибательных поверхностях конечностей

Мальчик Б. , 13 лет

Мальчик Б. , 13 лет

Мальчик Б. , 13 лет. Инфекционный мононуклеоз • в общем анализе крови: лейкоцитоз с лимфомоноцитозом, атипичные мононуклеары 14%; • относительная и абсолютная нейтропения; • в крови выявлены специфические антитела к антигенам цитомегаловируса во фракции иммуноглобулинов М, обнаружен вирус в клетках крови

Девочка М. , 4 года • лихорадка • недомогание • диффузная «сетчатая» сыпь • красные щеки • пурпура на кистях и стопах

Парвовирусная инфекция Известна под названием «пятая болезнь» (инфекционная эритема); Сыпь пятнисто-папулезная, имеет сетчатый, кружевной характер (бывает кореподобная, везикулярная, геморрагическая), яркая пятнистая сыпь на щеках ( «нашлепанные» щеки); Является причиной внезапных апластических кризов; При внутриутробном инфицировании вирус способен вызывать патологию плода (водянка плода).

Геморрагическая сыпь при гриппе и парвовирусной инфекции в 19 ГРИПП ПАРВОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Erythema infectiosum (инфекционная эритема, пятая болезнь) • Обнаружены антитела к парвовирусу B 19 в Ig. M, Ig. G Этиопатогенез • У большинства детей выделяют парвовирус В 19, реже - вирусы Коксаки, кори, гепатита В и цитомегаловирус • Сезонный подъем заболеваемости в весенние и летние месяцы • Рецепторы к парвовирусу В 19 имеют эндотелиальные клетки и предшественники эритроцитов (эритроцитарный Р антиген) • Одноцепочечный ДНК-вирус (семейство эритровирусов). Впервые описан Harms et al. в 1990 году • Поскольку кроме парвовируса В 19 описаны ассоциации с другими вирусами, патогенез нельзя объяснить только взаимодействием парвовирусов с эндотелиальными клетками

Заболевание «рука-стопа-рот» (hand-foot-mouth disease) Мальчик, 3 года. Кроме сыпи других симптомов нет. В анамнезе – неделю назад ОРВИ Симметричные, диффузно расположенные, красные отечные папулы. Сыпь наиболее выражена на разгибательной поверхности рук и ног.

Заболевание «рука-стопа-рот» (hand-foot-mouth disease) • симметричные дистально расположенные красные папулы и вытянутые везикулы на красном основании • Сыпь на стопах, кистях, в полости рта (и боль при глотании) • Сыпь – на 3 -й день после небольшого повышения температуры • Обнаружение энтеровируса в жидкости пузырьков (культура)

ПРОБЛЕМА ЭНТЕРОВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ *** разнообразие серотипов энтеровирусов (более 100) ***трудность лабораторной диагностики ***ежегодные повсеместные сезонные вспышки ***высокая контагиозность (90 -98%) ***полиорганность поражения (более 30 нозологических форм) ***летальность – 0, 5 -1%, при вирусном сепсисе – 90% ***Отсутствие этиотропной терапии !!! Надзор за энтеровирусной инфекции включен в Национальный план действий по поддержанию статуса РФ как страны, свободной от полиомиелита

Обследованию на ЭВИ подлежат лица при наличии у них одного или нескольких из следующих клинических симптомов/синдромов: - очаговая неврологическая симптоматика; - менингеальные симптомы; - сепсис новорожденных небактериальной природы; -ящуроподобный синдром (HFMD-экзантема полости рта и конечностей); - герпангина, афтозный стоматит; - миокардит; - геморрагический конъюнктивит; - увеит; - миалгия; -другие (в том числе респираторный синдром, гастроэнтерит, экзантема при возникновении групповой заболеваемости в детском организованном коллективе). Сан. Пин Профилактика энтеровирусной (неполио) инфекции 3. 1. 2950 -11

Типичная ошибка • Ребенок заболел • Назначают препараты • Появляется сыпь • Сыпь расценивается как лекарственная аллергия

«Чем больше знаешь, тем интереснее жить» . К. Паустовский. Благодарю за внимание!