Алгоритм анализа ЭКГ Лекция Котовой Ю О 2012

Алгоритм анализа ЭКГ Лекция Котовой Ю. О. 2012

Последовательность расшифровки ЭКГ • 1. Оценка ЧСС, ритма и выяснение вида их нарушения • 2. Последовательный анализ зубцов и интервалов – Предсердный комплекс и АВ-проведение – Деполяризация желудочков • Определение электрической оси • Оценка очаговых изменений • Выявление нарушений внутрижелудочкового проведения – Оценка конечной части желудочкового комплекса • 3. Сопоставление с клинической картиной • 4. Составление ЭКГ-заключения • 5. Рекомендации по уточнению диагноза

Оценка ритма • Неправильный ритм - когда величины R-R отличаются больше, чем на 10% • Синусовым называется ритм, при котором каждому комплексу QRS предшествует зубец Р правильной полярности (положительный во 2 -м стандартном отведении) • При отклонении от нормы – анализ нарушений ритма (см. лекцию№

Оценка частоты • Тахикардия (свыше 80 в минуту) • нормосистолия( от 60 до 80) • Брадисистолия (менее 60 в минуту) Примечание: ЧСС рассчитывается как 60/RR, выраженное в секундах

Если ритм правильный (не синусовый) • 1. Причиной нормосистолии ( и части случаев умеренной тахисистолии) чаще всего являются ускоренные ритмы из центров автоматизма 2 -го - 4 -го порядков ( предсердный, узловой, вентрикулярный ритмы) на фоне возможного подавления активности синусового узла. • 2. Трепетание предсердий с правильным проведением 3: 1 - 4: 1, реже - 5: 1.

Причины тахисистолии с регулярными комплексами: • 1. Пароксизмальные тахикардии • а) предсердные • б) узловые • в) желудочковые • 2. Трепетание предсердий с правильным проведением

Причины брадисистолии при отсутствии синусового ритма • 1. Нормальный автоматизм центров 2 -го - 4 го порядков на фоне угнетения активности синусового узла и/или вследствие нарушения сино-атриального и атриовентрикулярного проведения импульсов. • 2. Синоатриальные и АВ-блокады 2: 1, 3: 1 и т. д.

Если ритм неправильный и несинусовый Причины нормосистолической аритмии могут быть: • 1. Фибрилляция предсердий (чаще постоянная форма, особенно на фоне лечения) • 2. Трепетание предсердий с неправильным а-в проведением от 3: 1 и ниже. • 3. Сочетание брадисистолии с выскальзывающими (замещающими) сокращениями нижележащих центров автоматизма.

Причины тахиаритмий: • 1. Фибрилляция предсердий • 2. Трепетание предсердий с неправильным проведением • 3. Частая экстрасистолия • 4. В части случаев желудочковой и предсердной тахикардии ритм может быть неправильным

Причины брадиаритмий: • 1. Синоатриальные блокады с неправильным проведением. • 2. Атриовентрикулярные блокады с неправильным проведением • 3. Наличие двух и более источников автоматизма на фоне угнетения активности синусового узла или нарушения СА и/или АВпроводимости высокой степени. • 4. Брадисистолическая форма фибрилляции предсердий

Оценка предсердного комплекса • Зубец Р - комплекс, образующийся при деполяризации предсердий. • Нормативы: ширина не более 0, 10 (0, 11) сек. , высота - не более 3 мм (10 мм= 1 м. В) • Широкий Р = замедление внутрипредсердной проводимости, в сочетании с его двугорбым видом -Р--mitrale признак гипертрофии ЛЕВОГО предсердия. • Высокий Р с заостренной вершиной = Ppulmonale - признак гипертрофии ПРАВОГО предсердия.

Оценка АВ-проведения • Сегмент PQ(R) - вместе с зубцом Р составляет интервал PQ(R), продолжительность которого составляет в норме 0, 12 - 0, 20 сек(в редких случаях до 0, 22). • УМЕНЬШЕНИЕ его связано с синдромом предвозбуждения желудочков (WPW или LGL/CLC), обусловленным наличием дополнительных проводящиъх путей. УДЛИНЕНИЕ обусловлено нарушением атриовентрикулярной проводимости

Оценка комплекса QRS • Определение ширины • Анализ зубца Q • Анализ R и S

Зубец Q • Зубец Q -отрицательный, не всегда выражен, в норме не превышает 1/4 зубца R по глубине и 0, 03 сек. по продолжительности (за исключением отведения AVR, где может быть глубоким и широким, и, иногда - в V 1). В остальных случаях может быть признаком очаговых изменений (текущего или перенесенного инфаркта), синдрома WPW или блокады ножек пучка Гиса. • Иногда глубокий Q наблюдается в норме при горизонтальной позиции сердца в 3 стандартном отведении, при этом он уменьшается до нормального на вдохе и не сопровождается появлением патологического Q во 2 -м и в AVF

Зубцы R и S • Определение оси QRS во фронтальной плоскости • Оценка ширины QRS (выявление блокад ножек ) • Оценка соотношений R и S в грудных отведениях – Переходная зона ( в норме V 3) – Нарастание ( от V 1 к V 4 ) • Количественные критерии гипертрофии желудочков (признак Соколова и др. )

Анализ конечной части желудочкового комплекса • Сегмент ST • Зубец T • Волна U

Анализ сегмента ST • Сегмент ST - в норме расположен на изолинии, иногда отклоняясь от нее (до 1 мм в стандартных и до 2 мм в грудных отведениях). Депрессия (опущение) свидетельствует о коронарной недостаточности, если оно горизонтально, о гипертрофии желудочков, если оно обращено выпуклостью вверх и сопровождается высокими R, о возможном влиянии лекарств (например, сердечных гликозидов, когда сегмент вогнут и по форме напоминает корыто) и при некоторых других нарушениях метаболизма миокарда. • Подъем (элевация) ST характерен для острой стадии инфаркта миокарда, острого перикардита , синдрома ранней реполяризации желудочков и блокад ножек пучка Гиса. Иногда бывает при выраженной гипертрофии ЛЖ в правых грудных отведениях.

Анализ зубца Т • Зубец Т отражает реполяризацию миокарда желудочков и в большинстве отведений положителен. В норме бывает отрицательным в AVR, V 1; его изменения могут быть обусловлены различными патологическми процессами в миокарде и часто имеют неспецифический характер. • ВЫСОКИЕ заостренные Т наблюдаются при гиперкалиемии и острой ишемии миокарда, Глубокие отрицательные симметричные - при коронарной недостаточности и подострой фазе инфаркта миокарда.

Волна (зубец) U • Волна U обычно выражена слабо и часто незаметна, но значительно возрастает при нарушениях электролитного обмена, гипокалиемии, при этом в тяжелых случаях ее высота превышает зубец Т. • Иногда умеренно выражена при дисфункциях вегетативной нервной системы.

Пример ЭКГ-заключения • Ритм синусовый, неправильный: частая желудочковая экстрасистиолия. ЧСС = 78 в 1 мин. АВ- блокада 1 степени (PQ =0, 25 с) • Неполная блокада правой ножки пучка Гиса • Признаки очаговых изменений в обл. нижней стенки ЛЖ неизвестной давности с неспецифическими изменениями реполяризации (рубцы? ) Для уточнения диагноза (исключения текущего ОИМ) показано ЭКГ-наблюдение в динамике.