Алекян Б. Г. Академик РАМН, Председатель Российского научного общества специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению «СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ХИРУРГИИ В СНИЖЕНИИ ЛЕТАЛЬНОСТИ ОТ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА» . НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ ИМ. А. Н. БАКУЛЕВА РАМН, МОСКВА
Ишемический дискомфорт Острый коронарный синдром Без подъема ST Нестабильная стенокардия C подъемом ST Инфаркт миокарда Мелкоочаговый ИМ Q-ИМ
Стентирование коронарных артерий у пациентов с острым инфарктом миокарда
MONICA (1982 - 1992) По данным рандомизированного исследования MONICA (1982 - 1992) в 31 научном центре, смертность в течении 28 дней от ОИМ и его осложнений составляет 13 -27% (в том числе 6 -12% на догоспитальном этапе). 15 -20% пациентов, выживших после ОИМ, умирают в течении первого года жизни.
Этапы развития медицинской помощи больным с ОИМ (M. Freed, C. Grines, R. Safian, 1997) 1960 -е годы Создание палат интенсивной терапии 1970 -е годы Внедрение операции АКШ 1980 -е годы 1990 -е годы Начало 21 века Внедрение тромболитической терапии Снижение летальности на 30% Нет достоверных данных Снижение на летальности 25 % ТЛБАП Госпитальная летальность составила 7 -8% ЧКВ Госпитальная летальность - до 5%
ВРЕМЯ
Эволюция инфаркта миокарда при окклюзии коронарной артерии Прогресс некроза миокарда по времени от начала окклюзии 30 мин 4 часа Нормальный миокард Ишемизированный миокард (зона риска) Начало субэндокардиального некроза 6 -12 часов Нормальный миокард Ишемизированный миокард (зона риска) Некроз субэпикарда Трансмуральный инфаркт всей зоны риска E. Braunwald, 2002
Время от доставки пациента с ОИМ с подъемом сегмента ST в стационар и начало лечения не должно превышать 30 минут Дверь больницы Прямая госпитализация в операционную м ум м м си си ак ак М М Обследование «Коронарография должна быть первым обследованием после записи ЭКГ у больного c ОИМ и подъемом сегмента ST» 30 30 ин ин м м СТЕНТИРОВАНИЕ Начало лечения P. Widimsky, 2012
Однолетняя летальность (%) Увеличение времени доставки пациента достоверно увеличивает частоту годичной летальности после первичной ЧКВ при ОИМ Время до начало ЧКВ (мин) Частота летальности в течении первого года увеличивается на 7, 5% на каждые 30 минут задержки ЧКВ
ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
АНАЛИЗ 23 САМЫХ КРУПНЫХ РАНДОМИЗИРОВАННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ СРАВНИВАЮЩИХ РЕЗУЛЬТАТЫ ЧКВ И ТРОМБОЛИЗИСА n=7739 Общая летальность Лизис Летальность без кардиогенного шока ЧКВ
КАРДИОГЕННЫЙ ШОК
РЕЗУЛЬТАТЫ ПЕРВИЧНОЙ ЧКВ ПРИ ОИМ, ОСЛОЖНЕННЫМ РАЗВИТИЕМ КАРДИОГЕННОГО ШОКА • Выживаемость при кардиогенном шоке после консервативной терапии составляет 10% • Выживаемость при кардиогенном шоке после тромболитической терапии составляет 30% • Выживаемость при кардиогенном шоке после стентирования составляет 50 – 74 % Antoniucci D. , et al; Am J Cardiol 2001 üКШ наблюдается у 3 -8% больных с ОИМ, что ассоциировано с крайне высокой летальностью 50 -80% üРанняя (<48 ч) реваскуляризация (ЧКВ) способна улучшить прогноз и является общепринятой тактикой лечения больных с ОИМ осложненным КШ üИспользование механического устройства гемодинамической поддержки является важнейшим компонентом оптимальной терапии больных с КШ
ГОСПИТАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СТЕНТИРОВАНИЯ ОИМ В ЕВРОПЕ (N=31680). Выживаемость 94, 8% Смерть ИМ Инсульт ИМ Малые ИМ инсульты Кровотечения
В 2012 году в Российской Федерации функционировало 194 центра по рентгеноэндоваскулярной диагностике и лечению, в штате которых работают 935 специалистов и функционирует 334 рентгенооперационных.
Количество центров Количество установок Количество специалистов Бокерия Л. А. , Алекян Б. Г. , 2013
Количество обследованных и пролеченных больных в Российской Федерации 2000 -2012 годы 17 566 (5. 7%) n=37 n=43 n=51 n – количество центров n=63 n=71 n=106 n=110 n=143 n=141 n=156 n=175 n=181 n=189 Бокерия Л. А. , Алекян Б. Г. , 2013 г.
Количество больных, подвергнутых коронарографии в Российской Федерации 2000 -2012 годы 17 120 (9. 1%) n=37 n=40 n=45 n=52 n – количество центров РФ n=63 n=95 n=105 n=118 n=124 n=143 n=162 n=170 n=175 Бокерия Л. А. , Алекян Б. Г. , 2013 г.
Количество чрескожных коронарных вмешательств в Российской Федерации 2001 -2012 годы 13 049 (20. 9%) В 2012 г. в РФ выполнено: 75378 ЧКВ 33600 (44%) при ОКС n=35 n=38 n=46 n – количество центров n=58 n=89 n=100 n=125 n=118 n=134 n=149 n=162 n=169 Бокерия Л. А. , Алекян Б. Г. , 2013 г.
Количество больных с острым коронарным синдромом, подвергнутых чрескожному коронарному вмешательству в Российской Федерации 2005 -2012 8 597 (34. 4 %) n=89 n=85 n – количество центров n=94 n=107 n=122 n=138 n=150 n=162 Бокерия Л. А. , Алекян Б. Г. , 2013 г.
Количество больных с острым коронарным синдромом, подвергнутых чрескожному коронарному вмешательству в Российской Федерации (в расчете на одну клинику) 2005 -2012 n=89 n=85 n – количество центров n=94 n=107 n=122 n=138 n=150 n=162 Бокерия Л. А. , Алекян Б. Г. , 2013 г.
Госпитализация и лечение ОИМ в Европе Спектр реперфузионной терапии при ОИМ в Европе Россия Стент Лизис Без реперфузии
Госпитализация и лечение ОИМ в Европе Спектр реперфузионной терапии при ОИМ в Европе Стент Лизис Без реперфузии
Сравнение показателя частоты выполнения ЧКВ при остром инфаркте миокарда в расчете на 1 млн. населения в Европейском Союзе и Российской Федерации. P. Widimsky, W. Wijns, J. Fajadet et al. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe: description of the current situation in 30 countries. European Heart Journal (2010) 31, 943– 957 Бокерия Л. А. , Алекян Б. Г. , 2012 г.
Европейская ассоциация чрескожных сердечно-сосудистых вмешательств (EAPCI) и Euro PCR совместно с Рабочей группой по лечению острых заболеваний сердца Европейского Общества кардиологов решили поддержать идею всеобщего использования экстренного ЧКВ при остром коронарном синдроме и 13 сентября 2008 года стартовала в Европе инициатива «STENT for Life» Цель Программы «STENT for Life» - повысить доступность жизненно важной операции ЧКВ для пациентов и сократить уровень смертности и частоту осложнений среди больных с острым коронарным синдромом
По данным Европейской инициативы «STENT for Life» В РФ ежегодно ОИМ с подъемом сегмента ST выявляется у 180 000 – 200 000 пациентов. ЧКВ у этой категории больных были выполнены только у 11 000 (5, 5% пациентов), т. е. 70 ЧКВ на 1 миллион населения Первичное стентирование должно составить более 70% от всех методов лечения ОИМ Частота выполнения первичного стентирования при ОИМ должна быть не менее 600 на миллион населения в год Исходя из этих расчетов в Российской Федерации необходимо выполнять 600 х143 млн = 85800 ЧКВ при ОИМ с подъемом сегмента ST
Известно, что при ОИМ летальность при консервативной терапии составляет 20 -25%, а остальные выжившие пациенты переводятся на инвалидность. При срочной госпитализации пациентов с ОИМ в специализированные центры и выполнения им стентирования летальность составляет не более 5%. При средней стоимости одного ЧКВ при ОИМ 160 000 рублей (ОМС) ежегодные затраты на лечение этих больных в стране составят 85 800 Х 160 000 = 13 728 000 рублей. По данным МЗ РФ ежегодно прямые и непрямые затраты на лечение пациентов с ОКС составляют 70 -75 миллиардов рублей.
Количество пациентов с острым коронарным синдромом, госпитализированных в Российской Федерации в 2012 году n=581465: 256237 – острый инфаркт миокарда 325228 – нестабильная стенокардия [МЗ РФ, 2013 г. ] 547865 Консервативное лечение 94, 3% 33600 ЧКВ 5, 7% Среднее значение по ЕС – 48% Только 5, 7% больных получили специализированную помощь (а должны получать – не менее 70%!) Бокерия Л. А. , Алекян Б. Г. , 2013 г.
В 334 рентгеноперационных в РФ за 2012 год было обследовано и пролечено 323 918 больных. В среднем по стране в 1 рентгеноперационной было обследовано и пролечено 970 больных (т. е. 2, 7 пациента в день). Это крайне малая цифра. Подавляющее большинство центров работают в 1 смену (с 9. 00 до 15. 00). Сегодня нет крайней необходимости увеличивать количество рентгеноперационных в стране. Необходимо создать условия для перехода этих центров к круглосуточному оказанию помощи больным с ОКС (24 часа в сутки, 7 дней в неделю, 365 дней в году). При этих условиях можно в одной операционной диагностировать и оперировать не 970, а 3 000 – 4 000 пациентов в год. Таким образом, уже сегодня мы могли бы оказывать помощь более 1 200 000 пациентам, а не 323 918.
Приказ № 918 Н от 15 ноября 2012 года «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями» 32. Скорая медицинская помощь больным при остром коронарном синдроме (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) и других, угрожающих жизни состояниях оказывается фельдшерами и врачами бригад скорой медицинской помощи, которые обеспечивают проведение мероприятий по устранению угрожающих жизни состояний, в том числе с проведением при наличии медицинских показаний тромболизиса. Больной доставляется в максимально короткие сроки в сосудистый центр или другую ближайшую медицинскую организацию, имеющую в своей структуре отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения, отделение анестезиологии-реанимации и оказывающую специализированную медицинскую помощь больным с неотложными и экстренными сердечно-сосудистыми заболеваниями (острый коронарный синдром и другие угрожающие жизни состояния). Рентгенэндоваскулярные вмешательства (первичное чрескожное коронарное вмешательство) при неосложненном течении выполняется в первые 12 часов от начала течения заболевания. При осложненном течении острого коронарного синдрома сроки рентгенэндоваскулярных вмешательств могут быть продлены. После тромболитической терапии рентгенэндоваскулярное вмешательство может быть выполнено в период до 24 часов от начала течения заболевания.
Предлагается следующий текст 32 пункта: 32. Скорая медицинская помощь больным при остром коронарном синдроме (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) и других, угрожающих жизни состояниях оказывается фельдшерами и врачами бригад скорой медицинской помощи, которые обеспечивают проведение мероприятий по устранению угрожающих жизни состояний, в том числе с проведением (при наличии медицинских показаний) тромболизиса. Больной с ОИМ с подъемом сегмента ST в обязательном порядке доставляется в максимально короткие сроки в специализированный Центр или другую ближайшую медицинскую организацию, имеющую в своей структуре отделение рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения, отделение анестезиологии-реанимации и оказывающую специализированную медицинскую помощь больным с неотложными и экстренными сердечно-сосудистыми заболеваниями (острый коронарный синдром и другие угрожающие жизни состояния) в круглосуточном режиме « 24 часа в сутки/7 дней в неделю/365 дней в году» . Рентгенэндоваскулярное вмешательство (первичное чрескожное коронарное вмешательство) при ОИМ с подъемом сегмента ST выполняется в первые 12 часов от начала течения заболевания. При наличии показаний сроки выполнения ЧКВ могут быть продлены. При невозможности обеспечить первичное ЧКВ в течение 120 минут от первого контакта с больным, при давности болей <6 часов и отсутствии противопоказаний, должен быть немедленно начат тромболизис. После этого больной госпитализируется в специализированный центр с возможностью проведения экстренного ЧКВ. При успешной тромболитической терапии ЧКВ должно быть выполнено в период от 3 до 24 часов от начала заболевания. В случае неудачной тромболитической терапии пациенту в кратчайшие сроки должно выполняться «спасительное» ЧКВ в специализированном учреждении. Все больные с ИМ без подъема сегмента ST/нестабильной стенокардией в случае наличия критериев высокого риска должны госпитализироваться в обязательном порядке в специализированную медицинскую организацию, имеющую в своей структуре отделение рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения, отделение анестезиологии-реанимации и оказывающую специализированную медицинскую помощь больным с неотложными и экстренными сердечно-сосудистыми заболеваниями в круглосуточном режиме « 24/7/365» . При отсутствии показаний к экстренной коронарографии и ЧКВ после стабилизации состояния и при наличии медицинских показаний больному на госпитальном этапе в обязательном порядке выполняется коронарография с определением дальнейшей тактики лечения.
Скачать презентацию Алекян Б Г Академик РАМН Председатель Российского научного
094f5dc7ff50db2f5bddbf234367c1ff.ppt