Александр Егорович Манойлов доцент кафедры врач

Александр Егорович Манойлов – доцент кафедры, врач – кардиолог, врач СМП Неотложная неврология Комы Судороги ОНМК

Классификация • Общее – неспецифичное угнетение сознания • R 40. 0 Сомнолентность - сонливость • R 40. 1 Ступор – приходит в сознание на короткое время при повторных сильных раздражителях • R 40. 2 Кома – закрыты глаза, издает нечленораздельные звуки, реагирует направленно или не направленно на болевые раздражители.

Сознание/бодрствование • Сознание –кора больших полушарий (способность субъекта к восприятию самого себя и окружающей действительности) • Бодрствование (способность открывать глаза)- восходящая ретикулярная активирующая система (ВРАС) и ее корковые проекции

Кома- отсутствие сознания • Отсутствие сознания- способности к восприятию самого себя и окружающей действительности • Сноподобное состояние, при котором пациент не способен целенаправленно реагировать на внешние раздражители и из которого его не удается разбудить

Причины комы. Подведи • • • И – инфекция, инсульт, инсулин Т – травма, температура, токсикоз О – отравление Г - гипогликемия, гипергликемия, гипоксия И – истерия

Эпидемиология ком • Метаболические/структурные • Cтруктурные комы < 20% • У молодых причина нетравматической комы - чаще всего отравление, у пожилых- инсульт

Патогенез комы ● Поражение ВРАССМ и/или ● Поражение обоих полушарий головного мозга (корковых проекций ВРАССМ)

Дифференциальный диагноз измененных состояний сознания • • • Психогенная ареактивность Бессудорожный эпилептический статус Синдром изоляции Хроническое вегетативное состояние Кататония Акинетический криз при болезни Паркинсона

Психогенная ареактивность (псевдокома) • • Положение, движения глазных яблок Тесты с закрыванием век Избегание самоповреждения Реакции зрачков при зрительной угрозе Реакции на стимуляцию Глюкоза в/в Калорическая проба, ЭЭГ

Синдром изоляции/кома • Повреждение нисходящих проводящих путей ниже моста ( тромбоз базилярной артерии, опухоль, ЧМТ) • Тетраплегия и мутизм, сохраненное сознание. Выполнение команд вертикальными движениями глазных яблок и век • ЭЭГ. Смертность 40 -70%

Эпистатус/кома • Бессудорожный эпистатус. Ограниченная двигательная активность (лицо , конечности, глаза). ЭЭГ • Длительное постприпадочное состояние

Хроническое вегетативное состояние/апалический синдром • Поражение неокортекса • “Бодрствующая кома” • Персистирующее состояние: >3 мес. после гипоксического поражения, и >12 мес. после ЧМТ(Д. Гринберг, М. Мументаллер).

Анамнез. Опрос свидетелей. • Темп потери сознания • Предшествующие события (неврологические симптомы, интоксикации, травма) • Психические расстройства • Медицинская история заболеваний

Обследование. Структурная или метаболическая? • Общий осмотр: ригидность мышц шеи, следы инъекций, ушибов, ассиметрия зрачков • Обратить внимание. Уровень сознания. Витальные признаки. Двигательные реакции. Зрачки – размер, фотореакция. Движения глаз – спонтанные, вызванные. Патологические типы дыхания

Степень угнетения сознания – шкала Глазго ( 3 до 15) • • Открывание глаз Двигательные реакции Вербальный ответ 8 и < кома, 3 - глубокая кома с отсутствием каких- либо реакций, 9 -14 угнетение сознания различной степени (оглушение, сомноленция, сопор).

Витальные признаки. Ключи к диагностике комы • Температура. Повышение. Снижение • Ритм. Брадикардия. Тахикардия • Дыхание. Тахипноэ (гипоксемия), брадипноэ (вентиляция) • АД. Гипотония (гиповолемия, сепсис). Гипертония (АГ, рефлекс Кушинга)

Двигательная активность • Спонтанная. Индуцированная • Симметричность мышечного тонуса, глубоких сухожильных рефлексов • Изменение поз. Декортикация(3). Децеребрация (2)

Декортикационная ригидность (патологическая сгибательная поза -3) Причины: поражение Нисходящего моторного тракта в пределах полушарий мозга Руки приведены к туловищу и согнуты в локтевых и лучезапястных суставах. Ноги разогнуты и ротированы внутрь. Стопы согнуты. М. б. односторонней при хронической спастический гемиплегии

Децеребрационная ригидность (патологическая разгибательная поза - 2) Причины: поражение промежуточного, среднего мозга, моста, гипоксия, гипогликемия. Челюсти сжаты, шея разогнута. Руки приведены к туловищу, разогнуты в локтевых суставах, предплечья пронированы, кисти и пальцы согнуты. Ноги разогнуты в коленных суставах, стопы согнуты. Децеребрация возникает спонтанно или в ответ на раздражитель.

Патологические позы! • а- декортикация • б-децеребрация

Гемиплегия(острая фаза) Причины Острое одностороннее поражение головного мозга. Односторонний вялый паралич. Спонтанные движения или реакции на раздражение только на противоположной стороне. Нижняя часть лица, на стороне противоположной очагу поражения м. б. парализованной, и при дыхании щеке на этой стороне отдувается. .

Осмотр глаз. Норма- 3 -4 мм, +ОD=+ОS • Метаболическая энцефалопатия • Передозировка опиатов (1 -1, 5 мм) • Поражение ствола

Осмотр глаз • ОНМК полушария • Вклинение(>7 мм) • Поражение среднего мозга(5 мм)

Глазные рефлексы • Наилучший метод оценки состояния ствола головного мозга • Окулоцефалический и окуловестибулярный рефлексы

Диагностика уровня поражения головного мозга

Типы дыхания у больных в коме • Чейн-Стокса • Апноетическое • Кластерное • Атактическое

Менингиальные симптомы - симптомы раздражения мозговых оболочек N. в. В глубокой коме при менинигите не выявляются!

Подведение итогов • Метаболическая кома. Предшествует интоксикация, делирий. Симметричный неврологический дефицит. Билатеральные плавающие движения глазных яблок. Сохранная фотореакция! Вызываются окулоцефалический и окуловестибулярный рефлексы • Структурная кома. Внезапное начало. Локальный неврологический дефицит. Отсутствие фотореакции, движений глаз. Нет стволовых рефлексов

В стационаре • Метаболический профиль, газы крови, токсикологический скрининг, • КТ, МРТ (структурная кома) • Рентгенография шеи, • Рентгенография легких • Люмбальная пункция • ЭЭГ

Неотложные мероприятия Диагностика/ неотложные мероприятия одновременно. • АВС: А – Airway (проходимость дыхательных путей), В – Breathing (оценка адекватности дыхания), С- Circulation (оценка гемодинамики). • Восстановить и поддерживать проходимость дыхательных путей Очистить пальцем, при помощи отсоса дыхательные пути. Устойчивое боковое положение. Воздуховод при транспортировке. • Интубация пациента - нет реакция на отсасывание из глотки (глотание и кашель), ЧДД < 8/мин), повышение ВЧД. • Сохранена рефлекторная реакция на аспирацию из глотки и ЧДД (> 8/мин)- ингаляция 60% кислорода (6 -8 л/мин) ч/ лицевую маску.

Восстановить и поддерживать проходимость дыхательных путей Запрокидывание головы для ликвидации западения языка и его соприкосновения с задней стенкой глотки

Коматозная позиция (из M. Shovron) Профилактика обструкции дыхательных путей и аспирации

Поддержание проходимости дыхательных путей Предупреждение западения языка при транспортировке у больного в глубокой коме

Медикаментозная терапия. Быстро обратимые причины ком. • Рецидивирующий судорожный синдром диазепам 10 -20 мг • Гипотония ( АД<90 мм Hg)-500 мл нормального солевого раствора • Гипогликемия (<5 ммоль/л)- В/В – 60 мл -40% глюкозы (Транспортная капельница ) • Хронический алкоголизм- тиамин 50 -100 мг, • Передозировка опиатов- В/В налоксон 0, 8 через 23 мин до 4 раз (Д. Спригинс). Транспортная капельница -2 мг

Гипогликемическая энцефалопатия. На 60 -90 минут или 15 минут? • Причины: инсулин, алкоголизм, ПСС • Клиника: симптомы гиперактивности СНС, неврологические нарушения! • Нет корреляции между концентрацией глюкозы и клиникой. • Лечение: глюкоза в/в (сек) или через назогастральный зонд (10 -30 минут)

1. Самая частая причина непроходимости дыхательных путей у человека в бессознательном состоянии: 1) 2) 3) 4) 5) Западение корня языка Обтурация твердым инородным телом Обтурация слизью и кровью Аспирация желудочного содержимого Отек гортани

2. • Рефлекс Кушинга - увеличение АД и замедление………. в ответ на увеличение внутричерепного давления

Верной характеристикой децеребрации является: 1) Результат поражения среднего мозга 2) Патологическое сгибание конечностей в ответ на раздражитель 3) Менее тяжелый симптом, чем декортикация 4) Всегда имеет односторонний характер 5) Результат поражения полушарий

Судороги (конвульсии) • Нерегулярное избыточное возбуждение нейронов головного мозга. Разрушение мозга • Периоды непроизвольного изменения сознания, поведения или двигательной активности, часто с последующим оглушением, иногда глубоким сном

Классификация. Эпидемиология • Генерализованные. Большой объем мозга (задействовано все тело) • Парциальные(фокальные). Отдельные участки мозга ( определенная часть тела) • Первичные (эпилепсия г. о. ). • Вторичные (неневрологические) • < 2 мин

Большой приступ. Эпилепсия. Не > 2 мин. Продрома-аура 1. Быстрая потеря сознания 2. Ригидность тела, конечности выпрямляются, падает(10 сек) Апноэ → цианоз. 3. Симметричные ритмичные ( толчкообразные) движения (10 -90 сек)

Эпилепсия 4. Легкая кома (10 -90 сек) 5. Постиктальный. 5 -15 минут (до дней) рвота, прикусывания, недержание сфинктеров, дезориентировка (постэпилептические автоматизмы), цефалгия, миалгия, возбуждение/ сонливость

Фебрильные. Причина № 2 на СМП • 2 -5% детей 0, 5 -5 лет, быстро t> 39⁰ однократные, 1/3 повторно • Генерализованные тонико-клонические, в первые 24 ч. гипертермии у ранее здоровых 5 -10 мин • Атипичные (осложненные) > 15 мин ч/з 24 ч, рецидив за 24 ч

Фебрильные. Лечение • • • Жаропонижающие, охлаждение Статус. Кислород Sp. O 2, диазепам Впервые, статус – госпитализация Другие причины Новорожденные (эпилепсия, соматические заболевания)

Остановка сердца • Гипоксия мозга • Симптом остановки кровообращения • Дефибриллятор рядом

Гипогликемия • • • Сахарный диабет, алкоголь, последствия судорог Легко устранимо В/В 20 -60 мл 40% глюкоза, глюкагон в/м Ввели глюкагон → глюкоза в/в Стационар. ПСС, инфекция, неясная причина

Гипоксия • Независимо от причины • Восстановление , поддержание проходимости ДП • Поддержка дыхания

Гипотензия • • <60 мм Hg САД Синкопэ + вертикальное положение Провоцирующие факторы, нет эпилепсии Аритмии, стеноз аорты Лежачее положение Нет постиктального периода Не госпитализировать простые синкопэ

Другие причины генерализованных • • Инфекция(менингит) Эклампсия Опухоль Травма ОНМК Лекарства Абстиненция Электролиты(Na, Ca, Mg)

Дифференциальный диагноз. Парциальные припадки • Гипервентиляционный синдром/паническая атака • ТИА (выпадение функций , в сознании). Атонические • Агрессия

Псевдосудороги • • • Тревожные, истерические Трудности диагности Асинхронные движение конечностями Толкающие движения тазом Прекращение быстрое, на звук, свет

Неотложная помощь Безопасность больного Коматозная позиция, отсасывание изо рта Пульс, ЧДД и АД O 2 ч/з катетер Насильственно не удерживать, не вставлять чтолибо у между зубами • < 5 минут- медикаментозного лечения не требуется • • •

Продолжаются. Эпилептический статус с судорогами (50% нет эпилепсии!). • В/В диазепам 5 -20 мг в/в не > 2 мг/ мин, повторить ч/з 10 мин • В/В 20 - 60 мл 40% раствора глюкозы, • В/В налоксон • Тиамин 100 мг, магнезия 1 -2 г В/В • Гипотензивные • Отравление • Гипертермия • Гипоксия

Осложнение эпилептического статуса с судорогами • Гипертермия • Аритмии(до 60%) • Отек легких

Анамнез • • • Предыдущие припадки Алкоголь Медикаменты Опухоль Травма

осмотр • • • Кожа – сыпь Голова – травма Менингиальные Сердце (шум) – эндокардит, АС Неврологический дефицит

Госпитализация • продолжаются или повторяются > 5 минут • статус • Алкогольные судороги, стойкие психические нарушения • Гипоксия, гипогликемия(ПСС!), острая ЧМТ, эклампсия

Не госпитализировать! • Известная эпилепсия • Синдром отмены препаратов • Нет другой симптоматики

Рекомендуют лечить эпилептический статус диазепамом изза его способности: 1) 2) 3) 4) 5) быстро действовать при внутривенном введении подавлять на 24 часа приступы после однократного введения не угнетать дыхания не оказывать гипотензивного действия не влиять на функцию печени

Инсульт ~ 450000 ежегодно в России (REACH, 2007) Наиболее инвалидизирующая патология (60% не трудоспособны, 25% через год - деменция) 2 -я по частоте причина смертности в России (25% в 1 -е сутки). 2 -е место в мире по заболеваемости и смертности от инсульта Недостаточная информированность врачей, населения в отношении инсульта

Инсульт/ТИА I 64 /G 45 Инсульт – синдром, характеризующийся острым развитием неврологического дефицита, который сохраняется не менее 24 час (1 час) и связан с очаговым поражением ЦНС вследствие нарушения мозгового кровообращения

Каротидная(КБ)/ вертебробазилярная системы(ВББ) 1. Развитая сеть коллатералей 2. Ауторегуляция

Эпидемиология инсульта/ТИА. • Самая частая патология ЦНС. • ~ в 2/3 инсульт - ишемический характер I 63, в 1/3 – геморрагический (I 61). • > 80% ишемических инсультов - в каротидном бассейне (КБ), остальные - в вертебробазиллярном бассейне (ВББ) • ТИА : 83% в КБ, 10% - в ВББ (V. Feigin et al, 2000) • “circulatory” (I 61 -I 66, I 69), “external cause” (S 06), or “nervous system” (G 45) “cerebral hemorrhage or cerebral ischemic disease. ”

Классификация ишемического инсульта (TOAST, 1993) • Атеротромботический- 20 -40% • Кардиогенный -15 -25% • Лакунарный -15 -30% • Другие причины 5 -10%о TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment) * Острого нарушения кровообращения в крупных мозговых и шейных артериях. * Острого нарушения кровообращения в мелких мозговых артериях. * Заболеваний сердца, при которых образуются тромбоэмболы.

Зоны ишемии - не все потеряно! Рост ядра ишемии с течением времени Мозговой кровоток Норма Зона олигемии Пенумбра Зона ишемии Ядро ишемии + 1 ч + 3 ч + 12 ч + 24 ч Время По материалам: Donnan et al. Lancet Neurol 2009; 8: 261 -269; Moustafa & Baron. Br J Pharmacol 2008; 153: S 44 -S 54; Saver. Stroke 2006; 37: 263 -266. Actilyse® • Emergency Physician Slide Kit

Время = ткань головного мозга Зоны ишемии вследствие окклюзии средней мозговой артерии до (слева) и после (справа) реперфузии Ядро ишемии (ткань, которой суждено умереть) Пенумбра (область, которую можно спасти) Больной без лечения теряет около 1, 9 миллионов нейронов в зоне ишемии каждую минуту Реперфузия дает возможность снизить степень ишемического поражения По материалам: Saver. Stroke 2006; 37: 263 -266. González. Am J Neuroradiol 2006; 27: 728 -735. Donnan. Lancet Neurol 2002; 1: 417 -425. Actilyse® • Emergency Physician Slide Kit

2 ишемического инсульта (инфаркта мозга) I 63 • Не кардиогенные (заболевания сосудов и крови) • Кардиогенные (заболевания сердца)

Преходящие ишемические приступы (ТИА) - предвестник

Клиническая картина (FASТ-шкала) • Face- центральный паралич лицевого нерва и/или • Arm – паралич/парез верхней конечности и/или • Speech- нарушения речи

Симптомы инсульта Информационные кампании об инсульте Информационные кампании по повышению осведомленности о симптомах инсульта среди населения Служба скорой помощи (EMS) должна быть извещена немедленно Быстрый ответ EMS и знания о риске инсульта могут улучшить частоту тромболизиса у пациентов с ишемическим инсультом и сократить время до начала тромболизиса Sozener, Barzsan. Ann NY Acad Sci 2012; 1268: 51 -56; Lacy et al. Stroke 2001; 32: 63 -69; Williams et al. Stroke 1997; 28: 912 -915. Actilyse® • Emergency Physician Slide Kit

FACE- центральный паралич лицевого нерва

Бригада скорой помощи Обследование при инсульте К методам скрининга на инсульт на догоспитальном этапе относятся: § Тест лица-руки-речь (FAST)* § Инсультная шкала Цинциннати* § Лос-Анджелесский догоспитальный скрининг на инсульт (LAPSS)* §Мельбурнский скрининг на инсульт скорой помощи (МАСС)* Оценка степени тяжести § Инсультная шкала Национального института здравоохранения (NIHSS)* § Модифицированная NIHSS* *Оценочные критерии представлены в приложении 1 Внезапное появление слабости или паралича одной или обеих конечностей на одной стороне тела 3 2 зрения Внезапные нарушения речи или проблемы с восприятием речи 4 5 Внезапная потеря равновесия или падения Внезапное ухудшение или потеря одним глазом Внезапное появление сильной головной боли без видимой причина без видимой причины Kessler et al. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(36): 585 -591; Govindarajan et al. BMC Neurology 2011; 11: 14; Kidwell et al. Stroke 2000; 31: 71 -76; Bray et al. Cerebovasc Dis 2005; 20: 28 -33; . Brott et al. Stroke 1989; 20: 864 -870; Meyer et al. Stroke 2002; 33: 1261 -1266. Actilyse® • Emergency Physician Slide Kit

Сравнение догоспитальных методов скрининга на инсульт Скрининговый инструмент Компоненты Чувствительность (95% ДИ) Специфичность (95% ДИ) Тест лица-руки-речи (F. A. S. T) Шкала комы Глазго >6 • Паралич лицевого нерва • Положительная проба Барре • Нарушения речи 82% 75– 84 83% (77– 89) Инсультная догоспитальная шкала Цинциннати: • Парез лицевого нерва • Положительная проба Барре • Нарушения речи ≥ 1 пункт: 85% (80– 90) ≥ 1 пункт: 79% 75– 84 Лос-Анджелесский догоспитальный скрининг на инсульт (LAPSS) • • 91% (76– 98) 97% (93– 99) 90% (81– 96) 74% (53– 88) Возраст >45 лет Отсутствие судорог в анамнезе Симптомы <24 часа Уровень глюкоза крови > 60 мг/дл (3, 35 ммоль/л), и <400 мг/дл (22, 20 ммоль/л) • Одно из следующих нарушений на одной стороне тела: • • • Мельбурнский скрининг на инсульт скорой помощи (МАСС)* Парез лицевого нерва Положительная проба Барре Слабое рукопожатие • • Возраст >45 лет Отсутствие судорог в анамнезе Симптомы <24 часа Уровень глюкоза крови > 60 мг/дл (3, 35 ммоль/л), и <400 мг/дл (22, 20 ммоль/л) • Одно из следующих нарушений на одной стороне тела: • • Опущение половины лица Положительная проба Барре Слабое рукопожатие Нарушения речи По материалам Kenneth & Cheung. Am Fam Physician 2009; 80(1): 33 -40. Actilyse® • Emergency Physician Slide Kit

ОНМК мозжечок Цефалгия Рвота Атаксия Головокружение Симптом Ромберга

Дифференциальная диагностика инсульта • • • Гематома ( травма, алкоголь) Опухоль ( постепенное начало) Инфекция ( лихорадка) Менингит/САК ( ригидность мышц шеи) Гипогликемия(диабет, алкоголь)

Клинически ишемические инсульты неотличимы • В половине случаев инсульту предшествует ТИА • Развиваются внезапно или исподволь • Начинаются ночью, обнаруживаются утром

Атеротромботический

Кардиоэмболические инсульты • Распространенность ~20% • Нарушения ритма сердца, пристеночный тромб, эндокардит, ПМК, миксома • ЭКГ – инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, гипертрофия полостей сердца

Лакунарные инфаркты • • Основная причина АГ Клинически ~20% Небольшие, глубинные Изолированный неврологический дефицит

Последствия АГ и СД

Патогенез геморрагического инсульта. • Чаще всего - гипертоническое массивное кровоизлияние на фоне хронической АГ • Разрыв врожденной аневризмы артерии головного мозга. • Сочетание (микроаневризмы Шарко -Бушара) в стенках мозговых артерий и острого подъема АД. • Гипертонические кризы. Редко (1 -2% больных с АГ)

Геморрагический Кровь вытекла в ткань мозга

Геморрагический инсульт • Локализуются в тех отделах, что лакунарные инфаркты (скорлупа, таламус -70%, 10% мозжечок, 10% подкорковое белое вещество, 10% мост) • Источник пенетрирующие артерии СМА • Начало внезапное, чаще днем. • Обычно тяжелое течение

Окончательный диагноз- в стационаре

Транзиторные ишемические атаки (ТИА) • Микроэмболия церебральных сосудов частицами, отрывающимися от тромбов/ атероматозных масс в артериях головного мозга и от пристеночных тромбов в полостях сердца. • Симптоматика полностью регрессирует в сроки 24 часа, и редко сохраняется >30 минут. • ангиоспазм, “срыв гемодинамического резерва головного мозга“ редко • К ТИА не относится острый вазогенный отек головного мозга или “ПНМК по типу гипертонического церебрального криза”. Длительность несколько суток.

Диагностика ТИА • Внезапный очаговый мозговой или монокулярный дефицит(выпадение функций) • Нет продромы, за несколько сек, сохраняется не > 15 мин • Имитаторы. Поражение лабиринта, панические атаки с гипервентиляцией, мигрень/ГБН, локальные судороги

ТИА КБ и ТИА ВББ • Общее гемипарез, дизартрия, нарушение полей зрения, головная боль, нарушние сознания • ТИА ВББ - двоение, головокружение, утрата слуха • ТИА КБА - афазия, слепота на один глаз

Amaurosis fugas - слепота мимолетная G 45. 3 Центр. арт. сет. • Внезапное преходящее безболезненное снижение/потеря зрения на один глаз • За несколько сек. , не > 60 мин (чаще меньше) • Микроэмболия из атеросклеротической бляшки, сердца, спазм • Риск полушарного инфаркта • Аспирин, хирургическое лечение

Различается ли лечение СМП ишемических инсультов и кровоизлияний ? • Радикальное лечение инсультов различно в стационаре • Большинство мероприятий одинаково для всех больных • Обеспечение адекватной вентиляции легких, кровообращения и температуры тела • Аспирин при ишемическом инсульте

Почему при инфаркте мозга АД обычно не снижают, хотя АГ имеет важное значение в патогенезе инсульта, и у многих больных в острой фазе инсульта выявляется повышенное АД? • Снижение системного АД - ухудшение кровоснабжения ишемизированных, но еще не подвергшихся некрозу тканей головного мозга (“ишемической полутени”). • АД спонтанно снизится в течение нескольких часов или дней • В большинстве случаев в первые сутки после инсульта гипотензивные препараты не назначаются. •

Срочное снижение АД (на 20 -25%) пациента с инсультом? Сочетание инсульта с : • острой ишемией миокарда, • острой левожелудочковой недостаточностью, • острой гипертензивной энцефалопатией, • расслоением аорты • внутричерепным кровоизлиянием и выраженной АГ ( САД > 230 мм Hg или ДАД >140 мм Hg).

Что не нужно делать в остром периоде инсульта? • Не задерживать транспортировку пациента • Не вливать большие объемы жидкости • Не вводить глюкозу, кроме ситуаций гипогликемии • Не снижать АД во всех случаях • Не забывать определять время начала заболевания

Отек головного мозга • 5 - 10% пациентов • Прямо пропорционально величине инфаркта мозга • Угнетение сознания, дислокация мозга • Пик на 2 -3 сут • Ограничение воды, маннитол.

Задачи скорой медицинской помощи в профилактике инсульта • Постоянное повышение уровня диагностики ТИА (обучение, опросники) • Изменение лечебно-диагностической тактики. Больные с ТИА- экстренные а не стадии относительной компенсации. • Информирование о ФР инсульта на вызовах “Повысилось давление”. Устное/письменное

Преходящие эпизоды головокружения, невнятной речи, диплопии и парестезий свидетельствуют о: 1) недостаточности кровообращения в вертебро-базилярном бассейне 2) аневризме передней соединительной артерии 3) гипертонической энцефалопатии 4) окклюзии средней мозговой артерии

Преходящее онемение левой половины тела с нарушением зрения на правый глаз указывают на: 1) недостаточность кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии 2) недостаточность кровообращения в бассейне задней мозговой артерии 3) опухоль теменной доли 4) артериовенозная аневризма