ALCUNE CONSIDERAZIONI SULL APPROPRIATEZZA JESI 28 maggio 2016 IL

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ALCUNE CONSIDERAZIONI SULL’APPROPRIATEZZA JESI, 28 maggio 2016 IL RUOLO DEL LABORATORIO NEL CONTROLLO DELL’APPROPRIATEZZA DELLA RICHIESTA E NELLA PROMOZIONE Paola Pauri Direttore Unità Operativa Complessa Patologia Clinica AV 2 Ospedale Carlo Urbani JESI Delegato regionale SIBio. C

AGENDA Concetti generali e definizione di appropriatezza L’approccio EMB all’appropriatezza L’inappropriatezza ed i suoi costi Le strategie per il miglioramento dell’appropriatezza Alcuni esempi pratici di miglioramento dell’appropriatezza: test riflessi, blocchi, pesi La fase preanalitica: le informazioni giuste e le non conformità Le coppiette e le triplette

L'APPROPRIATEZZA E’ ormai un tema centrale della politica sanitaria ed una caratteristica inderogabile dei servizi sanitari

Un intervento sanitario è appropriato quando: è di efficacia provata da variabili livelli di evidenza; viene prescritto al paziente giusto, nel momento giusto e per la giusta durata; viene effettuato con le corrette metodologie. IN MEDICINA DI LABORATORIO Una richiesta appropriata è quella in cui è indicato chiaramente il motivo/problema clinico, al quale il risultato fornito dà una risposta e che permette al Clinico di prendere una DECISIONE oppure di intraprendere una qualche AZIONE che porta ad un beneficio di salute per il paziente (Price, Clin Chem Acta, 2003) beneficio di salute per il paziente ( Il medico che richiede dovrebbe valutare a priori se il risultato dell’esame che richiede fornirà una risposta in grado di influenzare la decisione clinica per il singolo paziente

La Medicina di Laboratorio è oggi orientata prevalentemente alla soddisfazione dell’utenza e alla qualità del servizio fornito, non solo in termini di efficienza (economia di esercizio, tempestività di risposta) ma anche di efficacia (appropriatezza della richiesta, implementazione locale di linee guida, rapporti con i clinici, consulenza, costruzione di percorsi assistenziali per specifiche patologie, valutazione degli outcome, attività di ricerca e sviluppo).

ACCORDO COLLETTIVO NAZIONALE 2012 art. 27 • MMG e PLS concorrono alla ricerca della sistematica riduzione degli sprechi nell’uso delle risorse, operando sulla base delle migliori evidenze scientifiche disponibili. • L’appropriatezza non può essere vista riduttivamente come una mera questione di risparmio economico, ma deve essere ispirata alla necessità di operare mettendo al centro il paziente e i suoi reali bisogni di salute. • Un momento fondamentale nella ricerca di appropriatezza è l’integrazione di varie competenze allo scopo di sensibilizzare sia i prescrittori che gli utenti, e diffondere conoscenze sul corretto uso delle prescrizioni diagnostiche. • La collaborazione dei clinici e dei medici delle cure primarie pare allora indispensabile per migliorare l’efficacia e l’efficienza della diagnostica di laboratorio, ridurre l’inaccuratezza prescrittiva e l’ingiustificata fonte di spesa ad essa correlata.

Appropriatezza prescrittiva delle analisi di laboratorio Luglio 2012 L’indagine è stata realizzata da Compu. Group Medical Italia Spa per proprio conto e condotta on line in modalità CAWI (Computer Assisted Web Interviewing), con riferimento medici di medicina generale e pediatri italiani. All’indagine hanno risposto 1. 787 medici delle cure primarie (1. 413 Mmg e 374 pediatri) nel periodo 6 -11 luglio 2012.

CHE COSA SI INTENDE PER APPROPRIATEZZA La parola APPROPRIATEZZA non esiste nei dizionari, nemmeno nei più recenti SI TRATTA INFATTI DI UN NEOLOGISMO Esiste invece il termine APPROPRIATO (participio passato del verbo appropriare) che secondo il vocabolario significa: ADATTO, CONVENIENTE, CALZANTE

L’APPROPRIATEZZA DELLA RICHIESTA PER PRIMA COSA DIPENDE DAL PAZIENTE Nessun test è appropriato A PRIORI E’ NATALE L’appropriatezza è altamente dipendente dalle probabilità pre-test del paziente individuale o della popolazione di pazienti Il Sig. Rossi ha la febbre: che probabilità ha di avere l’influenza suina ? Oppure una infezione primaria da HIV?

CALCOLO DI LR (o RV) Il RAPPORTO DI VEROSIMIGLIANZA (RV), essendo un rapporto fra Sensibilità e Specificità, non varia in popolazioni diverse e non risente della prevalenza della malattia RV+ = %VP/%FP = SENS/(100 -SPEC) LR- = %FN/%VN = (100 -SENS)/SPEC Con quale probabilità un risultato positivo o negativo indica che il paziente è malato o sano? UTILIZZANDO IL NOMOGRAMMA DI FAGAN www. health. usyd. edu. au/resources/ebm/bayestxt. htm

Dalle probabilità pre-test alle probabilità post-test Il clinico fa una previsione di malattia in base alla prevalenza della stessa e al quadro clinico del paziente. Il test è positivo. La likelihood ratio LR+ rettifica la previsione (probabilità pre-test) e la trasforma in probabilità post -test.

Dalle probabilità pre-test alle probabilità post-test Il clinico fa una previsione di malattia in base alla prevalenza della stessa e al quadro clinico del paziente. Il test è negativo. La likelihood ratio LR- rettifica la previsione (probabilità pretest) e la trasforma in probabilità post-test di malattia.

ESEMPI DI PROBABILITA’ PRE-TEST

Esiste il rischio concreto, in un mondo di risorse “finite”, di dare ad alcuni il superfluo, privando altri del necessario Le limitate risorse del SSN e SSR devono essere dirottate verso prestazioni utili alla salute dei cittadini L’inappropriatezza in Patologia Clinica, valutata con criteri espliciti, pesa fra il 5 e il 50%, con una media intorno al 33%. Il 40% degli esami è ridondante, le ripetizioni dei test troppo frequenti (25 -30%), c’è una spiccata diversità nel ricorso ai test di laboratorio a seconda del livello di competenza dei richiedenti Cappelletti, RIMe. L/IJLa. M 2006; Plebani RIMe. L/IJLa. M 2006; Janssens PMW 2010; Dine CJ 2009; O’ Kane MJ 2011

QUANTO PESA L’INAPPROPRIATEZZA NELLE MARCHE 18. 363. 225 test di laboratorio effettuati nel 2012 Il 33% di inappropriati corrisponde a 6. 059. 864 di test inappropriati sprecati 6. 059. 864 euro di reattivi sprecati valorizzando il costo test 1 euro !!!

CHE COSA E’ L’INAPPROPRIATEZZA ? JAMA 2012; 307: 1513 -1516 Berwick ed Hackbarth SOTTO-UTILIZZO (UNDERUSE) – Screening per cancro della cervice uterina – Ipertensione arteriosa – Depressione (58%) Screening per Chlamydia in categorie a rischio SOVRA-UTILIZZO (OVERUSE) – Check-up Screening infettivologico MEDICINA DIFENSIVA – Screening (osteoporosi, prostata, scoliosi) ERRONEO UTILIZZO (MISUSE) – Test richiesti senza indicazione clinica Marcatori neoplastici – Test di approfondimento richiesti prima del test di screening

PRESTAZIONI LA CUI RICHIESTA DOVREBBE DIMINUIRE 1. Sono le prestazioni richieste per abitudine, che hanno un valore clinico limitato, che sono state sostituite da esami più specifici 2. Sono le prestazioni contemporaneamente richieste in prima istanza, come screening ESEMPI di 1 VES TPHA, VDRL Weil Felix Vidal Wright Monotest ESEMPI di 2 Società Svedese di Chimica Clinica in collaborazione con i MMG TSH, FT 3, FT 4 AGA, EMA, t. TG AST, ALT Bilirubina totale e frazionata PSA totale e libero

PRESTAZIONI LA CUI RICHIESTA DOVREBBE AUMENTARE 1. Perché rendono possibile la scoperta di malattie trattabili in uno stadio precoce 2. Sono le prestazioni utili per il monitoraggio di malattia e quindi per la prevenzione delle complicanze ESEMPI di 1 HIV Glicemia Calcio TSH Omocisteina Sangue occulto ESEMPI di 2 Emoglobina glicata Albuminuria CDT Società Svedese di Chimica Clinica in collaborazione con i MMG

IL RUOLO DEL LABORATORIO L’inappropriatezza è a tutti gli effetti una NON CONFORMITA’ all’interno del ciclo del laboratorio (Bonini, Clin Chem 2002) Il presidio dell’appropriatezza è di pertinenza della Medicina di Laboratorio e deve essere valorizzato come risorsa di qualità professionale Questo comporta un ruolo attivo per il professionista di laboratorio, integrato con il Clinico richiedente

I medici richiedono continuamente test a scopo di screening Del resto i pazienti continuamente leggono sulle riviste quanto sono utili i test di screening I test sono raramente accurati al 100% I risultati falsi positivi e falsi negativi hanno il loro peso sia nelle conseguenze a livello individuale che a livello sociale ! Spesso chi richiede non conosce le caratteristiche del test, l’utilità per il singolo paziente e non si aspetta gli “effetti secondari” dei falsi positivi…. .

NESSUN TEST E’ PERFETTO…. TEST NEGATIVO = VN TEST POSITIVO = VP FP FN The evidence base of clinical diagnosis, Knottnerus 2002, p. 99 modificato

I NEMICI PRINCIPALI DELL’APPROPRIATEZZA Uso di profili di richiesta codificati da parte dei reparti medici e chirurgici che equivalgono a batterie di test di screening spesso ridondanti, effettuati acriticamente (es. profilo per ingresso, chirurgia maggiore, pre-ospedalizzazione, ecc) NON SI TIENE CONTO DELLA EVOLUZIONE RAPIDISSIMA DELLA SCIENZA E DELLA TECNOLOGIA Nuovi approcci diagnostici con diversa cinetica e significato (es. Troponina per l’infarto miocardico, screening per lue mediante test immunoenzimatico, amplificazione genica per Chlamydia trachomatis, ecc)

UN NUOVO COMPITO PER IL LABORATORISTA Valuta le prove di efficacia clinica dei test che utilizzi Rendi noti i limiti dei test in uso presso il Laboratorio

LE STRATEGIE PER MIGLIORARE L’APPROPRIATEZZA DELLA RICHIESTA ü Educazione all’appropriata indicazione e al ragionamento probabilistico ü Monitoraggio della richiesta da parte del Laboratorio mediante un ritorno al richiedente dei volumi dei test richiesti con i costi correlati ü Adattamento di Linee Guida internazionali EBM alla realtà locale ü Costruzione di rapporti di comunicazione costanti con i medici prescrittori (iniziative di informazione e formazione) ü Sistemi di reporting di efficacia ai richiedenti, con indicazione del tasso di positività ü Uso di profili interni di richiesta a cascata

QUALE SCELTA PAGA ? ? ? condividere versus non condividere

APRROCCIO RAGIONATO E CONDIVISO CON I RICHIEDENTI 1. 2. 3. Revisione dei profili per tutti i reparti clinici (Area Vasta), superando le disomogeneità e rendendo i comportamenti prescrittivi Gd. L Appropriatezza e Profili AV 2 2014 uniformi, approvati dalla Direzione Medica e dal Collegio di Direzione Revisione dei percorsi diagnostico-terapeutici con particolare attenzione alla diagnostica di laboratorio in situazioni cliniche frequenti/difficoltose secondo le raccomandazioni regionali e nazionali (diarree, polmoniti, meningiti/meningoencefaliti) Eliminazione elettroforesi prima di esami contrastografici (2014 Gd. S “PROTEINE” di SIBIOC e SOCIETA’ ITALIANA di RADIOLOGIA MEDICA: DOCUMENTO di CONSENSO sulla RICHIESTA di ESAMI di LABORATORIO per la VALUTAZIONE del DANNO RENALE da MEZZI di CONTRASTO ) Incontri con Radiologi A FAVORE: Si crea un gruppo Si ragiona insieme Ci si convince a vicenda CONTRO: Tempo necessario per le riunioni Tempo per entrare in sintonia e superare le resistenze

APRROCCIO DRASTICO E NON CONDIVISO CON I RICHIEDENTI 1. Unico pannello in AV 2 per esami in emergenza 2. Inserimento test riflessi per interni: TSH, PSA, bilirubina, colesterolo (Jesi dal 2009) 3. Eliminazione screening infettivologico prechirurgico (Jesi dal 2009) 4. Eliminazione profili per prestazioni preoperatorie per interventi di cataratta, tunnel carpale, varici, asportazione di lesioni cutanee 5. Eliminazione esami obsoleti per IMA (Jesi dal 2011) 6. Corretto screening operatori sanitari ed incidente biologico (Jesi dal 2011) 7. Esami richiedibili solo nell’ambito del ricovero (esempio PCT, TPN) A FAVORE: Tempo breve per la decisione Risultati immediati CONTRO: Reazione che si scatena con l’imposizione Talvolta necessità di mediare, se non di tornare indietro

PANNELLO URGENZE (1) Ai Direttori UUOO Ospedali Fabriano, Jesi, Loreto, Osimo, Senigallia Oggetto: uniformazione pannello esami di laboratorio che possono essere forniti in emergenza. PANNELLO ESAMI IN EMERGENZA A seguito di una serie di riunione tenutesi negli ultimi mesi nell’ambito dei progetti di miglioramento e di integrazione che si stanno realizzando tra le UUOO Patologia Clinica/Medicina di Laboratorio dell’AV 2, allo scopo di evitare difformità di comportamento nelle varie sedi, è stato rivisto l’elenco prestazioni da fornire in emergenza, che permette al Laboratorio di produrre un referto entro 1 ora, come previsto dalla normativa vigente. Tale pannello è stato concordato nell’ambito di un Gruppo di Lavoro Appropriatezza e Profili a cui hanno partecipato nel 2014 i Responsabili dei Laboratori dell’AV 2 e altro personale Dirigente, sottoposto al vaglio della letteratura e confrontato con quello di altre realtà regionali e nazionali. Stiamo predisponendo per gli esami al di fuori del pannello degli esami forniti in urgenza la comparsa del messaggio “esame non accettabile in urgenza”. ALBUMINA, AMILASI, AMMONIO, ANTITROMBINA III, AZOTO UREICO PLASMATICO, BILIRUBINA TOTALE (test riflesso in caso di positività), BNP o pro-BNP, CLORO, CREATININA, D-DIMERO, DIGOSSINA, DROGHE D’ABUSO (ricerca metaboliti urinari: amfetamine, benzodiazepine, cannabinoidi, cocaina, metadone, oppiacei) solo a scopo diagnostico- terapeutico, EMOCROMO SENZA FORMULA (o con formula strumentale), EMOGASANALISI (p. H, p. CO 2, p. O 2, ct. HB, s. O 2, FCOHb, FMet. Hb, K+, Na+, Ca++, Cl, glucosio, lattati, calcio ionizzato, più una serie di parametri calcolati), ETANOLO (dosaggio solo a scopo diagnostico-terapeutico), FENITOINA, FENOBARBITALE, FIBRINOGENO, GLICEMIA, LATTICODEIDROGENASI, LIPASI, PROTEINA C REATTIVA, POTASSIO, TEMPO DI PROTROMBINA (PT), TEMPO DI TROMBOPLASTINA PARZIALE ATTIVATA (APTT), TEST DI GRAVIDANZA su urine, TRANSAMINASI (AST-ALT), TROPONINA, LIQUOR (esame chimico-fisico e semina per colturale, microscopico ASAP).

PANNELLO URGENZE (2) Test infettivologici da fornire in emergenza per il paziente fonte (HIV, HBs. Ag se accidentato non vaccinato): riferimento al Manuale dell’incidente biologico, che è stato revisionato nel 2015 ed è uguale per tutte le sedi Per le gravide che non hanno effettuato HBs. Ag a termine i test devono essere effettuati in urgenza e comunque non oltre le 12 ore dalla nascita (DM 20/11/2000 e DM 10/12/2000) Per la richiesta di esami microbiologici in urgenza, le accettazioni e le semine verranno effettuate secondo la tabella, con solo campioni del gruppo A che verranno seminati h 24 (campioni del gruppo B seminati anche di pomeriggio e campioni del gruppo C seminati solo la mattina). Tra questi ultimi si trova l’escreato che secondo le recenti Linee Guida è un campione da scoraggiare fortemente, in quanto non rappresentativo delle vie aeree inferiori.

IL RAZIONALE DEL TSH RIFLESSO Questo approccio permette di ridurre il costo dello screening funzionale tiroideo , venendo incontro anche al paziente Permette inoltre di usare meno alcuni esami con performance non ottimali, come FT 3 e Anti Tireoglobulina, spesso affetti da problemi metodologici derivanti dalla scarsa standardizzazione e da fenomeni di interferenza, la cui anomalia può essere alla base di approfondimenti diagnostici e/o di scelte terapeutiche inappropriate o errate Il test riflesso non è rivolto alle situazioni in cui vi sia un sospetto clinico fondato di patologia tiroidea, in quanto in questi casi è opportuno procedere sin dall’inizio a una valutazione laboratoristica più completa: patologie dell’asse ipotalamo-ipofiso-tiroideo, rappresentate dalle sindromi da secrezione inappropriata di TSH (tumori ipofisari TSH secernenti, resistenza periferica agli ormoni tiroidei) non evidenziabili con il dosaggio del solo TSH (che in tali situazioni può mantenersi entro i valori normali, anche in concomitanza di valori elevati di FT 3/FT 4) La normalità del TSH in presenza di un fondato sospetto clinico deve quindi indurre ad attuare ulteriori approfondimenti.

Inserimento test riflessi per interni dal 2009 SCREENING (TSH, PSA TOTALE, BILIRUBINA TOTALE, COLESTEROLO TOTALE) VALORE PATOLOGICO VALORE NORMALE TEST DI APPROFONDIMENTO A CASCATA REFERTO FINALE CON ESAMI DI APPROFONDIMENTO STOP

VALORIZZAZIONE ESAMI REFLEX Tariffe esami € 5, 000. 00 € 4, 381, 161. 32 € 4, 500, 000. 00 € 4, 204, 726. 42 € 4, 142, 617. 76 € 4, 000. 00 € 3, 500, 000. 00 € 3, 000. 00 € 2, 500, 000. 00 € 3, 245, 024. 88 € 3, 330, 641. 92 € 3, 066, 715. 44 € 2, 680, 078. 22 € 2, 593, 533. 93 € 2, 627, 669. 64 € 2, 634, 386. 41 € 2, 000. 00 € 2, 405, 410. 62 FT 3 € 2, 436, 359. 00 € 1, 105, 486. 42 € 1, 000. 00 € 1, 021, 710. 13 € 0. 00 FT 4 PSA TOTALE PSA - F € 1, 500, 000. 00 € 500, 000. 00 TSH € 1, 006. 17

DGR 769/2012 Approvazione del documento “Linee guida sull’appropriatezza delle prestazioni di medicina di laboratorio. Introduzione dei test riflessi” e conseguente aggiornamento del nomenclatore tariffario regionale delle prestazioni specialistiche ambulatoriali TSH-test riflesso codice 9042101 tariffa 16, 60 euro PSA-test riflesso codice 9056501 tariffa 14, 30 euro

APPLICAZIONE FORTE DELLA DGR 769/2012 Da febbraio 2013 abbiamo considerato test riflessi tutti i TSH prescritti su impegnativa, salvo alcuni casi particolari previsti dalla DGR e segnalati dai richiedenti; PSA riflesso quando nella stessa impegnativa è prescritto contemporaneamente PSA totale e libero. 2012 Costo reattivi senza IVA TSH FT 4 FT 3 2013 Costo reattivi senza IVA 53. 137 42. 285 28. 932 47. 224 19. 729 12. 422 RISPARMIO EURO 4. 913 22. 556 16. 510 RISPARMIO TOTALE 43. 000 EURO IN 9 MESI

TSH ESENTE • TSH con sensibilità < 0, 02 m. U/ml • Se TSH < 0, 01 o > 4 m. U/ml effettuare FT 4 • Stoccaggio del campione per almeno 15 giorni • codice interno di accettazione 0400 =TSH esente, nel caso in cui l’impegnativa riporti una delle seguenti esenzioni: 016 (epatite cronica attiva in terapia), 027 (ipotiroidismo congenito), 035 (morbo di Basedow e altre forme di ipertiroidismo), 044 (psicosi in trattamento con litio), 056 (tiroidite di Hashimoto). INTERVALLI DI RIFERIMENTO • < 1 anno IR = 1, 36 -8, 8 • 1 -6 anni IR = 0, 85 -8, 50 • > 6 anni = 0, 30 -4, 30

SE L’IMPEGNATIVA FOSSE COMPILATA MEGLIO………… Quesito clinico In tante regioni è obbligatorio

IL RAZIONALE PER I BLOCCHI (retesting) Ogni segnale biochimico ha un'emivita (concetto abbastanza estraneo all'ambiente clinico), in qualche caso molto lunga. Ad esempio le immunoglobuline hanno un'emivita di 21 giorni: non ha quindi senso monitorare una elettroforesi, né la discesa di un titolo anticorpale ogni settimana, né il valore di Ig. G, Ig. A, Ig. M. L'emoglobina glicata ha un'emivita di 90 -120 giorni: non è appropriato richiederla ogni settimana in pazienti diabetici

I BLOCCHI ACB 2013 PSA REFLEX TSH REFLEX ANTICORPI ANTITRANGLUTAMINASI Ig. G ANTICORPI ANTITRANGLUTAMINASI Ig. A ANTICORPI ANTI GLIADINA Ig. G ANTICORPI ANTI GLIADINA Ig. A VITAMINA D 25 OH ELETTROFORESI SIEROPROTEICA 9056501 9042101 9047315 90. 49. 5 9004130 90. 38. 4 90 90 180 180 90 30 Tali blocchi portano alla non esecuzione della prestazione entro l’intervallo indicato, se non espressamente motivata e condivisa con il Laboratorio

I BLOCCHI Inserimento di blocchi software per eliminare la richiesta ridondante per pazienti interni (vecchia indicazione ASUR n. Prot 23 del 11/1/12), rispetto all’intervallo di tempo di ripetizione del test, che non si modifica nell’arco di pochi giorni e quindi all’interno del ricovero. Obiettivo di budget 2016 per le UUOO: avvio dei blocchi il 1° maggio 2016 Esecuzione dei test per Toxoplasma, rosolia, cytomegalovirus in gravidanza solo in caso di test precedente negativo e quindi a rischio di infezione (da mettere a regime su SIL server unico AV 2 e controllo in storico 2016)

ALTRI BLOCCHI INFORMATICI

PESI Obiettivo di budget 2015 per le UUOO riduzione del peso delle prestazioni richieste Statistiche Pesi e costi associati per ciascuna UO (gennaio-dicembre 2015) La Direzione di AV 2 ha voluto introdurre nel 2015 la possibilità di associare i “pesi” degli esami di Laboratorio richiesti dalle singole UUOO, in accordo con quanto raccomandato dall’ASUR e dalla regione fin dal 2012. I Laboratori di ciascuna sede hanno pertanto preparato dei report mensili (da gennaio ad agosto) contenenti il numero di pazienti e le prestazioni effettuate, il costo sostenuto a tariffa regionale vigente, il peso associato a ciascun esame. Il calcolo del costo a tariffa rappresenta il valore economico di ribaltamento della diagnostica di laboratorio sul budget di spesa della UO richiedente, mentre il calcolo del peso associato rappresenta l’impatto organizzativo dei test richiesti, in termini di impegno di risorse umane e tecnologiche.

ARMONIZZAZIONE FASE PREANALITICA Corretta informazione sulla modalità di raccolta, conservazione e trasporto dei campioni: Carta dei Servizi per interni e per esterni su intranet e internet Identificazione paziente: Manuale del Prelevatore (Jesi dal 2013) e Checklist prelievo PREVISTI INCONTRI DI FORMAZIONE CON UUOO CLINICHE

CARTA DEI SERVIZI

STANDARD DI PRODOTTO ACTH (Corticotropina) 90. 15. 2 AN Lab. An • • Sangue Tappo viola. Prelievo a freddo. Mantenere la provetta in ghiaccio fino alla consegna in laboratorio, che provvederà a centrifugare, congelare come tale e ad inviare il campione congelato. ANALITA LABILE Calcitonina 90. 11. 5 • Sangue Provetta tappo giallo. Prelievo a freddo. Mantenere la provetta in ghiaccio fino alla consegna in laboratorio, che provvederà a centrifugare, congelare come tale e ad inviare il campione congelato. ANALITA LABILE

CONTENITORI E T&T Trasporto campioni: procedure dedicate e uso di contenitori e dispositivi per il controllo La Determina 447/ASURDG del 22/06/2015 ha disposto l'aggiudicazione per la fornitura dei Contenitori e dei Dispositivi per il monitoraggio della temperatura e dei tempi di trasporto dei campioni biologici

CONTROLLO TEMPERATURE FRIGORIFERI Logger di rilevazione e raccolta dati con allarme software

NON CONFORMITA’

NON CONFORMITA’ 2015 • Le NC rilevate nel 2015 periodo 1° gennaio-31 ottobre sono state in totale 1942 su 179. 668 pazienti (corrispondenti ad un 1, 08%), come risulta dal modulo M 02 PG 03 rev 1 • La frequenza delle varie NC è stata riferita al totale delle NC, come suggerito dal CERMET. • Si osserva che le NC percentualmente più frequenti riguardano, come del resto già noto, la fase preanalitica e sono rappresentate da campione coagulato (31%), emolizzato (32%), non in proporzione (11, 5%), non idoneo (20%), impattando quindi per più del 90% delle NC, con valori paragonabili a quelli del 2014. L’analisi di Pareto ovviamente porta a focalizzare l’attenzione su queste 4 NC.

NON CONFORMITA’: TIPOLOGIA

NON CONFORMITA’: PER REPARTO

ARMONIZZAZIONE FASE PREANALITICA Rifiuto campioni non idonei: tempi di consegna oltre le specifiche dichiarate, feci formate, campioni respiratori contaminati con saliva, ecc (in corso di implementazione) Misurazione interferenze (indici del siero in automazione) con commento ed eventuale blocco dei risultati (PROGETTI AVVIATI PRESSO TUTTE LE SEDI)

DIARREE E TOSSINFEZIONI ALIMENTARI Modalità di raccolta e trasporto ESTREMA CRITICITA’ DELLA FASE PRE-ANALITICA RACCOLTA, CONSERVAZIONE E TRASPORTO DEL CAMPIONE

DIARREE E TOSSINFEZIONI ALIMENTARI 3. Modalità di raccolta e trasporto ISTRUZIONI PER LA RACCOLTA DEL CAMPIONE Va raccolto nella fase acuta, il più presto possibile dopo l’insorgenza dei sintomi (al massimo entro 4 giorni), possibilmente prima dell’inizio della terapia antibiotica Non deve essere contaminato da urine o altri fluidi biologici (sangue mestruale, liquido spermatico) Non deve essere utilizzata per la raccolta carta igienica, che può contenere sali di bario, che inibiscono la crescita di alcuni patogeni gastroenterici Deve essere raccolto mediante evacuazione in un recipiente pulito ed asciutto (es. padella, piatto di plastica), eventualmente posizionato nel bidet Deve essere prelevato con una palettina sulle porzioni di feci che contengono eventuali fiocchi di muco o sangue Deve essere un’aliquota delle dimensioni di una noce (nel caso di feci semiformate) o di 5 -10 m. L (nel caso di feci liquide) Deve essere trasferito nell’apposito contenitore con tappo a vite e paletta di raccolta (fornito dal Laboratorio o acquistato in Farmacia)

DIARREE E TOSSINFEZIONI ALIMENTARI 3. Modalità di raccolta e trasporto CONSEGNA DEL CAMPIONE I campioni di feci devono essere consegnati in laboratorio entro 2 -4 ore dall’emissione (ottimale 1 -2 ore) Solo eccezionalmente i campioni possono essere conservati a 4 -6 °C per meno di 24 ore in soluzione salina tamponata o terreno di trasporto Cary Blair. Oltre tale limite i campioni vanno mantenuti a -70°C. La conservazione a temperatura di frigorifero (+4°C) può compromettere la vitalità di alcuni patogeni

QUESTIONARIO UTENTI ESTERNI

QUESTIONARIO UTENTI INTERNI

Poster indici del siero Nella fase di taratura si è valutato che un valore di SI>150 (per i quali i risultati vengono bloccati via software), corrisponde per la telecamera ad emolisi forte, un valore tra 50 -149 a emolisi debole, un valore <49 a emolisi assente. La successiva analisi di 9. 086 campioni ha dimostrato che i due metodi, per quanto usino sistemi diversi di misurazione dell’emolisi, danno risultati concordanti nelle categorie di emolisi forte (99, 9%) ed emolisi assente (99, 1%), alcune discordanze si osservano nella categoria intermedia (0, 7%).

FASCICOLO SANITARIO ELETTRONICO Nomenclatura comune Unità di misura Intervalli di riferimento comuni a tutti gli utilizzatori di metodi conformi alla standardizzazione IFCC, previa verifica della loro applicabilità Livelli decisionali Uniformazione delle modalità di refertazione secondo le indicazioni di documenti ufficiali approvati dalla SIBio. C

SERVER UNICO AV 2 Database unico Interoperabilità (strumentazione di base unica) Possibilità di validazione da qualsiasi sede Visualizzazione referto online (intranet/internet per prestazioni ovunque eseguite) Regole di appropriatezza comuni in AV 2

RICETTA DEMATERIALIZZATA

LE COPPIETTE E LE TRIPLETTE DA DIVIDERE

BILIRUBINA TOTALE E FRAZIONATA • La “fedeltà” di questa coppia è altissima, sia in ambito pediatrico sia in quello della medicina dell’adulto, e altrettanto alta è la frequenza di casi in cui la bilirubinemia totale è nei limiti di riferimento e diventa quindi pressoché inutile dosarne le frazioni. • Quando si discute questo problema con i medici che prescrivono l’analisi congiunta, spesso essi replicano che, non essendo prevedibile a priori il risultato della bilirubinemia totale, per evitare l’ulteriore prelievo nel caso in cui si rendesse necessario, preferiscono richiedere bilirubina e frazioni in coppia. • Il discorso sembra banale, se non fosse per l’enorme costo che la coppia impone: possiamo stimare che il numero di tutte le bilirubine frazionate non necessarie prescritte in Italia in un anno si avvicina, anche in questo caso, al numero totale di abitanti. Le “coppie celebri” in Medicina di Laboratorio Giuseppe Castaldo biochimica clinica, 2014, vol. 38, n. 4

LA TRIPLETTA EMOCOAGULATIVA PT, PTT, Fibrinogeno E’ una delle più consolidate inappropriatezze prescrittive Il dosaggio del Fibrinogeno infatti non aggiunge informazione diagnostica rispetto a quella fornita da PT e PTT, che, essendo “test globali”, indagano la cascata coagulativa a valle del punto di innesco ed evidenziano quindi anche eventuali ipo/disfibrinogemie Le “coppie celebri” in Medicina di Laboratorio Giuseppe Castaldo biochimica clinica, 2014, vol. 38, n. 4

AGA, TTG, EMA Screening celiachia Le “coppie celebri” in Medicina di Laboratorio Giuseppe Castaldo biochimica clinica, 2014, vol. 38, n. 4 La diagnostica della celiachia è notevolmente cambiata negli ultimi anni grazie agli anticorpi anti-transglutaminasi (anti-Tg) ed alla genetica molecolare. Nel 2010 l’“European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition” (ESPGHAN) ha licenziato, a 20 anni dalle precedenti, le nuove linee guida per la diagnosi di celiachia. Lo screening si effettua con Ig. A anti TTG, nei soggetti con sintomi suggestivi è suggerita l’esecuzione delle Ig. G anti-Tg. gli EMA vengono riservati ad una conferma diagnostica presso le strutture di livello superiore.

UREA/CREATININA Le “coppie celebri” in Medicina di Laboratorio Giuseppe Castaldo biochimica clinica, 2014, vol. 38, n. 4 La determinazione dell’urea è ridondante (e anche meno sensibile) rispetto a quello della creatinina, che a sua volta è dotata di ridotta specificità diagnostica. Infatti, una misura più attendibile della filtrazione glomerulare dovrebbe essere affidata alla “clearance” della creatinina o al calcolo di e. GFR

VES E TAS Le “coppie celebri” in Medicina di Laboratorio Giuseppe Castaldo Biochimica clinica, 2014, vol. 38, n. 4 • • • La VES è un marcatore aspecifico ma sensibile di processi infettivi e infiammatori e quindi ha un valore predittivo negativo molto buono in alcuni contesti clinici, che proprio negli ultimi anni è stato riconsiderato. (Giusto biochimica clinica, 2014, vol. 38) A titolo di esempio, la VES, insieme alla PCR, figura tra i criteri per la classificazione dell’artrite reumatoide Viceversa il TAS è un esame poco utile, spesso richiesto in modo inappropriato in coppia con la VES nella diagnostica e nel monitoraggio delle faringotonsilliti streptococciche VES e TAS sono una coppia che va forte soprattutto in ambiente pediatrico. In realtà non esistono evidenze scientifiche per un contributo del TAS nella diagnostica delle glomerulonefriti poststreptococciche né nella febbre reumatica acuta in cui, secondo i criteri di Jones, il TAS è un criterio minore TAS è un’analisi peraltro gravata dalla ridotta standardizzazione dei metodi analitici e dalla mancanza di intervalli di riferimento riferiti all’età

VES Non c’è evidenza che sostenga l’uso della VES in soggetti asintomatici: il test non dovrebbe essere usato per indagini di routine o di screening C’è consenso sull’utilità della VES in alcune specifiche condizioni È un criterio diagnostico per l’arterite temporale e la polimialgia reumatica e serve per monitorare la terapia Rientra gli indici clinici per la diagnosi di artrite reumatoide e serve per seguirne il decorso Permette di valutare la risposta alla terapia nel morbo di Hodgkin Permette di monitorare alcune infezioni come la tubercolosi e l’osteomielite

SELF HELP OR NOT SELF HELP VANTAGGI • • • Rapidità del risultato = riduzione ansia genitori Migliore compliance alla visita ambulatoriale (valore aggiunto) Risparmio di altri esami laboratorio Prelievo eseguito direttamente dal pediatra Risparmio di terapia ATB non necessaria in caso di negatività Qualificazione dell’ambulatorio e riscontro economico • Stick urinari • Proteina C reattiva (immunocromatografico semiquantitativo) • Ricerca di Ag SBEGA SVANTAGGI • • Conservazione materiale in frigorifero Necessità di dedicare spazio alla esecuzione Necessità di addestramento del personale Non ottimale sensibilità e specificità = rischio di falsi positivi o falsi negativi Necessità di usare DPI per la esecuzione Smaltimento rifiuti infetti Bias dovuto alla lettura soggettiva Mancanza di studi accurati costo -benefici

IMPARARE A RAGIONARE IN TERMINI DI PROBABILITA’ PRETEST “SYMPTOM SCORING CAN HELP” ALCUNI ESEMPI DALLA LETTERATURA INTERNAZIONALE:

Riconoscimento di bambine a rischio di IVU 1151 bambine febbrili; 56 IVU; prevalenza 5% Fattori di rischio Razza bianca Età < 12 m. Temp. > 39° Febbre no altre cause Febbre > 2 gg N. fattori Prob. Pre-test di IVU % 1 5. 5 2 7 3 13 4 29 5 48 Gorelick, et al. 2003

LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO PER SBI: scala di Yale Mc. Carthy PL et al. Pediatrics 1982 ; 70: 802 -809 Criteri clinici 1 = Normale 2= poco compromesso 3 = molto compromesso Qualità del pianto Vivace, di tonalità normale. Oppure è contento e non piange Pianto lamentoso o con singhiozzi Pianto debole o di tonalità alta Reazione agli stimoli dolorosi Piange per breve tempo e poi smette Piange a intermittenza Continua a piangere o reagisce violentemente Stato di veglia Normale stato di veglia. Se dorme, stimolato si sveglia prontamente Roseo Chiude gli occhi. Si sveglia brevemente o solo se stimolato a lungo Sonno profondo o insonnia Estremità pallide o cianotiche Pallido o cianotico o marezzato o grigiastro Idratazione Cute e mucose normoidratate Mucosa orale un po’ asciutta Cute o mucose aride. Occhi cerchiati Reazione a sollecitazioni sociali Sorride. Presta attenzione Brevi sorrisi. Attenzione breve Non sorride. Espressione ansiosa del volto. Inespressività. Manca di attenzione Colorito della cute

CRITERI PER IDENTIFICARE NEONATI E BAMBINI A BASSO RISCHIO DI SBI Charles Jennissen: Urgent Care 2(2): 20, 2007

LE CARATTERISTICHE DEI TEST PER IVU TEST SENSIBILITA’ SPECIFICITA’ LR (+) LR (-) Striscetta LE 88 93 12, 6 0, 13 Sedimento a 40 X 97 95 19, 4 0, 03 Urinocoltura 95 99 95 0, 05

Un esempio: uso sequenziale SCORE – MICROSCOPIO - COLTURA Kathy ha 10 mesi ed è di razza bianca. Ha febbre a 38°C. Le probabilità che abbia una IVU sono pari al 5%, che è la prevalenza per le bambine <2 anni. Dei 5 fattori associati alle IVU ne sono presenti 2: razza bianca ed età <1 anno; la febbre c’è, ma <39°C, sia a casa che all’ospedale LR(+) 1, 4 La Pre-T di 5 viene corretta a 6. 4, utilizzando la LR(+) di 1. 4 (blu-score). Il medico ha quindi una probabilità pre test di base, pari a 6. 4, che ritiene di aumentare a 10, tenendo conto dello stato febbrile, anche se modesto. Fa un esame microscopico delle urine e rileva leucocituria. Questo esame possiede una LR(+) di 7. 5, le probabilità post-test salgono a 45% (verdemicroscopio). Chiede allora la coltura urinaria, su un campione raccolto “a volo” da mitto spontaneo (LR+ = 15). Le prob di 45%, che ora divengono pre-test, sono modificate dall’esito positivo dell’urocoltura a 92 % (rosso-coltura). Il medico decide di somministrare un antibiotico.

Come cambia il significato del risultato negativo al cambiare delle probabilità pre-test La prevalenza di IVU nei bambini fra 2 mesi e 2 anni con febbre da causa sconosciuta è intorno al 5% (3, 6% nei maschi, 11% nelle femmine) LR (-) = 0, 2 Nel caso di stick per leucociti e nitriti negativo si ha una probabilità post-test di IVU del 1, 1%, quindi buona per escludere IVU e non trattare (rossostriscetta) Nel caso invece di un bambino che ha una recidiva febbrile e una IVU diagnosticata nei 6 mesi precedenti la probabilità pre-test è almeno del 10% In questo caso lo stick negativo comporta una probabilità post-test troppo alta (4, 4%) ed è quindicata una urinocoltura, anche allo scopo di identificare il germe responsabile (verde-fattori di rischio)

Dalle probabilità pre-test alle probabilità post-test: URINOCOLTURA pre-test 5% LR(+) 95 LR(-) 0. 05 Il test negativo esclude una IVU (VPN 99, 99) Il test positivo ha un VPP dell’ 83% pre-test 25% LR(+) 95 LR(-) 0. 05 Il test negativo esclude una IVU (VPN 99%) Il test positivo ha un VPP del 98%

Gli effetti della prevalenza sui valori predittivi: test a striscia per le urine pre-test 5% LR(+) 12. 6 LR(-) 0. 13 Il test negativo esclude il ricorso all’urinocoltura Il test positivo deve essere confermato mediante urinocoltura pre-test 25% LR(+) 12. 6 LR(-) 0. 13 Sia in caso di positività che in caso di negatività è necessario il ricorso all’urinocoltura

L’IMPORTANZA DELLE MODALITA’ DI RACCOLTA SUL TASSO DI CONTAMINAZIONE TASSI DI CONTAMINAZIONE (Li, J Ped Child 2002; Reggiani, Medico e Bambino 6/2007) • Da sacchetto = 36, 8% • Da sacchetto con istruzioni dettagliate = 12, 6% AAP 2000 Am Fam Physician Si enfatizza la necessità di utilizzare campioni adeguatamente raccolti e di non usare i sacchetti per la raccolta ! Meglio raccolta del mitto a volo

NEWS PROCALCITONINA e IVU CON COINVOLGIMENTO RENALE La procalcitonina è considerata un marker utile per identificare il coinvolgimento renale nelle IVU febbrili, molto più specifico di PCR Potrebbe identificare i bambini a rischio di complicanze, da sottoporre a stretto follow-up Si auspicano studi ulteriori e un miglioramento della sensibilità del test al di sotto del limite di 0, 5 ng/ml Pecile e Romanello Curr Opin Inf Dis 2007

COS’E’ LA PCT • E’ il pro-ormone della calcitonina, che può essere prodotta da numerose cellule dopo stimolazione infiammatoria, specialmente batterica • Nella sepsi i livelli aumentano nell’arco di 3 -6 ore • I livelli sono generalmente bassi nelle infezioni virali, nelle patologie infiammatorie croniche, nei processi autoimmuni

MBI Comprendono la sepsi, la meningite, la pielonefrite, la polmonite, l’ascesso profondo Nell’era post HIB i patogeni principali sono S. pneumoniae e N. meningitidis La paura di non diagnosticare un caso di SBI porta all’uso diffuso di ATB e al ricovero, anche se molti bambini con batteriemia occulta possono guarire senza trattamento A lungo si sono cercati test diagnostici dirimenti: la proteina C reattiva è stato fino a poco tempo fa il migliore, ma può non aumentare nelle prime 24 ore di una SBI e al contrario essere elevata in corso di infezioni virali

LG PEDIATRICS 2003 per SBI/ FWS (fever without symptoms) GOLD STANDARD • WBC >15 g/l • Neutrofili > 1, 5 g/l In bambini non tossici allo score Yale La maggior parte dei pediatri ritiene questi standards inadeguati in quanto difficili da ottenere nella pratica corrente E‘ dimostrato inoltre che essi favoriscano l’abuso di ATB e una sovraospedalizzazione

PERFORMANCE TEST RAPIDI PER SBI/ FWS (fever without symptoms) Sens Spec LR+ LR- PCR (40 mg/l) 79 79 3, 76 0, 27 PCT (0, 5 ng/dl) 93 74 3, 58 0, 09 IL 6 (100 pg/l) 36 80 1, 80 0, 80 WBC (15 g/l) 52 74 2, 00 0, 65 YALE SCORE (>10) 23 82 1, 28 0, 94 Pediatrics 2003: Galetto-Lacour et al http: //www. pediatrics. org/cgi/content/full/112/5/1054

SCELTA DEL CUT-OFF PER SBI • PCT <0, 1 ng/ml = assenza di infezione batterica e uso di antibiotici fortemente sconsigliato PCT >0, 1<0, 25 ng/ml = infezione batterica improbabile e uso di antibiotici sconsigliato PCT >0, 25 <0, 5 ng/ml = infezione batterica possibile (localizzata) e uso di antibiotici consigliato PCT >0, 5 ng/ml = Indica una infezione batterica possibile e l’uso di antibiotici è fortemente raccomandato PCT >5 ng/ml = infezione sistemica (sepsi) PCT >10 ng/ml = sepsi batterica severa

L’AUMENTO DI PCT PUO’ NON ESSERE CORRELATO A INFEZIONE BATTERICA SISTEMICA • Neonati con meno di 48 ore di vita (aumento fisiologico) • Primi giorni successivi a un grave trauma, intervento chirurgico importante, ustioni gravi • Trattamento con farmaci che stimolano il rilascio di citochine proinfiammatorie in pazienti con infezioni fungine invasive o attacchi acuti di malaria • Pazienti affetti da shock cardiogeno prolungato e severo, cancro del polmone a piccole cellule, carcinoma midollare della tiroide

PCT = procalcitonina CRP = proteina C reattiva ANC = conta assoluta dei neutrofili WBC = leucociti AUC 0. 82 (95% CI: 0. 78 -0. 86) for PCT (PROCALCITONINA) AUC 0. 85 (95% CI: 0. 81 -0. 88) for CRP (PROTEINA C REATTIVA) AUC 0. 71 (95% CI: 0. 66 -0. 75) for WBC (GLOBULI BIANCHI) AUC 0. 74 (95% CI: 0. 70 -0. 78) for ANC (CONTA ASSOLUTA NEUTROFILI) the optimum statistical cutoff value for detecting SBI was 0. 8 ng/m. L (sensitivity, 69. 1%; specificity, 85. 3%) for PCT, 32 mg/L (sensitivity, 84. 0%; specificity, 75. 5%) for CRP, 10, 470/mm 3 (sensitivity, 84. 9%; specificity, 47. 4%) for WBC, and 6, 450/mm 3 (sensitivity, 81. 8%; specificity, 62. 3%) for ANC.

PREDITTIVITA’ PER SBI di PCT, CRP, WBC CRP >100 = LR + 14, 5 PCT >2 = LR + 5, 2 Nello studio la prevalenza di SBI era 29% Leuco >20 = LR + 2, 4 Leuco <15 = LR – 0, 65 CRP <40 = LR – 0, 26 PCT <0, 5 = LR – 0, 09 Pediatrics 2003: Galetto-Lacour et al http: //www. pediatrics. org/cgi/content/full/112/5/1054

PREDITTIVITA’ PER SBI di PCT, CRP, WBC CRP >100 = LR + 14, 5 PCT >2 = LR + 5, 2 Se invece consideriamo una prevalenza del 10% Leuco >20 = LR + 2, 4 Leuco <15 = LR – 0, 65 CRP <40 = LR – 0, 26 PCT <0, 5 = LR – 0, 09 A questa prevalenza CRP < 40 mg/l abbatte la probabilità post-test a <3% PCT < 0, 5 ng/ml abbatte la probabilità post-test a <1%

TEST RAPIDI PER SBEGA I falsi positivi sono rari (S. milleri) ma i falsi negativi possono essere molti (sensibilità 70 -90%) e andrebbero confermati con la coltura. Possono essere faringiti da Streptococco gruppo C o G (epidemie familiari e scolastiche, ingestione di alimenti contaminati) Rapid Diagnosis of Pharyngitis caused by Group A Streptococci Gerber and Shulman Clin Microbiol Rev 2004

PERFORMANCE DEI TEST RAPIDI SBEGA Sito: www. selfpediatrico. it NB: i valori di sensibilità e specificità sono quelli riportati sui foglietti illustrativi delle Ditte produttrici

TRA IL DIRE E IL FARE ………. . conflittualità fra raccomandazioni delle LG e pratica clinica! • I test rapidi per SBEGA sono il cuore della discordia, che nasce dal fatto che la diagnosi clinica è inattendibile GLI SCORE CLINICI ATTIA (Arch Ped Adolesc Med 2001): 1. Tumefazione tonsillare 2. Linfoadenopatia cervicale dolente 3. Rash scarlattiniforme 4. Assenza di rinite NB: se tutti e 4 presenti probabilità pretest di SBEGA 79%; se tutti e 4 assenti 12% Mc. ISAAC CMAJ 2000; Bandolier, 2001 1. Febbre oltre 38°C 2. Assenza di tosse 3. Tumefazione/essudato tonsillare 4. Linfoadenopatia cervicale dolente 5. Età inferiore a 15 anni NB: se 2 presenti LR+ =1, se 4 LR = 5, se tutti e 5 LR = 8 Modificato da Leone e Panizon, Medico e Bambino 2002

IL TEST SBEGA NEGATIVO L'esecuzione dell'esame colturale, raccomandata dalle LG statunitensi e finlandesi sulla faringotonsillite ogni qual volta il test rapido risulti negativo, può essere ragionevole solo quando la probabilità epidemiologica-clinica sia alta nonostante la negatività del test rapido Possiamo quindi integrare l'anamnesi, la clinica e l'esecuzione dei test diagnostici (test rapido RAD e coltura) in un tentativo di algoritmo riassuntivo che permetta di ridurre i rischi legati alla scarsa sensibilità del test rapido, razionalizzandone l'uso (quindi evitandone l'abuso) Dobbiamo quindi fare in modo di valutare la probabilità di malattia nella zona di incertezza (20 -80% circa), cercando di trovare un valore e poi effettuare il test rapido, valutando il valore predittivo del test positivo

Quale atteggiamento può essere il più corretto? Potrebbe essere prudente per il pediatra stabilire che il test rapido che usa si comporta in modo soddisfacente rispetto alla coltura nella propria pratica quotidiana, prima di basarsi per la diagnosi solo sul test rapido Si potrebbe per un certo periodo esaminare i campioni in duplicato (test rapido e coltura) e calcolare la concordanza. Potremmo fare in laboratorio anche i test rapidi, magari su doppio tampone, riducendo la variabilità dovuta al campionamento Qualsiasi cosa decideremo di fare è essenziale creare un data base con i risultati ottenuti che alla fine venga discusso e condiviso

TO SCREEN OR NOT TO SCREEN HBV, HCV Soggetti sani asintomatici Gruppi a rischio Operatori sanitari Pazienti da sottoporre ad intervento chirurgico

HBV e HCV Ü Lo screening per HBV e HCV non è considerato appropriato nella popolazione generale Ü Al contrario di quanto è stato dimostrato per gli screening oncologici: sangue occulto (cancro del colon), Pap-test (cancro dell’utero), mammografia (cancro della mammella)

SOGGETTI A RISCHIO PER HBV Operatori sanitari Tossicodipendenti attivi o pregressi Anamnesi per malattie sessualmente trasmesse Omosessuali maschi attivi Soggetti con partners sessuali multipli Partner sessuali e conviventi familiari di portatori Bambini adottati Familiari di portatori cronici Immigrati da Africa, Medio ed Estremo Oriente, Est Europa Soggetti sottoposti a tatuaggi e piercing Pazienti in dialisi Soggetti con importante storia familiare di malattia epatica o epatocarcinoma Soggetti istituzionalizzati Trasfusi prima del 1973 Mediante l’uso di modelli di Markov è stata dimostrata l’utilità in termini costo/benefico dell’identificazione e del trattamento dei soggetti appartenenti a categorie a rischio rispetto al trattamento delle sole complicanze correlate alla cirrosi scompensata e all’epatocarcinoma Ruggeri et al. The cost-effectiveness of alternative strategies against HBV in Italy; Health Policy 2011 vol 111: 72 -80 Lakl and Mc Mahon AASLD Practice Guidelines 2009

QUALI MARKERS UTILIZZARE PER LO SCREENING HBV • 1° LIVELLO • HBs. Ag, Anti-HBs, Anti -HBc National Guideline Clearinghouse. 2002 National Guideline on the management of the viral Hepatides A, B and C

HBV REFLEX DGR EMILIA ROMAGNA 145/2013

CONTROLLO DELLA VACCINAZIONE NEI BAMBINI Nei nati dopo il 1991 è sufficiente la ricerca degli anticorpi anti HBs; solo se negativa si procederà alla ricerca di HBs. Ag e di anticorpi anti HBc, nell’intento di escludere un soggetto portatore cronico

LINEE GUIDA PER UNA APPROPRIATA DIAGNOSTICA DELLE PRINCIPALI ZOONOSI E MALATTIE DA VETTORI INDICE Diagnosi microbiologica 1. Diarree e tossinfezioni alimentari 2. Parassitosi intestinali 3. Infezioni virali trasmesse da vettori Diagnosi sierologica GRUPPO DI LAVORO MARCHE “Lotta a Chikungunya, West Nile Disease, Dengue e principali zoonosi”

LINEE GUIDA PER UNA APPROPRIATA DIAGNOSTICA MICROBIOLOGICA E SIEROLOGICA DELLE PRICIPALI ZOONOSI DIARREE E TOSSINFEZIONI ALIMENTARI 1) Generalità 2) Richiesta dell’esame 3) Modalità di raccolta e trasporto: idoneità del campione 4) Metodi di indagine e flow-chart diagnostiche 5) Refertazione 6) Segnalazione/notifica – Progetto ENTER-NET Italia GRUPPO DI LAVORO MARCHE “Lotta a Chikungunya, West Nile Disease, Dengue e principali zoonosi”

DIARREE E TOSSINFEZIONI ALIMENTARI 1. Generalità Le malattie diarroiche rappresentano, dopo le malattie respiratorie, la seconda causa di morbilità e mortalità nel mondo, in particolare nei paesi in via di sviluppo Esse sono inoltre la principale causa di ospedalizzazione nell'infanzia Le sottopopolazioni a maggior rischio di infezione sono rappresentate da bambini di età inferiore ai 5 anni, anziani (età superiore ai 60 anni), soggetti portatori di malattie croniche (diabete), gravide, malati di AIDS e in generale tutti i soggetti immunocompromessi Sono raramente associate a complicanze gravemente invalidanti (sindrome emolitico-uremica, sindrome di Guillain Barré, malnutrizione) Si tratta di un problema di sanità pubblica di scala mondiale, con importanti variazioni geografiche nella prevalenza dei singoli patogeni, nella disponibilità di strumenti diagnostici, terapeutici e di prevenzione

DIARREE E TOSSINFEZIONI ALIMENTARI Richiesta dell’esame La maggior parte dei casi di diarrea acuta è autolimitante, lieve o moderata e quindi non necessita di accertamenti diagnostici. I dati più recenti in letteratura raccomandano la richiesta di esami microbiologici sulle feci solo in presenza di un forte sospetto anamnestico di diarrea infettiva, in categorie a rischio e nel caso della presenza delle seguenti manifestazioni cliniche diarrea acquosa con segni di disidratazione diarrea con presenza di sangue nelle feci febbre >38°C 3 -6 evacuazioni nelle 24 ore diarrea acuta protratta (> 5 giorni) o persistente diarrea in paziente proveniente da aree endemiche per patologie gastroenteriche diarrea associata a probabile evento epidemico presenza di dolori addominali in soggetti età >50 anni diarrea in soggetti anziani ed in soggetti immunocompromessi (sempre)

DIARREE E TOSSINFEZIONI ALIMENTARI Richiesta dell’esame L’esecuzione di indagini colturali su campioni di feci composte (non diarroiche) o in momenti successivi alla scomparsa della sintomatologia, non va effettuata, con l’eccezione di ricerca di Salmonella negli alimentaristi (DGR. 10/12/2002 n. 2173 ME/SAN), soggetti esposti a fonti comuni di tossinfezioni RICHIESTA DELL’ESAME PER CONTROLLO Per quanto riguarda il monitoraggio di soggetti risultati positivi per Salmonella, Campylobacter, Giardia ecc prima della riammissione nella comunità scolastica le disposizioni sono diverse sul territorio nazionale e regionale

DIARREE E TOSSINFEZIONI ALIMENTARI 2. Richiesta dell’esame RIAMMISSIONE NELLA COMUNITA’ SCOLASTICA Non vanno esclusi dalla frequenza i portatori cronici…, di patogeni usuali (salmonelle, streptococco) (Veneto) Non è richiesta la coprocoltura per la riammissione (Lombardia)

FLOW-CHART DIAGNOSTICHE 3 STEP SUCCESSIVI PROTOCOLLO MINIMO (1° livello) adulto ambulatoriale/ricoverato da meno di 3 giorni: ricerca di Salmonella, Shigella (identificazione a livello di genere) e Campylobacter soggetto pediatrico anche Rotavirus e Adenovirus (test rapido), che va eseguito presso tutti i Laboratori pubblici e privati che effettuano prestazioni di Microbiologia Soggetto ospedalizzato da più di 3 giorni: ricerca di C. difficile. PROTOCOLLO DI CONFERMA (2° livello) conferma e caratterizzazione dei casi risultati positivi per Salmonella, Campylobacter, E coli presso l’Istituto Zooprofilattico di Macerata (referente Dott. Stefano Fisichella) PROTOCOLLO DI APPROFONDIMENTO (3° livello) Il protocollo di approfondimento deve essere basato sulla gravità dei sintomi, anamnesi e la storia clinica del paziente. Viene attivato solo in caso di negatività del protocollo minimo ed è effettuato da un unico Laboratorio in ciascuna Area Vasta

SALMONELLE ATB LINEE GUIDA REGIONALI IL GRUPPO DI LAVORO CONCORDA SULLA NON UTILITA’ DELLA ESECUZIONE DELL’ANTIBIOGRAMMA NEI LABORATORI OSPEDALIERI, TRANNE NEI CASI GRAVI IN CUI IL TRATTAMENTO DEVE ESSERE PRECOCE Neonati inferiore a 3 mesi di età Soggetti affetti da malattie cronico-degenerative Soggetti affetti da setticemia

CAMPYLOBACTER PRESUPPOSTI Il germe è labile ed esigente Sia la fase pre-analitica che la coltura (arricchimento, terreni selettivi, microaerofilia) sono estremamente critiche Le positività rilevate sono troppo poche …. E’ stato deciso di utilizzare il test cromatografico per l’antigene, che non è influenzato dalla perdita di vitalità del germe I campioni positivi dovranno essere inviati in terreno di trasporto Cary Blair, entro 2 giorni dalla raccolta, al CRE, eventualmente servendosi delle sezioni diagnostiche dell’IZS più vicine al laboratorio

E. COLI Tutti i campioni di feci emorragiche vanno inviati direttamente al laboratorio di Microbiologia degli Ospedali Riuniti di Ancona, che effettua la ricerca mediante amplificazione genica realtime multiplex e che permette di rilevare le tossine shiga-like stx 1/stx 2, ipa. H, eae. Tale metodica permette di rilevare in 2 ore (da feci o da coltura) se si tratta di un ceppo enteroemorragico (EHEC), produttore di shigatossina (STEC), enteropatogeno enteroinvasivo. Viene inoltre sottolineata l’importanza di inviare i ceppi positivi al CRE per la caratterizzazione di specie per individuare gli alimenti fonte di infezione e poter intervenire negli allevamenti origine dei prodotti oppure con il rintraccio degli alimenti contaminati, oppure con la prevenzione delle contaminazioni da parte dei servizi dei Dipartimenti di Prevenzione che si occupano di vigilanza sugli alimenti La diagnosi precoce è fondamentale perché gli antibiotici sono controindicati e un trattamento di supporto rapido permette di evitare il danno renale

PARASSITOSI INTESTINALI 2. Richiesta dell’esame adozione internazionale disturbi intestinali aspecifici da diverso tempo diarrea del viaggiatore iper-eosinofilia associata a prurito e/o con lesioni cutanee soggetti anemici provenienti da zone endemiche soggetti asintomatici con uno dei seguenti fattori di rischio: provenienti o rientranti da paesi endemici per uno o più parassiti a stretto contatto con soggetti dimostratisi parassitati (scuole, famiglie, collettività chiuse) in situazioni epidemiche (scuole, collettività chiuse, carceri, campeggi) anziani da sottoporre a terapie cortisoniche (solo per S. stercoralis) che riferiscono “elementi strani” emessi con le feci

PARASSITOSI INTESTINALI 3. Modalità di raccolta e trasporto Oltre alle istruzioni fornite per le diarree, il campione Deve essere raccolto evitando per alcuni giorni l’uso di lassativi, antidiarroici, antimicrobici, sostanze in referenti come bario, bismuto, oli minerali Deve essere raccolto evitando il consumo alimentare di: legumi e frutta secca, frutta e verdura a cuticola resistente (pesche, albicocche, pomodori, per, fragole, fichi), carote e banane In caso di forte sospetto clinico potrebbe essere necessaria la raccolta di 3 campioni, a giorni alterni Il campione va introdotto nel contenitore con formalina fornito dal Laboratorio

PARASSITOSI INTESTINALI 3. Modalità di raccolta e trasporto ISTRUZIONI PER LA RICERCA DI ENTEROBIUS VERMICULARIS (Ossiuri) = SCOTCH TEST Il campione: Deve essere raccolto al momento del risveglio mattutino, prima che il soggetto defechi e si lavi Appoggiando un pezzo di nastro adesivo tagliato (5 -6 cm di lunghezza) sull’orifizio anale, con l’aiuto di un abbassalingua (o del manico di un cucchiaio) e comprimendo bene sulle pliche anali per 15 -20 secondi Applicando il nastro adesivo staccato dall’orifizio anale sul vetrino, facendo aderire bene Consegnato al laboratorio entro 2 -4 ore

CELIACHIA Gli anticorpi antigliadina (AGA) Ig. G e Ig. A sono stati i primi ad essere utilizzati nella diagnostica sierologica della malattia celiaca Gli anticorpi antiendomisio (EMA) Ig. A rimangono a tuttoggi il test che garantisce la migliore efficienza diagnostica, con sensibilità e specificità vicino al 100%. Tuttavia la tecnica (IFI) utilizza sezioni di esofago di scimmia, che comporta costi elevati e pone problemi etici legati alla scomparsa di questi primati Dal 1997 è disponibile un test ELISA per la determinazione degli anticorpi anti transglutaminasi Ig. G e Ig. A con performance analitiche simili a quelle degli EMA

Protocollo diagnosi e follow-up celiachia (GU n. 191 19/8/2015) Nuove Linee Guida per la diagnosi e follow up della celiachia • La biopsia intestinale rimane un esame necessario per la diagnosi di celiachia solo in età adulta. • Le indicazioni per l’esecuzione del test genetico sono la diagnosi in età pediatrica senza biopsia intestinale, i casi dubbi in età adulta e l'individuazione dei familiari di 1° grado a rischio (e quindi da seguire con un periodico follow-up). • La novità più importante delle nuove Linee Guida riguarda l’applicazione del protocollo ESPGHAN per la diagnosi di celiachia in età pediatrica ed adolescenziale. In questi pazienti , con quadro clinico di malassorbimento e sintomi correlati all’assunzione di glutine, in presenza di una positività per anticorpi anti-t. TG Ig. A superiore ad almeno 10 volte il valore soglia, confermata dalla positività per gli Em. A Ig. A e dalla presenza del profilo genetico compatibile (HLA-DQ 2 e/o DQ 8), si pone diagnosi di celiachia senza ricorrere alla biopsia duodenale.

Protocollo diagnosi e follow-up celiachia (GU n. 191 19/8/2015) Nuove Linee Guida per la diagnosi e follow up della celiachia • Gli anticorpi tipici della celiachia vanno testati quando il soggetto e a dieta libera, contenente glutine, e la prima volta vanno associati a una determinazione delle Ig totali, per escludere un deficit di Ig. A, condizione morbosa che può causare falsi negativi e che tra l’altro è in associazione con la celiachia. • Nei soggetti asintomatici a rischio con positività per l’HLA invece, gli anti. TG 2 vanno determinati una volta ogni 2 -3 anni o in caso di comparsa di sintomatologia suggestiva di celiachia. • Per quanto riguarda il monitoraggio della malattia in seguito alla diagnosi (follow-up) vi è l’indicazione all' esecuzione della densitometria ossea (MOC) dopo almeno 18 mesi di dieta senza glutine (e non più alla diagnosi) per valutare la presenza di eventuale osteopenia/osteoporosi e la ripetizione successiva dell'esecuzione di questo esame solo se patologica o in presenza di indicazione medica. Inoltre il dosaggio del TSH va eseguito, unitamente a quello degli anticorpi anti TPO alla diagnosi e se entrambi nella norma, va ripetuto ogni 3 anni.

FLOW CHART ETA’ PEDIATRICA

USCIRE DAL CIRCUITO • Richieste pressanti da parte del paziente e familiari • Motivi medico-legali (medicina difensiva) • Disattenzione (esami già richiesti o richiesti senza un preciso quesito clinico) • Non conoscenza delle caratteristiche diagnostiche del test Richiesta inappropriata dell’esame

I professionisti del Laboratorio devono costruire un proprio nuovo ruolo, teso a presidiare, diffondere e controllare l’appropriatezza della richiesta, alla luce della EBM IN PRATICA FARE DI TUTTO PER CAMBIARE LA VISIONE CHE HANNO DEL LABORATORIO I DECISORI Da centro di costo a SISTEMA CHE SUPPORTA IL CLINICO A PRENDERE DECISIONI GIUSTE SENZA SPRECARE RISORSE

Algoritmi diagnostici ed interpretativi nella sierologia delle epatiti Chiedete il minimo Vi sarà dato il massimo Paola Pauri – Direttore U. O. Patologia Clinica – Ospedale di Jesi – AV 2 ASUR MARCHE Delegato regionale SIBio. C