Акушерство және гинекология кафедрасы 1 Сүт безінің

Акушерство және гинекология кафедрасы № 1 Сүт безінің қатерсіз ісіктері Лектор: к. м. н. , доцент Садуакасова Шынар Муратовна

ЖОСПАРЫ: 1. Өзектілігі 2. Эпидемиология 3. Классификация 4. Клиникалық көрінісі 5. Зерттеу әдістері 6. Емі

Сүт безінің қатерсіз ісіктері Сүт безінің тінінің пролиферативті жіне регрессивті өзгеруімен, эпителальды және дәнекер тіннің ара қатынасының бұзылуымен және сүт безінде ісіктермен (киста, фиброз) жүретін комплексті процесстер (ДДҰ анықтамасы)

Өзектілігі Әйелдер арасында ең жиі кездесетін ауру (30– 40%), ал гинекологиялық аурулары бар әйелдердің арасында -58%. Мастопатиялар максимум 45 жасқа дейін, ал менопауза алды кезеңде түседі.

Қауіп қатер факторлары тұқымқуалаушылық фактор Нейроэндокринді өзгерістер жасы 35 жастан жоғары; жүктілікті жасанды үзу ; семіздік ұзақ психикалық стрестер ; Кеш жүктілік (30 жастан кейін);

Қауіп қатер факторлары : Емізу кезінде қысқа (1 айдан көп емес) ұзақ (1 жылдан көп) ерте менархе ( 12 жасқа дейін); кеш менопауза (старше 55 лет); эндокринді бедеулік (ановуляторлы); менструальді циклдің бұзылуы; Гинекологиялық аурулар (жатыр миомасы, эндометриоз); Сүт безінің қабынуы (мастит).

ПАТОГЕНЕЗ Эстроген сүт безі альвеоласының эпителиін дәнекер тіннің, түтіктердің прлиферациясын шақыртады жіне фибробласттардың активтілігін артырады Мастопатиялар көбінесе ағзадағы гипепластикалық процестермен бірге жүреді

Сүт безінің қатерсіз ісіктерінің клссификациясы МКБ 10 Сүт безі аурулары(N 60–N 64) N 60 Сүт безінің қатерсіз дисплазияся. фиброзды-кистозды мастопатия. N 60. 0 Сүт безінің солитарлы кистасы. N 60. 1 Диффузды кистозды мастопатия. N 60. 2 Сүт безінің фиброаденозы. N 60. 3 Сүт безінің фибросклерозы. N 60. 4 Сүт безі түтігінің эктазиясы. N 60. 8 Басқа N 60 Сүт безінің қатерсіз дисплазияся. N 60. 9 Сүт безінің қатерсіз дисплазияся айқындалмаған. N 61 Сүт безінің қабыну аурулары. N 62 Сүт безінің гипертрофиясы N 63 Сүт безінің ісігі айқындалмаған

Сүт безінің қатерсіз ісіктерінің клссификациясы МКБ 10 N 64. 0 Емізіктің сызаты мен жыланкөзі. N 64. 1 Сүт безінің майлы некрозы N 64. 2 Сүт безінің атрофиясы. N 64. 3 Галакторея, бала босанумен байланысты емес. N 64. 4 Мастодиния. N 64. 5 Сүт безінің басқа да симптомдары мен белгілері N 64. 8 Сүт безінің айқындалған аурулары N 64. 9 Сүт безінің айқындалмаған аурулары

Көбінесе Н. И. Рожкованың классификациясы жиі таралған (1993): диффузды фиброзды-кистозды мастопатия бізді компоненттің болуымен (аденоз); диффузды фиброзды-кистознды мастопатия фиброзды компоненттің болуымен ; диффузды фиброзды-кистознды мастопатия кистозды компоненттің болуымен; диффузды фиброзды-кистознды мастопатияның аралас формасы; склероздаушы аденоз; түйінді фиброзды-кистозды мастопатия;

Классификация мастопатия: I дәреже — фиброзды-кистозды мастопатия пролиферациясыз II дәреже - фиброзды-кистозды мастопатия атипиясыз эпителии пролиферациясымен; III дәреже — мастопатия атипиялық эпителии пролиферациясымен; II и III дәрежесі ісік алды жағдайына жатады

Клиникалық көрінісі Сүт безінің ауру сезімі, менструция алдында қатты ауырсынумен Ауру сезімінің әр түрлі деңгейде болуы Көбінесе ауру сезімі менструация біткеннен кейін басылады Ауру сезімі арқаға қолтық астына таралады Емізіктен бөлінділер болуы мүмкін

Диагностикасы 1. Сүт безін қарау, пальпация тек қана менструальді циклдің бірінші кезеңінде. 2. Сүт безінің пальпациясы екі жағдайда— науқастың тұрған күйінде және жатқан күйінде.

Физикалық тексеру пальпация Көбінесүт безінің формасына (деформация), емізік пен ареолаға (тыртықтану), терісінің жағдайы (гиперемия, ісіну. Репродуктивті жастағы әйелдердің сүт безін қарау пальпациялау менструальді циклдің бірінші кезеңінде жасаған дұрыс (5– 10 күні).

ИНСТРУМЕНТАЛЬДЫ ТЕКСЕРУ Негізгі зерттеу әдісі маммография болып табылады. Маммографияға сезімталдық 95% - ға дейін құрайды. Маммограммада ісіктің өлшемін ісіктік түйіндерді. Лимфа түйіндерін, пальпацияланбайтын қатерлі ісіктерді табуға болады.

ИНСТРУМЕНТАЛЬДЫ ЗЕРТТЕУ Түтікшеішілік ісіктер кезінде дуктографияны қолданамыз. Пневмокистография ісіктің қуысын анықтауға мүмкіндік береді. Сүт бещінің УДЗ ісіктің дәл өлшемін, контурын, құрылымын, қандануын, лимфа түйіндерінің жағдайын білуге болады

ИНСТРУМЕНТАЛЬДЫ ЗЕРТТЕУ МРТ және КТ апараттарын сүт безі қатерлі және қатерсіз ісіктерінде аз қолданады. Сүт безі ісіктерінің дифференциальды диагностиканын қорытынды этапы болып морфологиялық әдіс жатады. Пункционды аспирационды биопсия. Цитологиялық әдіске сезімталдық 98% жетеді.

Сүт безі қатерсіз ісігі бар адамдардың емдеудегі маңызды прициптері жасы; Ауру формасы; менструальді циклдің бұзылуының көрінісі; Генитальді және экстрогенитальді аурулардың болуы

ЕМІ Консервативті емге тек қана диффузды формалы фиброзды-кистозды мастопатии. Түйінді формасы хиургиялық емге жатады.

Негізгі консервативті терапиясы гормональды терапия Гормональды терапия: Гестагендер Агонисты дофаминовых рецепторов (ингибиторы секреции пролактина) Антиэстрогендер Агонисты Гн. РГ.

Өзектілігі Сүт безінің рагы— әйелдерде ең көп таралатын ісік түрі. Қан айналу жүйесі ауруларынан кейін өлімге алып келетін жагдай. Жыл сайын әлемде 1 млн науқасты тіркеп емдейді. Европалық бірліктегі науқастардағы аурудың анықталуы 95– 105.

Классификация МКБ 10 С 50 Сүт безінің қатерлі ісігі. С 50. 0 Емізік пен ареола. С 50. 1 Сүт безінің ортаңғы бөлімі. С 50. 2 Жоғарғы ішкі квадрант. С 50. 3 Төменгі ішкі квадрант. С 50. 4 Жоғарғы сыртқы квадрант. С 50. 5 Төменгі сыртқы квадрант. С 50. 6 Қолтық асты аймағы. С 50. 8 Жоғарыдағылардың бір немесе бірнешеуіне таралуы. С 50. 9 Локализациясы айқындалмаған. D 05. 0 Бөліктік карцинома in situ. D 05. 1 Ішкі түтіктік карцинома in situ.

Сүт безі қатерлі ісігінің гистологиялық формалары: инфильтрациялы емес ісік: түтікшеішілік рак; бөліктік рак; инфильтративті рак: инфильтративті түтікшелі рак; инфильтративті бөліктік рак;

Сүт безі қатерлі ісігінің гистологиялық формалары шырышты; медуллярлы; папиллярлы; тубулярлы; аденокистозды; секреторлы; апокринді; Рак метаплазиямен; рак Педжета (емізік).

TNM(2002 г. ) Біріншілік ісік (T) : T is — рак in situ; T 1 —ісік өлшемі 2, 0 см дейін; T 1 mic — ісік өлшемі 0, 1 см дейін. T 1 a — ісік өлшемі 0, 5 дейін; T 1 b — ісік өлшемі 1, 0 см дейін; T 1 c — ісік өлшемі 1, 0 ден 2, 0 см дейін; T 2 —ісік өлшемі 2, 0 ден 5, 0 см дейін;

TNM(2002 г. ) Біріншілік ісік (T) : T 3 — ісік өлшемі 5, 0 смден көп; T 4 — ісіктің кеуде торына және теріге таралуы T 4 a — ісіктің кеуде торына таралуы; T 4 b — терінің ісігі, терінің сателлиті; T 4 c — 4 а, 4 b көріністері; T 4 d — «қабынған» карцинома.

Регионарлы лимфа түйіндерінің жағдайы(N): Nx — Регионарлы лимфа түйіндерінің жағдайын анықтауға ақпарат аз N 0 — лимфа түйіндері зақымданбаған. N 1 —Қолтық асты түйіндері. N 2 а — Қолтық асты түйіндері бірімен байланықан N 2 b — клиникалық анықталған метастаздар парастернальды лимфатикалық түйіндерде

Поражение регионарных лимфатических узлов (N): N 3 а — метастаздар бұғанасты лимфа түйіндерінде N 3 b — метастаздар парастернальды лимфа түйіндерінде N 3 c — метастаздар в бұғана үсті лимфа түйіндерінде метастаздар (M): М 0 — клиникалық метастаздар жоқ М 1 — клиникалық анықталатын метастаздар

Кезеңдері: 0 Кезең: Tis N 0 M 0; IКезең: T 1 N 0 M 0; IIAКезең: T 1– 2 N 0 M 0; IIBКезең: T 2 N 1 M 0, T 3 N 0 M 0; IIIAКезең: T 0– 2 N 2 M 0, T 3 N 1– 2 M 0; IIIBКезең: T 4 N 0– 2 M 0; IIICКезең: T 1– 4 N 3 M 0; IVКезең: наличие M 1.

Этиология Этиологиясы белгісіз

Қауіп қатер группасы 1 группа КОК ты ерте кезінде қолдану, көбінесе бірінші жүктілікке дейін; ЗГТ Сүт безі рагының туындауынын 35% арттырады; диета, майлы тағамдар Біріншілік жүктілікті үзу;

Қауіп қатер группасы 2 группа ерте менархе; кеш менопауза; Біріншілік босану 30 жастна кейін; бедеулік; Аналық без рагы, эндометрии немесе тоқ ішек рагы анамнезіде; алкоголь; индекс массы тела 30 кг/м 2 жоғары; Сүт безінің пролиферативті аурулары Семіздік;

Қауіп қатер группасы 3 группа Жасы 50 ден жоғары; Отбасында сүт безі рагы; Анамнезінде сүт безі рагы; Сүт безінің пролиферативті аурулары және эпителий атипиясы мутация ген BRCA 1, BRCA 2.

Сүт безі рагынын тұқым қуалаушылық генінің критериі Отбасында сүт безі рагы ауруынын болуы Аурудың ерте жастан басталуы Екі жақтық зақымдалу Спецификалық ісіктік ассоциациялар.

На настоящий момент идентифицировано не менее 4 генов, отвечающих за предрасположенность к раку молочной железы (р53, BRCA 1, BRCA 2, PTEN). : Исследования показали, что мутации BRCA 1 и BRCA 2 (breast cancer associated) ответственны за 40– 70% случаев развития наследственного рака молочной железы. У носителей мутаций BRCA 1 и BRCA 2 ранние роды не оказывают защитного действия, каждая последующая беременность увеличивает эту вероятность. Рожавшие носители мутаций этих генов существенно чаще (в 1, 71 раза) заболевают раком молочной железы до 40 лет, чем не рожавшие.

ПАТОГЕНЕЗ: Канцерогенез процесі инициации, промоции и прогрессии кезеңдерінен тұрады Канцерогенез процесі протоонкогендердің мутациясын, инициациялайды. Онкогендерге айналып жасушалардың өсуін стимулдайды Жасуша зақымдалғаннан кейін эстрогендер репликациюны стимулдайды. Эстрогендердің болуы промоция кезеңі.

Қазіргі таңда сүт безі рагы B. Fisher бойынша: Ісіктік диссеминациялар хаотичны орналасуы (ісіктік жасушалардың біркелкілігі жоқ); ісіктік жасушалар лимфа түйіндеріне түсіп эмболизациялайды 75% науқастардың регонарлы лимфа түйіндерінің зақымдалумен және 25% науқастардың лимфа түйіндерінің зақымдануынсыз болған процестерде 10 жылдан кейін науқастар шеткері метастаздардан қайтыс болады.

ДИАГНОСТИКА АНАМНЕЗ Анамнез кезінде симптомдардың кашан қай уақытта болғанын анықтау керек. Ісікті динамикада өзгерістері (терінің қабатының өзгерістері, лимфа түйіндерінің ұлғаюы, емізіктен бөлінділер) Сүт безіне бұрын болған операциялар, жарақаттар

ФИЗИКАЛЬДЫ ТЕКСЕРУ ҚАРАУ ЖӘНЕ пальпация . Сүт безін қарау, пальпация тек қана менструальді циклдің бірінші кезеңінде жасау керек. Қарау барысында ісіктің өлшемін көлемін анықтаймыз

ФИЗИКАЛДЫ ТЕКСЕРУ ҚАРАУ ЖӘНЕ пальпация Терілік симптомдары: «лимон қабығы» симпотмы (дерманын імізікті қабатының лимфатическалық ісік ), «площадка» симптомы ( ісік үстіндегі терінің ригидтілігі) симптом «умбиликации» (терінің тартылуы, Купер байламының инфильтрациясы).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬДЫ ДИАГНОСТИКА Қатерлі ісіктің түйінді формаларын түйінді мастопатиядан ажырата білу керек, рак Педжета — емізік аденомасы, Сүт безінің ісікті — инфильтративті кезеңі (мастит, рожа).

Емдеу барысында келесі факторларға мән беру керек Ісіктік түйіннің өлшемі; Регионарлы лимфа түйіндерінде метастаздар; Гистологиялық қорытынды бойныша аурудың қатерлілігі; Гормонотерапия кезінде ісіктің сезімталдығы;

Медикаментозды емес ем Сүт безінің консервативті емі сәулелік терапияға негізделген және гормонтерапия мен химиятерапиямен толықтырылады Сәулелік емнің басталуы әр түрлі болуы мүмкін; операциядан кейін дәрілік препараттармен бірге. Бірақ операциядан кейін 6 айдан аспау керек.

МЕДИКАМЕНТОЗДЫ емі Химиотерпияға тек қана аурудың жағдайына қарай жүргізіледі: Лимфа түйіндердегі ісік; ісік 2, 0 см көп диаметрьде; Науқастың жасы (35 жастан кем); кезеңдері II–IV катерлі ісіктер;

Гормонотерапия Сүт безі рагы кезінді 2 түрлі гормонотерапии: гормонотерапия, дәрілік, конкурирующими с эстрогенами за контроль над опухолевой клеткой - антиэстрогены (тамоксифен); гормонотерапия, эстрогендердің продукциясын азайтумен (ингибиторы ароматазы).

Хирургиялық емі Сүт безінің қатерлі ісігінде келесі операциялар көрсетілген: радикальды мастэктомия көкірек бұлшық етінің сақталуымен кейін біріншілік маммопластика; Ареолоны сақтайтын мастэктомия кейін біріншілік маммопластика Ағзаны сақтайтын операциялар кейін сәулелік терапия; Туморэктомия сәулелік терапиямен және медикаментозды терапиямен (түтікше ішілік қатерлі ісік кезінде in situ (DCIS).

Гендік мутациясын тасымалдаушы науқастарға: Профилактикалық мастэктомии; Ағзаны сақтайтын операциялардан бас тарту; Профилактикалық сүт безінің алынуы; Химиотерапияға көрсеткіштерді арттыру Профилакалық овариэктомия ( мутация BRCA 1).

Әдебиеттер тізімі Давыдов М. И. , Аксель Е. М. Злокачественные заболевания в России и странах СНГ. — М. , 2004. Гарин А. М. Вклад лекарственной терапии в повышение общей выживаемости онкологических больных: Материалы IX онкологического Российского конгресса. — М. , 2005. Летягин В. П. Стратегия лечения больных ранним раком молочной железы (По материалам Европейской школы онкологии, Москва 2005 г. ) // Маммология. — 2006. — № 1. — С. 86– 87. Mouridsen H. , Perez. Carrion R. , Becquart D. et al. Letrozole (Femara) versus tamoxifen: рreliminary data of a firstline clinical trial in postmenopausal women with locally advanced or metastatic breast сancer // Eur. J. Cancer. — 2000. — Vol. 36. Venturini M. , Del Mastro L. , Aitini E. , et al. Djsedense adjuvant chemotherapy in early breast cancer patients: results from a randomized trial // J. Natl Cancer Inst. — 2005. — Vol. 97. — Р. 1712– 1714. Veronesi U. Changing therapeutics in breast cancer the breast primary therapy of early breast cancer. IX International Conference. — 2005.

Тыңдағандарыңызға рахмет