АКУШЕРСКОLOGO ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ОШИБКИ www. themegallery. com В ПРАКТИКЕ ВРАЧА Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 2, д. м. н. , проф. Ящук А. Г.
![§ Пациент [энт], -а, [ муж. род ] - Больной, лечащийся у врача. (Ожегов](https://present5.com/presentation/72614347_267771142/image-2.jpg "§ Пациент [энт], -а, [ муж. род ] - Больной, лечащийся у врача. (Ожегов")
§ Пациент [энт], -а, [ муж. род ] - Больной, лечащийся у врача. (Ожегов С. И. , Шведова Н. Ю. Толковый словарь русского языка) Усреднённый пациент мужчина www. themegallery. com LOGO
ФАКТОРЫ, СОПРЯЖЕННЫЕ С АКУШЕРСКИМИ ЗАБЛУЖДЕНИЯМИ ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ГОТОВНОСТЬ ВРАЧА ЛЕЧИТЬ, А БЕРЕМЕННОЙ ЛЕЧИТЬСЯ НАТИСК АГРЕССИВНОЙ РЕКЛАМЫ МЕД, ПРЕПАРАТОВ СТРАХ НАКАЗАНИЯ ЗА НЕУДАЧНЫЙ ИСХОД БЕРЕМЕННОСТИ ОТСУТСТВИЕ АДЕКВАТНОЙ СИСТЕМЫ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ LOGO
ФАКТОРЫ, СОПРЯЖЕННЫЕ С АКУШЕРСКИМИ ЗАБЛУЖДЕНИЯМИ НЕПРАВИЛЬНАЯ ТРАКТОВКА ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ НЕОБОСНОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСУЩЕСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕОБОСНОВАННАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ – АКУШЕРСКАЯ АГРЕССИЯ НЕТ ДОСТОВЕРНЫХ ДАННЫХ О СНИЖЕНИИ ЧАСТОТЫ ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ. ЧАСТОТА НОРМАЛЬНЫХ РОДОВ _ 34% LOGO
Есть разница? www. themegallery. com LOGO
И у каждого возраста – свои особенности www. themegallery. com LOGO
НЕМНОГО ФИЗИОЛОГИИ § рост костей таза - в 9 -10 лет, § рост молочных желез, начало женского оволосения в 10 -11 лет, § рост внутренних и наружных репродуктивных органов в 10 -12 лет, § появление менструаций в 12 -14 лет. LOGO
ПРИЗНАКИ БЛАГОПОЛУЧИЯ ТАЗ ШИРЕ ПЛЕЧ НОРМАЛЬНАЯ МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ РАЗВИТИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА НА БЁДРАХ И ЖИВОТЕ ДУГООБРАЗНАЯ ГРАНИЦА РОСТА ВОЛОС ОБЫЧНОЕ ОВОЛОСЕНИЕ ЛОНА
Тестикулярная феминизация § наследственный вариант мужского псевдогермафродитизма, при котором больные имеют мужской генотип (46 XY), но женский фенотип, § заболевание, вызванное полным или частичным отсутствием чувствительнос ти тканей к андрогенам www. themegallery. com LOGO
Тестикулярная феминизация § Половые железы с размерами 2, 5 x 3, 0 x 4 см. § Расположены o у внутренних отверстий паховых каналов, o по ходу паховых каналов, o в нижних третях каналов, o в половых губах (преимущественно слева). § Паховая грыжа? § Дифф. диагноз – УЗИ, локальный статус, кариотип www. themegallery. com LOGO
ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПОЛОВОЕ СОЗРЕВАНИЕ ППС ИСТИННОЕ ЛОЖНОЕ 7 лет Изосексуальное: Гетеросексуальное: LOGO
ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПОЛОВОЕ СОЗРЕВАНИЕ § Истинное ППС: § на фоне гиперфункции гипофиза, в том § § числе ППС центрального происхождения; на фоне доброкачественного новообразования головного мозга; на фоне доброкачественного новообразования гипофиза; на фоне синдрома Рассела–Сильвера; неуточнённого генеза (идиопатическое). www. themegallery. com LOGO
§ Ложное (гонадотропиннезависимое): § Изосексуальное —при врождённом нелеченом гипотиреозе; —при синдроме Олбрайта–Мак. Кьюна–Штернберга; —на фоне доброкачественного или злокачественного новообразования яичника, секретирующего эстрогены; § Гетеросексуальное —на фоне нелеченых врождённых адреногенитальных нарушений; —на фоне ДОЯ или злокачественного новообразования яичника или надпочечника, секретирующего андрогены; LOGO
Диагностика § ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ § оценивают степень полового и физического развития § ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ § определение содержания ФСГ, ЛГ, пролактина, ТТГ, эстрадиола, тестостерона, 17 -ОП, ДГЭАС, кортизола, свободных Т 4 и Т 3. § содержания в венозной крови натрия, калия, хлора у больных с признаками гетеросексуального ППС. § цитогенетическое исследование (определение кариотипа) при гетеросексуальном ППС. § ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ § УЗИ, Р-графия левой кисти и лучезапястного сустава, § МРТ головного мозга, забрюшинного пространства LOGO
«Бледная немочь» § Меноррагии (гиперменорея) § Полименорея § Метроррагия и менометроррагия В клинике: § хрупкое телосложение (переломы!) § отставание от возрастной нормы степени развития § депрессивные расстройства § анемия (ЖДА)!!! www. themegallery. com LOGO
§ § § «Не гинекологические» мено- метроррагии Дефекты свёртывающей системы крови Лейкемия, апластическая анемия, ЖДА. Нарушение функции щитовидной железы. Гиперпролактинемия. Болезни Аддисона и Кушинга, опухоли надпочечников, синдром пустого турецкого седла, мозаичный вариант синдрома Тернера). § Системные заболевания (болезни печени, ХПН, гиперспленизм). www. themegallery. com LOGO
Аменорея www. themegallery. com LOGO
Гиперпролактинемия www. themegallery. com LOGO
Гиперпролактинемия www. themegallery. com LOGO
Что не так? www. themegallery. com LOGO
Синдром Майера-Рокитанского -Кюстнера § аплазия матки и верхних 2/3 влагалища § нормальное развитие яичников, наружных половых органов и вторичных половых признаков § отсутствие хромосомных аномалий (кариотип 46 ХХ) www. themegallery. com LOGO
Атрезия девственной плевы § повторяющиеся спастические боли в пояснице и низу живота § расстройство мочеиспускания www. themegallery. com LOGO
Боли в животе! 1. Острые гнойные заболевания внутренних половых органов с перитонитом. 2. Эндометриоз. 3. Острые кровотечения : • внематочная беременность; • апоплексия яичника; • травматические повреждения матки. 4. Острые нарушения кровообращения: • перекрут ножки опухоли яичника; • нарушение питания фиброматозного узла. 5. Угроза прерывания /прерывание беременности (роды) www. themegallery. com LOGO
Сальпингит VS Аппендицит § Сальпингит СКОРОСТЬ НАРАСТАНИЯ СИМПТОМОВ медленнее быстрее НАЧАЛО Боли в правой подвздошной области, иррадиация в крестец Боли в эпигастрии, www. themegallery. com Тошнота, рвота LOGO
Сальпингит VS Аппендицит § Сальпингит ТИПИЧНЫЕ СИМПТОМЫ симптомом Щеткина — Блюмберга симптомы Ровсинга, Ситковского, Воскресенского. ВЛАГАЛИЩНО-БРЮШНОСТЕНОЧНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ придатки матки увеличены, болезненны придатки матки не увеличены, безболезненны СЛОЖНЫЕ СЛУЧАИ лапароскопия www. themegallery. com LOGO
Часто болит? www. themegallery. com LOGO
КОЛИТ? АППЕНДИЦИТ? ПЕРИТОНИТ? www. themegallery. com LOGO
ЭНДОМЕТРИОЗ!!! § Эндометриоз — заболевание, характеризующееся разрастанием ткани, сходной по строению со слизистой оболочкой матки, за пределами обычной локализации эндометрия. www. themegallery. com LOGO
ЭНДОМЕТРИОЗ § 23 вида поверхностных эндометриоидных очагов – красные, огневидные, геморрагические пузырьки, рубцовая ткань, полости и ячейки с «шоколадным» содержимым, узлы и кисты, сочетания спаечного процесса, инфильтраты и полости с дегтеобразным содержимым (гемосидероз) www. themegallery. com LOGO
ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ (топографически не связанный с половыми органами) § ЭНДОМЕТРИОЗ КОЖИ § ЭНДОМЕТРИОЗ ВЕРХНИХ И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ § ЭНДОМЕТРИОЗ ПОЗВОНОЧНИКА, ПЛЕВРЫ, ЛЕГКИХ, ДИАФРАГМЫ § ЭНДОМЕТРИОЗ МОЧЕВЫХ ОРГАНОВ § ЭНДОМЕТРИОЗ КИШЕЧНИКА, САЛЬНИКА, ПОСЛЕОПРЕАЦИОННЫХ РУБЦОВ И ПУПКА LOGO
ЭНДОМЕТРИОЗ www. themegallery. com LOGO
Клинический случай § Пациентка N, 27 лет, обратилась по поводу первичного бесплодия. § Жалобы – длительные болезненные менструации. § Неоднократно проходила курсы противовоспалительной терапии по поводу диагнозов группы «Воспалительные заболевания органов малого таза» , эффект от лечения – незначительный. § Из анамнеза – неоднократные госпитализации с предварительным диагнозом «О. аппендицит» , «Энтероколит» , «Почечная колика справа» . www. themegallery. com LOGO
ЭНДОМЕТРИОЗ АППЕНДИКСА LOGO
ЭНДОМЕТРИОЗ АППЕНДИКСА § Симптомы § Боли в правой подвздошной области, связанные про времени с менструацией § Боли носят только локальный характер § Нет чётких признаков раздражения брюшины § Нет воспалительной реакции в ОАК (но может быть анемия!) § При лапароскопии – узлы багрового или шоколадного цвета, возможны спайки. § Аппендикс удалять НЕ НАДО!!! www. themegallery. com LOGO
ЭНДОМЕТРИОЗ КИШЕЧНИКА И САЛЬНИКА LOGO
Эндометриоз послеоперационного рубца и пупка LOGO
Когда началось? ? ? АПОПЛЕКСИЯ www. themegallery. com LOGO
АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА § Ведущие симптомы апоплексии яичника: § боли внизу живота и пояснице; § кровянистые выделения из влагалища, обычно быстро прекращающиеся вслед за исчезновением болей; § слабость; § головокружение. § Провоцирующие моменты: § физическое напряжение; § половое сношение; § травмы. www. themegallery. com LOGO
Когда началось? ? ? БЕРЕМЕННОСТЬ www. themegallery. com LOGO
Нарушенная внематочная беременность § Разрыв трубы § симптомы внутреннего кровотечения § вздутие живота, § болезненность, напряжение передней брюшной стенки, § перитонеальные симптомы, § резкая боль в животе, которой могут предшествовать менее интенсивные схваткообразные боли, § тошнота, головокружение, бледность кожных покровов, § иногда жидкий стул. www. themegallery. com LOGO
Нарушенная внематочная беременность § Трубный аборт § приступообразные боли внизу живота, § мажущие, скудные, темно-коричневые или почти черные выделения из половых путей § повторные кратковременные обморочные состояния, § слабость, головокружения, § холодный пот, § рвота. www. themegallery. com LOGO
АБОРТ РОДЫ www. themegallery. com LOGO
АБОРТ или ВОСПАЛЕНИЕ? § Проблемы диагностики: § У полных § При нерегулярном МЦ § В перименопаузе § Симптомы АБОРТА: § схваткообразные боли внизу живота § отсутствие предшествующих менструаций § кровянистые выделения § нет изменений в ОАК БЕРЕМЕННА ИЛИ НЕТ? LOGO www. themegallery. com
УГРОЗА ПРЕРЫВАНИЯ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ (В Б/Полости ТОНУС МИОМЕТРИЯ повышен!!! БОЛЕЗНЕННОСТЬ ЖИВОТА ПРИ ПАЛЬПАЦИИ нет да ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ В ОАК И ОАМ нет есть www. themegallery. com LOGO
www. themegallery. com LOGO
Аппендикс при беременности www. themegallery. com LOGO
БЛОК АКУШЕРСКИХ ЗАБЛУЖДЕНИЙ www. themegallery. com LOGO
А - анемия НА САМОМ ДЕЛЕ ЗАБЛУЖДЕНИЕ Анемия легкой (Hb<110 г/л) и средней степени ухудшают материнские и перинатальные исходы и требуют назначения препаратов железа. Д Увеличение ОЦП на 27 -49% определяет «патологический» Hb Во время гестации происходит значительное накопление Fe - 950 -1150 мг ВКОО При дотации Fe достоверно повышается частота ЗРП и ПР. LOGO
Г - ГЕМОСТАЗ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ ОСОБЕННОСТИ • Д – димер не является маркером тромбоза • ↑ уровней VII, VIII, X факторов свертывания и фибриногена в плазме крови (до ↑ 6 г/л) • ↓ фибринолитической активности плазмы до родов с последующим возвращением к исходному уровню через час после рождения плаценты. ЗАБЛУЖДЕНИЕ ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЯ? !!! = ДВС? !!! АНТИКОАГУЛЯНТЫ ДЕЗАГРЕГАНТЫ ГЕМОСТАЗИОГРАММА В ДИНАМИКЕ НЕТ ТЕНДЕНЦИИ К СНИЖЕНИЮ ЧАСТОТЫ ПОНРП, ФПН, ЗРП, ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ LOGO
Г - ГИПОТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ - ПРОФИЛАКТИКА ГЕСТОЗА НА САМОМ ДЕЛЕ ЗАБЛУЖДЕНИЕ Достаточно постоянно ВКООДОД снижать давление, чтобы избежать гестоза Гипотензивная терапия в 2 раза снижает риск тяжелой гипертензии, но не уменьшает риск гестоза, ПС, ВКОО преждевременных родов, ЗРП. Профилактика: дотация 1 г кальция в пищевых добавках, аспирина 75 мг LOGO
Д - ДИАБЕТ САХАРНЫЙ ГЕСТАЦИОННЫЙ (ГСД) § ДОКАЗАНО Глюкоза плазмы натощак >7, 0 ммоль/л В случайной пробе крови (не натощак) >11, 1 ммоль/л Если эти значения подтверждены на следующий день, диагноз ГСД считается установленным. ВКОО ГСД может быть диагностирован со II триместра. ЗАБЛУЖДЕНИЕ В норме гликемия натощак находится в пределах 4, 8 – 6, 0 ммоль/л. ГСД следует выявлять после 20 нед беременности. LOGO
Щ - щитовидная железа В первой половине беременности – гиперфункция, во второй – гипофункция, однако содержание свободных гормонов в плазме существенно не меняется в связи с изменением фиксирующей способности плазменных белков. ГИПЕРПЛАЗИЯ ГИПЕРФУНКЦИЯ Потребление J сверх запроса организма вызывает тиреотоксикоз! Добавление J – только в районах с доказанным низким уровнем содержания J LOGO
БЕРЕМЕННОСТЬ У ТЕХ, КОМУ ЗА… § Длительная аменорея (при сохранённой матке) не исключает факт беременности. § Официально в РФ зафиксирован факт родов в 63 года! www. themegallery. com LOGO
БРЮШНАЯ БЕРЕМЕННОСЬ § Пристеночная § Сальниковая § Печёночная www. themegallery. com LOGO
ПОСЛЕ РОДОВ www. themegallery. com LOGO
Пациентка приходит к врачам со следующими жалобами ЧТО ЭТО? ? ? www. themegallery. com LOGO
Жалобы у невролога § головная боль § головокружение § нарушения координации движений § гиперестезии § учащение или появление приступов эпилепсии LOGO
Жалобы у кардиолога § кардиалгия § приступы аритмии § страх смерти LOGO
Жалобы у аллерголога § учащение или появление приступов астмы § явления вазомоторного ринита. LOGO
Жалобы у нефролога § § периферические отеки увеличение массы тела изменение удельного веса мочи нарушение диуреза. LOGO
Жалобы у гастроэнтеролога § изменения аппетита вплоть до анорексии или булимии § изменение вкусовых пристрастий § тошнота, рвота § метеоризм. LOGO
Жалобы у дерматолога § § § вульгарные угри изменения жирности кожи повышенная потливость крапивница зуд гиперпигментация. LOGO
Жалобы у ортопеда § боль в костях, суставах, мышцах, § люмбалгия, § снижение мышечной силы. LOGO
Жалобы у психолога § § § эмоциональная лабильность раздражительность возбуждение депрессия плаксивость апатия ухудшение памяти нарушение сосредотачиваемости утомляемость слабость нарушения формулы сна (бессонница/летаргия) чувство страха § § ощущение тоски суицидальные мысли нарушения либидо гиперчувствительность к звукам и запахам § обонятельные и слуховые галлюцинации. LOGO
ОТВЕТ!!! § Предменструальный синдром (ПМС) — сложный симптомокомплекс, характеризующийся различными психоэмоциональными, вегето-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями, проявляющимися в лютеиновой фазе менструального цикла (МЦ). LOGO
ДИАГНОСТИКА § исключить наличие органической патологии ЦНС; § исключить наличие психических заболеваний (при тяжелом течении нейропсихической формы иметь заключение психиатра); § установить четкую взаимосвязь симптоматики с фазами МЦ — появление клинических проявлений за 7 -14 дней перед месячными и исчезновение их к концу цикла; § использовать соответствующие опросники. LOGO
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ § § § психтерапия, нормализация режима труда и отдыха, лечебно-профилактическое питание, физиотерапия, негормональная терапия, гормональная терапия. LOGO
ТЕРАПИЯ ГЕСТАГЕНАМИ § Показана в связи с абсолютной или относительной гиперэстрогенией (утрожестан, дюфастон, норколут и т. д. ). § Назначают с 11 -го по 25 -й день цикла в течение 3 менструальных циклов. § При отечной форма ПМС с нагрубанием и болезненностью молочных желез - чрескожное введением прогестероновых препаров (прожестожель). LOGO
ПОДАВЛЕНИЕ ОВУЛЯЦИИ § Монофазные КОК, особенно с использованием высокоселективных гестагенов третьего поколения. § Используются джес, ярина, регулон, новинет и др. § Аналоги Гн. РГ (золадекс, диферелин). § Препараты с антиэстрогенным эффектом (даназол, дановал, данол и т. д. по 200 -400 мг в день). NB! Многие пациенты плохо переносят адренергические побочные эффекты и менопаузальные симптомы. § Высокие дозы эстрогенов - улучшают самочувствие женщины, но повышают риск развития рака молочных желез, эндометрия и яичников. LOGO
КОК – ЭТО СТРАШНО? ? ? www. themegallery. com LOGO
Риск тромбозов при использовании ОК Подсчитанный средний риск/ 10, 000 Женщин/Лет Небеременные, не использующие ОК Пользователи ОК Беременные женщины Dinger Contraception 2007 LOGO
Риск тромбоза глубоких вен и КОК LOGO
Абсолютный риск венозного тромбоза составляет в среднем 2 -3 на 10000 женщин, принимавших КОК Это означает, что несколько тысяч женщин должны отказаться от приема КОК, чтобы предотвратить 1 случай тромбоза в год! Rosendaa. L F. , Helmerhorst F. , Vandenbrouke J. , 2002 LOGO
Предшествующее использование ОК не оказывает отрицательного влияния на время наступления беременности Время до наступления беременности: для всех групп Не использовали КОК: -1 год: от 75 до 82% -2 года: от 87 до 91% Использовали КОК ранее: -1 год: 79. 4% (95% ДИ: 77. 6 -81. 1) - 2 года: 88. 3% (95% ДИ: 86. 8 -89. 6) Циклы после прекращения ОК LOGO Dunson. Age and Infertility. Obstet Gynecol 2004.
Бесплодие на каждые 100000 женщин в возрасте от 15 до 44 лет 800 650 600 390 400 210 180 200 90 50 КОК ВМС барьерные методы периодическое воздержание аборты роды 0 LOGO
Неконтрацептивные преимущества КОК LOGO
www. themegallery. com LOGO КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
LOGO
Постменопаузальный остеопороз www. themegallery. com LOGO
Постменопаузальный остеопороз www. themegallery. com LOGO
www. themegallery. com LOGO
www. themegallery. com LOGO www. themegallery. com
Скачать презентацию АКУШЕРСКОLOGO ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ОШИБКИ www themegallery com В ПРАКТИКЕ
АГ ошибки (1).pptx