АКУШЕРСКИЙ ТРАВМАТИЗМ ТРАВМА МЯГКИХ ТКАНЕЙ РОДОВЫХ ПУТЕЙ

АКУШЕРСКИЙ ТРАВМАТИЗМ

ТРАВМА МЯГКИХ ТКАНЕЙ РОДОВЫХ ПУТЕЙ. • Причиной кровотечения в раннем послеродовом периоде может служить травма мягких родовых путей. К наиболее частым повреждениях мягких родовых путей относятся разрывах шейки матки и промежности.

• Повреждения мягких родовых путей наблюда ются в 20% случаев. По данным, приводимым О. В. Макеевой (1957), Р. Р. Макарова и К. М. Фигурнова (1965) разрывы шейки матки, требую щие наложения швов, встречаются у 28% женщин и главным образом у перво родящих. По данным клиники акушерства ВМед. А на 9011 родов разрыв промежности были обнаружены у 15% женщин (Макаров Р. Р. , Фигурнов К. М. , 1969). • Следует учитывать и тот факт, что нередко разрывы промежности Ι ст. не выносятся в диагноз, ограничиваяь записью при осмотре мягких родовых путей о наложении швов на разрыв слизистой или кожи.

• Причины возникновения разрывов многочисленны и нередко сочетаются. К механическим причинам, способству ющим разрывам мягких родовых путей, относятся все случаи, где имеется чрезмерное растяжение тканей (крупный, переношенный плод, разгибательные вставления, оперативное родоразрешение – акушерские щипцы, извлечение плода за тазовый конец, выжимание плода).

• Помимо чисто механических причин, большое значение в возникновении повреждений шейки матки, влагалища и промежности имеют патоморфологические изменения в тканях. При хронических воспалительных процессах, рубцовых изменениях после старых травм или операций, инфантилизме, инфекции, гестозах количество эластических элементов в тканях шейки матки и промежности снижается, что отражается на их способности к растяжению и адаптации к предлежащей части плода.

• Форсированное родоразрешение с использованием больших доз окситоцина за относительно короткое время. Определенное значение при разрывах имеет неадекватное поведение женщин в родах (Кульмухаметова Н. Г. с соавт. , 1995). • Анатомические особенности таза. Поэтому частота разрывов промежности выше при анатомически суженных тазах, при изменении угла наклонения таза.

• По клиническому течению различают угрожающий разрыв промежности, начавшийся и совершившийся. Необходимо знать клинические признаки угрожающего разрыва промежности: вначале появляются цианотичность и отек тканей, что объясняется венозным застоем, в дальнейшем появляются признаки анемизации — кожа промежности становится бледной и блестящей. При появлении во втором периоде родов описанных признаков необходимо произвести рассечение промежности.

Кровотечение при разрыве мягких тканей родовых путей характеризуется следующими признаками: • 1. возникает сразу после рождения плода; • 2. несмотря на кровотечение — Матка при этом хорошо сокращена, имеет шаровидную форму, дно ее распола гается ниже пупка, а изливающаяся кровь хорошо свертывается; образуя плотные сгустки; • 3. введение сокращающих матку средств не уменьшает кровотечение.

• Разрывы промежности и шейки матки обычно не сопровождаются значительным кровотечением. Однако при глубоких и обширных повреждениях тканей кровопотеря бывает значительной и может принять угрожа ющий характер. Так, Р. Р. Макаров К. М. Фигурнов (1965) приводят следующие данные: кровопотеря при разрывах шейки матки в пределах 1000 мл и выше наблюдается в 1, 5%, а пределах 500 мл – в 16% и до 300 мл – в 40% случаев.

• Первые сообщения о необходимости осмотра шейки матки после родов появились в начале 20 столетия. Авторы рекомендовали зашивать выявленные послеродов разрывы шейки матки в целях профилактики заболеваний в послеродовом периоде и в отдаленных периодах жизни женщин. Однако до 1956 г. осмотр шейки матки после родов произ водился только тем родильницам, у которых были оперативные роды или появились яркие кровяные выделения из родовых пу тей при хорошо сократившейся матке. Таким образом, кровоте чение после родов рассматривалось также и как симптом травматизма шейки матки в родах. «Бессимптомные» же разрывы шейки матки оставались не диагностированными.

• Для обезболивания применяют местную анестезию (инфильтрационная или проводниковая пудендальная) 0, 5% раство ром новокаина или наркоз (внутривенный, ингаляционный). При разрыве промежности III степени используется общее обезбо ливание.

• После обработки рук акушера и наружных половых органов родильницы шейку матки обнажают в зеркалах и фиксируют двумя корнцангами или окончатыми щипцами за переднюю губу на расстоянии 1, 5— 2 см. Перекладывая последовательно инструменты по наружному краю шейки в направлении по часовой стрелки, производят ее осмотр. При наличии разрывов накладывают отдельные швы.

• Патологическими считаются разрывы шейки матки, длинной более 1 см. До настоящего времени принята классификация И. Ф. Жорданиа. Так, к разрывам I степени относят разрывы длиной шейки матки до 2 см, II степе ни — разрывы более 2 см и не доходящие до влагалищного свода, III степени — разрывы доходящие до свода или захватывающие свод. При этом разрыв шейки матки, проникающий глубоко в параметрий с образованием в клетчатке гематомы, в большей или меньшей степени переходит на нижний сегмент матки. Поэтому его относят к неполным разрывам матки (Брауде И. Л. , Персианинов Л. С. , 1962).

• В качестве шовного материала могут использоваться: кетгут, хромированный кетгут, полигликолевые нити (викрил, дексон). Обычно зашивание разрывов заключается в наложении одного ряда швов кетгутом через все слои шейки матки после ее осмотра в раннем послеродовом периоде. Как правило, швы на шейку накладываются в первые 2 часа после родов.

• Ревизию стенок влагалища, вульвы, промежности и восстановление их целости проводят после осмотра шейки матки. Обнаруженные разрывы стенок влагалища, малых и больших половых губ зашивают узловатыми кетгутовыми швами. Трещины, ссадины влагалища и наружных половых частей, затрагива ющие только слизистую, смазывают йодной настойкой,

• Зашивание разрывов промежности производится с учетом степени разрыва: I степень – разрыв задней спайки, части задней стенки влагалища и кожи промежности: II степень – в разрыв вовлекаются мышцы тазового дна. Ill степень – разрыв сфинктера прямой кишки, а иногда и части передней стенки прямой кишки.

• Вначале кетгутовыми швами зашивается поврежденная стенка влагалища, начиная с верхнего угла раны. Затем накладывают погружные швы на мышцы тазового дна. При наложении швов подхватывают подлежащие ткани так, чтобы не оставались «карманы» , где может скапливаться кровь. При разрыве промежности III степени зашивание начинают с наложения швов на стенку кишки и края сфинктера. После зашивания кишки и сфинктера дальнейшее восстановление промежности осуществляется так же, как при разрыве II степени.

• Можно согласиться с мнением И. И. Бенедиктова (1973) о том, что повреждение промежности 2 й и 3 й степени следует расценивать как брак акушерской работы.

• Послеоперационный период после наложения швов на промежность ведется активно. Через 8— 12 часов родильнице раз решают вставать и ходить. Сидеть при разрывах I— II степени можно через 7 — 10 сут. Гигиенический туалет наружных половых органов проводится 2— 3 раза в сутки, после чего линия швов просушивается и смазывается 3% раствором марганцовокислого калия или йодной настойкой. Применяется ежедневно УФО на область швов. • Специального ухода за швами на шейке матки не требуется. Поэтому осмотр и обработка послеоперационных швов на шейке матки не производится.

РАЗРЫВ МАТКИ • Разрыв матки — нарушение целостности ее стенок. Относится к наиболее тяжелым повреждениям родовых путей, сопровождается болевым шоком, зачас тую в комбинации с геморрагическим. Разрывы матки происходят чаще всего в родах, реже во время беременности. Тяжесть патологии обусловлена высокой материнской и перинатальной смертностью.

• Краткие исторические сведения. Научная разработка вопроса разрыва матки приходится 19 начало 20 вв. Большой вклад внес L. Bandl (1875) предложивший теорию, по которой разрыв матки является следствием перерастяжения нижнего сегмента, связанного с механическим препят ствием для рождения плода.

• В декабре 1903 года в здании Повивального института в Петербурге состоялся первый съезд российских акушеров гинекологов. Вторым программным вопросом было «Предсказание и лечение разрывов матки» . По этому вопросу было сделано два доклада и одно сообщение. В первом из них Н. 3. Иванов останавливается на тактике гинеколога при разрывах матки.

• Н. 3. Иванов впервые в истории акушерства указал на патологические изменения в стенке матки как на этиологический фактор в возникновении ее разрывов. Классическими являются работы Н. З. Иванова «Мускулатура связок матки в связи с распределением мышечных пучков в самой матке» 1911 г и Я. Ф. Вербова «Матка женщины» 1913 г. Главную причину самопроизвольных разрывов матки Я. Ф. Вербов усматривал в изменениях мышечной ткани.

• Частота разрыва матки составляла около 0, 1 в начале 20 века. В настоящее время 0, 05% и менее от общего числа родов. D. A. Miller с соавт. , (1997) приводят 1/16849 родов; при этом исключены случаи разрыва при наличии рубца на матке

Классификация разрывов матки. • 1. По времени возникновения 1. 1. Во время беременности. 1. 2. Во время родов. • 2. По патогенетическому признаку 2. 1. Самопроизвольные разрывы матки: а) механические (при механическом препятствии для родоразрешения и здоровой маточной стенке) – типичные; б) гистопатические (при патологически изменениях маточной стенки); в) механически гистопатические (при сочетании – механического препятствия для родоразрешения и патологических изменений маточной стенки) – атипичные

• 2. 2. Насильственные разрывы матки. 2. 3. Смешанные разрывы матки. • 3. По клиническому течению. 3. 1. Угрожающий разрыв. 3. 2. Начавшийся разрыв. 3. 3. Совершившийся разрыв. • 4. По характеру повреждения 4. 1. Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость). 4. 2. Полный разрыв (проникающий в брюшную полость).

• 5. По локализации. 5. 1. В дне матки. 5. 2. В теле матки. 5. 3. В нижнем сегменте матки. 5. 4. Отрыв матки от сводов влагалища (кольпопорексис). • Некоторые акушеры включают в классификацию такое понятие, как риск разрыва матки (Репина М. А. , 1984).

• Этиопатогенез. Структурные изменения в матке рассматриваются как предрасполагающий фактор, а механическое препятствие — как фактор выявляющий. Среди причин разрывов матки существенное значение имеют сочетание гистопатических изменений в ней с механическим препятствием в родах.

• • • 1. Несоответствие размеров предлежащей части плода и таза матери: узкий таз; разгибательные вставление и предлежание головки; крупный плод; гидроцефалия; поперечное или косое положение плода.

• • 2. Неполноценность миометрия: рубцы на матке после операций (кесарево сечение, консервативная миомэктомия, пластические операции); перфорация матки при аборте; перенесенные воспалительные процессы (метроэндометрит); пороки развития, инфантилизм.

• Насильственные разрывы матки в родах возникают при оперативных вмешательствах, при выполнении их без учета условий для операции. К ним относятся поворот плода на ножку, плодоразрушающие операции, наложение акушерских щипцов (Слепых АВ. С. , 1978).

• D. A. Miller с соавт. , (1997) приводят причины разрыва матки за период с 1983 по 1994 гг. . В 3 случаях разрыв матки произошел в результате автотравмы, в 4 – при использование окситоцина и в 3 – простагландинов; в 3 – вакуум экстракции плода и акушерских щипцов; при многоплодной беременности (2) и при неправильных вставлениях предлежащей части (2). При этом не наблюдалось ни одного случая как материнской, так и перинатальной смертности.

• Наиболее часто разрыв матки происходит в нижнем сегменте. При этом нередко образуется гематома. И. М. Миров (1984) проанализировал 46 случаев разрывов матки, при этом у 14 повторнородящих женщин наблюдалось одновременное повреждение шейки и тела органа. При гистологическом исследовании матки обычно отмечалось рубцовое перерождение ткани шейки в области ранее ушитых разрывов, отечность и дистрофические изменения миометрия в зоне разрыва, местами растяжение, разрыв и некроз мышечных волокон.

• Клиническое течение разрыва матки зависит от динамики процесса. У каждой третьей роженицы с разрывом матки, роды проходят по типу клинического несоответствия размеров головки плода и таза женщины. Ряд акушеров выделяют угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв.

Симптомы угрожающего разрыва матки при диспропорции между плодом и тазом матери (Репина М. А. , 1984) Симптомы % • Отсутствие продвижения головки плода при полном 64, 3 раскрытии маточного зева 57, 1 • Интранатальная смерть плода 42, 8 • Чрезмерная родовая деятельность • Резко болезненные схватки • Отсутствие расслабления матки между схватками • Резкий отек наружных половых органов, влагалища шейки матки 35, 7 28, 6 21, 4 • Болезненность нижнего сегмента матки вне схватки • Кровянистые выделения из половых путей • Матка формы песочных часов 21, 4 14, 3 7, 1

• Начавшийся разрыв матки характеризуется наиболее выраженной картиной угрожающего разрыва с наслоением новых симптомов, вызванных повреждением маточной стенки: схватки принимают судорожный характер, из родовых путей появляются кровянистые выделения, в моче обнару живается кровь, Нарастает гипоксия плода, нарушается ритм и частота сердцебиений.

• Совершившийся разрывы матки сопровождается выраженной клинической картиной. Момент разрыва матки характеризуется ощущением сильной внезапной "кинжальной" боли. Родовая деятельность прекраща ется, роженица становится апатичной, матка теряет свои очертания, пальпация ее становится болезненной, появляются симптомы раздражения брюшины. Плод может выходить из матки в брюшную полость, и через переднюю брюшную стенку легко прощупываются мелкие части плода, сердцебиение не выслушивается.

• При неполных разрывах образуется подбрюшинная гематома, распола гающаяся сбоку от матки, смещающая ее кверху и в противоположную сторону. • При разрыве матки, наступившем в конце родов симптоматика может быть стертой. • Заподозрить разрыв матки позволяют следующие признаки: появление кровотечения, развитие гипоксии плода, ухудшение состояния женщины сразу после рождения ребенка.

• С целью исключения разрыва матки следует немедленно под наркозом произвести ручное обследование полости матки. Однако надо помнить о том, что в ряде случаев при ручном обследовании матки ее разрыв не находится. И. М. Миров (1984) привел данные о том, что диагностика разрыва шейки и тела матки нередко бывает запоздалой: у 8 женщин распознан в ближайшие 10 – 20 мин; у 3 – через 30 – 40 мин; у 1 – через 7 ч; у 1 – через 35 ч и у 1 – вовремя аутопсии. Диагноз был установлен у 9 женщин при ручном обследовании полости матки, у 2 – при осмотре шейки матки в зеркалах. Причем у 2 женщин разрыв не был обнаружен на всем протяжении даже во время кесарева сечения и при ушивании матки по поводу разрыва ее.

• • • Клиническая картина разрыва матки во время беременности не имеет выраженных симптомов. А. С. Слепых (1968, 1978) систематизировал признаки угрожающего разрыва матки по рубцу: а) боли в животе, в области рубца во время беременности, в последнем ее триместре, в родах вне схватки, усиливающиеся во время схватки; б) слабость родовой деятельности, неподдающаяся коррекции, дискоординированная родовая деятельность; в) болезненность, истончение рубца на матке при пальпации; г) задержка продвижение плода при полном раскрытии маточного зева, особенно в сочетании с болезненными схватками.

• К признакам начинающегося разрыва матки относятся: кровянистые выделения из половых путей. Появление тошноты, рвоты, головокружения, чувства тяжести и болей в подложечной области. Изменения сердцебиения плода. Важное значение приобретает динамическая оценка состояния рубца с помощью УЗИ.

• Лечение. Врачебная тактика при разрыве матки зависит от клинической стадии. При угрожающем разрыве матки необходимо предупредить наступление разрыва. Роженице немедленно дают наркоз (чаще используется фторотановый наркоз), который не только позволяет произвести бережное родоразрешение, но и ведет к устра нению сократительной деятельности матки. При угрожающем и начавшемся разрыве матки методом выбора является операция кесарева сечения.

• При совершившемся разрыве производят чревосечение, во время которого из брюшной полости удаляют плод, плаценту и излившуюся кровь. Объем оперативного вмешательства зависит от тяжести состояния больной, возраста, локализации и величины повреждения, длительности безводного промежутка, наличия инфекции. Выполняют ушивание разрыва с сохранением матки, надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки.

• Экстирпация матки производится при: разрыве нижнего сегмента с образова нием гематомы в параметральной клетчатке; разрывах, переходящих на шейку или влагалищные своды; отрыве матки от сводов; наличии инфекции. Зашивание разрыва матки после иссечения краев раны производится при небольших, линейных разрывах у молодых женщин при отсутствии признаков инфекции. В остальных случаях производится надвлагалищная ампутация матки.

Частота оперативных вмешательств при разрыве матки (М. А. Репина, 1984) Характер оперативного вмешательства Ушивание разрыва % Надвлагалищная ампутация матки Экстирпация матки 42, 5 Перевязка внутренней подчревной артерии Дренирование забрюшинного пространства 3, 8 25, 5 28, 3 0, 9

• Ряд авторов, в том числе проф. И. Н. Рембез (1971) считали, что зашивание разрывов матки должно быть правилом, а удаление ее исключением. Однако статистика, приводимая М. А. Репиной, свидетельствует о радикальном подходе к хирургическому лечению при разрывах матки. Подобной точке зрения придерживаются и в руководстве Дьюхерста (2003).

• Из других особенностей оперативного вмешательства следует отметить следующее. При неполном разрыве матки, когда параметральная клетчатка имбибирована кровью и найти кровоточащий сосуд не возможно, следует приступить к перевязке внутренней подвздошной артерии.

• • • Профилактика разрыва матки состоит в правильной организации работы женских консультацией и родовспомогательных учреждений. Необходимо широкая санитарно просветительная работа с женским населением, тща тельное обследование каждой беременной, выделение группы риска среди беременных, к которым следует отнести: с рубцом на матке; многорожавших женщин; наличие в анамнезе большого числа абортов, или осложненного аборта; с узким тазом; крупным плодом, неправильным положением плода; . с переношенной беременностью; беременные, имеющие значительные повреждения шейки после предыдущих родов.

• Выворот матки — редкое осложнение родов, встречающееся с частотой 1: 2000 4000 (до 1: 40000) родов.

• Среди причин указывается потягивание за пуповину при не отделившемся детском месте. Выворот матки может происходить также самостоя тельно. Возможно одним из факторов предрасполагающих к вывороту матки является несостоятельность соединительной ткани. Развитие самопроизвольного выворота происходит постепенно. Вначале образуется вдавление в области дна матки, которое постепенно увеличивается. При этом дно матки опускается до уровня наружного зева, а затем наступает «рождение» вывернутой матки за пределы влагалища.

• • Выворот чаще всего бывает неполным, так как шейка матки и часть нижнего сегмента остаются во влагалище. Различают следующие степени выворота матки: Ι – неполный выворот, при котором дно вывернутой матки до ходит до шейки матки, но не выходит за ее приделы; ΙΙ – выходит за пределы шейки матки, но не выходит за пределы влагалища; ΙΙΙ – полный выворот, когда дно вывернутой матки определяется за пределами вульварного кольца; ΙV – имеет место выворот стенок влагалища.

• Клиника. Острым выворот матки считается в том случае, когда он диагностированный в течение первых 24 часов после родов. В 75% случаев он происходит в последовом периоде и в 25% в первые сутки послеродового периода (Слепых А. С. , 1978).

• Выворот матки очень болезнен, сопровождается шоком и кровотечением. Вывернутая матка выходит из влагалища своей внутренней поверхностью вместе с расположенной на ней плацен той. Над лоном на месте матки прощупывается свободная впадина. Если вывернутая матка продолжает оставаться в таком положении, она ущемляется, отекает и в последующем подвергается некротическим изменениям. Диагноз труднее в тех случаях, если выворот происходит после выделения последа и тело матки остается во влагалище. На мысль о вывороте должно навести отсутствие матки над лоном.

• Лечение. Терапия выворота состоит во вправлении матки (Покровский В. А. , 1953). Если произошел выворот матки, плаценту с оболочками отделяют, а матку немедленно осторожно вправляют через кольцо, образованное внутренним зевом. Вправление производят под наркозом. После вправления такого выворота рука должна находится в полости матки до тех пор, пока она не сократится. Одновременно осуществляют внутривенное введение сокращающих матку препаратов (метилэргометрин).

• H. S. Brar с соавт. , (1989) при вправлении матки используют внутривенное введение тербуталина 0, 125– 0, 25 мг. , а S. L. Clark с соавт. , (1984) – ритодрина.

• К лапаротомии прибегают достаточно редко (в 3 – 4%). Хирургический подход заключается в подтягивании за круглые связки и матку до восстановления ее нормального положения (Huntington J. L. с соавт. , 1928). В некоторых случаях выполняется влагалищная экстирпация матки.

Гематома наружных половых органов и влагалища представляет собой кровоизлияние в клетчатку в области больших половых губ, промежности или паравагинальную клетчатку. Гематомы являются следствием совместного действия ряда этиологических факторов. К ним относятся родовая травма, повышение артериального давления, особенности строения сосудистой стенки (Яковлев И. И. , 1971). Определенное значение принадлежит нарушениям свертывания крови.

• Клиника. Гематомы больших губ могут распространяться на лобок, книзу до сухожильного центра. Сразу после родов на наружных половых частях с какой либо стороны образуется темно синее опухолевидное образование, иногда поднимающееся во влагалище. Влагалищные гематомы располагаются в верхнем и среднем отделе влагалища, спускаясь вниз или распространяясь наверх, в область широких связок, вплоть до почек.

• Чаще встречаются подфасциальные (интрафасциальные) гематомы, при которых кровь скапливается в околовлагалищной клетчатке, под кожей больших половых губ и промежности (Толстых П. И. , Иванян А. Н. , 2000).

Топография гематом родвых путей (1 – клетчатка параметрия; 2 – паравагинальная клетчатка; 3 - вульва

• Гематомы располагающиеся выше fasciae pelvinae, называются супрафасциальными (Яковлев И. И. , 1971). Гематомы сопровождаются ощущением распирающей боли, тенезмами, задержкой мочеиспускания, а в некоторых случаях, в зависимости от величины и явлениями анемии.

Симптомы при супрафасциальных гематомах Симптом Боль в животе Шок Надлобковая опухоль % 100 67 100 Глубокие разрывы шейки матки 72 Признаки кишечной непроходимости 39 Анемия 72 Повышение температуры тела 78 Гематурия, нарушение мочеиспускания 22

• Диагностика затруднена в тех случаях, когда гематома располагается в паравагинальной клетчатке, либо выше тазовой фасции. Для распознавания этих форм необходимо произвести бимануальное исследование, при котором обнаруживается сужение просвета влагалища за счет подушкообразной опухоли, распростра няющейся по направлению к заднему своду, а также в сторону правой или левой стенки влагалища. Кроме этого, происходит сужение просвета ампулы прямой кишки, что можно установить при ректальном исследовании (Шмуклер А. М. , 1966).

• При нарастании гематомы или разрыве ее стенки показано хирургическое лечение. • Необходимо раскрыть гематому для обнаружения и перевязки разорвавшегося сосуда. • Если после удаления сгустков крови отыскать кровоточащий сосуд не удается, что бывает в подавляющем числе случаев, то необходимо наложить швы в пределах окружающих здоровых тканей и перед зашиванием стенки дренировать гематому. Для этой цели можно использовать резиновый дренаж или силиконовую трубку, которые удаляют на 3— 4 й день.

• В редких случаях при невозможности остановить кровотечение и наличии массивной кровопотери возникает необходимость в перевязке внутренней подвздошной артерии (Sack R. A. , 1973, Tosson S. , Richardson J. , 1986).

• В случае распространения гематомы на параметральную клетчатку необходимо исключить неполный разрыв матки. • Через 3— 5 дней после родов при инфицировании гематома может нагноиться. Это сопровождается повышением температуры, ознобами, ухудшением общего состояния. • Нагноившуюся гематому вскрывают и ведут как гнойную рану.

• В послеоперационном периоде обычно назначается покой, пузырь со льдом к промежности, антибактериальные и кровоостанавливающие препараты (этамзилат натрия, викасол, хлористый кальции, аскорбиновую кислоту). При анемии показано проведение антианемической терапии, вплоть до гемотрансфузий.