Акушерский сепсис За исключением некоторых

Акушерский сепсис «. . . За исключением некоторых случаев, пациент скорее умирает от ответа организма на инфекцию, чем от самой инфекции» Уильям Ослер

Сепсис Сепсис— системный воспалительный ответ на инвазию микроорганизмов с наличием очага инфекции и двух или более признаков ССВО. Бактериемию нельзя считать обязательным компонентом! Тяжёлый сепсис сопровождается органной дисфункцией, нарушением тканевой перфузии, олигоурией, энцефалопатией, увеличением концентрации молочной кислоты (лактата) в крови.

Синдром Системного Воспалительного Ответа (ССВО)- генерализованный воспалительный ответ организма на различные повреждения. Клинически подтверждается наличием двух или более признаков: - температура тела менее 36°С или более 38 С° - частота сердечных сокращений больше 90 в минуту - частота дыхательных движений больше 20 в минуту, либо Pa. CO 2 < 32 мм. рт ст. - количество лейкоцитов в периферической крови > 12000/мм 3 < 4000/мл, либо наличие более 10% незрелых форм

Факт 1 Вероятность того, что сепсис осложнит конкретные роды или послеродовой период, составляет 3, 4% (данные на 2011 год, когда в России произошло 1 750 145 родов, а материнская смертность составила 16, 44 на 100 тыс. живорождённых). Иными словами, из каждых 100 рожениц и родильниц рискуют 3– 4 женщины.

Факт 2 Летальность при акушерском сепсисе ниже, чем при других его разновидностях, однако всё равно чрезвычайно высока: 20 -40% случаев. Факт 3 Положительный результат бактериологического исследования при сепсисе бывает лишь в 58% случа-ев. Таким образом, это исследование нельзя считать универсальным лабораторным критерием сепсиса.

Факт 4 Ряд физиологических изменений в организме беременной может повлиять на диагностику и лечение септического процесса.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ СЕПСИСА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ПОСЛЕ РОДОВ ожирение; нарушение толерантности к глюкозе/сахарный диабет; нарушения иммунитета/прием иммунодепрессантов; анемия и расстройства питания; влагалищные выделения; инфекции органов малого таза в анамнезе; предшествующие заболевания, передаваемые половым путем наличие в анамнезе инфекции, вызванной стрептококком группы В;

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ СЕПСИСА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ПОСЛЕ РОДОВ амниоцентез и другие инвазивные процедуры; серкляж; длительно существующий спонтанный разрыв плодных оболочек; тесный контакт с лицами со стрептококковой инфекцией (членами семьи и т. п. ); задержка продуктов зачатия; травмы мягких тканей родовых путей, гематома, кесарево сечение; нарушение правил гигиены; нарушение правил асептики;

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ СЕПСИСА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ПОСЛЕ РОДОВ задержка мертвых тканей в родовом канале (пролонгирование беременности при мертвом плоде, задержка частей плаценты в полости матки и т. д. ); затяжные роды; частые вагинальные исследования в родах; кесарево сечение или другие оперативные роды; послеродовые кровотечения; повторные аборты; принадлежность к малым этническим группам; носительство патогенных микроорганизмов (особенно Streptococcus pyogenes). У многих женщин, которые умерли от сепсиса, имелся один и более факторов риска.

Причины сепсиса 1. Акушерские причины: хорионамнионит, эндо-метро-параметрит, септический аборт Пельвиоперитонит

Причины сепсиса Неакушерские причины – 2. Инфекционные заболевания другой локализации заболевания печени заболевания почек ВИЧ. Патологические состояния и физиологические механизмы адаптации, наличие которых при беременности, повышает риск развития сепсиса (MSIR — maternal systemic inflammatory response).

Возбудители В большинстве случаев сепсис у беременных вызван бета-гемолитическим стрептококком E. Coli [III]. Этиология послеродового сепсиса: Streptococcus pyogenes, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, meticillin-resistant S. aureus (MRSA), Clostridium septicum and Morganella morganii.

Возбудители Часто имеют место смешанные инфекции грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, особенно при хориоамнионите. Анаэробы, такие как Clostridium perfringens (приводящие к газовой гангрене), в наше время встречаются реже, преимущественно доминируют возбудители типа Peptostreptococcus и Bacteroides spp. (Уровень доказательности III).

Клинические симптомы, когда следует подозревать сепсис: лихорадка или озноб; диарея или рвота; сыпь; абдоминальная/ тазовая боль; выделения из влагалища; продуктивный кашель; нарушения мочеиспускания. Важно помнить, что не следует ждать развёрнутой клинической картины (гнойных выделений, замедленной инволюции или других классических симптомов эндометрита), потому что пациентка рискует раньше погибнуть от системного воспалительного ответа!

Ранние симптомы сепсиса Общие параметры: Лихорадка (>38. 3°) Гипотермия (<36°C) ЧСС более 90 ударов в минуту или более чем в 2 раза выше для данного возраста Одышка Нарушения сознания или психики Существенный отек или положительный баланс жидкости (более 20 мл/кг за 24 ч) Гипергликемия (глюкоза в плазме более 7, 7 ммоль/л) при отсутствии диабета.

Ранние симптомы сепсиса Показатели воспалительной реакции: Лейкоцитарная формула > 12 000 в мкл, <4 000 в мкл или > 10% незрелых форм. C-реактивный белок в плазме > 2 раза выше нормы Прокальцитонин в плазме > 2 раза выше нормы

Ранние симптомы сепсиса Гемодинамические параметры: Систолическое кровяное давление <90 мм рт. ст. или среднее АД <70 мм рт. ст. или АД сист снижается на 40 мм рт ст у взрослых или меньше в два раза возрастной нормы Показатели тканевой перфузии Гиперлактатемия > 1 ммоль/л Уменьшенное капиллярное наполнение или симптом «белого пятна»

Ранние симптомы сепсиса Показатели органной дисфункции: Артериальная гипоксемия (Pa. O 2/FIO 2<300) Острая олигурия( диурез <0. 5 мл/кг/мин в течение 2 ч при адекватной инфузионной терапии) Креатинин > 44, 2 мкмоль/л Нарушение гемостаза ( МНО > 1, 5 или АЧТВ > 60 с) Парез кишечника Тромбоцитопения (количество тромбоцитов <100 000 в мкл) Гипербилирубинемия (общий билирубин более 70 мкмоль/л)

Клинические признаки сепсиса гипертермия, гипотензия, гипотермия, олигурия, тахикардия, нарушение сознания, тахипноэ, отсутствие эффекта от гипоксия, лечения.

Общие симптомы послеродового сепсиса: Лихорадка, озноб. Диарея или рвота. Нагрубание / покраснение молочных желез. Сыпь. Абдоминальная / тазовая боль. Раневая инфекция. Выделения из влагалища. Продуктивный кашель. Расстройства мочеиспускания. Задержка в инволюции матки, обильные лохи. Неспецифические признаки, такие как вялость, снижение аппетита.

ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА СЕПСИС НЕОБХОДИМО ПРОВЕДЕНИЕ СЛЕДУЮЩИХ МЕРОПРИЯТИЙ: Посев крови до назначения антибиотиков (АБ). Лечение АБ следует начинать, не дожидаясь результатов микробиологического исследования. Определение лактата в сыворотке крови (уровень лактата ≥ 4 ммоль/л свидетельствует о недостаточной перфузии ткани). Исследования, направленные на поиск источника инфекции (рентгенограмма легких, УЗИ органов брюшной полости, Эхо-КС). Клинический анализ крови (обязательно тромбоциты), анализ мочи, коагулограмма, электролиты плазмы, СРБбелок. Бактериологическое исследование в зависимости от клиники (лохий, мочи, отделяемого из раны, носоглотки). Тест на прокальцитонин (РСТ).

Определение тяжелого сепсиса Вызванная сепсисом гипотония Увеличение лактата. Диурез менее <0. 5 мл/кг/мин в течение 2 ч при адекватной инфузионной терапии. Острое повреждение легких с Ра. О 2/Fi. O 2 менее 250 в отсутствие пневмонии как источника инфекции. Острое повреждение легких с Ра. О 2/Fi. O 2 менее 200 в присутствии пневмонии как источника инфекции. Креатинин более 176, 8 мкмоль/л. Билирубин более 34, 2 мкмоль/л. Количество тромбоцитов менее 100000 в мкл. Коагулопатия (МНО более 1, 5).

Признаки ПОН: Изменение психического статуса. Гипоксемия (ра. О 2 < 72 мм рт. ст. при дыхании воздухом). Гиперлактатемия (>1, 6 ммоль/л). Олигурия (< 30 мл/ч). Гипотензия (АД < 90 мм рт. ст. или снижение на 40 мм рт. ст. ).

Диагностика и оценка степени тяжести полиорганной недостаточности Шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) Баллы Шкала SOFA Дыхание Pa. O 2/Fi. O 2, мм рт. ст. Коагуляция Тромбоциты, х 103/мм 3 Печень Билирубин, мкмоль/л Сердечно-сосудистая Гипотензия 1 2 3 4 399 -300 299 -200 199 -100 <150 <100 <50 <20 20 -30 33 -101 102 -204 >204 Допамин > 15, Допамин > 5, или адреналин >0, 1, или > 0, 1, или норадреналин н >0, 1 АДср. <70 мм рт. ст. ЦНС Шкала комы Глазго Почки Креатинин, ммоль/л или диурез Допамин, или добутамин (любая доза) 3 -14 10 -12 6 -9 <6 0, 11 -0, 1710, 299 0, 3 -0, 44 или <500 мл/сут >0, 44 или <200 мл/сут

Мероприятия, которые должны быть выполнены в первые 30– 60 мин после выявления тяжелого сепсиса: Венозный доступ (периферическая вена; доступ к центральной вене обеспечит анестезиолог-реаниматолог). Оценка АД, ЧСС, диуреза и сатурации кислорода. Лабораторное исследование (обязателен прокальцитониновый тест). Взятие посевов крови и других сред. Образцы для бакериологических посевов (дважды) следует получить до начала антибактериальной терапии, однако забор крови не должен её задерживать. Независимо от других условий в первые 30– 60 мин после постановки диагноза тяжёлого сепсиса и септического шока необходимо внутривенно ввести антибактериальные препараты за каждый час задержки начала антибактериальной терапии выживаемость снижается на 7, 7%

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ СЕПСИСА ПАЦИЕНТКИ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА СЕПСИС ДОЛЖНЫ ПОЛУЧАТЬ ЛЕЧЕНИЕ В РЕАНИМАЦИОННЫХ ОТДЕЛЕНИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНЫХ БОЛЬНИЦ (III УРОВЕНЬ). Следует проводить регулярное частое наблюдение. Мониторинг женщин с подозрением на тяжелый сепсис включает регулярное наблюдение и регистрацию всех жизненно важных функций. При подозрении или установленном диагнозе сепсиса необходим междисциплинарный подход с проведением консилиума и привлечением специалистом различного профиля (акушерагинеколога, реаниматолога, клинического фармаколога и т. д. ), но, предпочтительно, под руководством одного консультанта.

При лечении должен использоваться принцип «ранней целенаправленной терапии» , который включает: санацию очага инфекции (необходимо провести в первые 6 часов!); стабилизацию гемодинамики (инфузия, вазопрессоры, инотропные препараты); антабактериальную терапию; адьювантную терапию.

Санация очага инфекции. Необходимо как можно раньше (оптимально в первые 6 ч) решить главный вопрос в лечении сепсиса и септического шока: своевременная и адекватная санация очага инфекции, независимо от того связан ли он с маткой или нет. При этом вопрос о необходимости удаления матки должен стоять постоянно. Септический очаг должен быть обязательно и незамедлительно удалён. Желание врача спасти матку не должно погубить жизнь пациентки. Независимо от того, связан этот первичный очаг с маткой или нет, вопрос о необходимости удаления матки не будет снят со 100 -процентной уверенностью до самой выписки женщины, поскольку велика вероятность вторичного инфицирования или недооценки клинически данных.

Вопрос об удалении матки должен быть поставлен перед консилиумом врачей в следующих случаях: Помимо матки, не выявлено других очагов инфекции, обусловливающих тяжесть состояния. Ухудшение клинической картины не соответствует симптомам основного заболевания (например, нарастание желтухи и/или олигурии, одышки и других проявлений после внебольничного инфицированного выкидыша). Нарастает воспалительная реакция (СВР) на фоне проводимой терапии (консервативная терапия неэффективна). Растёт прокальцитониновый тест и увеличивается С-реак-тивный белок. Антенатальная гибель плода на фоне инфекционного процесса любой локализации. Появились признаки начинающейся и/или прогрессирующей полиорганной недостаточности (шок, олигурия, острое повреждение лёгких/острый респираторный дистресс-синдром, желтуха, энцефалопатия, ДВС-синдром, тромбоцитопения и др. ).

Решение об органосохраняющей тактике может быть принято при следующих ситуациях: Верифицирован и санирован очаг инфекции любой лока- лизации, определяющий тяжесть состояния (менингит, пневмония, отит, флегмоны, абсцессы, синусит, пиелонефрит, панкреонекроз, перитонит и др. ), — это может служить показанием для родоразрешения, но не для удаления матки. Не прогрессирует системная воспалительная реакция (консервативная терапия эффективна). Не прогрессирует полиорганная недостаточность. Не увеличен прокальцитониновый тест. Живой плод. Нет признаков септического шока (однако и наличие септического шока — лишь показание для родоразрешения, а при верифицированном и санированном очаге инфекции другой локализации — не показание для удаления матки)

Стабилизация гемодинамики Инфузионно-трансфузионная терапия с учетом физиологических потребностей и патологических потерь от 30 мл/кг/сутки. Преимущества одних растворов (кристаллоидов и синтетических коллоидов) перед другими не установлены (уровень 1 В). При отсутствии эффекта от инфузионной терапии 30 мл/кг необходимо вводить вазопрессоры.

Для стартовой терапии используются следующие вазопрессоры: норадреналин 0, 1 -0, 3 мкг/кг/мин адреналин 1 -10 мкг/мин мезатон 40 -300 мкг/мин вазопрессин 0, 03 ед/мин допмин 5 -20 мкг/кг/мин. Водорастворимый гидрокортизон в/в в дозе не более 300 мг/сутки (уровень 1 А).

Эмпирическая антибактериальная терапия: Внутривенная антибактериальная терапия должна быть начата в течение часа от момента установления диагноза сепсис (уровень 1 В). Меропенем 1 г × 3 р/сут в/в Имипенем/циластатин 0, 5 г × 4 р/сут в/в Цефтриаксон 2 г× 1 р/сут в/в + Метронидазол 500 мг × 3 р/сут ± амикацин 15 мг/кг Цефтазидим 2 г× 2 р/сут в/в + Метронидазол 500 мг× 3 р/сут в/в 1 раз в сутки Цефепим 2 г × 2 р/сут в/в + Метронидазол 500 мг× 3 р/сут Цефоперазон/сульбактам 2 - 4 г× 2 р/сут в/в При высоком риске MRSA используется комбинация карбапенемов или цефоперазона/сульбактама с ванкомицином (локальные данные мониторинга резистентности)

Пенициллины Бензилпенициллин 1– 2 млн ЕД 6 раз в сутки (стрептококковые инфекции) Ампициллин 4 млн ЕД 6– 8 раз в сутки (газовая гангрена, менингит) Оксациллин 2 г 4– 6 раз в сутки Цефалоспорины I–III поколения без антисинегнойной активности Цефазолин 2 г 2– 3 раза в сутки Цефотаксим 2 г 3– 4 раза в сутки 1 Цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки 1 Цефуроксим 1, 5 г 3 раза в сутки Цефалоспорины III–IV поколения с антисинегнойной активностью Цефепим 2 г 2 раза в сутки Цефтазидим 2 г 3 раза в сутки Цефоперазон 2– 3 г 3 раза в сутки Карбапенемы Имипенем 0, 5 г 4 раза в сутки или 1 г 3 раза в сутки Меропенем 0, 5 г 4 раза в сутки или 1 г 3 раза в сутки Эртапенем 1 г 1 раз в сутки Каспофунгин В первый день – 70 мг 1 раз в сутки, затем – по 50 мг 1 раз в сутки

Комбинации b-лактамов с ингибиторами b-лактамаз Амоксициллин/клавуланат 1, 2 г 3– 4 раза в сутки Ампициллин/сульбактам 1, 5 г 3– 4 раза в сутки Тикарциллин/клавуланат 3, 2 г 3– 4 раза в сутки Цефоперазон/сульбактам 4 г 2 раза в сутки Аминогликозиды Амикацин 15 мг/кг в сутки 2 Гентамицин 5 мг/кг в сутки 2 Нетилмицин 4– 6 мг/кг в сутки 2 Фторхинолоны Левофлоксацин 500– 1000 мг 1 раз в сутки Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки Офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки Пефлоксацин 400 мг 2 раза в сутки Ципрофлоксацин 400– 600 мг 2 раза в сутки

Препараты с антистафилококковой активностью Ванкомицин 1 г 2 раза в сутки Линезолид 600 мг 2 раза в сутки Рифампицин 300– 450 мг 2 раза в сутки Фузидиевая кислота 500 мг 4 раза в сутки Препараты с антианаэробной активностью Клиндамицин 600– 900 мг 3 раза в сутки Линкомицин 600 мг 3 раза в сутки Метронидазол 500 мг 3– 4 раза в сутки Препараты с противогрибковой активностью Флуконазол 6– 12 мг/кг/сут – внутривенная инфузия со скоростью не более 10 мл/мин Амфотерицин Влипосомальный Каспофунгин 0, 6– 1, 0 мг/кг/сут – внутривенная инфузия в 400 мл 5% раствора глюкозы со скоростью0, 2– 0, 4 мг/кг/ч 3 мг/кг 1 раз в сут В первый день – 70 мг 1 раз в сутки, затем – по 50 мг 1 раз в сутки

Адьювантная терапия Седативная терапия, аналгезия, и нервно- мышечная блокада Контроль глюкозы (внутривенный инсулин) – менее 8, 3 ммоль/л (150 мг/дл). Почечная заместительная терапия Профилактика тромбоза глубоких вен низкая доза нефракционированного гепарина, профилактические дозы низкомолекулярного гепарина (клексан 0, 4 мл/сут, фрагмин 0, 2 мл/сут, фраксипарин 0, 3 мл/сут, цибор 0, 2 мл/сут; ) нефармакологические методы.

Нутритивная поддержка. Профилактика «стресс-язв» ЖКТ Н 2 -гистаминовые блокаторы ингибиторы протонной помпы. Бикарбонат - введение не рекомендовано при лактат-ацидозе и р. Н ≥ 7, 15. Искусственная вентиляция легких (инвазивная, неинвазивная) при остром повреждении легких/остром респираторном дистресс-синдроме (ALI/ARDS).

На протяжении первых 6 ч интенсивной терапии важно достичь следующих целевых параметров : ЦВД: 8– 12 cм вод. ст. — за счёт инфузионной терапии. Систолическое АД: более 65 мм рт. ст. — за счёт инфу-зионной терапии и вазопрессоров. Диурез более 0, 5 мл/кг/ч. Насыщение кислорода в центральной вене (SCVO 2) (верхняя полая вена) более 70% или в смешанной венозной крови (SVO 2) более 65%.

Прогноз при сепсисе Тяжелый. Риск летального исхода у пациентов с сепсисом зависит от варианта течения септического процесса и составляет при сепсисе 10 -20%, тяжелом сепсисе 20 -50% (Martin G. S. , 2012).