Акушерский сепсис Проф Венцковский Б М Акушерский

Акушерский сепсис Проф. Венцковский Б. М.

Акушерский сепсис – правильнее говорить «сепсис в акушерской практике» . l Инфекционная агрессия всегда сопровождается синдромом системного воспалительного ответа (SIRS).

Клинические проявления SIRS: 1) t тела выше 38°С или ниже 36°С; 2) тахикардия > 90 уд. /мин; 3) тахипноэ >20 /мин или Ра CO 2 < 32 мм. рт. ст; 4) количество лейкоцитов >12000 или < 4000, а также количество юных форм > 10 %;

Сепсис - SIRS на достоверно установленную инфекцию при отсутствии других возможных причин для клиники SIRS. Тяжёлый сепсис - сепсис + гипотензия +гипоперфузия +органная дисфункция. АД сист. < 90 или снижение АД на 40 мм. рт. ст. от исходного. Септический шок - тяжёлый сепсис + гипотензия не устраняется адекватным восполнением сосудистого русла. Синдром полиорганной недостаточности

В акушерской практике сепсис чаще всего возникает при наличии очага инфекции в матке (эндометрит, хорионамнионит, инфицированный аборт , остатки плодного яйца), пиелонефрит, мастит. v Способствует этому снижение общей резистентности организма и возможность проникновения возбудителя или токсинов в кровеносное русло. v

Классификация сепсиса: I. молниеносный (4 -6 часов); II. острый (3 -4 дня); III. подострый (до 6 недель); IV. хроничекий ( > 6 недель).

Этиология : 1. Стрептококки (30 -40 г. г. ); 2. Стафилококки (70 -80 г. г. ); 3. Грам-отрицательные аэробы (с 90 -х); 4. Микст-инфекции (в настоящее время): аэробные + анаэробные микроорганизмы

Патогенез : развитие органносистемных повреждений при сепсисе связанно с распространением провоспалительных медиаторов из первичного очага и последующей активацией под их влиянием макрофагов в других органах и тканях и выделением аналогичных эндогенных субстанций. Если регулирующие системы не способны поддержать гомеостаз, деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов приводят к нарушению проницаемости и функций эндотелия капилляров, запуску ДВС – синдрома, развитию моно- и полиорганной недостаточности.

Клиника: высокая t с повторными ознобами , быстро нарастающая интоксикация, изменения в ЦНС, тахикардия, тахипноэ, гипотония, олигоурия, протеинурия, ЦВД повышено, на ЭКГ признаки перегрузки правых отделов сердца. В гемограмме высокий (низкий) лейкоцитоз , палочкоядерный сдвиг нейтрофилов, лимфопения, анемия, гипонатриемия, гипо- и диспротеинемия, ДВС –синдром. Септикопиемия Для дифференциальной диагностики необходимая чёткая идентификация источника инфекции (матка, почки, легкие, молочные железы) и выраженность клинической картины.

Перитонит после Кесарева сечения на первом плане признаки интоксикации: тахикардия, тахипноэ, отсутствие перистальтики (или индуцированная перистальтика только в момент введения стимуляторов), застой в желудке + слабо выраженные признаки острого живота (необязательно)

Основные принципы терапии акушерского сепсиса: 1. Санация первичного очага инфекции (надо советоваться!!!); 2. Антибактериальная, детоксикационная, десенсибилизирующая, гормональная, имуннокоррегирующая(? ), симптоматическая, эфферентная терапии; 3. Коррекция параметров гемостаза и функциональных нарушений жизненноважных органов, регуляция функции кишечника и энтеральное питание, эфферентная терапия.

Антибактериальная терапия: l Немедленное начало антибактериальной терапии после взятия материала; l АБТ с учётом возбудителя ( сегодня преобладает микстинфекция ( аэробы + анаэробы) - стартовая терапия с учётом этих особенностей) l Оценка эффективности АБТ на протяжении 48 -72 (максимум) часов, при неэффективности - замена антибиотиков.

ь При тяжёлом сепсисе лечение следует начинать сразу с сверхмощных антибактериальных препаратов (принцип деэскалационной терапии). ь АБТ следует проводить долго от 15 до 20 дней, причём продолжать АБТ не менее 2 -3 суток после нормализации t и формулы крови.

АБ Монотерапия: l Имипенем/циластатин – 0, 5 - 1, 0 в/в 2 -4 раза в сутки; l цефепим - 1, 0 в/в 2 раза в сутки; l цефоперазон/сульбактам - 2, 0 в/в 2 раза в сутки; l карбенициллин– 500 мг/кг в/в кап. 1 раз в сутки.

Комбинированная АБТ: Ш Фторхинолоны (гатифлоксацин 400 мг в/в 1 р/д ) + орнидазол (облигатные анаэробы, анаэробные кокки, протозойная инфекция) 500 мг в/в 2 -3 р/д. Ш Цефалоспорины (цефотаксим в/в 1, 0 х 3 р/д, цефтазидим в/в 1, 0 х 3 р/д, цефтриаксон в/в 2, 0 х 2 р/д ) + аминогликозиды (амикацин в/м 20 мг/кг/сутки в 2 введения) или + клиндамицин в/в или в/м 0, 3 -0, 6 г х 3 раза Ш Амоксициллин/ клавуланат - в/в 1, 2 г с интервалом 8 часов + амикацин + орнидазол Обязательно антимикотическая терапия: Флуконазол 200 мг в/в 1 р/д

Инфузионно- трансфузионная многокомпонентная терапия l Направлена на устранение гиповолемии, расстройства сердечной деятельности, коррекцию микроциркуляции, водно - электролитного, кислотно-основного баланса, гемостаза, устранение анемии, гипопротеинемии. l Необходимо следить за почасовым диурезом, контролировать наличие застоя в желудке.

Ошибки: 1. Недооценка состояния родильницы; 2. Запоздалая и неадекватная санация очага; 3. Несвоевременная диагностика перитонита и, соответственно, хирургическое лечение, неполный обьем хирургического лечения; 4. Нерациональная антибактериальная терапия; 5. Неадекватная коррекция параметров гомеостаза.

Спасибо за внимание!