Акушерский сепсис диагностика и терапия В Н

Акушерский сепсис – диагностика и терапия В. Н. Серов

Структура материнской смертности 44% В. Н. Серов

Структура акушерского сепсиса и летальность В. Н. Серов

Инфекция в акушерстве и гинекологии. Нерешенные вопросы. Сепсис и материнская смертность Акушерский сепсис с учетом летальности от абортов занимает первое место среди причин материнской смертности. В. Н. Серов

Инфекция в акушерстве и гинекологии. Нерешенные вопросы. Септический аборт и материнская смертность Основной причиной смерти при аборте является септический шок. В 30% на фоне септического шока развивается кровотечение. В таких случаях кровотечение ошибочно определяется как ведущая причина материнской смертности. В. Н. Серов

Инфекция в акушерстве и гинекологии. Нерешенные вопросы. Классификация сепсиса v септицемия v септикопиемия v септический шок v хрониосепсис В. Н. Серов

Инфекция в акушерстве и гинекологии. Нерешенные вопросы. Диагностика сепсиса Очаг + полиорганная недостаточность Сепсис – «вторая болезнь» . Особенности полиорганной недостаточности: апноэ – отек легких олигурия – кортикальный некроз эйфория – кома тенденция «глубокая» – к гипотонии гипотония В. Н. Серов

Инфекция в акушерстве и гинекологии. Нерешенные вопросы. Причины летальности Летальность обусловлена полиорганной недостаточностью, которая развивается вследствие прогрессии ССВО. Прогрессия ССВО связана с информационными агентами – эндотоксином, провоспалительными цитокинами, гистамином, эйкосаноидами и др. В. Н. Серов

Диагноз Очаг + ПОН В. Н. Серов

Вид органной дисфункции v. Дыхательная v. Сердечно-сосудистая v. Печеночная v. Почечная v. Коагулопатия v. Дисфункция ЦНС - 100% 83, 3% 66, 7% 86, 7% 90% 93, 3% В. Н. Серов

Патогенез v. Ограниченная инфекция § Ограничение ССВО v. Сепсис – развернутый § ССВО – СПОН Качественно новый процесс В. Н. Серов

Эндотоксин v. Контроль - 6 -7, 5 пг/мл. v. О. И. - 60 -120 пг/мл. v. Сепсис - 400 -500 пг/мл. В. Н. Серов

Не санирован очаг, цитокиновый каскад, бактериальная транслокация, нарушение гемостаза. В. Н. Серов

Иммунный статус Абсолютная лимфопения Дефицит моноцитов экспрессирующих HLA-DR Кон. А индуцированная пролиферация 1, 85± 0, 09 = 1, 28± 0, 13 54, 6± 2, 7 = 24, 5± 2, 4% 59240± 3990 = 22890± 2860 CD 4/CD 8 1, 63± 0, 09 = 1, 40± 0, 11 ИВА (ед) 1, 57± 0, 09 = 1, 79± 0, 14↑ Апоптоз лимфоцитов (%) ИСА (ед) 4, 1± 0, 6 = 12, 0± 1, 7 0, 95± 0, 04 = 0, 78± 0, 04↓ В. Н. Серов

Инфекция в акушерстве и гинекологии. Нерешенные вопросы. Лечение сепсиса 1. Воздействие на очаг – антибиотики, санация. 2. Воздействие на ССВО и ПН: блокаторы ИЛ-1 кинерет, галавит; блокаторы ФНО – румикейд, ПА. 3. Воздействие на ДВС и микроциркуляцию – антиагреганты. плазмозаменители. (оксиэтилкрахмалы), низкомолекулярные гепарины. 4. Посиндромная терапия (лечение в условиях реанимационного отделения) В. Н. Серов

Антибактериальная терапия сепсиса § Монотерапия – имипенем, меропенем, цефепим, цефоперазонсульбактам § Комбинированная терапия – амоксациллин/клавулонат, клиндомицин, линкомицин, метронидазол амикацин, гентамицин, нетилмицин В. Н. Серов

Плазмаферез до ПА после Динамика тромбоцитов 108 (х10/л) 170 (х10/л) Динамика антитромбина III 80% 102% Изменение лейкоцитарной формулы 20% п/я лк 9%; 6% В. Н. Серов

Летальность при проведении плазмафереза Контрольная группа 64% После ПА 15, 6% В. Н. Серов

Профилактика гнойно-септических заболеваний после осложненных родов Предпосылки Кровопотеря Преэклампсия Кесарево сечение Редко после самопроизвольных неосложненных родов Опасные осложнения Сепсис – общее заболевание, летальность более 60% Перитонит – условно ограниченное заболевание, летальность 5 -7% В. Н. Серов

Профилактика гнойно-септических заболеваний после осложненных родов ü Эндометрит ü Нагноение послеоперационной раны ü Мастит Ограниченное локализованное заболевание. Опасность – сепсис, септический шок. Необходимо остановить прогрессию от ограниченной формы заболевания к общей – сепсису В. Н. Серов

Профилактика гнойно-септических заболеваний после осложненных родов Динамика развития Ограниченная инфекция лечится в расчете на эрадикацию и подавление микроорганизмов. Общее заболевание с полиорганной патологией нуждается в комплексной терапии. В. Н. Серов

Профилактика гнойно-септических заболеваний после осложненных родов Динамика развития ПОН (сепсиса) Очаг цитокиновый каскад. Провоспалительные и противовоспалительные агенты. Блокада иммунитета апоптоз. В. Н. Серов

Профилактика гнойно-септических заболеваний после осложненных родов Последовательность действий a) Воздействие на очаг. Удаление очага при тяжелой ПОН. b) Антибиотики – воздействие на очаг. c) Воздействие на цитокиновый каскад – ПА. d) Лечебная тактика зависит от прогрессии заболевания, степени полиорганной недостаточности. В. Н. Серов

Профилактика гнойно-септических заболеваний после осложненных родов Лечение перитонита после кесарева сечения Ø Следует учитывать клинические формы перитонита Ø При раннем перитоните показано консервативное лечение – антибиотики, «разгрузка» кишечника, лечение гипокалемии, инфузионная терапия Ø При перитоните – «парезе» - «разгрузка» кишечника – ликвидация гипокалемии, зонд в желудок, ГБО Ø При неудаче – экстирпация матки, интубация кишечника Ø При дефекте шва на матке – экстирпация матки. Возможно наложение вторичных швов, зондирование брюшной полости после её промывания. Вторичные швы нельзя накладывать при сепсисе на фоне перитонита. В. Н. Серов

Профилактика гнойно-септических заболеваний после осложненных родов Лечебная тактика при септическом шоке Ø Необходимо прервать цитокиновую агрессию, показан ПА, гемофильтрация. Ø Показано удаление очага – экстирпация матки. Ø Антибактериальная, инфузионная терапия. В. Н. Серов

Профилактика гнойно-септических заболеваний после осложненных родов Лечебная тактика при хрониосепсисе Ø Хрониосепсис аутоиммунное заболевание. Инфекция не является ведущей. Ø Основная патогенная роль – очаг инфекции, чаще матка. Ø Санация очага позволяет ликвидировать апостоматозные очаги в печени, почках и др. органах. Ø Воздействие на очаг, ПА или гемофильтрация, противовопалительные средства – НГ, блокаторы ИЛ-1 – галавит, ремикейд. В. Н. Серов

Спасибо за внимание!