Акушерские параличи Хирургическое лечение акушерских параличей Родовая

Акушерские параличи. Хирургическое лечение акушерских параличей

Родовая травма периферической нервной системы: o o Травматическое повреждение корешков Травматическое повреждение нервных сплетений Травматическое повреждение черепных нервов Травматическое повреждение периферических нервов

Повреждение плечевого сплетения o o o возникает при травме корешков С 5 Th 1 частота – 0, 5 -2 на 1000 живых новорожденных в абсолютном большинстве случаев происходит на фоне асфиксии плода

Строение плечевого сплетения 1 2 3 4 5 6 – – – n. phrenicus fasc. posterior fasc. medialis a. axillaris fasc. lateralis n. supraclavicularis

Классификация парезов плечевого сплетения по локализации o o o Верхний (проксимальный) тип (Erb. Duchenne) Нижний (дистальный) тип (Degerine -Klumpke) Тотальный тип

Паралич Эрба-Дюшенна Повреждение верхнего плечевого пучка плечевого сплетения или корешков сегментов C 5 -C 6 Парез мышц: o o отводящих плечо ротирующих плечо кнаружи поднимающих руку выше горизонтального уровня сгибателей и супинаторов предплечья NB! Может сочетаться с травмой диафрагмального и добавочного нервов.

Клиническая картина o o o o o приведение руки к туловищу разгибание руки пронация предплечья кисть в состоянии ладонного сгибания наклон головки в больную сторону ограничение или отсутствие спонтанных движений в плечевом и локтевом суставах ограничение тыльного сгибания кисти и движения в пальцах мышечная гипотония отсутствие рефлекса двуглавой мышцы плеча

Паралич Дежерина-Клюмпке Повреждение среднего и нижнего первичных пучков плечевого сплетения или корешков сегментов C 7 -Th 1 Парез мышц-сгибателей предплечья, кисти и пальцев

Клиническая картина Нарушение функции дистального отдела верхней конечности: o мышечная гипотония o резкое ограничение движений в локтевом, лучезапястном суставах и пальцах o свисание кисти или положение «когтистой лапы» o сохранность движений в плечевом суставе o синдром Бернара-Горнера, трофические нарушения, отсутствие рефлексов (Моро, хватательного), нарушение чувствительности в виде гипестезии на стороне пареза

Тотальный тип Повреждение нервных волокон, берущих начало от сегментов C 5 -Th 1 Клиника: o бледность, холодность кожных покровов o резко выраженная мышечная гипотония o «симптом шарфа» o отсутствие спонтанных движений o отсутствие сухожильных рефлексов o синдром Бернара-Горнера на стороне поражения o атрофия мышц к концу периода новорожденности

Консервативное лечение o o o Придание физиологического положения конечности Массаж, ЛФК Физиотерапия (тепловые процедуры, электромиостимуляция) Электрофорез (KI, лидаза, эуфиллин) Лекарственная терапия (витамины гр. В, АТФ, дибазол, прозерин)

История хирургического лечения акушерских параличей 1903 – Кennedy: операция на плечевом сплетении; имела некоторый успех 1920 -30 – обращение к консервативному лечению Adler, Patterson: новый подход к лечению (пассивные движения для предупреждения формирования контрактур; в случае отсутствия выздоровления в течение полутора лет – вторичная реконструктивная операция в возрасте 4 лет) Bennet, Harold: сообщение о выздоровлении на фоне физиотерапии в 75% случаев Terzis, Liberson: ЭМГ в качестве оценки восстановления функции конечности (оперативное лечение при неудовлетворительных результатах консервативной терапии)

Показания к хирургическому лечению (по Gilbert и Razaboni, 1970 -е гг. ) : o o Тотальный паралич с наличием «симптома шарфа» , синдрома Горнера Отсутствие улучшения [функции бицепса]* в течение 3 -4 мес , отрицательные результаты ЭМГ** --* представляет собой «ключевую» мышцу для оценки степени повреждения нервов ** обычно является признаком полного отрыва нервных корешков

Zancolli и Zancolli: понятие о «ключевых мышцах» Уровень поражения «Ключевая мышца» С 5 -С 6 M. biceps brachii, m. deltoideus С 5 -С 7 M. triceps brachii С 5 -Th 1 Мышцы-сгибатели пальцев и разгибатели больших пальцев

Laurent, Lee, Shenaq Выделяют три группы мышц: o Группа бицепса o Группа трицепса o Группа дельтовидной мышцы Хирургическое лечение при отсутствии улучшения функции в 23 мышечных группах к 4 -6 мес жизни

Michelow, Clarke (Toronto) – современный подход к оценке функции нервов и мышц o o o Оценка прогресса выздоровления каждые 3 мес от рождения до 1 года Оценка двигательной функции с помощью специальной шкалы Функция: плохая/хорошая (оперативное/консервативное лечение)

Методы хирургического лечения o o o Невролиз Восстановление непрерывности нервов Трансплантация нервных стволов

Схема операции o o o Под- или надключичный доступ Разделение большой грудной мышцы в области прикрепления сухожилия Оценка состояния плечевого сплетения (визуальная, функциональная – интраоперационная электростимуляция) Непосредственное хирургическое вмешательство на нервных стволах (микрохирургические техники) Закрытие мышечного и кожного дефектов

Детали оперативного лечения o o o o Невролиз, декомпрессия -> удовлетворительная сократительная функция мышц по данным ЭМГ -> дальнейшее хирургическое лечение не требуется Прямое восстановление непрерывности нервных стволов Верхний тип повреждения: соединение корешков с надлопаточным и подмышечным нервами; пересадка икроножного нерва Oberlin: возможна пересадка части локтевого нерва для реконструкции кожно-мышечного нерва Mc. Kinnon: пересадка части медиального грудного нерва в область плечевой мышцы для усиления функции локтевого сустава Полный отрыв корешков: пересадка дистального добавочного и межреберных нервов (по крайней мере 1 корешок может использоваться в качестве проксимального отрезка) Перекрестная реконструкция с использованием двигательного корешка С 7 здоровой стороны (? !)

Особенности послеоперационного периода o o o Повязка, дренаж на 2 -3 дня после операции ФТЛ в течение 1 мес после операции (в т. ч. чрескожная электромиостимуляция) ЛФК через 1 мес

Осложнения o o Инфицирование Кровотечение Усугубление повреждения нервов Повреждение диафрагмального нерва -> легочные осложнения

Результаты лечения o o o Частичное восстановление двигательной функции через 6 мес после операции Полное выздоровление через 2 -3 года Могут быть необходимы вторичные вмешательства (на мышцах, сухожилиях) для усиления функции конечности