Акушерские кровотечения
Значимость проблемы • Ежегодно во всем мире регистрируется около 14 миллионов случаев акушерских кровотечений, большинство из которых возникают в послеродовом периоде • В результате, около 128, 000 женщин умирают • Риск смерти от кровотечения: – 1: 100. 000 родов в Великобритании и США – 1: 1000 родов в некоторых развивающихся странах (в 100 раз выше) ; WHO, 1998 Radek Bukowski et al, 2001
Значимость проблемы
Кровотечения при беременности • Предлежание плаценты • Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) • Неклассифицированные кровотечения • Заболевания нижних отделов половых путей Историческая справка: • парижский врач Поль Портал (1630 -1703) впервые описал предлежание плаценты «я вставил пальцы в зев и пучуствовал, что послед перекрывает преддверье матки со всех сторон, прикрепляясь всей поверхностью, кромецентральной части…» . Изучение практики приема родов на основе большого количенства наблюдений. - Париж; G. Martin, 1685; • в 1775 г. Ждвард Ригби (1747 -1821) из Норвича дифференцировал кровотечение: при предлежании плаценты он определял как «неизбежное кровотечение» , а при ПОНРП как «случайное кровотечение» ; • термин ПОНРП впервые введен в США
Предлежание плаценты • Распространенность 1 : 300 беременностей • Причины точно не известны • Факторы риска: высокий паритет, аборт, ВЗОМТ, риск рецидива 5%, аномалии развития матки • Классификация: тип 1 – низкаялатеральное плацентация, тип 2 – краевое предлежание, тип 3 – частичное , тип 4 – полноецентральное предлежание
Диагностика • Сегодня ведущим методом диагностики предлежания плаценты является УЗИ • Более достоверно исследование вагинальным датчиком, чем трансабдоминальным, при этом безопасность обоих способов одинакова; • В России большинство беременных обращаются за помощью в женские консультации в первой половине беременности. В этом случае УЗИскрининг должен проводиться на сроке 18— 20 нед, при этом обязательно определяется локализация плаценты; • в случае получения положительных или сомнительных результатов УЗИ беременная должна быть проконсультирована в родовспомогательном учреждении 3 -го уровня для составления дальнейшего плана ведения беременности; • в наиболее сложных случаях, особенно при подозрении на placenta accreta, increta, percreta, желательно использование аппарата ядерномагнитного резонанса или мощного цветного Допплера; • плацента способна к «миграции» в течение II и III триместров (эта способность более выражена при локализации плаценты на передней стенке матки, чем на задней, а также при отсутствии КС в анамнезе); • при полном предлежании плаценты и отсутствии дополнительных показаний УЗИ необходимо повторить не позднее 32 недель гестации ; • при неполном предлежании и отсутствии дополнительных показаний повторное УЗИ должно быть проведено не позднее 36 недель.
Диагностика • Клиническая диагностика менее информативна, но может использоваться при условии отсутствия УЗИ или у необследованных пациентов • Каждый случай неправильного положения плода, высоко стоящей предлежащей части и эпизода безболезненного вагинального кровотечения во второй половине беременности должны рассматриваться как преждлежание плаценты, пока не доказано обратное!
Клиника • Безболезненное, матка в нормотонусе • Предостерегающее (эпизод вагинального кровтечения) кровотечение в анамнезе • Отсутствие видимых причин кровотечения • Состояние больной соответствует степени кровопотери • Матка безболезненная, в нормотонусе • Неправильное положение плода • Состояние плода соответствует объему кровопотери
Тактика ведения при отсутствии кровотечения • Пациентка должна быть информирована о том, что единственным методом ее родоразрешения является КС, что высока вероятность гемотрансфузии и расширения объема оперативного вмешательства • Исключить взрывные физические нагрузки, вагинальный секс • Плановая госпитализация в стационар 3 уровня для оперативного родоразрешения • Пациентка должна быть проконсультирована, что при появлении вагинального кровотечения она должна немедленно обратиться за медицинской помощью в акушерский стационар не ниже 2 уровня (лучше 3 уровень) • Плановое оперативное родоразрешение в 37 -38 недель
Тактика ведения при непрогрессирующем кровотечении • Немедленная госпитализация • Пациентка должна быть информирована о том, что единственным методом ее родоразрешения является КС, что высока вероятность гемотрансфузии и расширения объема оперативного вмешательства • Влагалищное исследование противопоказано • При сроке беременности 37 и более недель показано отсроченное -экстренное оперативное родоразрешение • При сроке беременности < 37 недель возможна выжидательная тактика • Введение глюкокортикоидов при сроке беременности <34 недель • Строгий постельный режим с контролем подкладной в течение 3 суток после прекращения кровотечения • Определение группы крови, резус фактора, коагулограммы, общей биохимии. • Дальнейшее наблюдение до срока родов в стационаре, особенно при отсутствии доступной медицинской помощи • Плановое оперативное родоразрешение в 37 -38 недель
Тактика планового оперативного родоразрешения при предлежании плаценты • Заранее готовится не менее 4 доз эротроцитарной массы и СЗП • Выбор анестезии зависит от предпочтений пациентки, врачаанестезиолога и врача-акушера с учетом одинаковой эффективности, но большей безопасности региональной анестезии в сравнении с общим наркозом. • Операцию должен проводить самый опытный врач акушергинеколог из присутствующих на смене. • КС проводится в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. • Во время операции высок риск кровотечения из плацентарного ложа —возможно наложение дополнительных гемостатических швов с одновременным введением дополнительных доз утеротоников (20 ЕД окситоцина на 1 л раствора со скоростью 60 кап. в минуту). • Тщательный осмотр плацентарного ложа для выявления истинного вращения плаценты • В случае некупируемого кровотечения, особенно при вращении плаценты, может потребоваться расширение объема операции вплоть до гистерэктомии
Тактика ведения при прогрессирующем кровотечении • • • • Немедленная госпитализация Пациентка должна быть информирована о том, что единственным методом ее родоразрешения является КС, что высока вероятность гемотрансфузии и расширения объема оперативного вмешательства Операция проводится даже «на мертвом плоде» Позвать на помощь свободный персонал; На каталке доставить женщину в операционно-родовой блок; Развернуть операционную; Оценить величину кровопотери; Оценить состояние матери (пульс, АД, ЧДД, температуру тела); Катетеризировать две кубитальные вены катетерами большого размера (G 14 или 16) (в идеальном случае должно быть произведено на этапе перевозки); Начать инфузию физиологического раствора в объеме 3: 1 к объему предположительной кровопотери; Определить группу крови, Rh-принадлежность, гемоглобин, эритроциты, гематокрит, коагулограмму; Обеспечить наличие препаратов крови и СЗП; Предпочтительным доступом является нижне-срединная лапаротомия
Частные вопросы Ведение родов в отдаленных регионах с ограниченными или опасными условиями для проведения кесарева сечения • При низко стоящей головке и краевом предлежании плаценты возможно ведение родов по методике Брекстона-Хикса, включая комбинированный поворот на ножку Историческая справка: «Все, что придаст врачу дополнительные силы, должно быть применено… Выполните поворот, и, если вам удалось захватить плод, опасность миновала. Затем ожидайте схваток, направляйте силу и дайте природе закончить роды» . Джон Брекстон Хикс. О новом методе поворота при аномальных родах. Lancet, 1860. - № 2. – р. 28 -30
Частные вопросы Условия: открытие шейки матки > 2 см; плацента не должна полностью перекрывать область внутреннего зева. Методика: • Проводится под вв наркозом • Головку плода отталкивают вверх пальцами одной руки, другой рукой выполняют разворот плода на ягодицы. • Захватывают ножку плода и вытягивают ее наружу через родовые пути, за счет чего создается тампонада плаценты и стенки матки тазовым концом плода. • Нельзя форсировать процесс прилагая чрезмерные усилия. • Предпочтительно продолжить сдавление плаценты и нижнего маточного сегмента и дожаться достаотчного раскрытия шейки матки для рождения плода. • После низведения ножки можно привязать к лодыжке плода небольшой груз (пакет с физиологическим раствором).
Частные вопросы Ведение родов в отдаленных регионах с ограниченными или опасными условиями для проведения кесарева сечения • При низко стоящей головке и краевом предлежании плаценты возможно ведение родов с наложением кожного зажима Виллета Историческая справка: «Наложение зажима происходит легко, и это необходимо выполнять как только зев пропускает один палец, чтобы начать лечение рано… вес груза варьирует от 1 до 2 фунтов, его помещают у края кровати и привязывают к ней лентой. До того, как головка окажется во влагалище, никаких дополнительных действий предпринимать не надо; как только это произошло, зпжим снимают, и пациентка сама рожает без каких либо вмешательств» . Джон Вилетт. Лечение предлежания плаценты длительными тракциями за счет груза – сообщение о семи наблюдениях. – Proc. R. Soc. Med. – 1925. - № 18. – р. 90 -94.
Частные вопросы Условия: открытие шейки матки > 2 см; плацента не должна полностью перекрывать область внутреннего зева. Методика: • Зажим Вилетта (или зажим Аллиса, или любой другой зубчатый зажим) вводят в цервикальный канал, кожу головки плода захватывают браншами зажима. • К ручкам зажима привязывают груз, чтобы обеспечить стойкую компрессию. • Смысл манипуляции – каждая последующая схватка обеспечивает раскрытие ш. м. , а тракции головки плода обеспечивают постоянную гемостатическую тампонаду
Кесарево сечение при предлежании плаценты – частные вопросы • Операция проводится наиболее опытным хирурго, владеющим методикой тотальной гистерэктомии • При отсутствии кровотечения вхождение в живот выполняется разрезом по Пфанненштилю, при вагинальном кровотечении более выгодет нижнесрединный доступ • Если кесарево сеение выполняется в начале 3 триместра, когда нижний сегмент не сформирован и прежлежащая часть находится высоко, лучше использовать корпоральный доступ, начиная от нижнего сегмента вверх, насколько это неоьходимо • Если плацента располагается по передней стенке матки необходимо предусмотреть смещение ее края вниз или вбок, после чего вскрыть плодный пузырь и извлечь плод • После извлечения плода и выделения последа предусмотреть введение утеротоников для сокращения верхнего сегмента матки. • Плацентарная площадка, расположенная в несокращаемом нижнем сегменте может кровоточить, в этом случае ее прошивают 8 -образным или п-образными швами. В качестве альтернативы можно использовать баллонную тампонаду – разрез на матке ушивают на баллоне!
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты • Встречается 1 : 100 -200 родов • Составляет 20% всех случаев материнской смерти от кровотечения • Перинатальная смертность при ПОНРП составляет 10 -20%
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты Факторы риска: • Артериальная гипертнезия (эссенциальная, симптоматическая, индуцированная беремнностью, преэклампсия, эклампсия) • Пожилой возраст беременной • Высокий паритет • Курение и употребление кокаина • Длительный безводный промежуток • Многоплодная беремнность • Внезапная декомпрессия матки • Травма • Тромбофилия
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты Классификация: • ПОНРП с формированием ретроцервикальной гематомы и скрытым кровотечением • ПОНРП с наружным кровотечением • ПОНРП со смешанным кровотечением
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты Патофизиология: • Экстравазация крови в миометрий, поступление тканевого тромбопластина в кровоток и формированием ДВС • Разрушение миоцитов и расслаивание их пучков приводит к выбросу простагландинов и гипертонусу матки; нередко запускается родовая деятельность • Формирование матки Кювелера – ведущий фактор развития ДВС • Артериолярный спазм при гиповолемическом шоке очень выражен в почках, что повышает риск развития ОПН
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты Тактика ведения: • При непрогрессирующей ПОНРП, удовлетворительном состоянии матери и плода, сроке беременности <37 недель, возможно консервативное ведение в стационаре под динамическим контролем КТГ, УЗИ и допплерографии. При сроке <34 недель назначают глюкокортикоиды • При прогрессирующей ПОНРП показано немедленное родоразрешение, даже на мертвом плоде иили на фоне хорошей родовой деятельности.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты Принципы оказания ургентной помощи: • Минимальный объем обследования: клинический анализ крови, группа крови, резус фактор, коагулограмма. • Катетеризация 2 х периферических вен катетрами G 14 -G 16 с введением кристалоидов в объеме 3 : 1. Катетеризация мочевого пузыря. «Правило тридцаток» - потеря до 30% ОЦК не оказывает существенного влияния на витальные показатели; поддерживайите диурез не ниже 30 млчас и гематокрит более 30% • Амниотомия • Заказ не менее 4 доз эритроцитарной массы и СЗП • Предпочтительнее использовать нижнесрединную лапаротомию
Кровотечения в послеродовом периоде • Распространенность 5% все родов • Несмотря на накопленный опыт и знания ПК остаются ведущим фактором материнской смертности (15 -25%) и тяжелой заболеваемости
Классификация • Раннее – в течение 24 часов после родов • Позднее – по истечении 24 часов после родов • Факторы риска: предлежание плаценты, паритет родов, хориоамнионит, удлинениие 3 периода родов, преэклампсия, многоводие, многоплодие, слабость родвой деятельности, родостимуляция окситоцином, крупный плод, затяжные роды, эпизиотомия, первородящая
Ошибки лечения • Основными причинами смерти от ПРК являются: – Недооценка кровопотери – Недостаточное восполнение кровопотери – Задержка оперативного вмешательства • Часто эти причины обусловлены: – Недостатком взаимодействия служб (служба переливания крови, хирургическая служба и т. п. ) – Недостаточной организацией системы перевода в лечебное учреждение более высокого уровня Radek Bukowski et al, 2001
Какое определение послеродового кровотечения имеет наибольшую клиническую значимость? • Потеря 500 мл крови и более после рождения ребёнка WHO, 1998 • Изменение гематокрита на 10% в период между поступлением пациентки и окончанием послеродового периода или необходимость переливания эритроцитарной массы • Любая кровопотеря, которая не может компенсироваться физиологическими механизмами и поэтому приводит к повреждениям тканей ACOG, 2001 Mc. Cormick ML et al, 2002
Наиболее оптимальное определение • Послеродовое кровотечение (ПРК) определяется, как кровопотеря после рождения ребенка при которой женщина теряет больше 500 мл крови при вагинальных родах и больше 1000 мл крови при кесаревом сечении – Необходимо учитывать индивидуальные особенности женщины – Раннее ПРК происходит в первые 24 часа после родов – Позднее ПРК развивается в периоде от 24 часов до 6 недель послеродового периода WHO, 1998 Cunningham F. G et al, 2001
Физиология 3 периода родов • Самый опасный период родов • Отделение последа происходит вследствие контракции и ретракции – уникального процесса не требующего энергии, что приводит к уменьшению поверхности прикрепления плаценты • Механизм гемостаза плацентарной площадки обусловлен архитектурой миометрия, которую называют живой лигатурой
Профилактика ПРК: Активное ведение третьего периода родов (1) 1. Введение 10 ед окситоцина вм в конце 2 или в начале 3 периода родов. Оценка необходимости его введения в течение 2 -3 часов псле родов у женщин высокого риска 2. Рождение плаценты путём контролированной тракции за пуповину (при появлении признаков отделения последа) 3. Массаж матки через переднюю брюшную стенку до её сокращения WHO/MPS Technical Update, 2006
Профилактика ПРК: Активное ведение третьего периода родов (2) • Активное ведение третьего периода родов уменьшает риск возникновения послеродового кровотечения на 60% Prendiville WJ et al, 2007 • Утеротонические препараты с доказанной эффективностью: – Окситоцин 10 ЕД в/м в течение минуты после рождения ребенка Если окситоцин отсутствует: – Эргометрин 0. 2 мг (или синтометрин 1 ампула) в/м через минуту после рождения ребенка – Мизопростол 600 мкг перорально или под язык после рождения ребенка FIGO, 2006
Принципы ведения послеродовых кровотечений 1. Раннее распознавание 2. Первоначальная оценка и лечение 3. Поиск причины и адекватное лечение 4. Восполнение кровопотери SOGC, 2000 Postpartum Hemorrhage, 2006
1. Ранее распознавание • Рутинный мониторинг за женщиной после родов – Контроль тонуса матки (матка должна быть плотной и округлой) • Каждые 15 минут в течение первого часа после родов • К концу 2 -го, 3 -го и 4 -го часа, потом через каждые 4 часа в течение первых суток – Оценка кровопотери • Клинические методы • Количественные методы Postpartum Hemorrhage, 2006 WHO, 2006
2. Первоначальная оценка и лечение • Оценка и мониторинг – Дыхание, артериальное давление, ЧСС, цвет кожных покровов, диурез, анализ крови на свертываемость, группу крови и совместимость • Первичная реанимация – Внутривенный катетер и инфузия • Поиск причины кровотечения – Обследовать матку (атония, задержка частей плаценты, разрыв) – Осмотреть родовые пути (травма) – Оценить свёртываемость крови Postpartum Hemorrhage, 2006 WHO, 2006
Способы определения кровопотери • Визуальный – самый не точный. При кровопотере до литра обычно завышается, при кровопотре после литра занижается. • Гравиметрический • Измерение мерной емкостью • Шоковый индекс Альговера – отношение ЧСС к систолическому АД.
Первичная реанимация WHO, 2000
3. Поиск причины и адекватное лечение Причины первичного послеродового кровотечения – « 4 Т» : • “Ткань”- Оставшиеся фрагменты плаценты • “Тонус”- Атония матки • “Травмa”- Разрыв матки и родовых путей, выворот матки • “Тромбин”- ранее существовавшие или приобретенные нарушения коагуляции Postpartum Hemorrhage, 2006 WHO, 2006
Задержка ткани в полости матки
Вагинальное кровотечение после рождения ребёнка (1) • Если плацента ещё не родилась: – Введите 10 единиц окситоцина в/м, если это еще не было сделано – Проведите массаж матки, если матка сократилась, попытайтесь выполнить контролированную тракцию за пуповину – Если не удалось извлечь плаценту, проведите вагинальный осмотр (если плацента находится в шейке матки осторожно ее удалите) – Если плаценты нет во влагалище или в шейке матки – произведите ручное отделение плаценты и выделение последа – Если невозможно отделить плаценту (приращение) – хирургическое лечение WHO, 2006
Вагинальное кровотечение после рождения ребёнка (2) • Если плацента родилась, но имеется дефект ткани: – Удалите остатки плаценты рукой или большой послеродовой кюреткой – Если после удаления остатков кровотечение продолжается, нужно оценить состояние коагуляции, используя коагуляционный экспресс тест • Если через 7 минут не образуется тромб или он мягкий и легко разрушается, можно предположить наличие коагулопатии – Если невозможно удалить остатки плаценты (приращение) – необходимо провести хирургическое лечение WHO, 2006
Вагинальное кровотечение после рождения ребёнка (3) • Плацента родилась и не имеет дефектов: – Проверьте нет ли атонии матки – Проверьте нет ли травм родовых путей WHO, 2006
Нарушение тонуса матки
Кровотечение вследствие атонии матки • Массаж матки до появления хорошего сокращения • Введение окситоцина – Начальная доза: • 10 ЕД в/м или в/в ИЛИ • 20 ЕД в/в инфузия в 1000 мл физиологического раствора, 60 капель в минуту – Повторная доза: • в/м или в/в 10 ЕД через 20 минут, если обильное кровотечение продолжается ИЛИ • в/в инфузия 10 ЕД в 1000 мл физиологического раствора, 30 капель в минуту Postpartum Hemorrhage, 2006 WHO, 2006
Лечение атонии матки не поддающейся лечению окситоцином • Алкалоиды спорыньи: – Эргометрин – Метилэргобревин • Простагландины: – Карбопрост (15 -метил PG F 2 ) – Энзапрост (PG F 2 ) – Мизопростол (PG E 1) WHO, 2000 Postpartum Hemorrhage, 2006
Эргометрин для лечение ПРК • Эргометрин препарат первого ряда для лечения атонии матки не реагирующей на окситоцин • Быстрое терапевтическое действие после в/м введения (2– 5 мин) • Продолжительность действия приблизительно 3 часа • Введение эргометрина – Начальная доза: 0, 2 мг в/м или в/в медленно – Повторная доза: 0, 2 мг в/м через 15 минут, если кровотечение продолжается, не более 5 доз (суммарная доза 1. 0 мг) Postpartum Hemorrhage, 2006 WHO, 2006
Простагландины для лечения ПРК • Карбопрост - препарат для лечения атонии матки неподдающейся лечению окситоцином/эргометрином • Большинству женщин достаточной одной дозы • Эффективность - 86 -96% • Введение карбопроста: – Начальная доза: 0. 25 мг, глубокая в/м инъекция или инъекция в миометрий – Повторная доза: 0. 25 мг каждые 15 минут, если кровотечение продолжается, но не более 2 мг (8 доз) Postpartum Hemorrhage, 2006 WHO, 2000
Мизопростол для лечения ПРК: Недостатки • Использование мизопростола не снижает: – Материнскую смертность – Частоту гистерэктомий – Необходимость дополнительного использования утеротоников – Частоту гемотрансфузий – Частоту удаления оставшихся фрагментов • Мизопростол увеличивает: – Частоту гипертермии и озноба у матери Mousa HA et al, 2007
Мизопростол для лечения ПРК: Преимущества • Недорогой • Легко хранить: не требуется хранения в холодильнике • Простой в применении • Можно использовать в учреждениях с ограниченными ресурсами, где инъекционные утеротоники отсутствуют Blanchard K, 2002 Postpartum Hemorrhage, 2006
Историческая справка
Рефрактерные кровотечения (1) • Если первоначальное лечение не остановило кровотечение, необходимо: – Позвать на помощь – Сообщить на станцию переливания крови и в отделение интенсивной терапии • Одна акушерка ведет наблюдение и записи • Другой человек отвечает за доставку и подготовку крови • Ещё один врач отвечает за переливание крови WHO, 2000
Рефрактерные кровотечения (2) • Продолжение внутривенной инфузии кристаллоидов • Подготовка к операции (ЛУЧШЕ РАНЬШЕ, ЧЕМ ПОЗЖЕ) • Временная остановка кровотечения: – Сдавление брюшной аорты – Бимануальная компрессия матки WHO, 2000
Бимануальная компрессия матки WHO, 2000
Сдавление брюшной аорты WHO, 2000
Травма
Кровотечение вследствие травмы • Разрыв матки – В случае разрыва матки - лапаротомия • Разрывы влагалища и шейки матки – Внимательный и полный осмотр и ушивание WHO, 2000
Тромб
Остановка кровотечения (1) • Если консервативные мероприятия не позволяют остановить кровотечение, то необходимо провести хирургический гемостаз ЛУЧШЕ РАНЬШЕ, ЧЕМ ПОЗЖЕ • При акушерских кровотечениях одной из основных причин неблагоприятных исходов является слишком позднее проведение хирургического гемостаза Chamberlain GVP. , RCOG, 1992
Остановка кровотечения (2) • Эффективные вмешательства, которые следует предпринимать до остановки кровотечения: – Тампонада матки – Компрессионные швы на матку (например, шов Б-Линча) – Билатеральная перевязка маточных артерий – Билатеральная перевязка внутренних подвздошных артерий – Гистерэктомия Postpartum Hemorrhage, 2006
Тампонада матки Тампонада стерильными марлевыми алфетками: • Выполняется под вв наркозом или ДПА • Влагалище тоже тампонируется, перед этим необходимо поставить мочевой катетер Фолея • Тампоны смачиваются, или вводятся в полиэтиленовом мешке, смазанного лубрикантом • Балонная тампонада Выполняется специальным баллоном, но можно использовать зонд Сенгстакена-Блэкмора, урологический баллон Рёша, баллон Бакри
Тампонада матки Ведение после установки баллонатампона: • Пациентку не следует кормить • Эффективность тампонады оценивают в течение нескольких минут, если тампонада эффективна, то маркером делают отметку на животе на уровне дна матки для оценки ее размеров в динамике • Тщательное наблюдение за витальными функциями, признаками кровотечения из влагалища • Каждые 2 часа термометрия, оценка почасового диуреза • Антибактериальная терапия на 3 суток • Медленная инфузия 40 ед окситоцина в 1000 мл физраствора • Через 6 часов оценивают состояние пациентки, если ВДМ остается на прежнем уровне, нет признаков кровотечения при стабильном состоянии пациентки, показано пробное удаление баллона • Сначала опустошают баллон, не извлекая его в течение 30 минут. При отсутствии рецидива кровотечения его можно удалить полностью
Компрессионный шов Б-Линча (1) • Наиболее распространенным является шов Б-Линча, впервые описанный в 1997 г. • Описано более 1300 случаев использования шва, в большинстве из которых удалось избежать гистерэктомии • Не было отмечено никаких серьезных осложнений • В последствие многие женщины имели беременность и роды El-Hamamy E, B-Lynch C, 2005
Компрессионный шов Б-Линча (2) B-Lynch, 1997
Перевязка маточных артерий • Первое сообщение: Уотерс и соавторы, 1952; эффективность 80 -90% • Самое крупное исследование: O’Лири: 265 пациенток, эффективность 96% • Еще одно крупное исследование: 103 пациенток, эффективность 100% • Не было сообщений о серьезных осложнениях, и описывались случаи последующей беременности SOGC, 2000
Компрессионные швы и перевязка маточных артерий Hayman RG et al ACOG, 2002 WHO, 2000
Гистерэктомия • Частота проведения гистерэктомии варьирует от 7 до 13 на 10 000 родов (приблизительно 1: 1000 родов) • При анализе 123 случаев гистерэктомии (Лос. Анджелес, 1985 -1990) наиболее частым показанием было плотное прикрепление и приращение плаценты (49, 6%) – Ранее (1978 -1982) наиболее частой причиной была атония матки SOGC, 2000
Тотальная или субтотальная гистерэктомия? • Субтотальная гистерэктомия является операцией выбора в большинстве случаев послеродового кровотечения, требующего гистерэктомии • Шейку матки следует удалять в тех случаях, если местом кровотечения является нижний сегмент матки или шейка матки (разрыв, предлежание или приращение плаценты) ОДНАКО • Гистерэктомию не следует откладывать на самый крайний случай или до тех пор, пока не будут испробованы менее радикальные методы, с которыми хирург имеет небольшой опыт работы SOGC, 2000
Хирургическое лечение: выводы (1) • «Не было описано ни одного случая смерти женщин, которым наложены швы по методике Б-Линча, или сделана перевязка маточных артерий. Пока не достаточно данных для сравнения и интерпретации, но скорее всего эти процедуры более эффективны, чем героизм во время операций. » Report “Why Mothers Die 2000 -2002”, RCOG, 2004
Хирургическое лечение: выводы (2) • Проведение хирургического лечения нельзя откладывать ЛУЧШЕ РАНЬШЕ, ЧЕМ ПОЗЖЕ!!! • Лапаротомия не всегда означает гистерэктомию • Гистерэктомия не всегда должна быть тотальной
Восполнение кровопотери • Наилучшим средством является физиологический раствор (в соотношении 3: 1) • Коллоиды не имеют преимуществ над кристаллоидами • Существуют строгие показания к применению эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы WHO, 2000
Сравнение коллоидных и кристаллоидных растворов (1) • Альбумин или белковая фракция плазмы – 19 исследований – 7576 пациенток – Относительный риск смертности - 1. 02 • Гидроксиэтилированный крахмал – 10 рандомизированных исследований 374 пациенток – Относительный риск смертности - 1. 16 • Модифицированный желатин – 7 исследований - 346 пациенток Roberts I, Alderson P et – Относительный риск смертности - 0. 54 al, 2004
Сравнение коллоидных и кристаллоидных растворов (2) • «Поскольку применение коллоидных растворов не сопровождается улучшением выживаемости, поскольку они намного дороже кристаллоидных растворов, то трудно понять, чем можно оправдать их продолжительное применение для пациенток с кровотечением вне контекста рандомизированных контролируемых исследований…» Roberts I, Alderson P. , 2004
Показания к переливанию эритроцитарной массы • Только снижение способности крови транспортировать кислород, например в случае клиники гипоксии • Трансфузионный порог должен определяться индивидуально для каждой пациентки: – Необходимо учитывать уровни гематокрита и гемоглобина (критический уровень 70 г/л) ОДНАКО – Важно также учитывать клинические признаки анемии и гипоксии Postpartum Hemorrhage, 2006
Процент летальных исходов, % Уровень гематокрита, переливание крови и материнская смертность Без переливания С переливанием Материнский гематокрит при родах Harrison K. , 1985
Свежезамороженная плазма • Единственным однозначным показанием является замещение коагуляционных факторов при нарушении свертывания крови • Нужно использовать в случае, если ПВ (протромбированное время) и AЧTВ (активированное частичное тромбопластиновое время) превышает в 1. 5 раза контрольный уровень во время Postpartum Hemorrhage, 2006 продолжающегося кровотечения
Выводы (1) • Каждое медицинское учреждение должно иметь внутренние протоколы по профилактике и лечению ПРК • Рутинное активное ведение третьего периода родов уменьшает риск возникновения послеродового кровотечения на 60% • Обеспечьте наличие необходимого оборудования, лекарственных препаратов и подготовленного медицинского
Выводы (2) • Окситоцин в дозах до 40 ЕД и простагландины являются эффективными средствами во многих рефрактерных случаях атонии матки • Бимануальная компрессия матки и сдавливание брюшной аорты рекомендуемые методы для временной остановки атонического кровотечения • Нельзя медлить с проведением хирургического лечения
Выводы (3) • Первоочередным средством для восполнения объема крови являются кристаллоиды • Коллоиды не имеют преимуществ по сравнению с кристаллоидами, но имеют много побочных эффектов • В большинстве серьезных случаев ПРК жизненно необходимым является переливание препаратов крови. В то же время, неправильное или слишком частое их использование может
Скачать презентацию Акушерские кровотечения Значимость проблемы Ежегодно во
кровотечения для студентов.ppt