Акушерские кровотечения Зав кафедрой акушерства и гинекологии

Акушерские кровотечения • Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1, профессор Заболотнов Виталий Александрович

Акушерские кровотечения: - среди причин материнской летальности составляют 20 -25% - составляют от 3 до 8% по отношению к общему числу родов - по данным ВОЗ от акушерских кровотечений в год погибает 500 тыс. женщин - Частота массивных кровотечений составляет 0, 1 -0, 2% по отношению к общему числу родов.

Причины летальности: - запоздалый неадекватный гемостаз; - неверная инфузионно-трансфузионная тактика; - нарушение этапности и последовательности акушерской помощи

В последние годы отмечается тенденция к снижению частоты гипотонических кровотечений в третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде на фоне увеличения процента кровотечений, связанных с преждевременной отслойкой плаценты и развития синдрома ДВС. УЗИдиагностика позволяет в большинстве случаев своевременно выявлять предлежание плаценты.

При кесаревом сечении наиболее частым осложнением являются кровотечения, частота которых в 4 раза выше, чем при самопроизвольных родах. (Серов, Чернуха, Visma-Lingman, Mac Kinnon, Steer)

При патологической кровопотере, не превышающей 1000 -1200 мл, включаются механизмы аутогемодилюции. При сохранённых адаптационных возможностях, такая кровопотеря может быть быстро компенсирована.

Основным результатом кровопотери, запускающим цепь патологических реакций, является остро развивающееся несоответствие между ОЦК и емкостью сосудистого русла, анемическая и циркуляторная форма гипоксии.

Первичные функциональные сдвиги при кровопотере, направленные на компенсацию гиповолемии

Первичные реакции организма на острую кровопотерю зависят от скорости, объема кровопотери и исходного состояния организма.

Изменения в организме при кровопотере можно разделить на несколько стадий: - начальную, - стадию компенсации и - терминальную. В первых двух стадиях работают механизмы, способствующие в той или иной степени поддерживать гомеостаз. В случае срыва адаптационных возможностей возникает терминальная стадия.

- Факторы, снижающие индивидуальную реакцию на кровопотерю: преэклампсия; анемия; гиповолемия; хроническое диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови; врожденные нарушения системы гемостаза; дефицит массы тела; экстрагенитальные заболевания (пороки сердца, сердечная недостаточность); осложненный родовой акт; многоводие; многоплодие.

При наличии фоновой патологии при беременности и в родах механизмы компенсации при кровотечении быстро истощаются. В результате нарастающего несоответствия ОЦК емкости сосудистого русла появляются признаки декомпенсированной кровопотери, т. е. геморрагического шока. Геморрагический шок – это полиорганная недостаточность возникающая вследствие массивной кровопотери.

Несмотря на разнообразие предлагаемых методов для определения величины кровопотери, эту проблему нельзя считать окончательно решенной. Особенно сложно определить кровопотерю при кесаревом сечении.

• оценка кровопотери, как это ни печально, обычно занижена и часто составляет половину реальной кровопотери. Кровь смешивается с амниотической жидкостью и иногда с мочой. Она попадает на тампоны, полотенца и простыни, в лотки и на пол; • значимость конкретного объема кровопотери зависит от исходного уровня гемоглобина женщины. • При чаще всего применяемом в клинической практике визуальном методе определения кровопотери даже у опытных специалистов ошибка составляет до 30%.

Степень дефицита ОЦК отражает шоковый индекс Альговера (отношение ЧСС к величине систолического АД), однако он не информативен у больных с гипертензивным синдромом Индекс Альговера 0, 8 и менее Объем кровопотери (в % ОЦК) 10 0, 9 – 1, 2 20 1, 3 -1, 4 30 1, 5 и более 40

Гравиметрический метод предусматривает взвешивание операционного материала (способ Либова): 1. Объем кровопотери = В/2 х 15% (при кровопотере < 1000 мл), где В – вес салфеток, 15% - величина ошибки на околоплодные воды. 2. Объем кровопотери = В/2 х 30% (при кровопотере > 1000 мл).

На показателях гематокрита основана формула Нельсона, данный метод эффективен на 96%, но информативен при гематокрите, определенном не ранее чем через 24 часа, кроме этого необходимо знать исходный гематокрит. Процентное отношение общего объема кровопотери рассчитывается следующим образом: 0, 036 х исходный объем крови Х гематокрит вес тела Где исходный объем = _______24_____ Х 100 крови (мл/кг) 0, 86 Х исходный гематокрит

Определение кровопотери по плотности крови и гематокриту Плотность крови (кг/мл) Гематокрит (л/л) Объем кровопотери (мл) 1057 -1054 0, 44 -0, 40 до 500 1053 -1050 0, 38 -0, 32 1000 1049 -1044 0, 30 -0, 22 1500 менее 1044 менее 0, 22 более 1500

Самым объективным в нестоящее время считается радионуклидный способ оценки ОЦК, ошибка которого составляет 3 -5%, однако он представляет больше научный интерес.

Кровотечения, обусловленные беременностью - 1 половина беременности аборт; эктопическая беременность; трофобластическая болезнь; 2 половина беременности преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; - аномалии прикрепления и расположения плаценты; - разрыв матки;

Кровотечения, обусловленные родами - 1 период родов ПОНРП; аномалии прикрепления и расположения плаценты; разрыв матки; разрыв шейки матки 2 период родов ПОНРП; разрыв матки 3 период родов патология прикрепления плаценты травмы мягких родовых путей; задержка, ущемление последа в матке;

Объем физиологической кровопотери в родах составляет не более 0, 5% от массы тела, но не более 500 мл.

Внематочная беременность

Виды эктопической беременности

Факторы риска внематочной беременности • • • ВЗМП в анамнезе (диагноз должен быть подтверждён при лапароскопии). Внематочная беременность в анамнезе Наступление беременности на фоне ВМК Операции на маточных трубах по поводу бесплодия в анамнезе. Генитальный инфантилизм

Диагностические признаки различных форм трубной беременности

Лапароскопическая линейная сальпинготомия при внематочной беременности

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Шифры МКХ-10 • Преждевременное отслоение (отторжение плаценты) (О 45) • Преждевременное отслоение плаценты с нарушением свёртывания крови (О 45. 0) • Другое преждевременное отслоение плаценты (О 45. 8) • Преждевременное отслоение плаценты не уточнённое (О 45. 9)

Классификация (протокол) 1. 2. • • Полное отслоение плаценты Частичное отслоение: краевое центральное

Диагностика дородовых кровотечений Присутствующие симптомы, другие симптомы и признаки, типично присутствующие Кровотечение после 22 недели беременности (кровь может накапливаться в матке) Перемежающаяся или постоянная боль в животе Иногда присутствующие симптомы и признаки Напряженная / болезненная матка Снижение / отсутствие движений плода Дистресс плода или отсутствие сердечных тонов плода Шок Вероятный диагноз Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты • Оцените свертываемость крови, используя прикроватный тест на свертываемость. Если тест на свертываемость показывает задержку образования сгустка более 7 минут или образовывается мягкий, легко рвущийся распадающийся сгусток, предположите коагулопатию. • При необходимости перелейте кровь, предпочтительно недавно заготовленную. • Если кровотечение тяжелое сильное (явное или скрытое), ускорьте родоразрешение настолько, насколько возможно: • если шейка матки полностью раскрыта, проведите родоразрешение посредством вакуум экстракции ; • если вагинальное родоразрешение не возможно осуществить, произведите кесарево сечение.

ПОНРП • Необоснованно запоздалое родоразрешение приводит к гибели плода, развитию матки Кувелера, массивной кровопотере, геморрагическому шоку, ДВС-синдрому, потери репродуктивной функции

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты При каждом случае отслойки нормально расположенной плаценты будьте готовы к послеродовому кровотечению!

Предлежание плаценты

Присутствующие симптомы, другие симптомы и признаки, типично присутствующие • Кровотечения после 22 недели беременности • На фоне невыраженного болевого синдрома или его отсутствия Иногда присутствующие симптомы и признаки Шок Кровотечение может появляется после полового сношения Расслабленная матка Плод не находится не в тазу / нижний полюс матки при ощупывании пустой Нормальное состояние плода Вероятный диагноз Предлежание плаценты

Предлежание плаценты Подтверждение диагноза: • Если может быть проведено надежное ультразвуковое исследование, определите местонахождение плаценты. Если предлежание плаценты подтвердится и плод доношенный, планируйте родоразрешение. • Если проведение ультразвукового исследования невозможно, или его результат не достоверен, и срок беременности меньше 37 недель, ведите женщину, как с предлежанием плаценты до срока 37 недель.

Предлежание плаценты

Предлежание плаценты placenta Cervix caput

Предлежание плаценты Cervix placenta caput

Предлежание плаценты У женщин с предлежанием плаценты высок риск развития послеродовых кровотечений и приращение плаценты - распространенная находка на в месте рубца, оставшегося от предыдущего кесарева сечения. Если произведено кесарево сечение и имеется кровотечение из места прикрепления плаценты: • наложите на кровоточащее место швы; • перелейте 20 ЕД окситоцина в 1 л в/в раствора (в физиологическом растворе или лактате Рингера) в/в со скоростью 60 капель в минуту. • Если кровотечение происходит в послеродовом периоде, начните соответствующие мероприятия. Они могут включать перевязку артерий или гистерэктомию.

Разрыв матки Кровотечение при разрыве матки может проявиться влагалищным кровотечением, если головка плода не опустилась в таз. Если предлежащая часть образует с малым тазом достаточно тесный пояс соприкосновения, то кровотечение м. б. незначительным, а кровь изливается в брюшную полость. Разрыв нижнего сегмента матки внутри широкой связки, чаще всего, не приведет к излитию крови в брюшную полость.

Присутствующие симптомы, другие симптомы и признаки, типично присутствующие Иногда присутствующие симптомы и признаки Вероятный диагноз Кровотечение Шок Разрыв матки (внутрибрюшное и/или Вздутие живота / влагалищное) свободная жидкость в брюшной полости Сильная боль в Ненормальные контуры животе (может матки уменьшиться после Болезненность живота разрыва матки) Легкая пальпация частей плода Отсутствие движений плода и сердечных тонов. Учащенный пульс матери

Разрыв матки • Гематома в области широкой связки матки: • Восстановите ОЦК в/в переливанием растворов (физиологическим раствором или лактатом Рингера) до начала операции. • После стабилизации состояния, немедленно произведите кесарево сечение, извлеките ребенка и удалите плаценту. • Если матка может быть восстановлена с меньшим оперативным риском, чем при проведении гистерэктомии, и на краях разрывов нет следов некроза, восстановите целостность матки. Это потребует меньше времени и приведет к меньшей кровопотере, чем проведение гистерэктомии. • Ввиду того, что это повышается риск разрыва матки при последующих беременностях, после того, как минует опасность, необходимо обсудить с женщиной выбор метода постоянной контрацепции. • Если матка не может быть восстановлена, произведите субтотальную гистерэктомию. Если разрывы простираются на шейку матки и влагалище, должна быть произведена тотальная гистерэктомия.

Маточно-плацентарные изменения • • “Миотампонада”: констрикции и ретракции мышечных волокон; скручивание и перегибание венозных стволов; сокращение и втягивание спиральных артерий; “Тромботампонада”: отслойка плаценты; выработка тромбопластина; интенсивное местное образование тромбов.

Скорость образования тромбов на органном уровне Показатели Норма Патология В период отделения 23, 2 ± 1, 4 с последа 39, 1 ± 2, 9 с Вслед за отделившимся последом 38, 7 ± 6, 1 с 21, 0 ± 1, 3 с

Послеродовые кровотечения • Послеродовое кровотечение (ПРК) - это потеря крови из половых путей > 0, 5% массы тела после рождения ребенка. • Первичное (раннее) послеродовое кровотечение - все случаи кровотечений в течении 24 часов после родов. • Вторичное (позднее) послеродовое кровотечение - все случаи кровотечений, которые могут наблюдаться от 24 часов до 6 недель после родов.

Задержка отделения плаценты • Если отсутствует значительная кровопотеря и в течение 30 минут отсутствуют признаки отделения плаценты необходимо провести операцию ручного отделения плаценты и выделения последа

Виды патологического прикрепления плаценты

Plazenta accreta

Послеродовые кровотечения Даже у здоровых, не анемичных женщин, без анемии может произойти катастрофическая кровопотеря. Кровотечение может медленно продолжаться несколько часов, и это состояние может оставаться незамеченным, пока женщина внезапно не окажется в состоянии шока. Продолжающееся медленное кровотечение или внезапное кровотечение требует неотложных мероприятий; вмешательство необходимо проводить немедленно и очень активно.

Послеродовые кровотечения Продолжающееся медленное кровотечение или внезапное кровотечение требует неотложных мероприятий; вмешательство необходимо проводить немедленно и очень активно.

Послеродовые кровотечения • Наружный массаж матки (через переднюю брюшную стенку • Введите в/в метилэргометрин 1, 0 и начать в/в инфузию 10 ЕД окситоцина на физ. растворе. • Катетеризируйте мочевой пузырь. • Начните в/в переливания растворов. • Обследуйте шейку матки, влагалище и промежность на наличие разрывов. • Ручное обследование матки

Операция ручного отделения плаценты, выделения последа В настоящее время широко используется для профилактики ранних ПРК и борьбы с ними мизопростол в дозировке 6001000 мкг ректально. Одновременно проводится инфузионная терапия в две или три вены.

Послеродовые кровотечения Можно также пережать аорту: • примените нисходящее сдавление сложенным кулаком брюшной аорты прямо через брюшную стенку: • точка надавливания находится прямо над пупком и немного левее; • пульсация аорты может быть легко определена через переднюю брюшную стенку в раннем послеродовом периоде; . • другой рукой пальпируйте пульс на бедренной артерии для оценки полноты сдавления: • если пульс прощупывается при сдавливании, давление, оказываемое кулаком - недостаточное; • если пульс не прощупывается, давление, оказываемое кулаком достаточное; • продолжайте сдавление, пока кровотечение не станет управляемым.

Сдавление брюшной аорты и определение пульса на бедренной артерии

В-Lynch для остановки послеродового гипотонического кровотечения при кесаревом сечении предложил хирургический метод, суть которого сводится к прошиванию передней и задней стенок матки викрилом или дексоном от нижнего сегмента до дна матки. Обязательным условием является разрез в нижнем сегменте матки. Преимущество данной методики – возможность избежать перевязки магистральных сосудов матки и сохранить репродуктивную функцию. Методика В-Lynch

Эмболизация маточных артерий (ЭМА), как метод лечения послеродовых и послеоперационных кровотечений широко применяется с 1979 года. Используются либо катетеры 4 F или 5 F, либо коаксиальные системы с микрокатетером. Чаще ЭМА выполняется с использованием доступа через правую бедренную артерию, хотя некоторые хирурги используют двусторонний доступ с перекрещивающимися катетерами. Обычно в качестве эмболизирующего агента используются поливиниловые спиртовые частички (PVA), которые производятся несколькими компаниями и имеют широкий диапазон размеров. Чаще всего применяют частицы размером 355 -500 микрон и 500 -700 микрон, хотя могут быть применены и частицы размером 150 -300 микрометров. В качестве альтернативы некоторые хирурги, особенно в Японии, используют желатиновую пену - Gelfoam (Gelfoam t Pharmacia & Upjohn Co. , Kalamazoo, Michigan). Успешные результаты получены как применении закупоривающего агента Gelfoam, действующего временно, так и применении PVA. Был разработан также новый эмболизирующий агент - покрытые желатином трис-акриловые микросферы (Embospheres, Biosphere Medical, Rockland, MA).

Эмболизация маточных артерий

Эмболия околоплодными водами

Лечение ЭОВ • • • Срочное родоразрешение Лечение кардио-пульмонального шока Коррекция коагулопатии При кровотечении хирургическое вмешательство Профилактика и лечение полиорганной недостаточности

Критерии эффективности терапии при ЭОВ • • • Повышение сердечного выброса Ликвидация артериальной гипотонии Восстановление диуреза 30 мл/час Нормализация показателей гемостаза Уменьшение признаков дыхательной недостаточности Устранение признаков периферической вазоконстрикции

Эмболия околоплодными водами • Дофамин – 5 -10 мкг/кг/мин • Добутамин сутутамин - 5 -25 мкг/кг/мин • Дофамин – 2 -5 мкг/кг/мин +добутамин сутутамин - 10 мкг/кг/мин • Преднизолон - 300 -400 мг • Гидрокортизон – 1000 -1500 мг

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК

Система макро – и микро циркуляции крови представлена следующим образом • Сердечный насос – двигатель циркуляции; • Сосуды – буферы или артерии, выполняющие пассивную транспортную функцию между насосом и системой микро циркуляцией; • Сосуды – емкости или вены, выполняют активную транспортную функцию, поскольку способны изменять свой объем в десятки раз и этим регулировать венозный возврат; • Сосуды – сопротивления (распределение артериолы и венулы, регулирующие кровоток через капилляррон – распределяя сердечный выброс; • Сосуды – обмена – капилляры; • Сосуды – шунты артериовенозные анастомозы, сокращают кровоток через капилляры. • Три первые образуют систему макроциркуляции, три вторые – микроциркуляции.

В зависимости от конституции нормальная величина объема крови составляет (в % от массы тела) • Нормостеники - 6, 5; Астеники - 6, 0; Пикмики - 5, 5; Атлеты - 7, 0 • Любые расстройства кровообращения можно связать с функциональной недостаточностью сердечного насоса, если считать главным показателем сердечный выброс.

Нарушение кровотока при всех критических состояниях проходят четыре этапа I этап. Нарушение реологических свойств крови. II этап. Секвестрация крови. Возникают три явления: Ишемия ткани Оседание фибрина на агрегатах эритроцитов. Агрегаты эритроцитов выключают капилляры из общего кровотока – наступает секвестрация. • III этап. Гиповолемия. Генерализованное поражение системы микроциркуляции. • IV этап. Генерализованное поражение циркуляции и метаболизма. • Простейшие критерии расстройства микроциркуляции: диурез менее 0, 5 мл. /мин, градиент температуры между кожей и прямой кишкой более 4 С 0, наличие метаболического ацидоза и снижение артериовенозного различия кислорода • • •

Классификация геморрагического шока по клиническому течению и степенью тяжести Степень тяжести шока Стадия шока 1 Объём кровопотери % ОЦК % массы тела Компенсированный 15 -20 0, 8 -1, 2 2 Субкомпенсированн ый 21 -30 1, 3 -1, 8 3 Декомпенсированны й 31 -40 1, 9 -2, 4 4 Необратимый Больше 40 Больше 2, 4

Критерии тяжести геморрагического шока Показатель Степень шока О 1 2 3 4 Потеря крови (мл) <750 750 -1000 -1500 -2500 >2500 Объём кровопотери (%массы тела) <0, 8 -1, 2 1, 3 -1, 8 1, 9 -2, 4 >2, 4 < 15% 15 -20% 21 -30% 31 -40% >40% Объём кровопотери (% ОЦК) >140 или< Пульс, уд/мин < 100 -110 110 -120 120 -140 40* Систолическое N 90 -100 70 -90 50 -70 <50** 0, 54 -0, 8 -1, 0 -1 , 5 1, 5 -2, 0 >2 ЦВТ, мм. вод. ст 60 -80 40 -60 30 -40 0 -30 Тест "белого пятна" N(2 c) 2 -3 с >3 с >3 с 0, 38 -0, 42 0, 30 -0, 38 0, 25 -0, 30 0, 20 -0, 25 <0, 20 14 -20 20 -25 25 -30 30 -40 >40 50 30 -50 25 -30 5 -15 0 -5 Незначительное Тревога, воздержанное АД, ММ. РТ. ст Шоковый индекс Гематокрит Л/Л Частота дыхания за мин. Скорость диуреза мл/ч Психический статус Покой Беспокойство, страх или Спутанность сознания

Артериальная гипотензия считается поздним и не надежным клиническим симптомом акушерского геморрагического шока

Общие принципы лечения острой кровопотери • 1. Немедленная остановка кровотечения консервативными или хирургическими методами в зависимости от причины развития кровотечения (см. протокол «Акушерские кровотечения» ). • 2. Восстановление ОЦК. • 3. Обеспечение адекватного газообмена. • 4. Лечение органической дисфункции и профилактика полиорганной недостаточности. • 5. Коррекция метаболических нарушений.

Первоочередные действия n n n Оценивают важные функции (пульс, артериальное давление, частоту и характер дыхания, психический статус) ЖИЗНЕННО ВАЖНО: оказание срочной медицинской помощи Сообщают ответственному дежурному акушеру-гинекологу или заместителю главного врача по лечебной работе

ШОК n n n n Вена –V трансфузии превышает кровопотерю в 3 раза Согреть женщину Поднять ноги Контроль жизненно важных функций каждые 15 минут Катетеризация мочевого пузыря Кислород 6 -8 л/мин Прикраватный тест на свёртываемость

Инфузионно-трансфузионная терапия акушерской кровопотери Объём кровопотери Деф. ОЦК % от массы тела Кровопотер я (мл) Общий объём трансфузии Инфузионно трансфузионные среды Криста ллоиды Коллоиды Рефорт ан, гелофу зин Св. замор. плазма Эр. масса тромбо концен трат Альбум ин (1020%) 10 -20% 1, 0 -1, 5% 500, 0 -1000, 0 200 -300 (до 2, 5 л) 10 -15 мл/кг 10 мл/кг 20 -30% 1, 5 -2, 0% 1000, 01500, 0 200 (до 3 л) 10 мл/кг 5 -10 мл/кг 30 -40% 2, 0 -2, 5% 1500, 02000, 0 180 (до 4 л) 7 мл/кг 10 -15 мл/кг 200 мл 10 -20 мл/кг 40 -70% 2, 5 -3, 6% 2000, 03000, 0 170 (до 5 л) 7 мл/кг 10 -15 мл/кг 15 -20 мл/кг 200 мл 30 мл/кг Более 70% Более 150 (более 6 л) До 10 До 20 Более 5 мл/кг 4 -10 ед.

Противопоказано в программе применять инфузионнотрансфузионной терапии растворы глюкозы (А). Не рекомендуется применять декстраны (реополиглюкин), 5% альбумин

Наиболее эффективный кровезаменитель 0, 9% раствор Na. Cl или сбалансированный солевой раствор, в них концентрация ионов Na близка к концентрации в плазме, их v трансфузии превышает кровопотерю в 3 раза

Коллоиды переливают в V равном объёму кровопотери НЕТ данных о преимуществе коллоидов над кристаллоидами, есть доказательства неблагоприятного воздействия коллоидов на организм

Плазму нельзя использовать с целью возмещения потерянной жидкости в организме

Функциональные свойства перфторана • Осуществляет кислородно-транспортную функцию на уровне микроциркуляции. • Создает условия для быстрого и полного освобождения кислорода из эритроцитов • Уменьшает вязкость системы эритроциты – плазма – эмульсия, увеличивая тем самым минутный объем. • Осуществляет протекторную функцию – стабилизирует трансмембранный градиент калия, кальция, водорода и воды; повышает устойчивость клеточных мембран к различным повреждающим механизмам, уменьшает гемолиз, степень агрегации эритроцитов. • Каждый мл перфторана связывает 10 мг липидов ( актуально при жировой эмболии ). • Наличие поверхностно-активного вещества проксанола способствует уменьшению отека, диуритическому эффекту.

Показания к пеpеводу на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) n n Гипоксемия ( Pа. О 2 < 60 мм pт. ст. ) при Fi 02 > 0, 5 Повышенная частота дыхания (частота дыхания более 40 в минуту). Hизкое инспиpатоpное усилие (если пациентка не способна создать отpицательное давление в дыхательных путях ниже 15 см водн. ст. пpи максимальном усилии). кровопотеря 3, 0% от массы тела или больше 35 мл/кг

Применение Допамина • Допамин в малых дозах (1 -3 мкг/кг/мин) вызывает пеpифеpическую вазодилятацию и увеличивает кpовоток в почках, мезентеpиальных, коpонаpных и мозговых сосудах. • Сpедние дозы пpепаpата (5 -10 мкг/кг/мин) активиpуют пpеимущественно бетаадpенеpгические эффекты, котоpые увеличивают сеpдечный выбpос. • Большие дозы ( > 20 мкг/кг/мин) обладают пpеимущественно альфа-адpенеpгическим действием, котоpое заключается в спазме сосудов и увеличении ОПСС.

Уменьшить пpоявление тахифилаксии пpи теpапии адpеномиметиками поможет соблюдение тpех основных пpавил: • 1. Hачинать теpапию необходимо с минимальных доз адpеномиметиков. • 2. Обязательным является использование сочетания нескольких пpепаpатов: допамин (2 -5 мкг/кг/мин) + добутpекс (2, 5 мкг/кг/мин). • 3. Одновpеменное пpименение метилпpеднизолона, повышающее плотность адpеноpецептоpов.

Показания к АГТ • Больные с редкими группами крови и в случае невозможности подбора донорской крови, отсутствие крови необходимой группы. • Наличие у больного противопоказаний к трансфузии гомологичной крови ( нарушение функции печени, почек и т. п. ) • Ожидается массивная операционная кровопотеря, когда гемотрансфузия от различных доноров повышает риск посттрансфузионных осложнений. • Необходимость проведения операционной гемодилюции из-за повышенной тромбогенной активности. • Наличие в анамнезе у больного посттрансфузионных реакций и осложнений

Показания к АГТ в акушерстве и гинекологии • беременные, которые готовятся к плановому оперативному родоразрешению; • с высоким риском кровотечений в родах; • пациенты, которые готовятся к надвлагалищной ампутации или экстирпации матки

ДВС-синдром

Причины возникновения ДВС – синдрома в акушерской практике • • • • эмболия околоплодными водами; шок (геморрагический, анафилактический, септический); преждевременное отслоение плаценты; преэклампсия тяжелой степени; эклампсия; сепсис; септический аборт; синдром массивной гемотрасфузии; трансфузия несовместимой крови; внутриутробная смерть плода; внематочная беременность; операция кесарево сечение; экстрагенитальные заболевания беременной

Классификация ДВС -синдрома По клиническому течению: - острый; - подострый; - хронический; - рецидивирующий. По клиническим стадиям течения: I - гиперкоагуляция; II - гипокоагуляция без генерализованной активации фибринолиза; • III - гипокоагуляция с генерализованной активацией фибринолиза; • IV - полное несвёртывание крови. • •

Лабораторные критерии стадий ДВС-синдрома Основные лабораторные показатели Время свертыван Стадии ия крови по ДВС Ли-Уайту, мин. Спонтан ный лизис сгустка АЧТВ, с Число Про тромбин Тромби Фибриноген, ц овое новое г/л итов*109 время, - время, с /л с 1. <5 мин. нет <30 с 175 -425 < 10 с. <24 с. >5 г/л 11. 5 -12 мин. нет <30 с 100 -150 12 -15 с >60 с. 1, 5 -3, 0 г/л 111. > 12 мин. быстрый 60 -80 с 50 -100 15 -18 с > 100 с. 0, 5 -1, 5 г/л IV. > 60 мин. сгусток не образуете >80 с я Норма 6 -9 мин. нет 30 -40 с <50 > 18 с. > 180 с. Не определяет ся или следы 150 -300 11 -12 с 16 -20 с 2, 0 -4, 5 г/л

Процесс свертывания включает 3 фазы • I фаза – активация кровяных протромбокиназ (внутренняя система гемостаза) и тканевого тромбопластина (внешняя система гемостаза) с образованием активного фермента тромбокиназа. • II фаза – образование тромбина из протромбина под влиянием тромбокиназы. • III фаза – образование фибрина из фибриногена под влиянием тромбина. При этом в начале образуется фибрин – мономер, который преобразуется в фибрин – полимер растворимый, а затем в фибрин – полимер нерастворимый.

Диагностика синдрома ДВС Стадии ДВС Клинические проявления Характер изменений коагуляционных показателей крови I – гиперкоагуляция Гипермия кожных покровов с цианозом, мраморность рисунка, озноб, обеспокоенность больной Активизация колекренинкининовой системы, гиперкоагуляция, внутренняя сосудистая агрегация клеток крови II – гипокоагуляция без генерализованной активации фибринолиза Усиления кровотечения из поврежденных поверхностей, петехиальные высыпания на коже, носовые кровотечения. Кровь, что вытекает имеет нестойкие сгустки, которые быстро лизируют. Использование гемостатического потенциала: VIII, V, XIII фактора, фибриногена, тромбоцитов, активация локального фибринолиза. III – гипокоагуляция с генерализованной активацией фибринолиза, повторный фибринолиз. Излитие жидкой крови, которая несворачивается. Генерализованная кровоточивость в месте инъекции, операционного поля, гематурия, геморрагические выпоты в серозных полостях. Использование факторов свертывания в результате образования большого количества тромбина. Выход в кровоток активаторов плазминогена. IV – полная несворачиваемость крови Излитие жидкой крови, которая не сворачивается. Генерализованная кровоточивость в месте инъекции, операционного поля, гематурия, геморрагические выпоты в серозных Гипокоагуляция крайней ступени. Высокая фибринолитичная и антикоагуляционная активность.

Экспресс – диагностика • • • • • • Материал: 2 пробирки с 2 мл венозной крови Пробирка № 1: Время свертывания по Ли – Уайту ( норме 5 – 10 мин, соотношение сгустка и жидкой крови 1 мл: 1 – 1, 2 мл ) норма – нарушение целостности сосуда, диагностика фибринолиза; 2 – мин – гиперкоагуляция; 11 – 12 мин. и более – пробирка № 2. Диагностика фибринолиза. Пробирка на 30 мин. в термостат при температуре 37 гр. С. Положительная: жидкая часть – темнокрасного цвета, с увеличением соотношения 1 : 1, 2 и более. Пробирка № 2 Материал: 2 пробирки по 1 мл Первая: Вторая: Добавить 1 % - 0, 1 протамина – - Добавить сухого сульфата, сгусток - это тромбопластина гепаринемия. и 10% - 0, 1 Cacl, сгусток - через 15 – 20 сек фибриноген 2 – 4 г/л; - через 3 мин = фибриноген 1 г/л; через 10 мин. и более= фибриноген < 1 г/л; отсутствие – афибриногенемия.

Диагностика и лечение ДВС в акушерском ГШ Стадия ДВС Лечение на фоне коррекции ОЦК, согласно показателей кровопотери I – коагулопатия --- Для окрашивания реологии крови – трентал 100 мг в 100 мг физраствора, курантил – 0, 5 – 2, 0% II стадия в фазе коагулопатии --- без активации фибринолиза Прокоагулянты: плазма свеже-мороженная 500, 0; кровь из сбережений не больше 3 – 5 дней консервации. --- кислота ( --- - Япония ) – антиплазиенный препарат – 500 – 750 мг ---- Na. Cl. Ингибиторы фибринолиза: контрикал 10 – 20 тыс. ед. / дополнительная доза 100 – 200 тыс. ед/ или гордокс – 100 – 200 тыс. ед/ под контролем фибринолитичной активности; снижение последней до 11% и ниже есть противопоказание для --- ингибиторов фибринолиза, что часто имеет место при ГШ --- гестоза. Дицинон 500 мг. Кортикостероиды – преднизолон 10 мг/кг/год или гидрокортизон – 100 мг/кг. II стадия в фазе коагулопатии --- с активацией фибринолиза Ингибиторы ---: контрикал 40 тыс ед/( дополнительная доза до 500 тыс ед ). Прокоагулянты – плазма, альбумин, кровь. Кортикостероиды независимо от стадии ГМ: по показателям кровопотери, гемодинамики, диуреза. Препараты, --- тромбоцитарный --- гемостаза: желатина 10% - 30 – 40 мг, децинон ( этамзилат ) – 500 – 700 мг; криопреципитат – 200 – 400, Е. , --- - 500 – 700 мг. III стадия фибринолитическая Лечение следует начать с больших доз ингибиторов протеаз: контрикал 100 тыс ед. единичная доза не меньше 500 тыс. за --- Сухим тампоном. Кровь, альбумин, плазма, криоперцитат, рефортан, желатинол и др. кровезамещающие ---, кортекостироидные гормоны – по показателям

Коагулопатия Возможные причины нарушения свертываемости: • Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; • Преэклампсия.

Используйте препараты крови для коррекции изменений в организме, вызванных кровотечением: • по возможности, переливайте эритроцитарную массу, восполняя потерю эритроцитов; выберите один из следующих имеющихся в наличии вариантов: • свежезамороженную плазму, - для восполнения факторов свертывания (15 мл/кг веса массы тела); • консервированные (или осажденные) эритроциты, - для восполнения потери эритроцитов; • криопреципитат , - для восполнения фибриногена; • тромбоцитарную взвесь - (если кровотечение продолжается и число тромбоцитов меньше 20 000).

Классификация АФС по D. C. Alarcon – Segovia ( 1992) • Классификация основана на количестве выявленных клинических признаков уровнем повышения антител и кардиолепину: • определенный АФС: два или более клинических проявлений с повышенным уровнем АКЛ – антител; • вероятный АФС: один клинический признак и высокий уровень АКЛ – антител, или двух клинических признаков и умеренного увеличения АКЛ – антител; • сомнительный АФС: • а). два и более клинических симптома, без АКЛ – антител; • б). один клинический признак и низкий титр АКЛ – антител; • в). отсутствие клинических признаков при высоком титре АКЛ – антител.

Разрывы шейки матки, влагалища и промежности • Разрывы родового канала являются второй по частоте причиной ПРК. Разрывы могут сочетаться с атонией матки. Послеродовое кровотечение при наличии сократившейся матки обычно происходит вследствие разрывов шейки матки или влагалища. • Тщательно обследуйте женщину и восстановите целостность шейки матки или влагалища и промежности. • Если кровотечение продолжается, оцените свертываемость крови, используя прикроватный тест на свертываемость. Если после спустя 7 минут сгусток не образовался или образовался мягкий, легко разрушающийся, сгусток, нужно думать о коагулопатии.

Выворот матки • Если женщина испытывает сильную боль, примените pethidine петидин 1 мг на кг веса (но не более 100 мг) в/м или в/в медленно, или примените морфин 0, 1 мг на кг веса в/м; • Если кровотечение продолжается, оцените свертываемость крови, используя прикроватный тест на свертываемость; • Назначьте разовую дозу профилактических антибиотиков после коррекции выворота матки: - ампициллин 2 г в/в ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в; ИЛИ - цефазолин 1 г в/в ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в.

Выворот матки • В ряде случаев, при продолжающемся кровотечении, рассмотрите возможность перевязки маточной или маточно-яичниковой артерии или проведения гистерэктомии. • Если это возможно, проведите гистологическое исследование материала, полученного в ходе эвакуации содержимого полости матки или гистерэктомии, для исключения трофобластической болезни.

Выворот матки • Если имеются признаки инфекции (высокая температура, выделения из влагалища с резким запахом) назначьте антибиотики; • При подозрении на некроз, произведите влагалищную гистерэктомию.

Спасибо за внимание!

Спасибо за внимание!