Акушерские кровотечения Профилактика и экстренная помощь Система

Акушерские кровотечения Профилактика и экстренная помощь

Система гемостаза n n Коагуляция Сосудисто – тромбоцитарное звено ( «первая линия» остановки кровотечения) Коагуляционный (плазменный) гемостаз Антикоагулянты Естественные антикоагулянты (антитромбин-III, протеины С, S, тромбомодуллин и др. ) Фибринолиз (система плазминоген плазмин)

Основные этапы гемостаза Локальная вазоконстрикция n Ограничивает первоначальную кровопотерю и способствующая накоплению тромбоцитов и плазменных факторов свертывающей системы крови в месте повреждения сосудистой стенки;

Основные этапы гемостаза Адгезия и агрегация тромбоцитов n Это начало образования тромбоцитарной или «гемостатической» пробки (тромба);

Основные этапы гемостаза Активация свертывающей системы крови § Активация факторов свертывания в конечном счете, приводит к образованию фибрина, укрепляющего тромбоцитарную пробку (тромб) 1 - стенка кровеносного сосуда; 2 - повреждение стенки сосуда; 3 - тромбоциты; 4 - адгезия и агрегация тромбоцитов; 5 - тромб; 6 - факторы свертывающей системы

Основные этапы гемостаза Фибринолиз § Восстановление кровотока в результате удаления из просвета сосуда тромботических масс с помощью фибринолитических механизмов.

Гемостаз во время беременности и в родах • Высокая фибринолитическая активность ворсин хориона во время беременности и родов обеспечивает защиту от тромбозов • плазминоген возрастает почти на 100% Физиологическая гиперкаогуляция n n n Повышение уровня плазменных факторов - фибриногена, факторов VII, VIII, X на 20 -100%. Снижение антикоагулянтных резервов (антитромбин III, протеины С и S Укорочение хронометрических параметров (АЧТВ, ПВ)

Кровянистые выделения в I триместре беременности Исключить внематочную беременность Низкое расположение формирующейся плаценты Угроза прерывания беременности (отслойка хориона, ретрохориальная гематома) Анатомический фактор – децидуальная реакция при двурогой и двойной матке Заоболочечные гематомы (в конце I триместра беременности) При многоплодной беременности – самопроизвольная редукция 1 эмбриона

Кровянистые выделения во II и III триместрах беременности Краевое предлежание плаценты Краевая отслойка нормально расположенной плаценты Центральное предлежание плаценты Заоболочечные гематомы Анатомический фактор – децидуальная реакция при двурогой и двойной матке во II триместре беременности

Независимо от причин, вызвавших угрозу прерывания беременности – симптоматическая терапия n n Спазмолитики (дротаверин (но-шпа) в/м, в таблетках, папаверин ректально) Гемостатическая терапия (Транексам, Са D 3, аскорутин) Препараты магния – магне В 6 Дидрогестерон Д. м. н. Тетруашвили Н. К. ФГУ НЦ АГи. П В. И. им. Кулакова Росмедтехнологий

Транексам® n n n Транексам эффективен при пероральном приеме. Суточная доза таблетированного препарата составляет от 750 до 1500 мг, средняя продолжительность курса лечения 5 -7 дней (2 таблетки х 3 раза в день). При продолжительности курса 5 -7 дней может использоваться в комбинации с другими гемостатиками, влияющими на сосудисто – тромбоцитарное звено системы гемостаза (например, с этамзилатом натрия).

Транексам (транексамовая кислота) n Сравнительные исследования показали большую эффективность транексамовой кислоты по сравнению с аминокапроновой кислотой (Т. Киклер, директор Центра развития передовых направлений в трансфузиологии и исследовании системы крови медицинский университет Джонса Хопкинса Балтимор, США, 2004 )

Данные доказательной медицины Tranexamic acid for reducing blood loss in the third stage of labour November 2006, Last Updated: 10 July 2008 - Author: Novikova, Natalia Country: South Africa Entity: Pregnancy and Childbirth Group n Доказано снижение кровопотери в родах под действием транексамовой кислоты n

Серов В. Н. академик, дмн, профессор (2008) n Акушерские кровотечения являются одной из ведущих причин материнской смертности и определяют ее структуру и составляют в чистом виде -20 -25%, как конкурирующая причина - 42%, как фоновая – до 78%

ВОЗ Каждые сутки в мире от акушерских кровотечений погибает 350 женщин

Причины возникновения массивной акушерской кровопотери М. Д. Фомин ГУ ГНЦ РАМН 2007

Транексам предотвращение кровопотери в родах n 1 -я группа - женщины, имеющие изокоагуляцию, не характерную для срока беременности (по данным тромбоэластограммы) - 250500 мг Транексамовая кислота внутривенно капельно в начале первого периода родов; n 2 -я группа - женщины, имеющие гипокоагуляцию - 500 мг Транексамовая кислота внутривенно капельно в начале первого периода родов; n 3 -я группа – беременные с болезнью Виллебранда - 250 мг внутримышечно накануне родов и 500 мг Транексамовая кислота внутривенно капельно в первом периоде родов; n 4 -я группа - беременные с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой - 250 мг внутримышечно накануне родов и 500 мг Транексамовая кислота внутривенно капельно в первом периоде родов. И. И. Баранов «Современные принципы лечения акушерских кровотечений» 2008 НЦ АГ ИП Росмедтехнологий

n Транексамовая кислота конкурентно ингибирует превращение плазминогена в плазмин и нейтрализует фибринолитическую активность в эндометрии.

Транексам оперативное родоразрешение n Сокращение кровопотери на 40% n Предотвращение необходимости переливания компонентов крови n Сокращение количества гемматрансфузионных осложнений n Предотвращение геммотрансфузионного инфицирования

гемокоагуляционный потенциала в III периоде родов Удаление плаценты приводит к мгновенной реализации тромботической активности n Сокращение миометрия – механическое прижатие сосудов плацентарной площадки n М. Д. Фомин ГУ ГНЦ РАМН 2007

n При наличии патологии физиологический механизм остановки маточного кровотечения в III-IV периоде родов не реализуется полностью, что и приводит к акушерскому кровотечению М. Д. Фомин ГУ ГНЦ РАМН 2007

Физиологическая защита организма при острой массивной кровопотере n n n Активация тромбоцитов • Образование первичного тромба • Снижение АД • «Аутотрансфузия» -централизация кровообращения за счет ухода крови из сосудов обездвиженных мышц, кожи, сокращение селезенки • Снижение температуры • Остановка секреции (сухость во рту), ослабление перестальтики, снижение мочеотделения. Академик А. И. Воробьев ГНЦ РАМН

n Гибель больных при острой массивной кровопотере обусловлена замедлением и остановкой капиллярного кровотока и развитием ДВС синдрома. Академик А. И. Воробьев ГНЦ РАМН

Острая акушерская массивная кровопотеря тактика трансфузионной терапии ГНЦ РАМН Показаний к переливанию цельной крови НЕТ!!! n n n Покой Остановка кровотечения Восполнение объема в кровотоке Кислород Поддержание АД на минимальном приемлемом уровне -90/40 мм рт. ст. ИЕРАРХИЯ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД: солевые растворы, плазма, коллоидные растворы, эритроциты Академик А. И. Воробьев ГНЦ РАМН

Принципы интенсивной терапии при массивной акушерской кровопотере n Необходимость своевременной компенсации потребления факторов свертывающей и противосвертывающей систем крови n Применение поливалентных ингибиторов систем протеолиза/фибринолиза n Терапия на фоне общепринятых методов интенсивной терапии М. Д. Фомин ГУ ГНЦ РАМН 2007

Транексам® n n n Рекомендуемая доза 10 мг на 1 кг веса пациента (1 г при весе 60 кг) Однократная доза инъекционного препарата – однократно 1 г транексамовой кислоты (4 ампулы по 250 мг) Максимальная суточная доза 4 г транексамовой кислоты Препарат вводят внутривенно капельно растворенном во флаконе 200 мл физиологического раствора Возможно болюсное введение препарата, пациенту в лежачем положении (ортостатический коллапс)

Е. А. Селиванов Российский НИИ гематологии и трансфузиологии 2002 г.

Е. А. Селиванов Российский НИИ гематологии и трансфузиологии 2002 г.

Е. А. Селиванов Российский НИИ гематологии и трансфузиологии 2002 г.

Е. А. Селиванов Российский НИИ гематологии и трансфузиологии 2002 г.

Социальный состав доноров Кировский НИИ гематологии и переливания крови С. Л. Шарыгин, Г. А. Зайцева, М. Е. Ковтунова

Е. А. Селиванов Российский НИИ гематологии и трансфузиологии 2002 г.

Е. А. Селиванов Российский НИИ гематологии и трансфузиологии 2002 г.

У 31% доноров тромбоцитов выявлено снижение агрегационной способности пластинок, которое наиболее часто регистрировалось в АДФ-индуцированном тесте и реже при использовании адреналина и ристомицина. У 1/3 доноров установлено значительное удлинение времени толерантности крови к гепарину и повышение активности антитромбина-III. Кировский НИИ гематологии и переливания крови С. Л. Шарыгин, Г. А. Зайцева, М. Е. Ковтунова

Производится в России с 2007 года компанией ЗАО «МИР-ФАРМ»

Транексамовая кислота Стабилизация кровяного сгустка n Ингибированние Преобразование плазминогена в плазмин, следовательно предотвращение распада сгустка. n Увеличение синтеза коллагена, который сохраняет матрицу фибрина и увеличивает предел прочности сгустка

Гемостаз Транексамовая Кислота КИСЛОТА Кислота КОАГУЛЯЦИЯ И транексамовая ФИБРИНОЛИЗ транексамовая 18: 03 Кислота Tranexamic в Гинекологии и Акушерстве - профессор. 37

ТРАНЕКСАМОВАЯ КИСЛОТА ПО СРАВНЕНИЮ С ПЛАЦЕБО НЕ УВЕЛИЧИВАЕТ n послеоперационную летальность (0, 67; 95% ДИ 0, 33 -1, 37; р=0, 28) n частоту инсульта (1, 31; 95% ДИ 0, 59 -2, 93; р=0, 51) n частоту инфаркта миокарда (0, 94; 95% ДИ 0, 51 -1, 74; р=0, 85) n частоту почечной дисфункции (2, 02; 95% ДИ 0, 73 -5, 6; р=0, 18) n частоту острой почечной недостаточности (1, 43; 95% ДИ 0, 3 -6, 85; р=0, 66) Brown J. R. , Birkmeyer N. J. O. , O’Connor G. T. Circulation 2007; 115: 2801 -2813.

Транексам® Выводы n Эффективное антифибринолитическое средство, оказывающее гемостатическое и кровесберегающее действие n Сокращает объём периоперационной кровопотери на 40% n Снижает потребность в трансфузии донорских эритроцитов на 30% n Крайне низкий риск тромботических осложнений

Спасибо за внимание