АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Кафедра акушерства и гинекологии АГИУВ

АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Кафедра акушерства и гинекологии АГИУВ

Актуальность Акушерские кровотечения остаются одной из основных причин материнской смертности во всех странах мира. В развивающихся странах показатель материнской смертности в результате кровотечений достигает 40 на 100 тыс. живорожденных, В экономически развитых странах с внедрением в повседневную практическую деятельность протоколов диагностики и лечения акушерских кровотечений уровень материнской смертности уменьшился в 40 раз и составил 1 на 100 тыс. живорожденных. В Республике Казахстан в структуре причин материнской смертности акушерские кровотечения занимают лидирующее место и достигают 30%.

Кровотечения во время беременности Кровотечения, не связанные с беременностью Кровотечения в ранние сроки беременности Кровотечения в поздние сроки беременности Вагинальное кровотечение, осложняющее процесс гестации в сроках до 22 недель Вагинальное кровотечение, осложняющее беременность в сроках более 22 недель Кровотечение из половых путей, причины которого не связаны с беременностью -самопроизвольный аборт -предлежание плаценты -эрозии шейки матки -угрожающий аборт -начавшийся аборт -преждевременная отслойка плаценты -кондиломатозные разрастания -аборт в ходу -разрыв матки -полипы шейки матки -неполный аборт -предлежание петель пуповины с разрывом пуповинного сосуда -полный аборт -неразвивающаяся беременность -инфицированный аборт -эктопическая беременность -трофобластическая болезнь -другие -новообразованияполовых органов

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, Кровотечение Мобилизация дополнительного медицинского персонала Оценка и мониторинг жизненно важных параметров матери (пульс, АД, дыхание, температура) Оценка степени кровопотери Катетеризация центральной вены Лечение симптомов шока Инфузия изотонического раствора натрия со скоростью 1 л за 15 минут Анализ крови на групповую и резус принадлежность, уровень гемоглобина Определение причины кровотечения в зависимости от срока беременности

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, В РОДАХ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ Срок беременности Послеродовый период до 22 недель более 22 недель Осмотр на зеркалах; Вагинальный осмотр; УЗИ органов малого таза Уровень ХГ в мочи и крови УЗИ органов малого таза Осмотр на зеркалах; При исключении предлежания плацентывагинальный осмотр Определение целостности плаценты Осмотр на зеркалах; Вагинальный осмотр УЗИ органов малого таза

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ (до 22 недель) Типичные симптомы Отсутствие кровянистых выделений Непостоянные тянущие боли внизу живота Незначительны е кровянистые выделения из половых путей; Возможные симптомы Тошнота, рвота, слабость; Нагрубание и болезненность молочных желез; Учащенное мочеиспускание Вагинальные данные Вероятный диагноз Шейка матки сохранена; Матка Угрожа ющий увеличена соответственно аборт задержке Начавменструации; шийся аборт Мягкая консистенция матки

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ (до 22 недель) Умеренные Чувствитель Зияние кровянисность матки; цервикальтые Ткани ного канала; выделения плодного Матка Аборт из половых яйца не увеличена в путей; определяют соответходу Спастичесся в ственно кие боли выделениях задержке внизу менструаживота ции

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ (до 22 недель) Выраженные Тошнота, кровянистые рвота, выделения из слабость половых путей; Спастические боли внизу живота Зияние цервикального канала; Пассаж Неполпродуктов плодного яйца ный во влагалище; аборт Размеры матки меньше срока беременности

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ (до 22 недель) Незначитель Тошнота, -ные рвота, кровянистые слабость выделения из половых путей; Уменьшение интенсивност и болей внизу живота Закрытый наружный зев; Размеры матки меньше срока беременности Плотная консистенция матки Полный выкидыш

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ (до 22 недель) Скудные темнокоричневые выделения из половых путей Тянущие боли внизу живота; Уменьшение вероятных признаков беременности Закрытый наружный зев; Размеры матки меньше срока беременности Мягкая консистенция матки Неразвивающаяся беременность

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ (до 22 недель) Кровянистые выделения из половых путей различной интенсивности (от мажущих до выраженных); Боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку Тошнота, рвота, слабость; Нагрубание и болезненность молочных желез; Учащенное мочеиспускание; Признаки шока Наружный зев закрыт; матка не увеличена; Объемное образование в области придатков матки; Нависание заднего свода влагалища; Резкая болезненность при смещениишейки матки Эктопическая беремен -ность

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ (до 22 недель) Выраженное кровотечение из половых путей; Порционная экспульсия продуктов плодного яйца в виде «гроздей винограда» Неукротимая рвота; Артериальная гипертензия; Симптомы тиреотоксикоза; Раннее начало преэклампсии (до 20 нед. ); Кисты яичников; Отсутствие плода Цервикальный канал зияет; Размеры матки больше срока беременности; Мягкая консистенция матки; Экспульсия продуктов плодного яйца в виде «гроздей винограда» Трофобластическая болезнь

САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ (СА) Клинические варианты По сроку беременности: Ранние – СА до 12 недели беременности; Поздние – СА в сроках 13 -21 недель беременности. Клинические симптомы -болевой синдром (внизу живота) различной интенсивности; -кровотечение из половых путей различной интенсивности.

САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ (СА) Клинические формы: Угрожающий СА; Начавшийся аборт Аборт в ходу; Неполный СА; Полный СА; Неразвивающаяся беременность Инфицированный СА; Привычный СА.

Объем обследования Установление предполагаемого срока беременности по дате последней менструации; Осмотр шейки матки на зеркалах, вагинальный осмотр: - установление источника кровотечения (эктопия цервикального эпителия, полипы, травмы влагалища, инфекционные очаги) - установление дилатации цервикального канала на фоне болей - матка увеличена соответственно задержке менструации, консистенция мягкая - пассаж тканей плодного яйца и/или плода

Объем обследования УЗИ матки: - наличие эмбриона в полости матки - жизнеспособность эмбриона - наличие и размер желточного мешка - соответствие теменно-копчикового размера плода (ТКР) сроку беременности - локализация хориона (плаценты) - исключение маркеров хромосомных аномалий (толщина воротникового пространства, количество сосудов пуповины и др. )

Объем обследования Исследование хорионического гонадотропина в моче: - анализ мочи на ХГ положителен в 75% случаев - если ХГ не имеет тенденции к росту или даже уменьшается, следует думать о прервавшейся беременности.

Показания для госпитализации Аборт в ходу Начавшийся аборт Неполный СА Полный СА Неразвивающаяся беременность Инфицированный СА Угрожающий аборт при безэффективности амбулаторного лечения (усиление болевого синдрома, усиление интенсивности кровотечения).

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ угрожающем или начавшемся СА Психологическая поддержка Постельный режим Седативные препараты Половой покой Стационарное лечение по показаниям Не существует достаточно доказательств, что эстрогены, прогестерон, ХГ сохраняют беременность (категория А) При отягощенном анамнезе по невынашиванию, гормональной недостаточности спазмолитики, препараты прогестеронового ряда, хорионический гонадотропин по схеме в зависимости от срока беременности, при гиперандрогении дексаметазон под контролем 17 -КС (категория С)

Другие формы СА (аборт в ходу, неполный, несостоявшийся, инфицированный) До 16 недель беременности Эвакуация плодного яйца или его остатков из полости матки - метод выбора вакуум-аспирация Срок беременности 16 -21 неделя Аспирация из полости матки или выскабливание полости матки после спонтанной экспульсии плодного яйца или его частей. При отсутствии спонтанной экспульсии расширение цервикального канала, фиксация предлежащей части и в/в инфузия 40 ЕД окситоцина в 1000 мл физ. раствора со скоростью 40 капель в минуту до экспульсии плодного яйца

Другие формы СА При невозможности хирургического лечения - в/м введение 0, 2 мг эргометрина (при необходимости повторить инъекцию через 15 минут) - в/в инфузия 40 ЕД окситоцина в 1000 мл физ. раствора со скоростью 40 капель в минуту до экспульсии плодного яйца

ЭКТОПИЧЕСКАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ (ЭБ) Клинические варианты По локализации: 1. Трубная – 98% - ампулярная - истмическая - интерстициальная - Фимбриальная 2. Яичниковая – 0, 2% 3. Шеечная – 0, 2% 4. Брюшная – 1, 4%.

ЭКТОПИЧЕСКАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ (ЭБ) По механизму: 1. Прогрессирующая ЭБ 2. Прервавшаяся ЭБ - с разрывом маточной трубы - по типу трубного аборта. Клинические симптомыпредполагаемый срок беременности 6 -10 недель: -болевой синдром (внизу живота с иррадиацией в прямую кишку) -кровотечение различной интенсивности -симптомы раздражения брюшины.

Объем обследования 1. У всех женщин репродуктивного возраста с болями внизу живота на фоне задержки менструации необходимо исключить эктопическую беременность. 2. Осмотр шейки матки на зеркалах, вагинальный осмотр: - нависание заднего свода влагалища - резкая болезненность при движении за шейку матки - болезненность в области придатков матки - объемное образование в области придатков матки - матка меньше предполагаемого срока беременности

Объем обследования 4. УЗИ органов малого таза: 3. Определение - отсутствие плодного яйца содержания β-ХГ в в матке через 24 и более крови: - медленный рост β-ХГ дней после зачатия (38 и более дней после даты - уровень β-ХГ не последней менструации) удваивается каждые 2 указывает на наличие ЭБ. дня (как при 5. Диагностическая нормальной лапароскопия – во всех беременности) сомнительных случаях.

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ЭКТОПИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ (ЭБ) Показания для госпитализации Все пациентки с подозрением на ЭБ или подтвержденным диагнозом. Выжидательная тактика снижение титра β-ХГ в динамике расположение ЭБ в маточной трубе отсутствие массивного кровотечения отсутствие признаков разрыва маточной трубы размеры образования в придатках не более 2 -4 см в диаметре сердцебиение эмбриона не определяется.

Противопоказания к выжидательной тактике уровень Ал. СТ вдвое превышающий норму уровень креатинина сыворотки >130 ммоль/л открытая язва желудка количество лейкоцитов <3000 в мм³ количество тромбоцитов <100000 мм³ клиническая картина геморрагического шока и острого живота

Хирургическая тактика при ЭБ Прервавшаяся Прогрессирующая клиническая картина отсутствие геморрагического признаков разрыва шока и острого маточной трубы и живота кровотечения.

Выжидательная (в условиях стационара) не все беременности в маточной трубе прогрессируют до клинических проявлений 25% всех женщин с ЭБ могут вестись консервативно 70% данной группы будут иметь благоприятный исход без хирургического вмешательства выжидательная тактика основана на постоянной оценке клинической симптоматики, содержании β -ХГ в крови и данных УЗИ (еженедельно)

Выжидательная (в условиях стационара) наилучшие результаты выжидательного ведения ЭБ достигаются при β-ХГ в начале наблюдения менее 2500 МЕ/л. отдаленные исходы заболевания, последующая частота маточной и ЭБ не отличаются от таковых при активном ведении.

Хирургическая тактика при ЭБ Прервавшаяся лапаротомия является операцией выбора сальпингэктомия производится при обширном повреждении маточной трубы при непрекращающемся кровотечении после сальпинготомии, при повторной ЭБ в одной трубе пациентка в дальнейшем не планирует иметь детей при локализации плодного яйца в интерстициальном отделе трубы или рудиментарном роге матки показана надвлагалищная ампутация матки

Хирургическая тактика при ЭБ Прогрессирующая органосохраняющие операции на маточной трубе возможны в виде проведения сальпинготомии или сальпингостомии.

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ (ТБ) Определение Новообразование плаценты Клинические варианты Пузырный занос (полный и неполный) Деструирующий пузырный занос Хорионкарцинома Трофобластическая опухоль плацентарной площадки.

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ (ТБ) Клинические симптомы кровотечение из половых путей неукротимая рвота беременных артериальная гипертензия до 20 недель беременности тиреотоксикоз эмболия ветвей легочной артерии

Объем обследования 1. Установление предполагаемого срока беременности по дате последней менструации. 2. Осмотр шейки матки на зеркалах, вагинальный осмотр: - пассаж из полости матки отечных, кистозноизмененных ворсин хориона - размеры матки опережают предполагаемый срок беременности за счет пролиферации эпителия хориона и скопления крови в полости матки - двухстороннее увеличение яичников (до 8 и более см. в диаметре) – тека-лютеиновые кисты.

Объем обследования 3. УЗИ матки: - отсутствие эмбриона в полости матки; - картина гомогенной мелкозернистой массы. Исследование ХГ в моче и крови: - после 12 -ой недели беременности уровень ХГ в крови более 500 000 МЕ - суточная экскреция ХГ может быть в пределах или ниже нормы - уровень β-ХГ в крови при сроке 12 -14 недель беременности более 100 000 МЕ/л - титр β-ХГ в сыворотке крови повышается более, чем в 2 раза каждые 2 недели.

Объем обследования (2) 5. Рентгенография или компьютерная томография органов грудной клетки и головного мозга на предмет метастазов. 6. Исследование крови: - развернутый анализ периферической крови - исследование коагуляционных свойств крови - биохимический анализ крови (электролиты, креатинин, функция печени) - гормоны щитовидной железы.

Показания для госпитализации Все пациентки с подозрением на ТБ или подтвержденным диагнозом.

Доброкачественные варианты ТБ (полный, неполный пузырный занос) Вакуум-аспирация – метод выбора при лечении или выскабливание полости матки Для дилатации цервикального канала используют ламинарии или расширение проводится расширителями Гегара Аспирацию производят с помощью насадки максимального размера

Злокачественные варианты ТБ Деструирующий пузырный занос После оказания экстренной помощи и гистологического подтверждения диагноза направление в онкодиспансер Хорионкарцинома После оказания экстренной помощи и гистологического подтверждения диагноза направление в онкодиспансер

Необходимо Обязательное гистологическое исследование соскоба из полости матки

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ В ПОЗДНИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ Типичные симптомы Возможные симптомы Кровянистые выделения из половых путей (могут отсутствовать!); Повышенный тонус матки; Локальная болезненность матки Наружное кровотечение (всегда!); Отсутствие болей внизу живота; Тонус матки нормальный Кровотечение(наружное или внутреннее); Выраженный болевой синдром; Выраженная брадикардия плода Симптомы шока (болевого и гиповолемического); Признаки дистресса плода; Снижение двигательной активности плода; Окрашивание околоплодных вод кровью Симптомы шока (гиповолемического); Неправильные положения плода (тазовое, косое, поперечное); Признаки дистресса плода Симптомы шока; Вздутие живота, свободная жидкость в брюшной полости; Аномальные контуры матки (в виде «песочных часов» ); Четкая пальпация мелких частей Вероятный диагноз Преждевременн ая отслойка плаценты Предлежание плаценты Разрыв матки

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ОТСЛОЙКЕ НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ (ПОНРП) Определение частичное или полное отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки, произошедшее до рождения плода – во время беременности или в родах.

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ОТСЛОЙКЕ НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ (ПОНРП) Клинические симптомы кровотечение из половых путей в 80% болевой синдром различной Клинические степени выраженности варианты локальная болезненность и По степени тяжести: напряжение при пальпации матки окрашивание кровью легкая степень околоплодных вод средней степени симптомы шока (болевого или тяжести гиповолемического) тяжелая степень признаки внутриутробной гипоксии плода (аускультация, по возможности КТГ).

Объем обследования Установление срока беременности по дате последней менструации и другим данным. 3. Осмотр шейки матки на зеркалах и вагинальный осмотр не проводят! 2. Физикальное исследование: характер гемодинамических показателей – АД, пульса, окраска кожных покровов оценка маточного тонуса и состояния плода.

Ультразвуковое исследование УЗИ матки помогает подтвердить диагноз ПОНРП в 15% случаев: локализация и состояние плаценты состояние плода (частота сердечных сокращений, двигательная активность плода) исключение предлежания плаценты. После исключения предлежания плаценты показан осмотр шейки матки на зеркалах и вагинальный осмотр.

Лабораторные исследования определение уровня гемоглобина и гематокрита исследование показателей свертывающей системы – количество тромбоцитов, протромбиновое время, АЧТВ, уровень фибриногена и ПДФ, время свертывания крови определение группы крови и Rh-фактора общий анализ мочи

Показания для госпитализации Все пациентки с подозрением или установленным диагнозом ПОНРП.

Тактика ведения Родоразрешение с предварительным мониторингом жизненных параметров и их коррекцией: Тщательный контроль состояния беременной (ЧСС, АД, уровень протеинурии, показатели свертывающей системы). При выявлении нарушений незамедлительно начинают их терапию; Тщательный контроль состояния плода КТГ, УЗИ, допплерометрия); Терапия шоковых состояний Лечение ДВС-синдрома. После родоразрешения содержание факторов свертывания обычно нормализуется через 24 часа, а содержание тромбоцитов – в течение 4 суток. Ингаляции кислорода. Контроль суточного диуреза через мочевой катетер.

Сроки и методы родоразрешения Если ПОНРП произошла в родах, открытие маточного зева близко к полному, состояние роженицы и плода удовлетворительное, ОЦК восполнен и роды протекают нормально, ускорять их не требуется. В целях родостимуляции и уменьшения поступления в кровь тканевого тромбопластина необходимо произвести амниотомию. Родоразрешение возможно через естественные родовые пути.

Показания к оперативному родоразрешению Внутриутробная гипоксия плода при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути Тяжелая степень отслойки с угрозой для жизни матери Неподготовленные родовые пути

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОНРП Показатель Легкая степень- 40% Объем кровопотери Менее 100 мл. Наружное кровотечение может отсутствовать 100 -500 мл. Наружное кровотечение может отсутствовать Более 500 мл. Наружное кровотечение может отсутствовать Тонус матки Слегка повышен Повышен Резко напряжена Незначительные или отсутствуют Болезненность матки при пальпации Не страдает (ЧСС) Признаки Внутриутробной гипоксии плода, иногда отсутствие сердцебиения Гибель или выраженный дистресс плода Состояние матери Удовлетворительное Тахикардия, Ортостатическая гипотония, низкое пульсовое давление Клиника геморрагического шока Лаборатор ные данные В пределах нормы Возможно снижение Картина ДВС-синдрома фибриногена до 1, 5 -2, 5 г/л Болевые ощущения Состояние плода Тактика ведения Средней тяжести- 45% Тяжелая степень – 15% Немедленное родоразрешение

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛАЦЕНТЫ (ПП) Определение Предлежанием плаценты называют ее прикрепление в нижнем маточном сегменте, то есть на пути рождающегося плода.

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛАЦЕНТЫ (ПП) Клинические варианты Полное ПП – плацента перекрывает внутренний зев; Частичное – перекрыта часть внутреннего зева; Низкое расположение плаценты – плацента отступает от внутреннего зева менее, чем на 5 см Клинические симптомы - внезапное безболезненное кровотечение из половых путей – всегда наружное! - сокращения матки без ее длительного напряжения - неправильные положения или предлежания плода.

Объем обследования Осмотр шейки матки на 1. Установление срока зеркалах и вагинальный беременности по дате последней менструации и осмотр не проводят! УЗИ органов малого таза другим данным. помогает подтвердить 2. Физикальное диагноз ПП в 95% случаев: исследование: локализация и состояние характер плаценты; гемодинамических показателей – АД, пульса, состояние плода (частота сердечных сокращений, окраска кожных двигательная активность покровов оценка маточного тонуса плода). и состояния плода.

Лабораторные исследования: определение уровня гемоглобина и гематокрита исследование показателей свертывающей системы – количество тромбоцитов, ПВ, АЧТВ, уровень фибриногена и ПДФ, время свертывания крови определение группы крови и Rh-фактора общий анализ мочи. Все пациентки с подозрением или установленным диагнозом ПП должны быть госпитализированы

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛАЦЕНТЫ Массивное кровотечение, угрожающее жизни матери: экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение независимо от срока беременности

Незначительное кровотечение при сроке беременности более 36 недель и зрелости плода Плановое родоразрешение Кесарево сечение Полное ПП Частичное ПП Индуцированные роды низкое расположение плаценты зрелая шейка матки

Кровотечение отсутствует, срок беременности менее 36 недель, легкие плода незрелые Консервативное лечение ограничение физической активности воздержание от половой жизни и спринцевание поддержание гемоглобина на уровне не менее 100 г/л введение анти-Rh 0(D)-иммуноглобулина женщинам с Rh-отрицательной кровью токолитическая терапия (проводят с осторожностью), препарат выбора – сульфат магния заготовка препаратов крови.

Кровотечение отсутствует, срок беременности менее 36 недель, легкие плода незрелые (2) Амбулаторное лечение возможно, когда : А. Беременная осознает тяжесть своего состояния, в домашних условиях возможно соблюдение вышеописанных ограничений. В. Беременная находится под постоянным присмотром, есть возможность быстро доставить ее в лечебное учреждение. По достижении 36 -й недели беременности оценивают зрелость легких плода. Родоразрешение проводят сразу после положительного результата исследования.