АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Из 530000 женщин умирающих в мире

АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ. Из 530000 женщин, умирающих в мире в связи с беременностью и родами, около 200000 умирает от кровотечений. В мире от причин, связанных с беременностью и родами умирает 1 женщина в минуту, от акушерских кровотечений 1 женщина в 3 минуты.

ПРИЧИНЫ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ Внематочная беременность Мед аборт Внеболь. Аборт Преэклампсия 2012 год 2013 год 4, 1% 2, 7% 1, 4% 5, 9% 2, 3% 10, 1% 3, 7% 11, 6% Предлежание плаценты и преждевременная отслойка Кровотечения в родах 12, 3% 5, 9% 10, 3% Сепсис 4% 5, 1% 8, 8%

ФАКТОРЫ РИСКА Высокий риск: ПОНРП ПП Многоплодие Преэклампсия Умеренный риск: Кровотечения в анамнезе Ожирение > 35 ИМТ Анемия Азиатская раса Экстренное и плановое КС

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ

ПОНРП По клиническим проявлениям различают ПОНРП, сопровождающуюся наружным кровотечением и сопровождающуюся внутренним (скрытым) кровотечением. При наружном кровотечении в 80% случаев бывает неполная отслойка плаценты, нарушения состояния плода при этом бывают реже и менее тяжелые. Около 50% ПОНРП имеет место до начала родов, из них 10 -15% диагностируются только после рождения плаценты.

ОЦЕНКА ВЕЛИЧИНЫ СКРЫТОЙ КРОВОПОТЕРИ -G. SHER По клинической симптоматике можно судить о степени отслойки плаценты и о величине ретроплацентарной гематомы : Гипертонус матки- величина гематомы более 150 мл Гибель плода- величина гематомы более 500 мл Признаки коагулопатии потребления величина гематомы более 1000 мл

ПОНРП Анатомически отслойка плаценты может быть в результате кровоизлияния в decidua basalis, которая тонким слоем прилегает к миометрию. Альтернативой этому может быть разрыв спиральных артериол, ведущий к гематоме между миометрием и decidua basalis

ПОНРП Во всех случаях возникает кровотечение , формируется сгусток и плацентарная поверхность не может больше обеспечивать метаболизм между матерью и плодом. Сгусток давит на плаценту, из места поражения оттекает несворачивающаяся кровь, которая иногда может прорваться через оболочки.

ФОРМЫ ПОНРП легкая форма: 40% случаев. Объем кровопотери не более 100 мл. При ретроплацентарной гематоме наружного кровотечения нет Гипертонус небольшой ЧСС плода в пределах нормы Состояние беременной или роженицы удовлетворительное

ФОРМЫ ПОНРП Средней тяжести 45 % случаев. Объем кровопотери от 100 до 500 мл. Наружное кровотечение при ретроплацентарной гематоме может отсутствовать. Тонус матки повышен. Отмечается болезненность при пальпации. Признаки внутриутробной гипоксии плода налицо, может иметь место отсутствие сердцебиения плода. У женщины наблюдается тахикардия, гипотония, низкое пульсовое давление. Отмечается снижение уровня фибриногена.

ФОРМЫ ПОНРП Тяжелая форма – 15% Объем кровопотери из половых путей может превышать 500 мл. Матка напряжена и болезненна. Плод- нет сердцебиения. Геморрагический шок. Возможно развитие ДВС синдрома.

ДИАГНОСТИКА Диагностика может быть простой и сложной. Наличие кровотечения во время беременности на фоне позднего гестоза, гипертонус матки, нарушение состояния плода, изменение окружности живота, отслойка, подтвержденная УЗИ, появление признаков нарушения процесса свертывания крови.

ТАКТИКА ПРИ ПОНРП При легкой форме наблюдение за гемодинамикой и состоянием плода. Контроль свертывающей системы. При незрелом плоде терапия, направленная на предотвращение прогрессирования процесса и пролонгирование беременности. Терапия сопутствующей патологии. Наблюдение проводится только в условиях стационара. Проводится терапия для понижения возбудимости матки, улучшения состояния сосудов и маточно-плацентарного кровообращения.

ТАКТИКА ПРИ ПОНРП При средне тяжелой и тяжелой формах необходимы срочное родоразрешение, интенсивный контроль за состоянием беременной и плода. Лечение шока и ДВС синдрома ( гепарин противопоказан. ) Ингаляция кислорода. Наложение подключичного катетера. При наличии возможности -первое действие врача- амниотомия, что может уменьшить вероятность развития ДВС- синдрома и эмболии околоплодными водами и инфузия плазмы. Инфузия свежезамороженной плазмы.

Вагинальное родоразрешение может быть проведено только при небольшой степени отслойки, отсутствии ее прогрессирования. Необходимым условием ведения таких родов является фетальный мониторинг для выявления ранних признаков дистресса плода. При ПОНРП во втором периоде родов показана операция наложения акушерских щипцов при живом плоде и краниотомия – при мертвом. После родоразрешения необходимо произвести ручное обследование полости матки При отсутствии условий для срочного родоразрешение через естественные родовые

ТАКТИКА ПРИ ПОНРП На фоне нарушения функции жизненно важных органов, наличия гипертонуса матки, признаков нарушения жизнедеятельности плода, локальной болезненности матки также показано срочное кесарево сечение. При обнаружении матки Кувелера во время операции - показана субтотальная или тотальная гистерэктомия.

ТАКТИКА ПРИ ПОНРП Важным компонентом лечения является трансфузионноинфузионная терапия, коррекция нарушения свертывающей системы крови, терапия соматической или акушерской патологии.

ТЕРАПИЯ ПРИ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ. 1. Свежезамороженная плазма 2. Новосевен (рекомбинантный YII фактор) 3. Антифибринолитики: (трансамча, контрикал, трасилол) 4. Окситоцин 5. Продленная ИВЛ 6. Преднизолон 7. Допамин 8. Оксиэтилкрахмалы 9. Инфузия эритроцитов 10. Гемаферез и плазмаферез

. Массивное кровотечение – кровопотеря более 1 л. Частота - 1 случай на 700 умеренных кровотечений. Массивное кровотечение всегда сопровождается нарушениями гемостаза и геморрагическим шоком.

ОСТРАЯ МАССИВНАЯ КРОВОПОТЕРЯ Потеря в течение нескольких минут или десятков минут объема крови более 1 л, которая сопровождается бледностью, спадением вен, падением А/Д, тахикардией, одышкой, признаками ДВС синдрома.

ГИПЕРКОАГУЛЯЦИОННЫЙ СИНДРОМ У здоровых беременных женщин имеет место физиологическая гиперкоагуляция – повышенная готовность к свертыванию. Это выражается в том, что при пункции вены быстро тромбируется игла, а коагулограмма характеризуется : Повышенной агрегацией тромбоцитов Пониженной дезагрегацией Удлинением и истощением фибринолиза

СИНДРОМ ДВС При падении А/Д происходит резкое замедление или остановка периферического кровотока, что немедленно вызывает свертывание в периферических сосудах. При этом женщина становится заторможенной, безучастной, тоны сердца на фоне появившейся тахикардии становятся звонкими, падает А/Д, увеличивается печень, останавливается диурез, перистальтика кишечника почти не выслушивается. Взята я в пробирку кровь хотя и свертывается , но сгусток большой и рыхлый.

СИНДРОМ ДВС Микротромбы выбрасывают в кровь продукты распада фибрина, которые растворяют тромбы, в том числе тромбы в ретроплацентарной площадке. При этом из половых путей вытекает жидкая кровь. Это свидетельствует о гипокоагуляционной фазе ДВС, которая сопровождается спонтанной кровоточивостью, углублением полиорганной недостаточности, дальнейшим падением А/Д.

СИНДРОМ ДВС Все капиллярное и артериальное русло в организме родильницы, кроме центральных магистралей, где давление выше, продолжает забиваться рыхлыми тромбами. Распадающийся фибрин отдает в русло крови свои фрагменты и тромб сам себя растворяет. Это сопровождается повышенной кровоточивостью – тромбогеморрагический синдром по М. Семеновой –Мачабели.

ТЕРАПИЯ Сегодня радикальный метод – как можно раньше насытить кровь компонентами свертывания и «развертывания» . Необходимо перелить сразу 1, 5 – 2 л свежезамороженной плазмы. Ни в коем случае нельзя переливать цельную кровь, так как находящаяся в ней плазма теряет гемостатические свойства и в ней присутствует много микросгустков, усиливающих микротромбирование.

ТЕРАПИЯ Заботиться о дефиците кислородоносителя в этот острейший период нельзя. Кровь везде свернулась, и вливаемые в организм эритроциты не могут достигнуть места предназначения – легочных капилляров, так как они «заболочены» (А. И. Воробьев) свернувшейся кровью. Альтернативой является переливание перфторана, подача кислорода при интубации. После свежезамороженной плазмы можно начинать использование кристаллоидов и полисахаридов, раствора гидрооксиэтилкрахмала.

ТЕРАПИЯ В Москве при появлении признаков неуправляемого кровотечения вызывают специализированную бригаду Гематологического научного центра РАМН. Как считает руководитель этого центра академик А. И Воробьев атония матки, возникшая на фоне ДВС, обусловлена нарушением кровоснабжения матки при ДВС. Это не относится к матке Кувелера, которую необходимо удалять. Своевременное переливание большого количества свежезамороженной плазмы позволило на 40% снизить частоту удаления матки при акушерских кровотечениях.

ТЕРАПИЯ Соотношение перелитых эритроцитной массы и отмытых эритроцитов к плазме в условиях массивной кровопотери 1/3, ¼. Но к переливанию цельной крови врач может прибегнуть только в случае устранения ДВС синдрома, и если для восполнения кислородоносителя ввиду выраженных циркуляторных нарушений нет эритроцитной массы.

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ НА ХИРУРГИЧЕСКОМ ЭТАПЕ. ВВЕДЕНИЕ ПРОСТЕНОНА В МЫШЦУ МАТКИ. ИШЕМИЗАЦИЯ МАТКИ ПУТЕМ НАЛОЖЕНИЯ ЗАЖИМОВ И ЛИГАТУР НА СОСУДИСТЫЕ ПУЧКИ. Гемостатические компрессионные швы на матку (Б-Линча, Перейра) ПЕРЕВЯЗКА ПОДВЗДОШНЫХ АРТЕРИЙ АМПУТАЦИЯ ИЛИ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ