АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ II ПОЛОВИНЫ БЕРЕМЕННОСТИ, ПОСЛЕДОВОГО ПЕРИОДА
Кровотечения во II половине беременности, последовом и раннем послеродовом периоде одно из наиболее частых и опасных ее осложнений. Частота возникновения акушерских кровотечений по данным различных авторов составляет от 2, 7 до 8 % от общего числа родов. Однако среди причин материнской смертности акушерские кровотечения занимают одно из ведущих мест, составляя 20 — 25% в ее структуре. Около 60 70% всех случаев смерти родильниц, так или иначе, связано с кровотечениями.
Основные причины кровотечений II половины беременности 1. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 2. Предлежание плаценты 3. Разрыв сосудов пуповины 4. Полипы, эрозии и опухолевые заболевания шейки матки 5. Варикозное расширение вен влагалища и шейки матки 6. Разрыв матки
Предлежание плаценты (placenta praevia) – расположение плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева, при котором она полностью или частично перекрывает его
Частота в III триместре составляет 0, 2 3% (до 22 24 нед предлежание плаценты наблюдают чаще; по мере прогрессирования беременности плацента может смещаться вверх – «миграция плаценты» ) Материнская летальность – 0 0, 9% Перинатальная смертность 17 – 26%
Классификация предлежаний плаценты 1. Во время беременности: полное предлежание (полностью перекрывает внутренний зев) неполное предлежание (частично перекрывает внутренний зев) низкое расположение плаценты (плацента расположена на расстоянии менее 7 см. от внутреннего зева) 2. В родах (при открытии маточного зева на 4 см и более ): центральное предлежание (внутренний зев перекрыт плацентой) боковое предлежание(в пределах внутреннего зева предлежит часть плаценты) краевое предлежание (нижний край плаценты расположен у края внутреннего зева) В настоящее время этот вариант классификации потерял свою актуальность и имеет только историческое значение.
Этиология предлежания плаценты Маточные факторы: хронический эндометрит значительное количество родов и абортов в анамнезе послеродовые и послеоперационные эндометриты рубцы на матке (кесарево сечение, реконструктивно пластические операции) опухоли матки аномалии развития матки курение Плодовые факторы: при снижение протеолитических свойств плодного яйца, когда нидация в верхних отделах полости невозможна, могут наблюдаться отклонения в развитии хориона – формирование ветвистого хориона в области внутреннего зева.
Клиническая картина Ведущий симптом – кровянистые выделения или кровотечение из половых путей. Особенности симптоматики 1. Указания на частые и длительные мажущие кровянистые выделения из половых путей, возникающие: в покое, после физического напряжения, после половых сношений, после влагалищного исследования, с началом родовой деятельности не сопровождающиеся болью и симптомами раздражения брюшины. 2. Кровотечение: всегда наружное; внезапное; алой кровью; без видимой внешней причины; не сопровождается какими либо болевыми ощущени ями; часто начинается в покое, ночью (беременная просы пается «в луже крови» ); внезапно может прекратиться; обязательно повторяется 3. Высокое стояние предлежащей части. 4. Неправильные положения или тазовые предлежания плода
Осложнения беременности предлежании плаценты 1. 2. 3. 4. Угрожающий поздний выкидыш Угрожающие преждевременные роды Железодефицитная анемия Неправильное положение и тазовое предлежание плода (в силу наличия препятствий вставлению головки в малый таз) 5. Хроническая гипоксия и синдром ВЗРП(за счет плацентации в нижнем сегменте и относительно сниженного кровотока в этом отделе матки) 6. Нарушение плацентации: плотное прикрепление плаценты, истинное вращение плаценты
Диагностика предлежания плаценты • Анамнестические данные (указания на кровянистые выделения из половых путей) • Данные наружного акушерского обследования(высокое расположение предлежащей части, неправильные положения плода) • Данные влагалищного исследования(пальпация плаценты в виде мягкой, губчатой ткани между исследующими пальцами и предлежащей частью) • Результаты УЗ исследования (скрининг) Влагалищное исследование при подозрении на предлежание плаценты производят только в стационаре при развернутой операционной после определения группы крови и резус-фактора пациентки.
Дифференциальная диагностика 1. Угрожающий поздний выкидыш 2. Угрожающие преждевременные роды 3. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 4. Шеечно перешеечная беременность 5. Разрыв варикозно расширенных вен вульвы и влагалища 6. Разрыв матки 7. Рак шейки матки 8. Разрыв сосудов пуповины при их оболочечном прикреплении
Факторы, определяющие тактику ведения беременных с предлежанием плаценты 1. Общее состояние пациентки 2. Интенсивность кровотечения 3. Срок беременности 4. Вид предлежания (полное, неполное, 5. 6. 7. 8. низкое прикрепление) Наличие или отсутствие родовой деятельности Период родов Положение и предлежание плода Состояние плода(живой, мертвый)
Алгоритм ведения беременных с предлежанием плаценты
Показания к кесареву сечению в экстренном порядке независимо от срока беременности повторяющиеся кровопотери, объем которых превыша ет 200 мл; сочетание небольших кровопотерь с анемией и гипотонией; одномоментная кровопотеря (250 мл и более); полное предлежание плаценты и начавшееся кровотечение. неполное предлежание плаценты при продолжающемся кровотечении
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) – это несвоевременное отделение плаценты, происходящее во время беременности или в первом и втором периодах родов. Частота 0, 5 1, 5% наблюдений Материнская смертность 1, 6 15, 6%
ЭТИОЛОГИЯ Факторы, непосредственно способствующие развитию ПОНРП Факторы, провоцирующие ПОНРП на фоне уже существующих патоморфологических нарушений
Факторы, непосредственно способствующие развитию ПОНРП • • • Гестоз (чаще длительно текущий, нелеченный или недостаточно леченный). Экстрагенитальные заболевания (артериальная гипертензия, артериальная гипотензия, пороки сердца, заболевания почек, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, заболевания коры надпочечников и др. ). Изосерологическая несовместимость крови матери и плода по системе АВО и резус фактору. Аутоиммунные состояния (антифосфолипидный синдром, системная красная волчанка). Заболевания крови (врожденные и приобретенные коагулопатии). Дегенеративно дистрофические изменения в матке вследствие воспаления, оперативных вмешательств, многократных осложненных родов. Пороки развития матки. Расположение плаценты в проекции миоматозного узла (межмышечный узел с центропитальным ростом, субмукозный узел). Переношенная беременность.
Факторы, провоцирующие ПОНРП на фоне уже существующих патоморфологических нарушений • Перерастяжение стенок матки вследствие многоводия, многоплодной беременности, наличия крупного плода. • Внезапное, быстрое и обильное излитие околоплодных вод при многоводии. • Травма (падение, удар в живот). • Наружный поворот плода. • Грубое акушерское исследование. • Короткая пуповина. • Дискоординация сократительной деятельности матки. • Нерациональное применение утеротонических средств в родах. • Рождение первого плода при монохориальной биамниотической двойне.
ПАТОГЕНЕЗ ПОНРП
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА 1. КРОВОТЕЧЕНИЕ (зависит от механизма отслойки) наружное (при краевой отслойке) внутреннее (при образовании ретроплацентарной гематомы) смешанное 2. БОЛИ (внезапная разлитая боль в нижней части живота, локальная болезненность при пальпации матки, отсутствие болевых ощущений) 3. ГИПЕРТОНУС МАТКИ (повышение базального тонуса, появление маточных сокращений) 4. ОСТРАЯ ГИПОКСИЯ ПЛОДА (нарушение сердечной деятельности плода, снижение двигательной активности плода) 5. НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ(учащение пульса, снижение АД, бледность , холодный пот, в тяжелых случаях – геморрагический шок) 6. НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА (гипофибриногенемия, коагулопатия потребления, ДВС синдром) Выраженность и характер симптомов ПОНРП определяются величиной и местом отслойки.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕГКАЯ ФОРМА – ОТСЛОЙКА МЕНЕЕ ¼ ПОВЕРХНОСТИ ПЛАЦЕНТЫ, КРОВЯНИСТЫЕ ВЫДЕЛЕНИЯ НЕЗНАЧИТЕЛЬНЫЕ; ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ НЕ НАРУШЕНО; ПРИ УЗИ УЧАСТОК ОТСЛОЙКИ МОЖЕТ НЕ ВЫЯВЛЯТЬСЯ ИЛИ БЫТЬ НЕЗНАЧИТЕЛЬНЫМ, БАЗАЛЬНЫЙ ТОНУС НЕ ИЗМЕНЕН, ПРИЗНАКИ СТРАДАНИЯ ПЛОДА ОТСУТСТВУЮТ СРЕДНЯЯ СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ – УЧАСТОК ОТСЛОЙКИ 1/3 1/4 ПОВЕРХНОСТИ, КРОВЯНИСТЫЕ ВЫДЕЛЕНИЯ В ЗНАЧИТЕЛЬНОМ КОЛЛИЧЕСТВЕ; БОЛЬ В ЖИВОТЕ, ГИПЕРТОНУС МАТКИ; МАТКА ПРИ ПАЛЬПАЦИИ АССИМЕТРИЧНА, БОЛЕЗНЕННАЯ; ОТМЕЧАЮТСЯ ПРИЗНАКИ СТРАДАНИЯ ПЛОДА ВПЛОТЬ ДО ЕГО СМЕРТИ ТЯЖЕЛАЯ ФОРМА – ОТСЛОЙКА 1/2 И БОЛЕЕ ПЛОЩАДИ ПЛАЦЕНТЫ, ВЫРАЖЕННОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ (НАРУЖНОЕ, ВНУТРЕННЕЕ ИЛИ СМЕШАННОЕ) ВЫРАЖЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ, ВПЛОТЬ ДО РАЗВИТИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА; ВЫРАЖЕННОЕ СТРАДАНИЕ ИЛИ ГИБЕЛЬ ПЛОДА, РАЗВИТИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ (МАТКА КУВЕЛЕРА, ДВС СИНДРОМ)
ДИАГНОСТИКА ПОНРП • ЖАЛОБЫ • НАРУЖНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ • ОСМОТР ШЕЙКИ МАТКИ В ЗЕРКАЛАХ, ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ • ДАННЫЕ УЗ ИССЛЕДОВАНИЯ • ДАННЫЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОДИНАМИКИ • ИЗМЕНЕНИЯХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОСТАЗА • ОЦЕНКА ПАРАМЕТРОВ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПЛОДА Влагалищное исследование и осмотр шейки матки в зеркалах при подозрении на ПОНРП производят только в стационаре при развернутой операционной после определения группы крови и резус-фактора пациентки.
ДИФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ • • • ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ РАЗРЫВ МАТКИ РАЗРЫВ СОСУДОВ ПУПОВИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПРОМЕЖНОСТИ ИЛИ ВЛАГАЛИЩА
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ПОНРП ЛЕГКАЯ ФОРМА – ПРИ СРОКЕ ДО 35 36 НЕД. ВОЗМОЖНА ВЫЖИДАТЕЛЬНАЯ ТАКТИКА (ПОСТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ, КОНТРОЛЬ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА (КТГ, ДОППЛЕРОМЕТРИЯ) УЗИ В ДИНАМИКЕ, СПАЗМОЛИТИКИ, ДЕЗАГРЕГАНТЫ, ПОЛИВИТАМИНЫ, АНТИАНЕМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРОФАЛАКТИКА ГИПОКСИИ ПЛОДА) СРЕДНЯЯ И ТЯЖЕЛАЯ СТЕПЕНЬ – ЭКСТРЕННОЕ РОДОРАЗРЕШЕНИЕ ПУТЕМ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ НЕЗАВИСИМО ОТ СРОКОВ ГЕСТАЦИИ И СОСТОЯНИЯ ПЛОДА
КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ Наиболее опасное осложнение последового и раннего послеродового периодов ЧАСТОТА РАЗВИТИЯ ДАННОЙ ПАТОЛОГИИ 5 8% Патологическая кровопотеря – более 0, 5% от массы тела Массивная кровопотеря – более 1% от массы тела
ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ • АНОМАЛИИ ПРИКРЕПЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ, НАРУШЕНИЕМ ЕЕ ОТДЕЛЕНИЯ И ВЫДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА • ГИПОТОНИЯ (АТОНИЯ) МАТКИ ВСЛЕДСТВИЕ НАРУШЕНИЯ ЕЕ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ • ТРАВМЫ МЯГКИХ РОДОВЫХ ПУТЕЙ (РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ, ВЛАГАЛИЩА, ШЕЙКИ И ТЕЛА МАТКИ) • НАРУШЕНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА
АНОМАЛИИ ПРИКРЕПЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ • Плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens) – прикрепление плаценты в губчатом слое децидуальной оболочки • Приращение плаценты (placenta accreta) – губчатый слой атрофирован, ворсины контактируют с миометрием, не внедряясь в него и не нарушая его структуру • Врастание плаценты (placenta increta) – ворсины хориона проникают в эндометрий и нарушают его структуру • Прорастание плаценты (placenta percreta) – ворсины прорастают миометрий на всю глубину, иногда с распространением на мочевой пузырь, прямую кишку, сосуды малого таза В зарубежной литературе термин «placenta adhaerens» не используют. Термин «placenta accreta» объединяет в себе «placenta increta et percreta»
Причины патологического прикрепления плаценты 1. Изменения слизистой оболочки матки неспецефические и специфические воспалительные поражения эндометрия аборты и диагностические манипуляции в анамнезе послеоперационные рубцы на матке 2. Особенности хориона повышение протеолитической активности ворсин хориона
Клинические проявления патологического прикрепления плаценты Основным клиническим проявлением патологического прикрепления плаценты является отсутствие признаков отделения плаценты в течении 20 30 мин. после рождения плода
Алгоритм действий при отсутствии признаков отделения плаценты и выделения последа ЗАДЕРЖКА ПОСЛЕДА В ПОЛОСТИ МАТКИ ОТСУТСТВУЮТ ПРИЗНАКИ ОТДЕЛЕНИЯ И ВЫДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА В ТЕЧЕНИЕ 20 30 МИН ПОСЛЕ РОДОВ ПРИСУТСТВУЮТ ПРИЗНАКИ ОТДЕЛЕНИЯ И ОТСУТСТВУЮТ ПРИЗНАКИ ВЫДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА РУЧНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ И ВЫДЕЛЕНИЕ ПОСЛЕДА ПРИМЕНЕНИЕ НАРУЖНЫХ РУЧНЫХ ПРИЕМОВ ВЫДЕЛЕНИЯ ОТДЕЛИВШЕГОСЯ ПОСЛЕДА (АБУЛАДЗЕ, КРЕДЕ ЛАЗАРЕВИЧА И Т. Д. ) ЭКСТИРПАЦИЯ (АМПУТАЦИЯ) МАТКИ РУЧНОЕ ВЫДЕЛЕНИЕ ПОСЛЕДА
ГИПОТОНИЯ И АТОНИЯ МАТКИ Гипотония матки – состояние, при котором резко снижены тонус и сократительная способность матки на фоне сохраненного рефлекторного ответа под влиянием механических, термических, фармакологических воздействий. Атония матки состояние, при котором резко снижены тонус и сократительная способность матки на фоне паралича нервно мышечного аппарата матки
Факторы риска гипотонии 1. Патология матки пороки развития опухоли (миома матки) аборты и диагностические манипуляции в анамнезе послеоперационные рубцы на матке дистрофические изменения миометрия (многочисленнные роды, эндометриты и т. п. ) перерастяжение миометрия (многоплодие, многоводие, крупный плод) 2. Аномалии родовой деятельности (слабость, дискординация , бурная родовая деятельность) 3. Возраст (менее 18 и более 30 лет) 4. Аномалии прикрепления плаценты 5. Нарушения отделения и выделения последа (задержка частей последа, ущемление последа) 5. Осложнения беременности (длительная угроза прерывания) 6. Матка Кувелера 7. ДВС-синдром на фоне любого шока (анафилактический, эмболия околоплодными водоми и т. п. ) 8. Наличие экстрагенитальной патологии и осложнений беременности, связанных с нарушением гемостаза (сердечно сосудистые заболевания, гестозы и т. п. 0 9. Полиорганная недостаточность при шоке любой этиологии ( «шоковая матка» ) 10. Оперативное родоразрешение (кесарево сечение, акушерские щипцы) 11. Стремительные роды 12. Неправильное ведение III периода родов (излишний массаж матки. «выдавливание» последа, большое количество утеротоников)
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ГИПОТОНИЧЕСКОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ 1. Кровотечение – кровь выделяется темная, со сгустками, как правило, после наружного массажа матки; иногда кровь может вытекать струей 2. Снижение тонуса матки – матка дряблая, верхняя граница может доходить до пупка; тонус может востановиться после наружного массажа, затем вновь снизиться 3. Клиническая картина геморрагического шока – при значительной величине кровопотери появляются симптомы ДВС синдрома, кровь теряет способность к свертыванию; появляются симптомы геморрагического шока При атонии матки кровотечение непрерывное и обильное, контуры матки не пальпируются через брюшную стенку, симптомы геморрагического шока быстро прогрессируют.
ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ В РОДАХ 1. «Рациональное» ведение родов 2. Ведение II и III периодов родов с подключенной инфузионной системой у рожениц группы высокого риска по развитию кровотечений 3. Осмотр последа после родов 4. Выведение катетером мочи после родов 5. Введение в/в 1, 0 метилэргометрина в момент прорезывания теменных бугров плода 6. Тяжесть, холод на живот (в раннем послеродовом периоде)
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ГИПОТОНИЧЕСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ I ЭТАП. ПОДКЛЮЧЕНИЕ ИНФУЗИОННОЙ СИСТЕМЫ ВВЕДЕНИЕ УТЕРОТОНИКОВ (МЕТИЛЭРГОМЕТРИН, ОКСИТОЦИН, ПРОСТОГЛАНДИНЫ) НАРУЖНЫЙ МАССАЖ МАТКИ ВВЕДЕНИЕ ПРОСТОГЛАНДИНОВ В МИОМЕТРИЙ (ПОД УЗ КОНТРОЛЕМ) II ЭТАП РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ МАТКИ КЛЕММЫ ПО БАКШЕЕВУ ВНУТРИМАТОЧНАЯ БАЛОННАЯ ТАМПОНАДА III ЭТАП (ЛАПАРОТОМИЯ) НАЛОЖЕНИЕ КОМПРЕССИОННЫХ ШВОВ НА МАТКУ (ПО ЛИНЧУ, ПЕРЕЙРА И Т. Д. ) ПЕРЕВЯЗКА ВНУТРЕННИХ ПОДВЗДОШНЫХ АРТЕРИЙ (ПРИ НАЛИЧИИ СОСУДИСТОГО ХИРУРГА) ЭМБОЛИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ СОСУДОВ (ПРИ НАЛИЧИИ СООТВЕОТСТВУЮЩЕГО ОБОРУДОВАНИЯ И СПЕЦИАЛИСТОВ) ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ
Кровотечения в раннем послеродовом периоде Ранний послеродовый период составляет 2 часа после окончания родов. Частота кровотечений в раннем послеродовом периоде составляет 2 5% от общего числа родов. Причины возникновения кровотечений: • • задержка частей последа в полости матки гипотония и атония матки разрыв матки и мягких родовых путей наследственные или приобретенные дефекты гемостаза
Скачать презентацию АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ II ПОЛОВИНЫ БЕРЕМЕННОСТИ ПОСЛЕДОВОГО ПЕРИОДА
АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ1.ppt