Акушерские кровотечения Есипович Т В Омская государственная медицинская

Акушерские кровотечения Есипович Т. В. Омская государственная медицинская академия. Кафедра акушерства и гинекологии № 2 Министерство здравоохранения Омской области

Материнские потери!!! • Высокая частота материнской смертности волнует весь мир. В докладе ВОЗ (2010 г. ) данная проблема была названа «тихой эпидемией» . • В 2008 г. при беременности, родах и в послеродовом периоде в мире погибло 529 000 женщин. (400 на 100 000 родившихся живыми детей). • • В РФ в 2009 г. этот показатель составил 25, 4. В странах «восьмерки» - 7. • Подавляющее большинство материнских смертей приходится на развивающиеся страны.

Причины материнской смертности • В общей структуре причин лидируют управляемые, так называемые нецивилизованные – кровотечения, сепсис и гестоз. • Остается достаточно высокой частота материнской смертности в результате криминальных абортов. • Неуправляемые причины, к которым относят: • -эмболию околоплодными водами, • -экстрагенитальные заболевания, • -внематочную беременность, составляют меньшинство.

СТРУКТУРА МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ ПО ОМСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА 2005 -2009 ГОДЫ (%)

Ведущая причина материнской смертности в мире – кровотечение -25% • Риск МС в Африке 1: 16, в западных странах 1: 2800 • В первые сутки после родов умирает 45%, в течение первой недели 66% Послеродовые гипотонические кровотечения 70% Отслойка плаценты, разрыв матки, повреждение родовых путей 20% Вращение плаценты и нарушения ее отделения 10% Коагулопатия 1%

Факторы риска послеродового кровотечения ( Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2009 ) Высокий риск: • • Отслойка плаценты (OR-13, 0 (7, 61 -12, 9) Предлежание плаценты (OR – 12, 0 (7, 17 -23, 0) Многоплодная беременность (OR – 5, 0 (3, 0 -6, 6) Преэклампсия/артериальная гипертензия во время беременности ( OR-4, 0) • Умеренный риск • • Послеродовое кровотечение в анамнезе ( OR – 3, 0) Принадлежность к азиатской расе (OR-2, 0 (1, 48 -2, 12) Ожирение (ИМТ более 35) – (OR-2, 0 (1, 24 -2, 17) Анемия (гемоглобин менее 90 г/л) – (OR-2, 0 (1, 63 -3, 15)

Факторы риска послеродового кровотечения ( Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2009 ) Факторы риска, возникающие во время родоразрешения: Экстренная операция кесарева сечения (OR-4, 0 (3, 28 -3, 95) Плановая операция кесарева сечения (OR-2, 0 (2, 18 -2, 80) Программированные роды (OR-2, 0 (1, 67 -2, 95) Оставшиеся части плаценты (OR-5, 0 (3, 95 -7, 87) Эпизиотомия (OR – 5, 0) Длительные роды ( более 12 час) (OR – 2, 0) Оперативное влагалищное родоразрешение (OR -2, 0 (1, 562, 07) • Крупный плод (более 4. 000) (OR-2, 0 (1, 38 -2, 60) • Гипертермия в родах (OR-2, 0) • Возраст первородящей более 40 лет (OR-1, 4 (1, 16 -1, 74) • •

Дефиниции • Послеродовое кровотечение – клинически значимая кровопотеря, составляющая более 500 мл при родах через естественные родовые пути и более 1000 мл при операции кесарева сечения. • Распространенность ПРК около 5% всех родов • Раннее послеродовое кровотечение – в первые 24 часа после родов • Позднее послеродовое кровотечение – по истечении 24 час послеродового периода

Проблемы и ошибки: • • • Заниженная оценка кровопотери Недооценка исходного уровня гемоглобина Медленно и длительно продолжающееся кровотечение Недооценка риска ПРК Недостаточное и/или несвоевременное привлечение помощников из числа опытных сотрудников Недостаточное количество препаратов крови Отказ или задержка трансфузии препаратов крови Запоздание с началом хирургического гемостаза Несвоевременное заполнение и некачественное ведение медицинской документации

Факторы риска послеродового кровотечения ( SOGC, 2009)

Перерастяжение матки Многоводие Многоплодие Крупный плод «истощение» сократительной способности миометрия Быстрые роды Затяжные роды Высокий паритет (≥ 5 родов) инфекция Нарушение сократительной функции матки « тонус» Хориоамнионит Лихорадка в родах Хроническая вируснобактериальная инфекция Анатомические (функциональные) особенности матки Пороки развития матки Миома матки Предлежание плаценты Оперированная матка Задержка частей последа Дефект последа Гипотония матки Частичное плотное прикрепление плаценты Частичное вращение плаценты Задержка сгустков крови в полости матки Гипотония матки Гематометра

Этиологический процесс Задержка тканей в полости матки «ткань» Клинические факторы риска Задержка частей последа Дефект последа Оперированная матка Высокий паритет Плотное прикрепление плаценты Приращение плаценты • Гипотония матки Задержка сгустков крови в полости матки

Разрывы шейки матки, влагалища, промежности Травмы родовых путей «травма» • Быстрые роды • Оперативные вагинальные роды Травматический разрыв матки при операции КС • Неправильное положение плода • Низкое расположение предлежащей части Разрыв матки Оперированная матка Выворот матки Высокий паритет Расположение плаценты в дне матки

Врожденные заболевания (гемофилия А, болезнь Виллебрандта) Нарушения коагуляции «тромбин» • Наследственные коагулопатии • Заболевания печени Приобретенные при беременности Идиопатическая тромбоцитопения Тромбоцитопения с преэклампсией ДВС(преэклампсия, антенатальная гибель плода, тяжелая инфекция, эмболия околоплодными водами) • Гематомы и/или кровоточивость • Преэклампсия, HELLP-синдром • Антенатальная гибель плода • Хориоамнионит • Дородовое кровотечение Лечение антикоагулянтами • Не образуется сгусток крови

Механизмы компенсации кровопотери при физиологической беременности • Сокращение матки • Увеличение ОЦК • Рост ряда факторов свертывания крови (фибриноген, факторы VII, VIII, IX, XII, уровня D-димера • Снижение уровня антитромбина III, протеинов С и S • Снижение активности фибринолиза-увеличение уровня ингибиторов активатора плазминогена (PAI-I и. PAI-II) и. TAFI • В родах активация системы и гемостаза и фибринолиза

Лечение послеродового кровотечения ( Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2009 Одновременно: • 1. Коммуникация – привлечение соответствующих специалистов (акушер-гинеколог, анестезиологреаниматолог, трансфузиолог, гемпостазиолог. Сосудистый хирург и др. ) • 2. Интенсивная терапия • Лабораторный контроль и мониторинг • Выполнение алгоритма консервативных и хирургических методов гемостаза

Первые 30 минут: × Определить источник и оценить объем кровопотери (шкала American College of Surgeon Advanced Trauma Life Support) × Развертывание операционной × Венозный доступ (периферическая или центральная вена) × Лабораторный контроль × Ингаляция кислорода или ИВЛ × Консервативный гемостаз × Начать внутривенную инфузию (кристаллоиды, Рингер, × стерофундин, синтетические коллоиды, ГЭК, желатин, тетраспан) в максимальном темпе – струйно 20 мл/кг ЦЕЛЬ: при остановке кровотечения подъем АД сист. Выше 90 мм рт ст. При АД сист менее 70 мм рт ст т отсутствия эффекта от инфузии – подключить допмин До остановки кровотечения АД сист не более 80 -90 мм рт ст.

Кровопотеря в акушерстве Определение Критерии Тактика 0, 5% массы тела Активное ведение III периода родов Антифибринолитики только при высоких факторах риска При родах более 500 мл При КС более 1000 мл Инфузионная терапия Компоненты крови только по строгим показаниям Антифибринолитики Более 30% ОЦК Более 150 мл/мин Потеря более 50% ОЦК за 3 часа Более 1500 -2000 мл Инфузионная терапия Компоненты крови обязательно Антифибринолитики Оперативное лечение ИВЛ Допустимая Патологическая Критическая

Оценка степени кровопотери American College of Surgeon Advanced Trauma Life Support Класс кровопотери I II IV Объем ≤ 750 кровопотери (мл) 750 -1. 500 -2. 000 ≥ 2. 000 Объем кровопотери (%) ≤ 15 15 -30 30 -40 ≥ 40 АД Норма Снижено Пульсовое АД Норма Снижено Частота дыхания 14 -20 20 -30 30 -40 >40 Диурез(мл/час) ≥ 30 20 -30 5 -15 отсутствует Состояние ЦНС Легкой возбуждение Возбуждение Заторможенность, беспокойство, спутанность Прекома

Профилактика ПРК: Активное ведение третьего периода родов 1. Введение окситоцина в течении минуты после рождения ребенка 2. Рождение плаценты путём контролируемой тракции за пуповину 3. Массаж матки через переднюю брюшную стенку до её сокращения 21 (1)

Последовое кровотечение ◦ Введите 10 единиц окситоцина в/м, если это еще не было сделано ◦ Проведите массаж матки, если матка сократилась, попытайтесь выполнить контролируемую тракцию за пуповину ◦ Если не удалось извлечь плаценту, проведите вагинальный осмотр (если плацента находится в шейке матки, осторожно ее удалите) ◦ Если плаценты нет во влагалище или в шейке матки – произведите ручное отделение плаценты и выделение последа ◦ Если невозможно отделить плаценту (вращение) – 22 хирургическое лечение

Послеродовое кровотечение Если плацента родилась, но имеется дефект: дефект ◦ Удалите остатки плаценты рукой или большой послеродовой кюреткой ◦ Если после удаления остатков кровотечение продолжается, нужно оценить состояние коагуляции, используя экспресс (прикроватный) тест Если через 7 минут не образуется тромб или он мягкий и легко разрушается, можно предположить наличие коагулопатии ◦ Если невозможно удалить остатки плаценты (приращение) – необходимо провести хирургическое лечение

Послеродовое кровотечение Плацента родилась и не имеет дефектов: дефектов ◦ Проверьте нет ли атонии матки ◦ Проверьте нет ли травм родовых путей

Кровотечение вследствие атонии матки Массаж матки до появления хорошего сокращения Введение окситоцина ◦ Начальная доза: 10 ЕД в/м или в/в ИЛИ 20 ЕД в/в инфузия в 1000 мл физиологического раствора, 60 капель в минуту в/м или в/в 10 ЕД через 20 минут, если обильное кровотечение продолжается ИЛИ в/в инфузия 10 ЕД в 1000 мл физиологического раствора, 30 капель в минуту ◦ Повторная доза:

Лечение атонии матки при отсутствии эффекта от окситоцина Алкалоиды спорыньи: ◦ Эргометрин ◦ Метилэргобревин Простагландины: ◦ Энзапрост (PG F 2 ) ◦ Мизопростол (PG E 1)

Алкалоиды спорыньи Эргометрин - препарат первого ряда для лечения атонии матки не реагирующей на окситоцин Быстрое терапевтическое действие после в/м введения (2– 5 мин) Продолжительность действия - приблизительно 3 часа Введение эргометрина ◦ Начальная доза: 0, 2 мг в/м или в/в медленно ◦ Повторная доза: 0, 2 мг в/м через 15 минут, если кровотечение продолжается, не более 5 доз (суммарная доза 1. 0 мг)

Простагландины Энзапрост (PG F 2 ) ◦ Большинству женщин достаточной одной дозы ◦ Эффективность - 86 -96% ◦ Начальная доза: 250 мг, глубокая в/м инъекция или инъекция в миометрий ◦ Повторные дозы: 250 мг каждые 15 минут, если кровотечение продолжается, но не более 2 мг (8 доз) Мизопростол (PG E 1) ◦ Per rectum, Per os ◦ 600 -1000 мкг (3 -5 стандартных таблеток)

Продолжающееся кровотечение Если первоначальное лечение не остановило кровотечение, необходимо: ◦ Позвать на помощь ◦ Сообщить на станцию переливания крови и в отделение интенсивной терапии Одна акушерка ведет наблюдение и записи Другой специалист отвечает за доставку и подготовку крови Ещё один врач отвечает за переливание крови

Продолжающееся кровотечение ( Продолжение внутривенной инфузии Подготовка к операции (ЛУЧШЕ РАНЬШЕ, ЧЕМ ПОЗЖЕ) при кровопотере 1000 мл Временная остановка кровотечения: ◦ Сдавление брюшной аорты ◦ Бимануальная компрессия матки ◦ Баллонная тампонада матки

Бимануальная компрессия матки Семинар "ЭСП. Экстренные состояния в перинатологии". ИЗС/2009

Баллон для тампонады Bakri 100% силикон 2 - ходовой катетер Семинар "ЭСП. Экстренные состояния в перинатологии". ИЗС/2009 32

Использование баллона во время кесарева сечения Семинар "ЭСП. Экстренные состояния в перинатологии". ИЗС/2009

Сдавление брюшной аорты

Последовательность мероприятий консервативного гемостаза I очередь 1. Утеротоники 2. Антифибринолитики: Транексамовая кислота 10 -15 мг/кг инфузия 1 -5 мг/кг/час и Апротинин 1000000 -2000000 Ед болюсно с инфузией 500000 Ед/час. Введение до остановки кровотечения

Консервативный гемостаз II очередь • Компоненты крови: СЗП 15 мл/кг , криопреципитат 1 доза/10 кг, тромбоцитарная масса 1 доза/10 кг III очередь • Рекомбинантные факторы свертывания (raf VII) и концентраты факторов (протромплекс) • Не имеет принципиального значения этамзилат натрия, викасол и хлорид натрия

Свежезамороженная плазма • Кровопотеря свыше 30% ОЦК • Продолжающееся кровотечение свыше 1000 мл • Восстановление уровня факторов свертывания крови при терапии варфарином • Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура • Наличие капиллярного кровотечения во время операции (при невозможности определения коагулограммы)

Свежезамороженная плазма • Фибриноген менее 1, 0 г/л • Увеличение МНО более 1, 5 или снижение протромбинового индекса менее 60% • Удлинение АЧТВ более чем в 1, 5 раза от контроля

Трансфузия компонентов крови • Криопреципитат – концентрат факторов VIII, C, XII, фактора Виллебранда и фибриногена ( до 0, 2 г в каждой дозе) • Показания к переливанию криопреципитата ( уровень В): - Концентрация фибриногена менее 0, 8 г/л - Гемофилия, болезнь Виллебранда - Кровотечение при уремии 1 доза на 10 кг массы тела • Трансфузия тромбоцитов при снижении менее 50000 в мкл при продолжающемся кровотечении или предстоящих родах или операции: 1 доза на 10 кг массы тела

Гемостатический препарат rf. VIIa (Ново. Сэвен) • Рекомбинантный фактор VIIa (rf. VIIa) – эффективный препарат с доказанным гемостатическим эффектом – в 75 -85% случаев • Применение rf. VIIa требует надежного хирургического гемостаза и введения первой дозы СЗП и является препаратом III очереди приобретенных коагулопатиях • Рекомендуемая доза 90 -120 мкг/кг. Вводить необходимо каждые 2 часа до остановки кровотечения

Продолжающееся кровотечение • Если консервативные мероприятия не позволяют остановить кровотечение, то необходимо провести хирургический гемостаз ЛУЧШЕ РАНЬШЕ, ЧЕМ ПОЗЖЕ • При акушерских кровотечениях одной из основных причин неблагоприятных исходов является слишком позднее проведение хирургического гемостаза

Хирургические методы гемостаза – После лапаротомии - ввести еще одну дозу энзапроста в матку – Компрессионные швы на матку (например, шов Б-Линча) – Билатеральная перевязка маточных артерий – Билатеральная перевязка внутренних подвздошных артерий – Если есть возможность – эмболизация сосудов – Гистерэктомия Postpartum Hemorrhage, 2006 42

43

Семинар "ЭСП. Экстренные состояния в перинатологии". ИЗС/2009 44

Компрессионный шов Б-Линча B-Lynch, 1997 45

46

Компрессионные швы по Hayman (без раскрытия полости матки) 47

48

Множественные квадратные швы по Cho 49

Перевязка маточных артерий по O*Leary 50

Семинар "ЭСП. Экстренные состояния в перинатологии". ИЗС/2009 51

Матка после перевязки маточных сосудов 52

Гистерэктомия • Частота проведения гистерэктомии варьирует от 7 до 13 на 10 000 родов (приблизительно 1: 1000 родов) • При анализе 123 случаев гистерэктомии (Лос-Анджелес, 1995 -2005) наиболее частым показанием было плотное прикрепление и приращение плаценты (49, 6%) • Ранее (1985 -1995) наиболее частой причиной была атония матки SOGC, 2000 53

Тотальная или субтотальная гистерэктомия? • Субтотальная гистерэктомия является операцией выбора в большинстве случаев послеродового кровотечения, требующего гистерэктомии • Шейку матки следует удалять в тех случаях, если местом кровотечения является нижний сегмент матки или шейка матки (разрыв, предлежание или приращение плаценты) ОДНАКО • Гистерэктомию не следует откладывать на самый крайний случай или до тех пор, пока не будут испробованы менее радикальные методы, с которыми хирург имеет небольшой опыт работы SOGC, 2000 54

Хирургическое лечение: выводы • «Не было описано ни одного случая смерти женщин, которым наложены швы по методике Б-Линча, или сделана перевязка маточных артерий. Пока не достаточно данных для сравнения и интерпретации, но скорее всего эти процедуры более эффективны, чем героизм во время операций. » Report “Why Mothers Die 2000 -2002”, RCOG, 2004 55

Восполнение объема циркулирующей крови

Препараты для инфузионной терапии • • • ГЭК Желатин Декстран Na. Cl 7, 2%+ГЭК Na. Cl 7%+декстран Альбумин Кристаллоиды (Рингер, стерофундин) Глюкоза 5%

Основные тесты коагулограммы • Количество тромбоцитов 150 -350 тыс/мкл (критическое снижение – менее 50 тыс/мкл) • Концентрация фибриногена 2 -4 г/л (критическое снижение – менее 1 г/л) • Протромбиновое время –МНО(международное нормализованное отношение=1, 0 (критическое увеличение – более 1, 5) • Активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время – АПТВ, АЧТВ – 28 -32 с (критическое увеличение – более чем в 1, 5 -2 раза) • Д-димер или другие показатели ПДФФ • Дополнительно: тромбоэластограмма, антитромбин. III, протеин С, уровень активности Ха

Схема инфузионно-трансфузионной терапии кровопотери Препараты Класс III Класс IV <750 750 -1500 -2000 >2000 Кристаллоиды Не более 80 мл/кг Коллоиды Эритромасса СЗП Криопреципитат Тромбомасса НВ < 70 г/л АЧТВ, МНО > 1, 5 нормы Фибриноген < 1, 0 г/л Тромбоциты < 50000

Уровень гематокрита, переливание крови и материнская смертность

Цели интенсивной терапии (3 -4 часа) • Отсутствет геморрагический синдром любой локализации, характера и интенсивности • АД сист более 90 мм рт ст без вазопрессоров • Уровень гемоглобина более 70 г/л • Лтсутствуют клинические и лабораторные признаки коагулопатии • Темп диуреза более 0, 5 мл/кг/ч • Сатурация смешанной венозной крови более 70% • Восстановлено сознание и адекватное спонтанное дыхание

Цели интенсивной терапии, проводимой по протоколу, не достигаются в течение 4 -6 часов Оценка коагулопатии: Тромбоциты менее 50000/мкл Фибриноген менее 1 г/л МНО, АПТВ более чем в 1, 5 раза выше нормы НВ менее 70 г/л Олигоурия Потребность в вазопрессорах Заместительная терапия СЗП 15 -20 мл/кг Криопреципитат 7 -8 доз Тромбомасса 7 -8 доз Антифибринолитики Гипоксемия и потребность в ИВЛ Искать продолжающееся кровотечение

Результаты • Сочетание акушерской тактики, сбалансированной инфузионно-трансфузионной терапии и фармакологического гемостаза позволяет реализовать органосохраняющую тактику. • Своевременное и адекватное введение утеротоников, коллоидов и кристаллоидов, СЗП, ингибиторов фибринолиза позволяет быстро обеспечить гемостаз, что дает возможность минимизировать использование препаратов донорской крови.

Благодарю за внимание Кровопотеря в акушерстве: Наши цели ясны! Задачи определены

Анализ клинической ситуации 1 МУЗ «Тевризская ЦРБ»

• Пациентка Н. , 24 лет, I-беременная, I-родящая, наблюдалась в женской консультации с 15 недельного срока беременности. Всего 12 посещений. Во время беременности были диагностированы: отклонения в биохимическом скрининге ( направлена на консультацию в ОПЦ); анемия легкой степени (назначен препарат железа); низкая плацентация (в 22 -23 нед); маркер ХП ( «синдром гольфного мяча» ). От обследования на TORCH-инфекции отказалась, от ИПД отказалась. Согласилась на стационарное лечение в ЦРБ в сроке 30 нед. Проведено лечение гестационного пиелонефрита с положительным эффектом. УЗИконтроль в 32 нед: патологии плода и почек не выявлено.

Дородовая госпитализация 04. 11 • Диагноз: Беременность 38 -39 нед. ХЖДА легкой степени. Маркер ХП: синдром «гольфного мяча» . • Обследована. • В связи с тенденцией к перенашиванию назначена подготовка шейки матки «Препидил-гелем» : гель введен через 7 дней 11. 04 в 09: 30

Что было дальше • 11. 04 в 13: 40 в связи с появлением кровянистых выделений из половых путей (300 мл) и брадикардией плода решено родоразрешить путем операции кесарево сечение в неотложном порядке. • Диагноз: Беременность 40 нед. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Нарастающая в/у гипоксия плода. ХЖДА легкой степени.

• 11. 04 в 14: 55 -15: 30 операция кесарева сечения в нижнем сегменте матки путем поперечного надлобкового чревосечения. В 15: 00 извлечен живой доношенный ребенок женского пола массой 2750, длиной 50 см, по Апгар 1 -4 балла. • Операция протекала типично. Кровопотеря 700 мл (+300 мл дооперационная). Итого: 1000 мл.

• 11. 04 в 16: 25 пульс 120 уд/мин. АД 70/40 мм рт ст(2). Матка 18 -20 см над лоном. • Действия: рефортан 500 мл в/в; СЗП 300 мл; дицинон 500 мг в/в; дексаметазон 16 мг в/в; окситоцин 5 Ед в/в струйно, затем на физ. растворе 0, 9% 200 мл 5 Ед. наружный массаж матки • Диагноз: ранний послеоперационный период. Гипотония матки. Маточное кровотечение. Геморрагический шок II-III степени. • Решено: релапаротомия. Надвлагалищная ампутация матки. О ситуации доложено в ОКБ. Вызов санавиации.

Нарастание кровопотери Клиническая ситуация • На фоне проводимой инфузионной терапии АД продолжает снижаться. • Нарастает кровотечение из половых органов • Появилось кровотечение из послеоперационного шва Действия • Продолжается инфузия окситоцина 5 Ед на 200 мл 0, 9% р-ра Na. Cl • Общий объем инфузии 1000 мл СЗП 300 мл • Не проводится контроль коагулограммы(не могут найти лаборанта) • Но и «прикроватного теста» также не проводится.

Хирургический гемостаз 17: 50 – 3: 00 Релапаротомия • В брюшной полости 600 мл жидкой крови, произведена реинфузия • Матка дряблая, серая, атоничная, до 18 -20 нед беременности • Слева в параметрии обнаружена гематома 3 на 6 см. • Из всех слоев ПБС отмечается кровоточивость, кровь не свертывается 3: 00 -6: 00 ( +санавиация) • Общая кровопотеря 2000 мл • Произведена экстирпация культи шейки матки с придатками • Перевязка внутренних подвздошных артерий • Дренирование брюшной полости марлевым тампоном через рану на ПБС • Общая кровопотеря 2800 мл

Как была оказана помощь Как было нужно оказать помощь • Госпитализация по гестационным срокам 04. 11 соответствовала 37 -38 нед беременности ( по I УЗИ от 21. 10 в 14 нед; по menses – 40 нед) • Нет подтверждения тенденции перенашивания, в связи с чем проводилась подготовка шейки матки «Препидил-гелем» • Госпитализация в 40 нед беременности • Исследование молозива и влагалищного мазка на гормональное зеркало с целью подтверждения перенашивания беременности • Оценка «зрелости» шейки матки по шкале Бишоп

• Согласно описанию влагалищной картины при поступлении в стационар шейка матки – «зрелая» : мягкая, по центру, длиной 1, 7 см, свободно пропускает исследующий палец • При «зрелой» шейке матки не проводится интрацервикальное введение «Препидилгеля» . • В данной ситуации проводятся программированные роды, с целью индукции – амниотомия.

• В 09: 30 был введен «Препидил-гель» . • В 13: 40 появились кровянистые выделения. Складывается впечатление, что медикаментозно был индуцирован гипертонус матки на фоне уже имевшейся сократительной активности миометрия (указаны жалобы на тянущие боли внизу живота накануне индукции).

Выполнение алгоритма при массивном кровотечении? • Проведение оценки • Не проведена риска кровотечения • Оптимален ли • Нет хирургический доступ • Не проведена: • Проведена ли оценка кровопотеря составила объема кровопотери 30% ОЦК, что 1. 000 мл для женщины соответствует классу массой 49. 550 кровопотери II-III ( стадия геморрагического шока II).

• В послеоперационном периоде трансфузия СЗП начата с запозданием в неадекватном объеме • Сразу после операции необходимо было начать трансфузию СЗП • Необходимый объем СЗП= 15 мл/кг массы тела (49. 500× 15=750 мл)

• Артериальное давление 70/40 мм рт ст , затем 20/0 мм рт ст • Вводится дексаметазон 16 мг в/в • Вводится дицинон 500 мг в/в • Окситоцин 5 Ед в/в • Необходим допмин • Доза дексаметазона недостаточна для поддержания АД • Дицинон неэффективен в данной ситуации • Доза утеротоника недостаточна: 20 Ед на 400 мл+метилэргобревин

Алгоритм действий, который должен был быть • Оценка класса кровопотери • СЗП • Инфузия утеротоников в послеоперационном периоде инфузоматом • Выполнение консервативного гемостаза при возможном кровотечении: бимануальная компрессия матки, сдавление брюной аорты, применение гемостатического баллона до развертывания операционной

• Оценка коагуляционного потенциала (проведение «прикроватного теста» при отсутствии лаборанта) • Не выставлен диагноз: ДВС, стадия гипокоагуляции с активацией фибринолиза • Нет направленной на ДВС терапии: СЗП 20 мл/кг массы тела; криопреципитат 1 доза на 10 кг массы тела; не применялась транексамовая кислота

• Эффективность лечения послеродовых кровотечений напрямую связана с фактором времени: за 1 мин из сосудов плацентарной площадки гипотоничной матки изливается приблизительно 500 мл крови. • В протоколе операции не описано состояние плацентарной площадки и стенки матки. • Возможно, уже на этапе операции следовало изменить объем, учитывая продолжительность минимум 1 час между постановкой диагноза и оказанием помощи.

Заключение • Дефект оказания помощи на этапе лечения в стационаре привел к рождению ребенка в состоянии тяжелой асфиксии и инвалидизации матери, лишенной возможности иметь детей. • Соблюдение алгоритмов ведения беременной с соблюдением принципа снижения ятрогенной агрессии и лечения послеродового кровотечения возможно привело бы к благоприятному исходу и для матери, и для ребенка!

Клинический случай 2 • МУЗ «Шербакульская ЦРБ»

Ситуация • В 09: 30 в приемное отделение МУЗ Шербакульская ЦРБ поступила пациентка И. , 1973 г рождения с симптомами геморрагического шока, картиной острого живота Действия • В 09: 30 -09: 55 осмотрена гинекологом, реаниматологом, проведено клиническое обследование, катетеризация 2 периферических вен, начата инфузионнотрансфузионная терапия струйно; физ. раствор 500 мл, стабизол 500 мл. Премедикация.

Ситуация • Интраоперационно: в брюшной полости до 3500 мл крови. Общая кровопотеря 4000 мл. • В 11: 00 констатирована смерть Действия • Объем инфузии 6203: кристаллоиды 2000 мл, коллоиды 2500 мл. эр. масса 623 мл. СЗП 1030 мл. • Вводился транексам 250 мг 20 ампул. • Полный комплекс реанимационных мероприятий.

• Ситуация окончилась • На обследование, летальным исходом: подготовку к операции, Пациентка поступила в медикаментозную поддержку терминальном гемодинамики ушло 30 состоянии: мин. геморрагический шок необратимый, • Все действия декомпенсированный осуществлялись в результате параллельно. массивной • Объем трансфузии, кровопотери. инфузии, комплекс медикаментозного воздействия адекватный.

• Эпоха советских времен давно позади • Но плакаты «на злобу дня» поражают своей актуальностью.

Есипович Татьяна Владимировна esipovich. omsk@gmail. com 8 -913 -966 -41 -13