Акушерские кровотечения Доцент кафедры акушерства и гинекологии

Акушерские кровотечения Доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ВПО Чел. ГМА Росздрава кандидат медицинских наук С. А. Востренкова

Акушерские кровотечения являются одной из ведущих причин материнской смертности как в России, так и за рубежом и составляют в ее структуре 2025%. Показатель акушерских кровотечений колеблется от 3 до 8% по отношению к общему числу родов. 2 -4% случаев кровотечений связаны с гипотонией матки в последовом и послеродовом периодах. 1% кровотечений связан с ПОНРП и предлежанием плаценты.

Структура акушерских кровотечений Во время беременности и в родах: ПОНРП Предлежание плаценты Разрыв матки Разрыв сосудов пуповины Травматические повреждения шейки матки, влагалища, вульвы Разрыв варикозно измененных вен влагалища Патологические процессы в области шейки матки (полипоз, злокачественные новообразования и др. )

Структура акушерских кровотечений В раннем послеродовом периоде: Вследствие нарушения процессов отделения и выделения плаценты Гипо- и атонии матки Травматического повреждения мягких родовых путей Врожденных и приобретенных нарушений в системе гемостаза

Предлежание плаценты (ПП) Это неправильное прикрепление плаценты в матке, когда она расположена в области нижнего маточного сегмента над внутренним зевом, частично или полностью перекрывает его и находится ниже предлежащей части плода (т. е. на пути рождающегося плода)

Предлежание плаценты (ПП) Эпидемиология: Частота ПП составляет 0, 2 -0, 6%. Материнская смертность при ПП – 0 -0, 9%. Материнская заболеваемость – 23%. Преждевременные роды встречаются в 20% случаев. Перинатальная смертность – 17 -26%.

Классификация ПП В России: Центральное предлежание – внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки при влагалищном исследовании в пределах зева не определяются; Боковое предлежание – предлежат части плаценты в пределах внутреннего зева, при влагалищном исследовании определяются рядом с дольками плаценты плодные оболочки, обычно шероховатые; Краевое предлежание – нижний край плаценты находится у краев внутреннего зева, в пределах зева находятся лишь плодные оболочки; Низкое прикрепление плаценты – плацентарная площадка находится в нижнем сегменте матки, но нижний ее край на 7 -8 см не доходит до внутреннего зева.

Классификация ПП За рубежом: Полное предлежание – внутренний зев полностью перекрыт плацентой; Частичное предлежание – внутренний зев частично перекрыт плацентой; Краевое предлежание – край плаценты располагается у края внутреннего зева; Низкое прикрепление плаценты – плацента имплантируется в нижнем сегменте матки, но край плаценты не достигает внутреннего зева.

Причины предлежания плаценты Специфическая причина ПП неизвестна; Основной причиной считается наличие дистрофических изменений слизистой оболочки матки.

Предрасполагающие факторы ПП Воспалительные процессы Большое количество родов в анамнезе Перенесенные аборты Послеабортные и послеродовые септические заболевания Миома матки Деформация полости матки (рубцы после кесарева сечения и других операций, аномалии развития матки) ЭКО и перенос эмбриона Беременность после стимуляции овуляции Прием наркотиков Возраст первородящих > 30 лет Дисфункция яичников и коры надпочечников

Теории, объясняющие механизм развития предлежания плаценты Первичная истмическая плацента – возникновение ПП вследствие первичной имплантации оплодотворенного яйца в область перешейка; Вторичная истмическая плацента – первичное формирование плаценты происходит в теле матки близко к перешейку, а затем распространяется и на перешеек.

Клинические признаки предлежания плаценты Клиническая картина ПП до появления кровотечения крайне скудная: – Высокое стояние предлежащей части плода; – Неустойчивое его положение, часто косое или поперечное положение; – Тазовое предлежание; – Симптомы угрозы прерывания беременности; – Гипотрофия плода; Основным клиническим симптомом ПП является безболезненное кровотечение.

Диагноз ПП и рекомендуемые клинические исследования Диагностика ПП основывается на клинических данных – кровотечение алой кровью; При подготовке к операции: – Осмотр шейки матки в зеркалах – кровотечение из цервикального канала; – Влагалищное исследование – за внутренним зевом определяется ткань плаценты, шероховатые оболочки; Для уточнения диагноза используют: – УЗИ; – Допплерометрия; – МРТ; Часто ПП диагностируют до появления клинической картины по данным УЗИ.

Дифференциальная диагностика ПП ПОНРП; Разрыв краевого синуса плаценты; Разрыв пуповинных сосудов при их оболочечном прикреплении; Разрыв матки; Эрозия шейки матки.

Клинические рекомендации при ПП Выбор метода терапии зависит от: – Времени возникновения кровотечения: • Во время беременности; • В родах; – Скорости кровопотери; – Величины кровопотери; – Общего состояния беременной (роженицы); – Состояния родовых путей (степени раскрытия шейки матки); – Вида ПП; – Срока беременности; – Состояния плода и др.

Тактика ведения беременности при ПП Если ПП выявлено при УЗИ в ранние сроки беременности и кровянистые выделения отсутствуют, то возможно наблюдение беременной в амбулаторных условиях; При наличии кровянистых выделений показано лечение в условиях стационара.

Тактика ведения беременности при ПП Терапия, направленная на снятие возбудимости матки, укрепление сосудистой стенки: Дротаверин, 2% раствор, в/м 2 мл 3 раза в сутки, до нормализации тонуса матки и прекращения кровянистых выделений; + Магния лактат / пиридоксина гидрохлорид внутрь 2 табл. 2 раза в сутки, до нормализации тонуса матки и прекращения кровянистых выделений; + Этамзилат в/м 2 мл 2 -3 раза в сутки, до нормализации тонуса матки и прекращения кровянистых выделений;

Тактика ведения беременности при ПП При сроке беременности больше 16 недель возможно назначение токолитиков: Гексопреналин в/в капельно (со скоростью 0, 075 -0, 3 мкг/мин) 0, 005 мг в 500 мл 0, 9% раствора Na. Cl или 500 мл 5% раствора декстрозы, до угнетения сокращений матки, затем внутрь 0, 5 мг 4 -8 раз в сутки, несколько недель или Фенотерол в/в капельно (15 -20 капель в мин) 0, 5 мг в 500 мл 0, 9% раствора Na. Cl или 500 мл 5% раствора декстрозы, до угнетения сокращений матки, затем внутрь 5 мг 4 -8 раз в сутки, несколько недель

Тактика ведения беременности при ПП При недоношенной беременности с целью профилактики респираторного дистресс-синдрома плода показано введение больших доз ГКС: Дексаметазон в/м 4 мг 2 раза в сутки, 2 -3 суток или внутрь 2 мг 4 раза в сутки в 1 -е сутки, затем 2 мг 3 раза в стуки во 2 -е сутки, затем 2 мг 2 раза в сутки на 3 -и сутки.

Показания к операции кесарево сечения во время беременности Одномоментная кровопотеря 100 мл и более; Сочетание небольших кровопотерь с анемией и гипотонией; Повторяющиеся кровопотери, объем которых превышает 200 мл; Полное предлежание плаценты и начавшееся кровотечение;

Тактика ведения родов при ПП (выбор метода родоразрешения) При центральном, боковом и краевом ПП без кровотечения показано родоразрешение кесаревым сечением в плановом порядке при сроке 37 недель; При выраженном кровотечении независимо от степени ПП показано родоразрешение кесаревым сечением на любом сроке беременности (при прикреплении плаценты на передней стенке в области нижнего маточного сегмента – корпоральное кесарево сечение, при локализации плаценты на задней стенке возможно поперечным разрезом на матке в нижнем маточном сегменте); При краевом ПП можно использовать выжидательную тактику до спонтанного начала родовой деятельности (в родах показано раннее вскрытие плодного пузыря); При низком ПП и в отсутствии кровотечения роды обычно проводят через естественные родовые пути; При кесаревом сечении с гемостатической целью вводят бесцитратную плазму, при выраженной кровопотере – эритроцитарную массу и другие гемостатические средства.

Показания к операции кесарево сечения во время родов Полное предлежание плаценты; Сочетание неполного предлежания с продолжающейся кровопотерей и неблагоприятной акушерской ситуацией (поперечным, косым положением плода, тазовым предлежанием, крупным плодом, гипоксией плода и др. ).

Тактика ведения родов при ПП Гемостатические средства: Аминометилбензойная кислота в/в 50 -100 мг или в/м 100 мг, затем доза и способ введения подбираются индивидуально по результатам терапии; + Апротинин в/в капельно 1 млн КИЕ или 700000 Атр. Е, затем 140000 Атр. Е с интервалом в 1 ч (доза зависит от конкретного ЛС), до остановки кровотечения; + Кальция глюконат в/м или в/в 5 -10 мл 1 раз в сутки, до остановки кровотечения; + Этамзилат в/м 250 мг 3 раза в сутки, до остановки кровотечения;

Терапия в послеоперационном периоде В раннем послеоперационном периоде для профилактики кровотечения показано введение утеротонических средств: Окситоцин в/в капельно 5 ЕД в 500 мл 0, 9% раствора Na. Cl, однократно; В виду значительной опасности развития гнойновоспалительных заболеваний в послеоперационном периоде показано введение антибиотиков широкого спектра действия: Цефазолин в/м 1 г 3 -4 раза в сутки, 5 -7 суток; или Цефотаксим в/м 1 г 3 -4 раза в сутки, 5 -7 суток;

Осложнения и побочные эффекты лечения ПП ДВС-синдром

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) Состояние, при котором плацента отслаивается во время беременности или в родах до рождения плода.

ПОНРП Эпидемиология: Частота ПОНРП составляет 0, 4 -1, 4%. Материнская смертность при ПОНРП колеблется от 1, 6 до 15, 6%. Перинатальная смертность при ПОНРП колеблется от 20 до 35% и обусловлена внутриутробной гипоксией и «незрелостью» плода.

Классификация ПОНРП Единой классификации ПОНРП нет. При отслойке нормально расположенной плаценты различают: – Отслойку с наружным, или видимым, кровотечением; – Отслойку с внутренним, или скрытым, кровотечением; – Отслойку с комбинированным, или смешанным, кровотечением.

Классификация ПОНРП Частичная: – Прогрессирующая; – Непрогрессирующая; Полная.

Классификация ПОНРП По степени тяжести: Легкая; Средняя; Тяжелая.

Факторы риска ПОНРП Гипертоническая болезнь; Гестоз; Пиелонефрит; Аллергические состояния; Заболевания крови (тромбоцитопения); Возраст (< 18 и > 35 лет); Большое количество родов в анамнезе; Аномалии развития и опухоли матки; Многоводие; Аутоиммунные состояния; Курение; Употребление кокаина, алкоголя; Короткая пуповина.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) Ведущим патогенетическим фактором ПОНРП является диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови.

Клинические признаки ПОНРП Основными клиническими симптомами являются кровотечение и боль разной степени выраженности. Незначительная отслойка часто никак не проявляется, обнаруживаются небольшие сгустки крови после рождения последа; При внутреннем кровотечении (ретроплацентарная гематома) основными симптомами являются боль и гипоксия плода. При пальпации живота отмечается резкая болезненность, контуры матки сохранены, но часто можно заметить изменение формы и размера матки; При большой кровопотере отмечаются резкие боли в животе различной степени выраженности, явления шока.

Диагноз ПОНРП и рекомендуемые клинические исследования Данные анамнеза: – Внезапность заболевания; – Резкая боль в области матки; – Наличие гестоза и пр. ; Данные объективного исследования: – Матка напряжена, плотной консистенции, ассиметричная и резко болезненная на определенно участке; – Мелкие части плода не определяются; – Тахикардия или брадикардия у плода; – Влагалищное исследование – кровянистые (яркие или темные) выделения из половых путей; Для уточнения диагноза используют: – УЗИ (определяют место отслойки, размеры ретроплацентарной гематомы).

Дифференциальная диагностика ПОНРП Предлежание плаценты; Разрыв краевого синуса плаценты; Разрыв пуповинных сосудов при их оболочечном прикреплении; Разрыв матки; Разрыв варикозно расширенных вен влагалища; Рак шейки матки.

Клинические рекомендации при ПОНРП Терапия должна быть направлена на: – Лечение заболевания, послужившего причиной отслойки: • Артериальная гипертония; • Гестоз и др. ; – Снятие тонуса матки; – Коррекцию гемостаза; – Борьбу с анемией и шоком.

Клинические рекомендации при ПОНРП Выбор метода терапии зависит от: – Времени возникновения кровотечения: • Во время беременности; • В родах; – Скорости кровопотери; – Величины кровопотери; (физиологическая кровопотеря менее 0, 5 -0, 7% от массы тела (для женщины с массой тела 70 кг - это 350 -500 мл) патологическая кровопотеря 1, 1 - 1, 5% (800 -1000 мл); массивная кровопотеря более 1, 5% (более 1000 мл). – Общего состояния беременной (роженицы); – Состояния родовых путей (степени раскрытия шейки матки); – Вида кровотечения: • Скрытое; • наружное; – Состояния гемостаза; – Состояния плода и др.

Тактика ведения беременности при ПОНРП При отслойке плаценты во время беременности при сроке до 34 -35 недель: Если состояние беременной и плода значительно не страдает, нет наружного и внутреннего кровотечения, возможно проведение консервативного лечения: – – – – Постельный режим; Ультразвуковой контроль; Контроль состояния свертывающей системы крови; Спазмолитические препараты; Гемостатические средства; Поливитамины; Препараты железа; Антигеморрагические средства.

Тактика ведения беременности при ПОНРП Спазмолитические и гемостатические средства: Дротаверин, 2% раствор, в/м или в/в 2 -4 мл 2 -3 раза в сутки, до нормализации тонуса матки; + Магния лактат / пиридоксина гидрохлорид внутрь 2 табл. 2 раза в сутки, длительно; + Этамзилат 12, 5% раствор в/в или в/м 2 -4 мл, однократно, затем 2 мл через каждые 4 -6 ч, до прекращения кровянистых выделений;

Тактика ведения беременности при ПОНРП При отслойке плаценты нельзя использовать -миметики!!!

Тактика ведения родов при ПОНРП (выбор метода родоразрешения) При выраженной клинической картине отслойки плаценты во время беременности: – – Кровотечение; Подозрение на маточно-плацентарную апоплексию; Резко выраженный болевой синдром; Гипоксия плода; показано родоразрешение путем кесарева сечения.

Особенности кесарева сечения при ПОНРП Нижнесрединная лапаротомия; После извлечения плода и последа необходимо вывести матку в рану и тщательно осмотреть ее стенки (в частности, заднюю ее поверхность); При появлении петехиальных высыпаний на серозном покрове матки, начинающейся гипокоагуляции (рыхлые сгустки крови, повышенная кровоточивость ткани), геморрагическом пропитывании стенок матки ( «матка Кувелера» ) – следует произвести тотальную гистерэктомию без придатков; После операции больная должна находиться в операционной до стабилизации гемодинамических и гемокоагуляционных показателей.

Тактика ведения родов при ПОНРП (выбор метода родоразрешения) При наличии матки Кувелера после кесарева сечения показана экстирпация матки без придатков в связи с опасностью кровотечения в послеоперационном периоде вследствие коагулопатии и гипотонии матки; Если беременная находится в первом периоде родов, выраженное кровотечение отсутствует, состояние женщины и плода удовлетворительное, то показано вскрытие плодного пузыря. Не рекомендуется с целью усиления родовой деятельности использовать окситоцин; Если в процессе родов усиливается кровотечение, отмечаются признаки страдания матери и плода и нет условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути, то показано родоразрешение операцией кесарева сечения; При появлении признаков острой гипоксии плода во II периоде родов и наличии условий показано наложение акушерских щипцов.

Терапия в послеродовом периоде При кровотечении после родов через естественные родовые пути, обусловленном нарушением свертываемости крови и нарушением сократительной способности матки, показано введение утеротонических средств: Динопрост в/в капельно 5 ЕД, однократно или Окситоцин 5 -10 ЕД в/в капельно, однократно + Метилэргометрин 0, 02% раствор, в/в капельно 1 мл в 500 мл 0, 9% раствора Na. Cl, однократно.

Терапия в послеродовом периоде Для остановки коагулопатического кровотечения вводят: Аминометилбензойная кислота в/в 50 -100 мг или в/м 100 мг, затем дозы подбираются индивидуально + Апротинин в/в капельно 50000 -100000 ЕД до 5 раз в сутки или 25000 ЕД 3 раза в сутки (в зависимости от конкретного ЛС) + Гидроксиэтилкрахмал + Криопреципитат + Плазма бесцитратная + Фибриноген в/в капельно 250 -500 мл (1 -2 г) 1 -2 раза в сутки

Оценка эффективности лечения Снятие повышенного тонуса матки; Остановка кровотечения; Нормализация состояния плода.

Осложнения и побочные эффекты лечения ПОНРП ДВС-синдром

Кровотечение в последовом периоде Это кровотечение до рождения последа.

Кровотечение в раннем послеродовом периоде Это кровотечение, возникшее в первые 2 ч после родов.

Кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах Эпидемиология: Частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах составляет от 2, 5 до 8%. Материнская смертность при кровотечениях в последовом и раннем послеродовом периодах колеблется от 20 до 45%.

Величина кровопотери физиологическая кровопотеря менее 0, 5 - 0, 7% от массы тела (для женщины с массой тела 70 кг - это 350 -500 мл); патологическая кровопотеря 1, 1 - 1, 5% (800 -1000 мл); массивная кровопотеря более 1, 5% (более 1000 мл).

Классификация кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах Физиологическая – до 10% ОЦК (< 0, 5% массы тела), т. е. < 500 мл; Патологическая - > 10% ОЦК (> 0, 5% массы тела, т. е. 500 мл и >; Массивная - > 25 -30% ОЦК (> 1% массы тела), т. е. 1000 мл и >.

Причины кровотечений в раннем послеродовом периоде Задержка частей плаценты в полости матки; Гипотония матки; Атония матки; Нарушение свертывающей системы крови; Разрыв матки.

Клинические признаки и симптомы кровотечений в раннем послеродовом периоде При гипотонии матки кровотечение характеризуется волнообразностью. Кровь выделяется порциями в виде сгустков. Матка дряблая, сокращения ее редкие, короткие. При атонии матка полностью теряет тонус и сократительную способность. Матка дряблая, плохо контурируется через брюшную стенку. Кровь вытекает широкой струей или выделяется большими сгустками. При нарушении системы гемостаза развивается коагулопатическое кровотечение. Сгустки крови разрушаются, кровь жидкая.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Диагноз гипотонического и атонического кровотечения ставят на основании результатов физикального обследования и клинической картины; Диагноз коагулопатических кровотечений основывается на показателях гемостаза (отсутствие тромбоцитов, наличие высокомолекулярных фракций продуктов деградации фибрина/фибриногена).

Тактика при гипотонии и атонии матки При нарушении сократительной способности матки в раннем послеродовом периоде: Опорожнение мочевого пузыря мягким катетером; Наружный массаж матки; Применение холода на нижние отделы живота; Использование средств, усиливающих сокращение миометрия; Ручное обследование стенок полости послеродовой матки; При неэффективности проведенных мероприятий обоснованы лапаротомия и экстирпация матки.

Тактика при гипотонии и атонии матки При продолжающемся кровотечении показана эмболизация сосудов малого таза или перевязка внутренних подвздошных артерий; Важное значение при лечении гипотонического кровотечения имеют своевременно начатая инфузионная терапия и возмещение кровопотери, применение средств, улучшающих реологические свойства крови и микроциркуляцию, предупреждающих развитие геморрагического шока и коагулопатических нарушений.

Терапия утеротоническими средствами Динопрост в/в капельно 1 мл (5 мг) в 500 мл 5% раствора декстрозы или 500 мл 0, 9% раствора Na. Cl, однократно + Окситоцин в/в капельно 1 мл (5 ЕД) в 500 мл 5% раствора декстрозы или 500 мл 0, 9% раствора Na. Cl, однократно

Гемостатическая и кровезамещающая терапия Гидроксиэтилкрахмал, 6% или 10% раствор, в/в капельно 500 мл 1 -2 раза в сутки, длительность терапии определяют индивидуально + Альбумин, 5% раствор в/в капельно 200 -400 мл 1 раз в сутки, длительность терапии определяют индивидуально + Аминометилбензойная кислота в/в 50 -100 мг 1 -2 раза в сутки, длительность терапии определяют индивидуально + Апротинин (гордрокс, контрикал) в/в капельно 50000100000 ЕД до 5 раз в сутки или 25000 ЕД 3 раза в сутки (в зависимости от конкретного ЛС), длительность терапии определяют индивидуально

Гемостатическая и кровезамещающая терапия Декстран, средняя молекулярная масса 30000 -40000 в/в капельно 400 мл 1 -2 раза в сутки, длительность терапии определяют индивидуально + Кальция глюконат, 10% раствор, в/в 10 мл 1 раз в сутки, длительность терапии определяют индивидуально + Плазма бесцитратная в/в 250 мл 1 -2 раза в сутки, длительность терапии определяют индивидуально + Транексамовая кислота в/в 500 мг 1 -2 раза в сутки, длительность терапии определяют индивидуально + Этамзилат, 0, 125% раствор, в/в 2 -4 мл 2 -3 раза в сутки, длительность терапии определяют индивидуально

Гемостатическая и кровезамещающая терапия По показаниям применяют эритроцитарную и тромбоцитарную массу. Гемостатическую терапию проводят до остановки кровотечения.

Консервативный этап (кровопотеря менее 1000 мл) Резорлюция IX Всеросийского научного форума “Мать и дитя”. Пособия Э Т И О Л О Г И Я “Тонус” Ручное пособие стенок полости матки (однократно!) “Ткань” “Травма” Осмотр родовых путей, ушивание разрывов. При разрыве матки - лапаротомия “Тромбин” Переливание факторов свертывания (СЗП, криопреципитата, тромбоцитарной массы) Очередность У Т Е Р О Т О Н И К И 1 -я очередь ОКСИТОЦИН 2 -я очередь МЕТИЛЭРГОМЕТРИН 3 -я очередь ПРОСТАГЛАНДИНЫ Начальная доза и способ введения 5 ЕД в/в (медленно) или 10 ЕД в/м 0, 2 мг в/м или в/в (медленно) Динопростон 0, 25 мг в/м возможно в шейку матки. Миролют (мизопростол, сайтотек) 800 -1000 мкг per rectum однократно Повторные дозы (при отсутствии кровотечения) 10 ЕД в/в капельно в 500 мл раствора со скоростью 60 капель в минуту ( + энзапрост 2, 5 мг первые 30 мин, поддерживающая доза 5 мг 1 -3 часа) 0. 2 мг в/м каждые 15 мин (при необходимости – 0, 2 мг в/м или в/в (медленно) каждые 4 часа 0. 25 мг каждые 15 мин Максимальная доза Не более 3 л жидкости, содержащей окситоцин 5 доз (1, 0 мг) 8 доз (2 мг) Противопказания, предупреждения - Преэклампсия, гипертензия, болезни сердца Нельзя вводить внутривенно. Астма, глаукома, артериальная гипертензия Мероприятия проводятся одновременно с постоянной оценкой объема кровопотери на фоне оценки состояния и контроля жизненно важных органов с целью своевременного изменения тактики лечения

Хирургический этап (лапаротомия)(кровопотеря более 1000 мл) Менее 1500 мл Поэтапный хирургический Более 1500 мл Инъекция простогландинов в миометрий (динопростон 0, 5 мг) Ишемизация матки путем наложения зажимов или лигатур на сосудистые пучки (маточные и яичниковые артерии) Перевязка внутренних подвздошных артерий Ангиографическая эмболизация (при наличии возможности) Гемостатические компрессионные швы на матку гемостаз Перевязка внутренних подвздошных артерий – Ампутация или экстерпация матки

Геморрагический шок Это состояние, связанное с острым и массивным кровотечением во время беременности, родов и в послеродовом периоде, выражающееся резким снижением ОЦК, сердечного выброса и тканевой перфузии, как следствие декомпенсации защитных механизмов и реакций.

Причины акушерских кровотечений, приводящих к геморрагическому шоку ПОНРП и предлежание плаценты; Шеечное и шеечно-перешеечное расположение плаценты; Разрыв матки; Нарушение отделения плаценты в III периоде, задержка доли плаценты; Гипо- и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Предпосылки для развития шока Гестоз; Экстрагенитальные заболевания; Анемия беременных; Ожирение; Оперативные пособия без достаточной анестезии; Болезненные, затяжные роды.

Патогенез геморрагического шока Кровотечение Снижение ОЦК Гиповолемия Нарушение макроциркуляции (артерии, вены, сердце) Нарушение микроциркуляции (артериолы, венулы, капилляры, артерио-венозные анастомозы)

Патогенез геморрагического шока Гиповолемия Компенсаторные механизмы Повышение тонуса симпатической нервной системы, увеличение выброса КА, АКТГ, антидиуретического гормона, гклюкокортикоидов, активация системы ренинангиотензин Учащение сердцебиения, задержка выделения жидкости из организма и привлечение ее в кровеносное русло из интерстициального пространства, спазм периферических сосудов, раскрытие артерио-венозных шунтов Централизация кровообращения

Патогенез геморрагического шока Централизация кровообращения Продолжающееся кровотечение Истощение компенсаторных механизмов, углубление микроциркуляторных расстройств Выход жидкой части крови в интерстициальное пространство Сгущение крови с развитием сладж-синдрома Гипоксия тканей, ацидоз, метаболические нарушения Нарушение «Na-насоса»

Патогенез геморрагического шока Нарушение «Na-насоса» Повышение осмотического давления, гидратация, повреждение клеток и ослабление перфузии тканей Стаз крови в системе микроциркуляции Образование тромбов Секвестрация крови Резкое снижение ОЦК Нарушение кровоснабжения жизненно-важных органов (сердечная недостаточность)

Стадии геморрагического шока I стадия – компенсированный шок (кровопотеря около 1000 мл – 20% ОЦК); II стадия – декомпенсированный обратимый шок (кровопотеря до 2000 мл – 25 -40% ОЦК); III стадия – декомпенсированный необратимый шок (кровопотеря > 2000 мл – 40% и > ОЦК).

Особенности клиники геморрагического шока Гиповолем ия Артериальн ая гипотензия Гипохромн ая анемия Хроническ ий ДВСК Нарушение коагуляционн ых свойств Предлежание плаценты + + + в 25% + тромбоцитопения, гипофибриногене мия, фибринолитичес кой активности Гипотоническ ое кровотечение + + обусловлено потребле-нием и потерей плазменных факторов свер-тывания крови и резкая активация фибринолиза ПОНРП + + снижение фибринолиза Разрыв матки + + + редко

Определение величины кровопотери По индексу Алговера; Гравиметрический метод; По гематокриту или плотности крови и гематокриту: – нормограмма Genkes – метод Moor – формула Нельсона

Определение величины кровопотери по индексу Алговера, Нb, Ht Индекс Алговера Гемоглобин, г/л Гематокрит, л/л Кровопотеря, % от ОЦК мл 0, 8 и < 108 -130 0, 44 -0, 40 10 до 500 0, 9 -1, 2 102 -88 0, 38 -0, 32 20 1000 1, 3 -1, 4 87 -80 0, 31 -0, 23 30 1500 1, 5 и > < 80 < 0, 23 40 и > 2000 и >

Определение величины кровопотери Гравиметрический метод (взвешивание операционного материала) Объем кровопотери = В/2 х 15% (при кровопотере до 1 л), где В- вес салфеток.

Определение величины кровопотери По гематокриту или плотности крови и гематокриту: – нормограмма Genkes (при кровопотере 750 -950 мл); – метод Moor: КП = ОЦКд (ГТд – ГТф) / ГТд КП-кровопотеря, ОЦКд-должный ОЦК, ГТд-дожный гематокрит (у женщин – 42), ГТф-фактический гемотокрит (после остановки кровотечения) – формула Нельсона 0, 0360 х исходный объем крови / массу тела х гематокрит Исходный объем крови = 24 / 0, 86 х исходный гематокрит х 100

Диагностика геморрагического шока Наличие явного массивного кровотечения; Снижение артериального давления; Изменение цвета и температуры кожных покровов; Изменение частоты пульса; Оценка шокового индекса Алговера; Показатели гематокрита; Определение КОС крови; Определение почасового диуреза; Измерение ЦВД.

Основные направления в лечении геморрагического шока Остановка кровотечения (медикаментозное, оперативное); Нормализация гемодинамики; Коррекция нарушений гемостаза.

Нормализация гемодинамики Цель: Восполнение ОЦК и ликвидация гиповолемии; Повышение кислородной емкости крови; Нормализация реологических свойств крови и ликвидация нарушений микроциркуляции; Биохимическая и коллоидно-осмотическая коррекция крови; Устранение острых нарушений свертываемости крови.

Основные препараты, используемые при лечении акушерских кровотечений Гидроксиэтилированный крахмал: 6 -10% ХАЕС-стерилволекам, инфукол-хес, волекам, волювен, рефортан, стабизол) – средняя доза крахмала 20 мл/кг/ч; Препараты желатина: желатиноль, модежель, гелофузин, полиэтиленгликоль (полиоксидин) – в объеме 500 -1000 мл; Полиглюкин, реополиглюкин – в объеме 500 -1000 мл; Свежезамороженная плазма – для восстановления гемостатического потенциала крови; Препараты крови; Ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс, тразилол) – с целью подавления избыточного фибринолиза и предотвращения прогрессирования внутрисосудистого свертывания крови, антиагрегантного действия;

Основные препараты, используемые при лечении акушерских кровотечений Дицинон, этамзилат натрия – стимуляция сосудисто -тромбоцитарного звена гемостаза; Концентрированный раствор глюкозы (10, 20%), кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота, витамины группы В и С, антигипоксант (мафусол 500 -1000 мл) – для ликвидации гипогликемии; Глюкокортикоиды (преднизолон (10 мг/кг/ч), гидрокортизон (100 мг/кг/ч); Глюкозоновокаиновая смесь и спазмолитики – для нормализации микроциркуляции; Маннит 10% раствор – 150 -200 мл – для улучшения почечного кровотока; Кардиальные препараты (строфантин, коргликон); Антигистаминные препараты.

Факторы агрессии донорской крови Иммунологические; Инфекционные (вирусный гепатит В и С, ВИЧ, паравирус, вирус Т-клеточного лейкоза, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барра, простого герпеса, ЕСНО, Коксаки, Денге, желтой и геморрагической лихорадки, бледная трепонема, возбудитель малярии и т. д. ); Метаболические (ацидоз, цитратная, калиевая и аммиачная интоксикация); Микросгустки; Холодовые; Возможные ошибки в определении группы крови и резус-фактора; Погрешности в технике переливания.

Преимущества комплексной терапии препаратами крови и кровезаменителей Предупреждение гиперволемических состояний и острой сердечной недостаточности; Проведение избирательной коррекции дефицита форменных элементов и белковых фракций крови, факторов плазменного гемостаза; Снижение сенсибилизации организма больного к антигенам клеток крови и плазменных белков; Профилактика тяжелых посттрансфузионных реакций и осложнений, в т. ч. острой почечной недостаточности; Достижение максимального и быстрого эффекта усиления действия медикаментозных средств.

Компоненты крови Различные виды эритроцитсодержащих сред (эритроцитарная масса, эритроцитарная взвесь, эритроконцентрат, отмытая эритроцитарная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами эритроцитарная масса); Плазмы (нативная, свежезамороженная, обогащенная тромбоцитами); Тромбоцитсодержащие среды (тромбомасса, тромбоконцентрат).

Методы сбережения крови 3 периода: Предоперационный; Операционный; Послеоперационный.

Методы сбережения крови Предоперационный: Выработка стратегического плана предстоящего хирургического вмешательства, своевременная коррекция анемии и нарушений гемостаза, предварительная заготовка аутокрови и/или аутоплазмы.

Методы сбережения крови Операционный: Включает управляемую гипотензивную, регионарную анестезию, реинфузию крови, аутогемотрансфузию, нормо- и гиперволемическую гемодилицию.

Методы сбережения крови Послеоперационный: Включает адекватную анальгезию, нормализацию гемостаза, реинфузию крови, сокращение объема крови извлекаемого для анализов.

Показания для реинфузии в акушерстве ПОНРП; Предлежание плаценты; Врожденные и приобретенные дефекты системы гемостаза; Многоплодная беременность; Спаечный процесс в брюшной полости; Варикозное расширение вен матки; Разрыв матки; Расширение объема оперативного вмешательства.

ТРАНСАМЧА антиплазминовый препарат, подавляет активность плазмина, стабилизирует коагуляционные факторы и фибрин, снижает проницаемость сосудов и дает выраженный гемостатический эффект, что предотвращает дегидратацию фибриногена.

ТРАНСАМЧА Показания для профилактики и лечения кровотечений: При родоразрешении женщин, имеющих гипокоагуляцию – 500 мг в/в капельно в начале I периода родов; При родоразрешении женщин, имеющих изокоагуляцию, нехарактерную для беременных – 250 -500 мг в/в в начале I периода родов; При родоразрешении беременных с болезнью Виллебранда – 250 мг в/м накануне родов и 500 мг в/в капельно в I периоде родов + 4 -6 доз криопреципитата + 500 -800 мл свежезамороженной плазмы; При родоразрешении беременных с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой – 250 мг в/в накануне родов и 500 мг в/в капельно в I периоде родов + 500 -600 мл плазмы, обогащенной тромбоцитами; С лечебной целью – применение в раннем послеродовом периоде, осложненном кровотечением – 500 мг в/в капельно.

Ново. Сэвен Международное непатентованное название: Эптаког альфа (активированный): рекомбинантный коагуляционный фактор VIIа, получен методом генной инженерии из клеток почек хомячков (ВНК-клетки). Лекарственная форма: Лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения.

Ново. Сэвен Показания: Используется для остановки кровотечений и предупреждения кровотечений при проведении хирургических вмешательств и инвазивных процедур в следующих группах больных: – У больных наследственной гемофилией с титром ингибиторов факторов свертывания VIII или IX > 5 БЕ; – У больных наследственной гемофилией с ожидаемой иммунной реакцией на введение фактора VIII или фактора IX на основании анамнеза; – У больных приобретенной гемофилией; – У больных с врожденным дефицитом фактора VII; – У больных тромбостенией Гланцмана при наличии антител к гликопротеинам IIb – IIIа и рефрактерностью (в настоящем или в прошлом) к трансфузиям тромбоцитарной массы.

Ново. Сэвен Способ применения и дозы: Внутривенно струйно 90 мкг на кг массы тела больного. Каждые 2 -3 часа до достижения гемостаза. Длительность лечения и интервал между введениями препарата определяются тяжестью кровотечения или характером инвазивной процедуры / хирургического вмешательства.

Иммунат Международное непатентованное название: Фактор свертывания крови VIII Лекарственная форма: Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий.

Иммунат Показания: Лечение и профилактика кровотечений, вызванных наследственным и острым дефицитом фактора VIII: – Гемофилия А; – Гемофилия А с ингибиторами фактора VIII; – Острый дефицит фактора VIII вследствие спонтанного появления ингибиторов фактора VIII; – Болезнь Виллебранда с дефицитом фактора VIII.

Иммунат Способ применения и дозы: Внутривенно медленно 20 -40 МЕ/дл, каждые 12 -24 часа, не менее 1 дня, до остановки кровотечения. При жизнеугрожающем кровотечении – 60 -100 МЕ/дл, каждые 8 -24 часа до прекращения угрозы жизни.

Течение постреанимационного периода I стадия: Период нестабильности функций (6 -10 часов с момента кровотечения и начала терапии): – – – Поддержание системной гемодинамики; Адекватный газообмен; Коррекция КОС и КОД; Ликвидация гипогликемии; Восстановление коагуляционного потенциала глобулярного объема.

Течение постреанимационного периода II стадия: Относительная стабилизация (10 -12 часов от начала лечения): – – Коррекция гипопротеинемии; Коррекция электролитных нарушений; Коррекция глобулярного объема; Нормализация микроциркуляции с использованием дезагрегантов (трентал); – Профилактика ГСИ – антибиотики широкого спектра; – Профилактика синдрома полиорганной недостаточности – эфферентные методы;

Течение постреанимационного периода III стадия: Ухудшение состояния больных и развитие синдрома полиорганной недостаточности: – Экстракорпоральная детоксикация.

Группы риска по развитию акушерского кровотечения Гипоплазия, инфантилизм, пороки развития полового аппарата; Воспалительные процессы гениталий; Аборты и осложненное течение родов в анамнезе; Невынашивание и перенашивание беременности; Многоводие, многоплодие, крупный плод; Возраст < 18 и > 30 лет; Сопутствующие заболевания, особенно сердечнососудистой системы и печени; Артериальная гипотония;

Группы риска по развитию акушерского кровотечения Резус-отрицательная принадлежность крови; Анемия беременных; Множественная миома матки; Гестоз; Хронический ДВС-синдром; Наследственные и врожденные дефекты системы гемостаза; Беременные с антифосфолипидным синдромом, длительно получавшие антикоагуляционную и антиагрегантную терапии; Антенатальная гибель плода.

ДВС-синдром Это неспецифическая реакция системы гемостаза, сопровождающая различные критические состояния организма и проявляется активацией коагуляционного звена гемостаза с образованием множественных тромбов в системе микроциркуляции.

Патогенез ДВС-синдрома Активация VIII фактора по внешнему пути вследствие массивного поступления в кровоток тромбопластиноподобных субстанций Активация XII фактора по внутреннему пути при повреждении эндотелия сосудистой стенки иммунными комплексами, токсинами патологической микрофлоры Усиление внутрисосудистого свертывания крови с потреблением тромбоцитов; Включение защитных механизмов в виде повышения эндогенной, антикоагулянтной, ингибиторной и фибринолитической активности.

Классификация ДВС По течению: Острый: – Компенсированная форма; – Субкомпенсированная форма; – Декомпенсированная форма; Подострый; Хронический.

Классификация ДВС По стадиям: Гиперкоагуляция; Коагулопатия потребления; Вторичный фибринолиз; Стадия остаточных явлений или восстановления.

Классификация ДВС По тяжести: I степень – легкий, компенсированный ДВС-синдром (незначительное повышение ПДФ, увеличение концентрации комплексов растворимого фибрина); II степень – неосложненный ДВС-синдром без резких нарушений гемостаза (признаки I степени + снижение уровня фибриногена, тромбоцитов, факторов V и VII); III степень – тяжелый ДВС-синдром с недостаточностью гемостаза, выраженной тромбоцитопенией и резким повышением ПДФ).

Лабораторная диагностика острого ДВС Стадии острого ДВС-синдрома Тесты I II IV Гемодилюционная коагулопатия Скрининговые тесты Время свертывания по Ли. Уайту, мин <5 5 -12 12 -60 > 60 12 -60 Число тромбоцитов х 109 / л 175425 < 120 < 100 < 60 Соответствует гемодилюции N или Протромбиновый индекс, % N > 60 < 50 до 0 N или Концентрация фибриногена, г/л N 1, 5 < 1, 0 до 0 N или Тест-тромбин, сек N 7 -60 11 -60 > 60 N или < 24 > 60 > 100 > 180 N N N Быстрый Нет N АЧТВ Тромбиновое время, сек Тест спонтанного

Лабораторная диагностика хронического ДВС-синдрома числа тромбоцитов; N или количества фибриногена; N или несколько показатель протромбинового индекса; времени свертывания крови; числа ретикулоцитов; Появление ПДФ и растворимых комплексов мономеров фибрин/фибриногена.

Основные задачи терапии острого ДВС-синдрома Прекращение внутрисосудистого свертывания крови с потреблением прокоагулянтов и тромбоцитов (гепарин); Подавление повышенной фибринолитической активности (естественные ингибиторы протеаз); Замещение дефицита прокоагулянтов, антикоагулянтов (АТ-III, протеин С и S) и плазминогена (свежезамороженная плазма); тромбоцитов (концентрат тромбоцитов); эритроцитов (разновидности эритроцитарной массы); одновременно эритроцитов, тромбоцитов и плазмы (свежеконсервированная кровь).

Лечение острого ДВС-синдрома в акушерстве Лекарственны е средства Стадии острого ДВС-синдрома I II IV Гемодилюционная коагулопатия Антикоагулянты (в/в, капельно) Гепарин (ЕД/кг) 50 30 - - - Ингибиторы протеаз (в/в, струйно) Контрикал (Атр. Е) - 2000060000100000 > 100000 - Гордокс (Е) - 2000006000001000000 > 1000000 - Тразилол (КИЕ) - 50000100000300000 > 300000 - Прокоагулянты, антикоагулянты, плазминоген (в/в) Свежезамороже ннаяплазма, мл/кг - 10 -15 15 -20 20 -30 10 -15

Лечение острого ДВС-синдрома в акушерстве Лекарственны е средства Стадии острого ДВС-синдрома I II IV Гемодилюционная коагулопатия Тромбоциты (в/в) Концентрат тромбо-цитов, ЕД/10 кг - - 0, 5 1, 0 - Эритроциты (100 мл эритромассы увеличивают Hb на 3, 3 г/л и Ht на 1%) Эритроцитарна - не > 3 суток хранения на консерванте глюцир, СРД; я масса - не > 5 суток хранения на консерванте CPDA-1 Взвесь эритроцитов на Adsol, SAGM не > 5 суток хранения Тромбоциты, эритроциты, плазма Консервированн ая кровь, мл/кг (не > 6 часов от - - 10 -15 15 -20 10 -15

Критерии эффективности лечения ДВС-синдрома Прекращение кровоточивости; Резкое уменьшение кровотечения; Образование плотных сгустков; Лабораторный контроль (нормализация времени свертывания крови, тромбинового времени, международного нормализованного отношения, концентрации фибриногена).

Благодарю за внимание!