АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ДИАГНОСТИКА МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КРОВОПОТЕРИ И ОСТАНОВКИ

АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ. ДИАГНОСТИКА, МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КРОВОПОТЕРИ И ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ Арестова И. М. , Занько С. Н. Кафедра акушерства и гинекологии ВГМУ

СХЕМА БОРЬБЫ С АКУШЕРСКИМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ 1. Объективная оценка кровопотери и выявление нарушений гемостаза 2. Мероприятия по остановке кровотечения 3. Адекватная инфузионнотрансфузилнная терапия

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КРОВОПОТЕРИ И СТЕПЕНИ ЕЕ ТЯЖЕСТИ • Абсолютная потеря крови • Относительная потеря крови • Показатели гомеостаза • Реакция организма

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КРОВОПОТЕРИ И СТЕПЕНИ ЕЕ ТЯЖЕСТИ 1. Абсолютная потеря крови оценивается в мл, • л (измеряется объем, звешивается, рассчитывается по Hb, Ht , индекс Альговера, по плотности крови 2. Относительная потеря крови (отношение к ОЦК, к массе тела, при этом ОЦК= МТх75 мл) 3. Массивная кровопотеря – потеря не менее 30% первоначального объема ОЦК в течение 1 -2 -х часов, сопровождаемая спадением периферических вен 4. ! Уровень Hb не является критерием тяжести кровопотери

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КРОВОПОТЕРИ И СТЕПЕНИ ЕЕ ТЯЖЕСТИ 1 Допустимая физиологическая кровопотеря в родах – 0, 5% от веса беременной (компенсаторные сдвиги в организме) 2. Кровопотеря выше 0, 5% - напряжение компенсаторных механизмов, патологическое состояние 3. Кровопотеря выше 1% от массы тела – угроза для жизни

МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ВЕЛИЧИНЫ КРОВОПОТЕРИ Ø ВИЗУАЛЬНЫЙ (ошибка 20%) Ø ГРАВИМЕТРИЧЕСКИЙ (ошибка 30%) Ø ИЗМЕРЕНИЕ МЕРНОЙ ЕМКОСТЬЮ

МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КРОВОПОТЕРИ ШОКОВЫЙ ИНДЕКС АЛЬГОВЕРА – ОТНОШЕНИЕ ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАШЕНИЙ К СИСТОЛИЧЕСКОМУ АД Норма - индекс меньше 1 Соотношение индекса и объема кровопотери (в % от ОЦК) 0, 8 и менее - 10% 0, 9 -1, 2 - 20% 1, 3 -1, 4 - 30% 1, 5 и более - 40%

МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КРОВОПОТЕРИ ГЕМАТОКРИТНЫЙ МЕТОД Moore КП =ОЦКд (ГТд – ГТф)/ГТд КП – кровопотеря ОЦКд – должный ОЦК ГТд – должный гематокрит (у женщин -42) ГТф – фактический гематокрит (определяется после остановки кровотечения и стабилизации гемодинамики)

ЗАВИСИМОСТЬ КРОВОПОТЕРИ ОТ ПЛОТНОСТИ КРОВИ И ГЕМАТОКРИТА Плотность крови кг/мл 1057 -1054 1053 -1050 1049 -1044 Менее 1044 Гематокрит л/л Объем кровопотери мл 0, 44 -0, 40 0, 38 -0, 32 0, 30 -0, 22 Менее 0, 22 до 500 1000 1500 Более 1500

МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КРОВОПОТЕРИ ФОРМУЛА М. А. ЛИБОВА ОБЪЕМ КРОВОПОТЕРИ = В/2 · S 15% В – вес салфеток S – исходный объем крови 15% - величина ошибки на околоплодные воды (при кровопотере более 1 л – 30%)

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПРИ ГИПОТОНИЧЕСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ • • • Раннее лечение С учетом причины Остановка кровотечения Нормализация гемодинамики Коррекция нарушений гемостаза Замещение потерянного объема крови Начало переливания крови Контроль за источником кровотечения Мониторинг лабораторных показателей

ПЕРВЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ • НЕ ЗАБЫТЬ! Исключить задержку остатков плаценты и родовые травмы • Мочевой пузырь должен быть пуст • Наружный массаж матки • Холод на низ живота • Введение утеротонических средств • Ручное или инструментальное обследование матки • Ушивание разрывов

Схема введения утеротоников при гипотоническом кровотечении. Время введения Препарат Дозировка Одномоментно Окситоцин в/в 5 ед Первые 30 минут Окситоцин + Энзапрост в/в 10 ед + 2, 5 мг Поддерживающая доза Окситоцин + Энзапрост в/в 10 ед + 5 мг Одномоментно Энзапрост в шейку матки 5 мг

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ I этап – при кровопотере 400 -600 мл, основная задача – консервативный и ранний хирургический гемостаз Мероприятия: • опорожнение мочевого пузыря, • лечебный дозированный наружный массаж матки, • местная гипотермия – холод на живот, • ИТТ (катетеризация не менее 2 -х вен) • в/венно-капельно – кристаллоидные растворы, • в/в одномоментно метилэргометрин с окситоцином с переходом на в/венное-капельное введение окситоцина, • осмотр родовых путей (в случае повреждений – ушивание), • ручное обследование матки и массаж матки на кулаке • методы временной механической и рефлекторной стимуляции гемостаза

Временные методы остановки кровотечения • Метод остановки по Генкель-Тиканадзе - на боковые параметрии мягкие зажимы • Наложение поперечного шва на шейку матки по В. А. Лосицкой • Метод остановки кровотечения по Квантилиани - щипцы на шейку матки, подтягивание шейки матки книзу, поднятие шейки матки кпереди и фиксация вытянутой и поднятой шейки матки. • Сдавление брюшной аорты кулаком • Метод сдавления матки и сосудов по Бакшееву (матка с введенной в полость рукой переводится резко кпереди и книзу, максимально придавливая переднюю стенку матки к лону, наружно расположенная рука охватывает всей кистью заднюю стенку, плотно прижимаясь к руке, введенной в полость) • Тампон с эфиром в задний свод • Восстановление сокращения матки применением дефибриллятора по З. А. Чиладзе.

Управляемая баллонная тампонада при акушерских кровотечениях

ИЗБЕЖАТЬ ОШИБКУ! • ! От тампонады матки следует отказаться • !Метод электротонизации - применение ограничесно • ! Недопустимо повторное применение методов временной остановки кровотечения при их неэффективности после первого применения

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ I I этап – при кровопотере 600 -1000 мл, основная задача – гемостаз, предотвращение массивной декомпенсированной кровопотери – возможен только при больших объемах и выраженной скорости ИТТ Мероприятия: • продолжить в/венное-капельное введение окситоцина • ИТТ в соответствии с основными принципами и правилами ее проведения • готовиться к лапаротомии.

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ III этап – кровопотеря 1000 -1500 мл – поздний хирургический гемостаз, продолжение ИТТ, компесация нарушений жизненно важных органовэкстирпация или ампутация матки Оперативные методы показаны при: Ø Ø Разрыве матки Предлежании плаценты ПОНРП Неээфективности консервативных методов

Поздний хирургический гемостаз • лапаротомия и инъекция в матку препаратов простагландина • билатеральная перевязка внутренних подвздошных артерий • билатеральная перевязка артерий матки • селективная артериальная эмболизации • гистерэктомия

Поздний хирургический гемостаз • Перевязка маточных артерий – не всегда эффективна! • Деваскуляризация матки (перевязка магистральных сосудов матки - a. uterina, a. ovarica, a. lig. teretis uterus) – менструальная и репродуктивная функция женщины в последующем не страдают!

Поздний хирургический гемостаз • В случаях кровотечений, требующих обеспечения хирургического гемостаза на фоне развивающейся коагулопатии, следует начинать операцию с перевязки внутренних подвздошных артерий с последующим удалением матки • Преимущества - экстирпация матки выполняется на "сухом" фоне • Перевязка внутренних подвздошных артерий обеспечивает возможность остановить кровотечение без последующей экстирпации матки

Поздний хирургический гемостаз • НЕДОСТАТОЧНО ЭФФЕКТИВНЫ! • Остановка кровотечения путем ушивания матки по БЛинчу • Стягивающие швы на нижний сегмент

Поздний хирургический гемостаз • Эмболизация маточных сосудов как органосохраняющая операция • Эмболизация продолжается 1 — 2 ч, методика сложна • Эффективность - 80— 95% • Метод требует наличия ангиографических установок в акушерских стационарах

ОШИБКИ! • Наиболее частая ошибка - запаздывание с операцией • Вопрос о ней следует поставить, если кровотечение не останавливается и кровопотеря составляет 30% ОЦК

ОБЪЕМЫ ОПЕРАЦИЙ • Удаление матки - это ликвидация источника кровотечения и тромбобластических субстанций • Ампутация матки показана лишь тогда, когда основную роль играет гипотонический компонент. • В остальных случаях, особенно при первично имеющейся коагулопатии (гестоз), небходима экстирпация матки.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ПОЗДНЕГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА • Наличие хирурга, владеющего операцией перевязки внутренних подвздошных артерий • Доступность ангиографического оборудования • Наличие обученного персонала для выполнения эмболизации сосудов матки

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ПОЗДНЕГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА При наличии возможности (специалиста) 1. Перевязка внутренних подвздошных артерий 2. Удаление (или неудаление матки)

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ПОЗДНЕГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА При отсутствии возможности выполнения перевязки внутренних подвздошных артерий специалистом этапность мероприятий: 1. Деваскуляризация матки 2. Гемостатические компрессионные или стягивающие швы на матку 3. При отсутствии эффекта от перевязки сосудов - гистерэктомия

ЭТАПНОСТЬ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЕМ • на I этапе выполняют срочное чревосечение на фоне ИТТ, временный гемостаз (наложение зажимов на магистральные сосуды) • на II этапе прекращают хирургические манипуляции, продолжают ИТТ до повышения АД, уменьшения гиповолемии, улучшения свертывания крови • на III этапе операции производят экстирпацию матки (Серов В. Н. , 1998)

ДИАГНОСТИКА ДВС Для острой формы ДВС-синдрома характерно: ü удлинение времени свертывания крови (более 10 минут), ü падение числа тромбоцитов (до 150 х109/л) и уровня фибриногена (до 1, 5 г/л и менее), ü увеличение времени рекальцификации плазмы, протромбинового и тромбинового времени (до 60 с и более) ü повышение концентрации продуктов деградации фибрина (концентрация ПДФ превышает 10 мкг/мл) ü удлинение АПТВ (активированного парциального тромбопластинового времени) до 50 с ü удлинение АВР (активированного времени рекальцификации) до 80 с.

ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА Показат ель время свертыв ания лизис сгустка Норма 1 фаза 2 фаза 5 -12 мин. менее 5 мин. 5 -12 мин. нет число 175 -425 х тромбоц 109/л итов 3 фаза 4 фаза более 12 Более 60 мин. нет быстры й 175 -425 менее 120 менее 100 сгусток не образует ся менее 60

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПРИ ДВС Неотложная терапия направлена на: Øü предотвращение или выведение из геморрагического шока, Øü устранение причин, вызвавших нарушение коагуляции, Øü комплекс противошоковой терапии, Øü восстановление свертывающего потенциала крови с учетом стадии ДВС-синдрома. Цель терапевтических мероприятий остановка внутрисосудистого тромбообразования.

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПРИ ДВС Перечисленные мероприятия выполняются быстро и одновременно! • 1. Катетеризация 2 х вен, одна из которых – центральная; катетеризация мочевого пузыря • 2. Эктренное лабораторно клиническое обследование. • 3. Лечение ДВС – пофазное применение криоплазменно антиферментного комплекса

СЛЕДУЕТ ПОМНИТЬ О ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ! ü использовании транексамовой кислоты (трансамчи) – антиплазминового препарата в дозе 500 -750 мг на физиологическом растворе внутривенно болюсно ü использовании эфферентных методов ü предоперационной заготовке крови и ее компонентов ü управляемой гемодилюции ü интраоперационной реинфузии крови.

АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА 1. Основа акушерской тактики - экстренное оперативное лечение – экстирпация матки 2. Если нет кровотечения или других показаний к срочному оперативному вмешательству, необходимо максимально изучить состояние гемостаза и принять все меры для его нормализации, и только потом приступить к оперативному вмешательству

ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНОЙ ПОМОЩИ (ПРИ ДВС) • нижне-срединная лапаротомия • объем операции - экстирпация матки • лигирование сосудов без предварительного прошивания • тампонада операционного поля • уходить из брюшной полости только после нормализации гемодинамики и гемостаза; • обязательным является дренирование брюшной полости

ДИАГНОСТИКА И ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПРИ ГШ Реакция организма на кровопотерю § полная компенсация (<10 % ОЦК, <0, 7 % МТ) § субкомпенсация, или гиповолемическая гипотензия (15 25 % ОЦК, 1 1, 8 % МТ) § декомпенсация: >30 40% ОЦК, >2, 0 2, 8%)

ДИАГНОСТИКА ГШ • цвет и температура кожных покровов (мраморность кожных покровов и акро цианоз глубокие расстройства периферического кровообращения) • "шоковый" индекс • показатель гематокрита в норме 0, 43 ( снижение Ht < 30% является угрожающим симптомом, < 25% тяжелая степень кровопотери • почасовой диурез (<15 мл/час необратимый декомпенсированный шок) • ЦВД в норме 50 120 мм вод ст ( ЦВД < 50 мм вод ст выраженная гиповолемия, повышение ЦВД > 140 мм вод ст на фоне восполнения кровопотери и низкого АД декомпенсация сердечной деятельности) • определение КОС • постоянный мониторный контроль

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПРИ ГШ • Остановка кровотечения • Нормализация гемодинамики • Коррекция нарушений гемостаза

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ГШ • Консервативный гемостаз • Временные методы остановки кровотечения • Хирургический гемостаз • Нормализация гемодинамики

КРОВЕСБЕРЕГАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ (БЕСКРОВНАЯ ХИРУРГИЯ) ПОКАЗАНИЯ 1) когда недоступны препараты крови 2) у женщин, отказывающихся от гемотрансфузии по религиозным мотивам 3) в случаях приобретенной гемофилии 4) при тромбоцитопатиях

КРОВЕСБЕРЕГАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ (БЕСКРОВНАЯ ХИРУРГИЯ) • Рекомбинантный фактор коагуляции VIIa Ново. Сэвен • Механизм действия препарата - инициирует гемостаз в месте повреждения • Сенсационные сообщения об использовании препарата Ново. Сэвен при массивных акушерских кровотечениях

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ r. FVIIa (препарата Ново. Сэвен) Когда кровотечение продолжается несмотря на введение: • СЗП - 5 -10 мл/кг (4 -5 единиц) • криопреципитата 1 -1, 5 единицы/10 кг (810 единиц) • тромбомассы 1 единица/10 кг (5 -8 единиц) • эритромассы 4 -6 единиц При лабораторных показателях: время или активированное частичное тромбиновое время превышают в 1, 8 и более средние значения - тромбоцитопения менее 50 х 109/л - фибриноген менее 0, 6 -0, 8 г/л

Формы выпуска препарата Ново. Сэвен • Во флаконах в виде порошка с растворителем • Один флакон содержит 1, 2 мг; 2, 4 мг; 4, 8 мг • Вводится внутривенно болюсно

ДОЗИРОВКИ препарата Ново. Сэвен • 40 -60 мкг/кг - в случае отсутствия клинического улучшения в течение 15 -30 минут после введения • 90 -120 мкг/кг - в тех случаях, когда очевидно то, что препарат применяется достаточно поздно • препарат применяется перед решением вопроса о выполнении гистерэктомии

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ r. FVIIa (препарата Ново. Сэвен • Когда недоступны препараты крови • У женщин, отказывающихся от гемотрансфузии по религиозным мотивам • В случаях приобретенной гемофилии • При тромбоцитопатиях

ЭФФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ • Плазмаферез дискретный • Гемофильтрация

Ожидаемые результаты внедрения новых кровесберегающих технологий • возможность проведения органосохраняющих операций • сокращение объемов донорских компонентов крови • снижение частоты тяжелых послеоперационных осложнений

ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ! Предотвращение тромбофилических кровотечений у пациенток, применявших антикоагулянтную терапию во время беременности

АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ АФС – это мультисистемное заболевание, характеризующееся повышенным уровнем АФА, артериальными и/или венозными тромбозами, иммунной тромбоцитопенией, синдромом потери плода и неврологическими расстройствами

ПАТОГЕНЕЗ АФС Составляющие патогенеза АФС: Ø подавление синтеза простациклина и повышенная продукция тромбоксана с последующей гиперагрегацией тромбоцитов Ø снижение активности антитромбина III Ø повышение экспрессии эндотелиальных прокоагулянтов Ø повреждения сосудистого эндотелия

Клинико-лабораторные признаки АФС • развитие гиперагрегации тромбоцитов в I триместре беременности • во II и III триместрах - появление маркеров ДВСсиндрома (ТАТ, ПДФ) • снижение активности протеина С • снижение AT-III — в I и II триместрах

ТЕРАПИЯ АФС ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ • • Антикоагулянты Антиагреганты Глюкокортикоиды Препарат выбора – НМГ фраксипарин

Особенности механизма действия НМГ АТIII Ха Активированный АТ III + Тромбин НМГ ММ <5400 Da АТIII + Активированный АТ III НМГ ММ >5400 Da

Фраксипарин: п/к инъекции для терапии АФС у беременных n=335 Фраксипарин 0, 3 мл (при весе до 50 кг) Пациентки с АФС Фраксипарин 0, 4 мл (при весе 50 -70 кг) Фраксипарин 0, 6 мл (при весе более 70 кг)

Преимущества НМГ • Фраксипарин не способен катализировать процесс ингибирвания тромбина и не вызывает гипокоагуляцию • В меньшей степени связывается с белками острой фазы, т. е. сохраняют свои свойства на фоне эндогенной интоксикации • Воздействует на внешний путь свертывания крови • Фраксипарин достоверно эффективнее НФГ в снижении частоты тромбоэмболических осложнений • Низкая частота иммунной тромбоцитопении • Пролонгированное действие • Фраксипарин достоверно безопаснее НФГ (достоверно меньше частота массивных кровотечений) • Имеет высокую (более 90%) биодоступность